1、护理病历汇报护理病历汇报神经外科 宋晓彤病人一般资料病人一般资料床号：原30床姓名：王发民性别：男年龄：57入院时间：2014.6.25.1:00入院诊断：右基底节脑出血 n主诉主诉 患者主因突发意识不清伴恶心呕吐及肢体无力六个小时收入院n既往史既往史 既往高血压史5年，口服硝苯地平控制，控制平稳。否认糖尿病、心脏病等病史，无过敏史、传染病史、手术史。病史病史n个人史个人史 出生并长期居住于原籍。无疫区居住史。饮酒20余年。吸烟20余年。n婚育史婚育史：已婚，有二子，体健。n家族史家族史：无类似疾病，无遗传性疾病。个人资料个人资料 T：36.5 P：78 R：20 BP：112/71mmhg
2、患者神志不清，烦躁，呼之睁眼，偶可简单正确应答，双瞳孔等大2.0mm，光反射迟钝，左食指缺如，四肢肌张力高，左侧肢体刺痛可屈曲，右侧肢体刺痛可定位。跌倒与坠床评分分，压疮评分分。体格检查体格检查n 头CT：右基底节脑出血。n 血液化验未见明显异常。n 胸片及腹部B超检查正常。辅助检查辅助检查n急症局麻下进行颅内血肿钻孔引流术，手术过程顺利。n术后给予一级护理，禁食水，头高位，保持头部引流管通畅，脱水，抑酸护胃，控制癫痫，营养支持等输液治疗。诊疗情况诊疗情况n6.28拔管。n7.3突发抽搐，T40.4，意识加重，给与抗癫痫，降温处理，并抽取血标本。n发现左手背静脉穿刺处肿胀（此处穿刺已保留三天）
3、。给予拔除留置针，局部温水热敷，贴土豆片，涂抹喜辽妥治疗。病情变化病情变化n7.5意识未好转，左手背穿刺处肿胀加重，穿刺点有白色脓液，周围皮肤呈青紫色，触之硬 nT38-40 WBC:12.74X109/L 中性粒细胞:91.5%细菌培养：阴沟肠杆菌（+）诊断：菌血症。n给予消毒，赛肤润按摩，抗生素治疗，请骨科会诊 病情变化病情变化病情变化病情变化n7.8骨科会诊，诊断：左上肢化脓性感染，给予左手背脓肿切开引流，持续以生理盐水冲洗伤口,负压引流。n7.21患者左上肢及左手背肿胀明显减轻，体温36，给予拆除负压引流管，反复用双氧水，生理盐水冲洗伤口。见伤口肉芽组织新鲜，以无菌敷贴保护。n7.23患者神志不清，刺痛可睁眼，言 语不清，体温正常，左上肢及左手背未见明显肿胀，伤口敷料干洁。遵医嘱结账出院。出院出院随访随访n随访：伤口愈合良好，体温正常。随访：伤口愈合良好，体温正常。14 以上有不当之处，请大家给与批评指正，以上有不当之处，请大家给与批评指正，谢谢大家！谢谢大家！
