哮喘急性发作期的处理课件.ppt

1、哮喘急性发作的综合治疗哮喘急性发作的综合治疗哮喘急性发作的病情评估哮喘急性发作的病情评估哮喘急性发作的治疗流程哮喘急性发作的治疗流程-3-哮喘急性发作的综合治疗哮喘急性发作的综合治疗哮喘急性发作的病情评估哮喘急性发作的病情评估-4-哮喘急性发作的治疗流程哮喘急性发作的治疗流程定义：定义：气促、咳嗽、喘息、胸闷突然发生或这些症状急剧加重，气促、咳嗽、喘息、胸闷突然发生或这些症状急剧加重，常有呼吸困难常有呼吸困难以呼气流速下降为特征，通过肺功能以呼气流速下降为特征，通过肺功能(PEF(PEF或或FEV1)FEV1)评估可评估可定量化和监测定量化和监测哮喘急性发作程度轻重不一哮喘急性发作程度轻重不一

2、病情加重可在数小时或数天内出现病情加重可在数小时或数天内出现 偶尔可在数分钟内即危及生命偶尔可在数分钟内即危及生命中华医学会呼吸病学分会哮喘学组中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-85.Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2010.-5-室内、外变应原室内、外变应原室内、外空气污染室内、外空气污染职业暴露职业暴露食物和食物添加剂食物和食物添加剂药物药物

3、 急性上、下呼吸道感染急性上、下呼吸道感染情绪应激情绪应激其他：鼻炎、鼻窦炎、其他：鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、月经等胃食管反流、月经等 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-85.Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2010.-6-频繁咳嗽，尤其在夜间频繁咳嗽，尤其在夜间 呼吸用力或气短呼吸用力或气短 运动时感到疲乏或乏力运

4、动时感到疲乏或乏力 运动时感到胸闷或咳嗽运动时感到胸闷或咳嗽 感到疲劳、易烦躁、心情不快或喜怒无常感到疲劳、易烦躁、心情不快或喜怒无常 PEF值降低值降低 出现感冒样或过敏症状出现感冒样或过敏症状 (打喷嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽痛和头痛打喷嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽痛和头痛)睡眠障碍睡眠障碍中华医学会呼吸病学分会哮喘学组中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-85.Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management a

5、nd prevention.Updated 2010.-7-临床特点临床特点轻度轻度中度中度气短气短步行、上楼时步行、上楼时稍事活动稍事活动体位体位可平卧可平卧喜坐位喜坐位讲话方式讲话方式连续成句连续成句单词单词精神状态精神状态可有焦虑，尚安静可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦躁时有焦虑或烦躁出汗出汗无无有有呼吸频率呼吸频率轻度增加轻度增加增加增加辅助呼吸肌活动及三凹征辅助呼吸肌活动及三凹征常无常无可有可有哮鸣音哮鸣音散在，呼气相末期散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫脉率（次脉率（次/min）100100120奇脉奇脉无，无，10 mmHg可有，可有，1025mmHg使用使用2激动剂后激动剂后PE

6、F预计预计值或个人最佳值值或个人最佳值%80%60%80%PaO2(吸空气，吸空气，mmHg)正常正常60PaCO2(mmHg)4545SaO2(吸空气吸空气,%)959195中华医学会呼吸病学分会哮喘学组中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-85.Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2010.-8-dfdf临床特点临床特点 重度重度危重危重气短气短休息

7、时休息时 体位体位端坐呼吸端坐呼吸 讲话方式讲话方式单字单字 精神状态精神状态常有焦虑，烦躁常有焦虑，烦躁嗜睡或意识模糊嗜睡或意识模糊出汗出汗大汗淋漓大汗淋漓 呼吸频率呼吸频率常常30次次/min增加增加辅助呼吸肌活动及三凹征辅助呼吸肌活动及三凹征常有常有胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动哮鸣音哮鸣音响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无减弱、乃至无脉率脉率(次次/min)120脉率变慢或不规则脉率变慢或不规则奇脉奇脉常有，常有，25 mmHg无，提示呼吸肌疲劳无，提示呼吸肌疲劳使用使用2激动剂后激动剂后PEF预计预计值或个人最佳值值或个人最佳值%60%或或100L/min或作用时间或作用时间2hPaO2(吸

8、空气，吸空气，mmHg)60 PaCO2(mmHg)45SaO2(吸空气吸空气,%)90 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-85.Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2010.-9-严重呼吸困难严重呼吸困难肺部广泛高调哮鸣音，或哮鸣音消失伴肺泡呼吸音肺部广泛高调哮鸣音，或哮鸣音消失伴肺泡呼吸音明显减弱，即所谓安静肺明显减

9、弱，即所谓安静肺/静息肺静息肺神志改变：烦躁、疲乏或嗜睡神志改变：烦躁、疲乏或嗜睡奇脉奇脉严重呼气流速下降严重呼气流速下降应用支气管舒张剂后应用支气管舒张剂后PEF100升升/分钟，或分钟，或60%正常预计值，或无法测定正常预计值，或无法测定发绀，低氧血症，甚至发绀，低氧血症，甚至CO2潴留潴留经过积极治疗无好转经过积极治疗无好转中华医学会呼吸病学分会哮喘学组中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-85.Global Initiative for Asthma.Global strategy fo

10、r asthma management and prevention.Updated 2010.-10-致敏原或其他致敏因素持续存在致敏原或其他致敏因素持续存在呼吸道感染未能控制呼吸道感染未能控制严重脱水、痰液粘稠、阻塞气道严重脱水、痰液粘稠、阻塞气道对对 2受体激动剂受体激动剂“失敏失敏”或气道反应性反跳性增高或气道反应性反跳性增高情绪过度紧张情绪过度紧张糖皮质激素依赖型哮喘病人突然停用激素或减量速度糖皮质激素依赖型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快过快药物因素药物因素 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志中华

11、结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-85.Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2010.-11-以往发生过濒死性哮喘需要气道插管和机械通气管以往发生过濒死性哮喘需要气道插管和机械通气管在过去的一年里曾因哮喘而住院或紧急就诊者在过去的一年里曾因哮喘而住院或紧急就诊者目前正在使用或近期停用口服糖皮质激素者目前正在使用或近期停用口服糖皮质激素者近期没用使用吸入糖皮质激素者近期没用使用吸入糖皮质激素者过度依赖于速效吸入型过度依赖于速效吸入型 2 2受

12、体激动剂，尤其是那些一月受体激动剂，尤其是那些一月内使用一罐以上沙丁胺醇内使用一罐以上沙丁胺醇(或其他等效量或其他等效量)者者有精神或心理疾病，包括使用镇静剂者有精神或心理疾病，包括使用镇静剂者对哮喘治疗方案依从性不佳者对哮喘治疗方案依从性不佳者中华医学会呼吸病学分会哮喘学组中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-85.Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated

13、2010.-12-经测定经测定PEF35%呼吸效率低，皮肤苍白黄萎，或呼吸动度减小呼吸效率低，皮肤苍白黄萎，或呼吸动度减小心搏徐缓或低血压心搏徐缓或低血压衰竭，焦虑或昏迷衰竭，焦虑或昏迷SaO292%，PaO260mmHgPaCO245mmHg中华医学会呼吸病学分会哮喘学组中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-85.Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2

14、010.-13-哮喘急性发作的综合治疗哮喘急性发作的综合治疗哮喘急性发作的病情评估哮喘急性发作的病情评估-14-哮喘急性发作的治疗流程哮喘急性发作的治疗流程1小时后再次病情评估小时后再次病情评估必要时体检并检测必要时体检并检测PEF、血氧饱和度和其他试验、血氧饱和度和其他试验中度发作标准中度发作标准PEF：6080%预计值或个人最佳值预计值或个人最佳值体检：中度症状、辅助呼吸肌活动体检：中度症状、辅助呼吸肌活动治疗治疗：每每60min吸入吸入2受体激动剂和抗胆碱能药物受体激动剂和抗胆碱能药物吸氧吸氧口服糖皮质激素口服糖皮质激素若病情有改善，持续治疗若病情有改善，持续治疗13h初始病情评估初始病

15、情评估病史、体检（听诊、辅助呼吸肌活动情况、心率、呼吸频率、病史、体检（听诊、辅助呼吸肌活动情况、心率、呼吸频率、PEF或或FEV1、血氧饱和度监测、动脉血气分析，如果患者濒死）、血氧饱和度监测、动脉血气分析，如果患者濒死）吸氧，使血氧饱和度吸氧，使血氧饱和度90%（儿童（儿童95%）雾化吸入短效雾化吸入短效2受体激动剂，每受体激动剂，每20分钟一个剂量，共分钟一个剂量，共1h若不能迅速缓解，或患者最近已口服糖皮质激素，或急性发作较重，使用全身性糖皮质激素若不能迅速缓解，或患者最近已口服糖皮质激素，或急性发作较重，使用全身性糖皮质激素在急性加重的治疗过程中禁用镇静剂在急性加重的治疗过程中禁用镇

16、静剂严重发作标准严重发作标准具有濒于致死性哮喘的高危因素病史具有濒于致死性哮喘的高危因素病史PEF60%预计值或个人最佳值预计值或个人最佳值体检；静息时症状严重，体检；静息时症状严重，“三凹征三凹征”初始治疗后无改善初始治疗后无改善治疗治疗:吸氧吸氧吸入吸入2受体激动剂和抗胆碱能药物受体激动剂和抗胆碱能药物全身使用糖皮质激素全身使用糖皮质激素静脉滴注硫酸镁静脉滴注硫酸镁中华医学会呼吸病学分会哮喘学组中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-85.Global Initiative for Asthm

17、a.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2010.-15-1-2小时后再次病情评估小时后再次病情评估必要时体检并检测必要时体检并检测PEF、血氧饱和度和其他试验、血氧饱和度和其他试验定期评估定期评估疗效良好疗效良好末次治疗后疗效维持末次治疗后疗效维持60min体检正常：没有病痛体检正常：没有病痛 PEF70%预计值预计值血氧饱和度血氧饱和度 90%(儿童儿童95%)急诊治疗急诊治疗吸氧吸氧吸入吸入2受体激动剂受体激动剂抗胆碱能药物抗胆碱能药物全身使用糖皮质激素全身使用糖皮质激素静脉滴注硫酸镁溶液静脉滴注硫酸镁

18、溶液检测检测PEF、氧饱和度、脉搏、氧饱和度、脉搏入住入住ICU吸氧吸氧吸入吸入2受体激动剂受体激动剂抗胆碱能药物抗胆碱能药物静脉使用糖皮质激素静脉使用糖皮质激素考虑静脉使用考虑静脉使用2受体激动剂受体激动剂考虑静脉使用茶碱类药物考虑静脉使用茶碱类药物必要时进行气管插管和机械通气必要时进行气管插管和机械通气离院标准离院标准PEF60%预计值或个人最佳值预计值或个人最佳值口服或吸入药物维持治疗口服或吸入药物维持治疗家庭治疗家庭治疗继续吸入继续吸入2受体激动剂受体激动剂必要时可考虑口服糖皮质激素必要时可考虑口服糖皮质激素考虑增加一种复合吸入制剂考虑增加一种复合吸入制剂患者教育：患者教育：正确服用药

19、正确服用药 检查行动计划检查行动计划 密切进行医学随访密切进行医学随访疗效不完全疗效不完全具有濒于致死性哮喘的高危因素具有濒于致死性哮喘的高危因素体检正常：轻体检正常：轻-中度体征中度体征PEF70%预计值或个人最佳值预计值或个人最佳值血氧饱和度没有改变血氧饱和度没有改变疗效不佳疗效不佳具有濒于致死性哮喘的高危因素具有濒于致死性哮喘的高危因素体检异常；重度体征，嗜睡、意识模糊体检异常；重度体征，嗜睡、意识模糊PEF30%预计值预计值PaCO245mmhgPaO260mmhg改善改善疗效不佳（如上）：疗效不佳（如上）：入住重症监护病房入住重症监护病房6-12小时内疗效不完全（如上）：小时内疗效不

20、完全（如上）：如果在如果在6-12小时内无改善则考虑入住重症监护病房小时内无改善则考虑入住重症监护病房中华医学会呼吸病学分会哮喘学组中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-85.Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2010.-16-哮喘急性发作的综合治疗哮喘急性发作的综合治疗哮喘急性发作的病情评估哮喘急性发作的病情评估-17-哮喘急性发作的治疗流程哮喘急性

21、发作的治疗流程治疗目的治疗目的尽快缓解症状，解除气道受限和低氧血症尽快缓解症状，解除气道受限和低氧血症预防再次哮喘急性发作预防再次哮喘急性发作处理原则处理原则严密观察病情和治疗后的反应严密观察病情和治疗后的反应积极使用支气管扩张剂积极使用支气管扩张剂早期使用全身糖皮质激素早期使用全身糖皮质激素吸氧（需要时）吸氧（需要时）人工通气的准备人工通气的准备中华医学会呼吸病学分会哮喘学组中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-85.Global Initiative for Asthma.Global st

22、rategy for asthma management and prevention.Updated 2010.-18-速效速效 2受体激动剂吸入第受体激动剂吸入第1h内内 1次次/20min轻轻-中度：手掀式定量气雾剂（适合家庭使用）中度：手掀式定量气雾剂（适合家庭使用）第第1h内内 2-4喷喷/20min 其后，轻度：其后，轻度：2-4喷喷/3-4h 中度：中度：6-10喷喷/1-2h沙丁胺醇：沙丁胺醇：100 g/喷喷特布他林：特布他林：250 g/喷喷中华医学会呼吸病学分会哮喘学组中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂

23、志.2008;31(3):177-85.Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2010.-19-中中-重度：溶液雾化吸入重度：溶液雾化吸入速效速效 2 2受体激动剂吸入：受体激动剂吸入：第第1h1h内内 1 1次次/20min/20min 以后以后 每日每日3-43-4次次沙丁胺醇：沙丁胺醇：2.5mg/0.5ml/次次特布他林：特布他林：5mg/2ml/次次急诊治疗：急诊治疗：速效速效 2 2受体激动剂定时用药（证据受体激动剂定时用药（证据A A）中华

24、医学会呼吸病学分会哮喘学组中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-85.Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2010.-20-联合雾化联合雾化 2受体激动剂和吸入抗胆碱能药物适用于受体激动剂和吸入抗胆碱能药物适用于中度以上急性发作：中度以上急性发作：支气管扩张疗效优于单药（支气管扩张疗效优于单药（B类证据）类证据）能降低哮喘患者住院率（能降低哮喘患者住院率

25、（A类证据）类证据）更好改善哮喘患者更好改善哮喘患者PEF和和FEV1（B类证据）类证据）沙丁胺醇：沙丁胺醇：2mg/异丙托溴铵异丙托溴铵0.5mg 4/D中华医学会呼吸病学分会哮喘学组中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-85.Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2010.-21-雾化吸入时最好让患者进行慢而深的呼气，吸气末稍雾化吸入时最好让患者进行慢

26、而深的呼气，吸气末稍停片刻，使雾滴吸入更深停片刻，使雾滴吸入更深雾化吸入后应及时漱口，以减少药物在口咽部的停留雾化吸入后应及时漱口，以减少药物在口咽部的停留用面罩雾化吸入用面罩雾化吸入ICS患者吸毕除漱口外，还应洗脸以患者吸毕除漱口外，还应洗脸以消除残留在脸部的药物消除残留在脸部的药物-22-病情病情吸入装置吸入装置主要优缺点主要优缺点轻轻-中中MDIMDI+储雾罐储雾罐便携、方便、达肺部，需呼吸配合便携、方便、达肺部，需呼吸配合不需呼吸配合，老少皆宜，不需呼吸配合，老少皆宜，20%-30%达肺部达肺部中中-重重压缩雾化器压缩雾化器溶液雾化吸入溶液雾化吸入潮式呼吸，潮式呼吸，10%达肺部达肺部

27、危重危重压缩雾化器压缩雾化器/呼吸机呼吸机溶液雾化吸入溶液雾化吸入-23-定量气雾剂定量气雾剂定量气雾剂定量气雾剂+储雾罐储雾罐干粉剂干粉剂雾化溶液吸入剂雾化溶液吸入剂-24-负荷剂量：负荷剂量：4-6mg/kg 缓慢静脉注射缓慢静脉注射 滴注速度滴注速度0.25mg/kg/min维持剂量：以每小时维持剂量：以每小时0.6-0.8mg/kg的速率静滴的速率静滴有效、安全的血药浓度范围：有效、安全的血药浓度范围：6-15mg/L 氨茶碱氨茶碱中华医学会呼吸病学分会哮喘学组中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2008;31(3

28、):177-85.Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2010.-25-轻中度哮喘发作轻中度哮喘发作 SABA治疗反应不完全，应口服泼尼松龙治疗反应不完全，应口服泼尼松龙0.5-1mg/kg或等效的其他激素或等效的其他激素严重急性哮喘发作患者或口服激素不能耐受时，静脉注射严重急性哮喘发作患者或口服激素不能耐受时，静脉注射地塞米松半衰期长，对肾上腺皮质功能抑制作用较强，地塞米松半衰期长，对肾上腺皮质功能抑制作用较强，一般不推荐使用一般不推荐使用推荐疗程：

29、（推荐疗程：（B类证据）疗程一般不超过类证据）疗程一般不超过1周周 儿童：儿童：3-5天天 成人：治疗成人：治疗7天与天与14天疗效相同天疗效相同-26-1.氧疗氧疗2.建立静脉通道，纠正脱水建立静脉通道，纠正脱水3.2受体激动剂受体激动剂/联合抗胆碱能药物联合抗胆碱能药物 压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入 经呼吸机进气管道的侧管雾化吸入经呼吸机进气管道的侧管雾化吸入 MDI+贮物罐贮物罐4.氨茶碱氨茶碱/多索茶碱多索茶碱5.糖皮质激素：首选甲强龙和琥珀酸氢考糖皮质激素：首选甲强龙和琥珀酸氢考 早期、足量、静脉、短程早期、足量、静脉、短程6.纠正酸碱失衡纠正

30、酸碱失衡-27-7.控制感染控制感染 重度哮喘发作易于并发感染的原因重度哮喘发作易于并发感染的原因气道炎症：支气管痉挛和粘液栓使痰液引流不畅气道炎症：支气管痉挛和粘液栓使痰液引流不畅糖皮质激素的大量使用，抑制机体的免疫力糖皮质激素的大量使用，抑制机体的免疫力氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用 抗菌药物的选择原则抗菌药物的选择原则静脉给药静脉给药先根据经验选用广谱抗菌药物，以后参考痰细菌培养药敏试验先根据经验选用广谱抗菌药物，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的结果和所用药物的临床疗效调整方案临床疗效调整方案注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用8.并发症的处理并发症的处理-28-反复正确评估哮喘急性发作病情严重程度反复正确评估哮喘急性发作病情严重程度给予哮喘急性发作相应的程序化、规范化治疗给予哮喘急性发作相应的程序化、规范化治疗治疗目的治疗目的 尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症 预防再次哮喘急性发作预防再次哮喘急性发作 早期短程应用糖皮质激素早期短程应用糖皮质激素反复吸入速效反复吸入速效 2 2受体激动剂为哮喘急性发作一线基础治疗受体激动剂为哮喘急性发作一线基础治疗