复杂冠状动脉病变血运重建术式策略思考课件.ppt

1、复杂冠状动脉病变血运重复杂冠状动脉病变血运重建术式策略思考建术式策略思考复杂冠状动脉病变复杂冠状动脉病变n左主干病变左主干病变n慢性完全闭塞病变（慢性完全闭塞病变（CTOCTO）n分叉病变分叉病变n开口病变、开口病变、n长节段弥漫性和扭曲病变长节段弥漫性和扭曲病变n糖尿病合并多支病变糖尿病合并多支病变血管重建术式的选择血管重建术式的选择n存在许多影响因素，通常多血管病变范围和复存在许多影响因素，通常多血管病变范围和复杂程度越大，杂程度越大，CABGCABG预后会比预后会比PCIPCI预后更好些。预后更好些。n随着支架技术不断发展，第二代药物洗脱支架随着支架技术不断发展，第二代药物洗脱支架 （依

2、维莫司或佐他莫司洗脱支架）应用，（依维莫司或佐他莫司洗脱支架）应用，PCIPCI与与CABGCABG间预后差异或将缩小。间预后差异或将缩小。n生物可降解支架可能成为介入心脏病学领域又生物可降解支架可能成为介入心脏病学领域又一革命。一革命。血运重建术的目的血运重建术的目的挽救濒死心肌，缩小梗死缺血范围挽救濒死心肌，缩小梗死缺血范围阻抑心室重构，保护心功能阻抑心室重构，保护心功能改善预后改善预后，降低死亡率，延长生存期降低死亡率，延长生存期血血运运重重建建术术冠状血管再通或重建是基础，冠状血管再通或重建是基础，但但心肌心肌能否真正得到有效持续能否真正得到有效持续再灌注再灌注是目的！是目的！CABG

3、CABG处理复杂冠脉病变的优缺点处理复杂冠脉病变的优缺点优点：优点：n完全血运重建完全血运重建n对桥血管吻合口近段血管病变的预防性治疗对桥血管吻合口近段血管病变的预防性治疗n再次血运重建率低再次血运重建率低缺点：缺点：n需开胸手术，手术创伤大需开胸手术，手术创伤大n术前准备相对复杂，术后恢复期较长术前准备相对复杂，术后恢复期较长n较高卒中风险较高卒中风险n开胸手术共有并发症（出血、纵隔感染等开胸手术共有并发症（出血、纵隔感染等 ）辩证看辩证看PCIPCI“得得”与与“失失”n随着前向血流开通，再灌注压提高，再灌注血流量增随着前向血流开通，再灌注压提高，再灌注血流量增加，心肌灌注及心肌缺血得到改

4、善加，心肌灌注及心肌缺血得到改善 “得得”n导管、球囊、支架机械性操作，碎裂斑块流向远端微导管、球囊、支架机械性操作，碎裂斑块流向远端微血管，侧支循环和逆向微灌注可能损伤，慢血流血管，侧支循环和逆向微灌注可能损伤，慢血流 “失失”n如果无复流，只如果无复流，只“失失”不不“得得”n净获益不单纯取决血管是否开通，而是取决于净获益不单纯取决血管是否开通，而是取决于PCIPCI术后术后心肌能否真正得到有效持续再灌注。心肌能否真正得到有效持续再灌注。n 不能只看手术创口大小，要看对病变血管、缺血心肌不能只看手术创口大小，要看对病变血管、缺血心肌 及心肌灌注影响，因及心肌灌注影响，因PCIPCI要挤压斑

5、块血栓，必然造成前要挤压斑块血栓，必然造成前 向血流微血管灌注受损，故向血流微血管灌注受损，故PCIPCI某种程度上是以冠脉前某种程度上是以冠脉前 向微循环灌注损伤为代价的创伤治疗。向微循环灌注损伤为代价的创伤治疗。n CABG CABG血管以外损伤大，血管以内损伤小，就机体整体血管以外损伤大，血管以内损伤小，就机体整体 而言，而言，CABGCABG是大创。是大创。n PCI PCI血管以外损伤小，就机体整体而言，血管以外损伤小，就机体整体而言，PCIPCI是微创，是微创，但其血管以内损伤大，故在某种意义上对干预血管是但其血管以内损伤大，故在某种意义上对干预血管是 大创、甚至重创。大创、甚至重

6、创。辩证看辩证看CABGCABG和和PCIPCI损伤的大小损伤的大小无复流无复流（no reflowno reflow，NRNR）：指心外膜冠脉闭塞已减轻或）：指心外膜冠脉闭塞已减轻或 消除，缺血心肌得不到有效灌注，微循环功能仍不能消除，缺血心肌得不到有效灌注，微循环功能仍不能 完全恢复的一种现象。完全恢复的一种现象。n微血管内皮损伤，细胞肿胀微血管内皮损伤，细胞肿胀n心肌间质水肿压迫微血管心肌间质水肿压迫微血管 n血小板聚集与血小板聚集与/或白细胞嵌塞造成微血管栓塞或白细胞嵌塞造成微血管栓塞n血栓或斑块碎片诱发微血管痉挛血栓或斑块碎片诱发微血管痉挛n再灌注损伤再灌注损伤无复流现象无复流现象评

7、价心肌灌注水平的方法评价心肌灌注水平的方法n冠脉造影影像学指标（冠脉造影影像学指标（TIMITIMI、CTFCCTFC、TMPGTMPG、MBGMBG）n心肌声学造影（心肌声学造影（MCEMCE）n单光子发射计算机成像（单光子发射计算机成像（SPECTSPECT）n正电子发射计算机成像（正电子发射计算机成像（PETPET）n心脏核磁（心脏核磁（CMRCMR）n血流储备分数（血流储备分数（FFRFFR）n冠脉血流储备（冠脉血流储备（CFRCFR）n微循环阻力指数（微循环阻力指数（IMRIMR）nSYNTAXSYNTAX研究及研究及SYNTAXSYNTAX评分评分n欧美欧美1717国多中心、随机、

8、前瞻性研究，纳入国多中心、随机、前瞻性研究，纳入43374337例三支例三支或左主干病变者。或左主干病变者。nSYNTAXSYNTAX评分：将冠脉分为评分：将冠脉分为1616个段，结合冠造结果，根据个段，结合冠造结果，根据左右冠脉优势，冠脉病变分布及狭窄程度，通过计算机左右冠脉优势，冠脉病变分布及狭窄程度，通过计算机软件打分，分值越高代表病变越复杂，预后不良。软件打分，分值越高代表病变越复杂，预后不良。n20092009年发表一年结果：年发表一年结果：PCIPCI组组MACCEMACCE发生率明显高于发生率明显高于CABGCABG组，主要原因是血运重建率高（组，主要原因是血运重建率高（13.5

9、%vs.5.9%13.5%vs.5.9%）；而）；而死亡率和心梗率无差异，死亡率和心梗率无差异，CABGCABG组卒中发生率高（组卒中发生率高（2.2%2.2%vs.0.6%vs.0.6%）。）。nSYNTAXSYNTAX分值越高，上述差异越明显。分值越高，上述差异越明显。NEnglJMed,2009；360:961-966SYNTAXSYNTAX四年研究结果四年研究结果nPCIPCI组组MACCEMACCE发生率仍显著高于发生率仍显著高于CABGCABG组（组（42.2%vs.42.2%vs.19.9%19.9%）nSYNTAXSYNTAX低积分亚组（低积分亚组（22 分）差异不明显；而高积

10、分）差异不明显；而高积分亚组（亚组（33分分）差异较大。）差异较大。nSYNTAXSYNTAX评分可作为复杂冠脉病变风险分层和预后评价评分可作为复杂冠脉病变风险分层和预后评价工具。工具。n因因PCIPCI更经济、方便、成功率高，可作为病变程度较轻更经济、方便、成功率高，可作为病变程度较轻的复杂冠脉病变血运重建首选。的复杂冠脉病变血运重建首选。IndianHeartJournal2012;64:114-SYNTAXSYNTAX评分的局限性评分的局限性n主要基于冠脉造影解剖学特点，与血流储备分数主要基于冠脉造影解剖学特点，与血流储备分数 （FFRFFR）结果有时不一致；）结果有时不一致；n没有考虑

11、再狭窄、某些侧支病变没有列入计算；没有考虑再狭窄、某些侧支病变没有列入计算；n没有考虑没有考虑LVEFLVEF、肾功能、糖尿病等全身情况。、肾功能、糖尿病等全身情况。n将将SYNTAXSYNTAX评分与其他分层指标相结合研究，例如与评分与其他分层指标相结合研究，例如与EuroSCOREEuroSCORE结合形成总体风险分层系统（结合形成总体风险分层系统（GRCGRC），结），结果表明能更好评价预后及预测果表明能更好评价预后及预测MACCEMACCE和死亡率和死亡率 *。*AmHeartJ2010;159:103-1092014ESC/EACTS2014ESC/EACTS心肌血运重建指南心肌血运

12、重建指南n应根据风险获益比、围术期死亡、心梗、生活质量、再次血应根据风险获益比、围术期死亡、心梗、生活质量、再次血运重建等多方面决策。运重建等多方面决策。n由由ESCESC及及EACTSEACTS非介入和介入心血管医生及心外科医生组成心非介入和介入心血管医生及心外科医生组成心脏协作团队多学科决策，可最大程度减少专业性偏移，防止脏协作团队多学科决策，可最大程度减少专业性偏移，防止自我推荐而影响最佳治疗及时机。自我推荐而影响最佳治疗及时机。n心脏团队应把患者始终放在中心位置，考虑冠脉解剖、年龄心脏团队应把患者始终放在中心位置，考虑冠脉解剖、年龄、合并疾病、依从性、术者经验及医院条件等。、合并疾病、

13、依从性、术者经验及医院条件等。nSyntaxSyntax评分评分2222分，分，PCIPCI升级为升级为类建议。类建议。SyntaxSyntax评分评分3232分，分，PCIPCI则为禁忌，则为禁忌，CABGCABG为为I I类指证。类指证。稳定型冠心病血运重建方式推荐稳定型冠心病血运重建方式推荐CADCAD程度程度CABGCABGPCIPCI一支或两支病变，无左前降支近端狭窄一支或两支病变，无左前降支近端狭窄IIbCIIbCICIC一支病变，左前近端狭窄一支病变，左前近端狭窄IAIAIAIA两支病变，左前近端狭窄两支病变，左前近端狭窄IBIBICIC左主干病变，左主干病变，SYNTAXSYN

14、TAX评分评分 2222IBIBIBIB左主干病变，左主干病变，SYNTAXSYNTAX评分评分23-3223-32IBIBIIaBIIaB左主干病变，左主干病变，SYNTAXSYNTAX评分评分3232IBIBIIIBIIIB三支病变，三支病变，SYNTAXSYNTAX评分评分2222IAIAIBIB三支病变，三支病变，SYNTAXSYNTAX评分评分23-3223-32IAIAIIIBIIIB三支病变，三支病变，SYNTAXSYNTAX评分评分3232IAIAIIIBIIIB2014ESC/EACTS2014ESC/EACTS心肌血运重建指南心肌血运重建指南 非非STST段抬高型段抬高型A

15、CSACS血运重建血运重建推推 荐荐级别级别对缺血对缺血极高危极高危患者（难治性心绞痛、心衰、心源性休克、危及生命室速或血流动力患者（难治性心绞痛、心衰、心源性休克、危及生命室速或血流动力学不稳定），推荐实施紧急冠脉造影（学不稳定），推荐实施紧急冠脉造影（22小时）小时）ICIC对至少符合一项主要高危标准者，推荐早期行侵入性诊治（对至少符合一项主要高危标准者，推荐早期行侵入性诊治（2424小时）小时）IAIA对符合至少一项高危标准或症状反复者，推荐行侵入性诊治（对符合至少一项高危标准或症状反复者，推荐行侵入性诊治（7272小时）小时）IAIA对无症状反复低危者，决定侵入性评估前推荐行非侵入性诱

16、导心肌缺血检查对无症状反复低危者，决定侵入性评估前推荐行非侵入性诱导心肌缺血检查IAIA对冠脉明显病变对冠脉明显病变ACSACS，推荐使用新一代药物洗脱支架，推荐使用新一代药物洗脱支架IAIA对多支病变，根据临床情况、并发症和病变冠脉分布及严重程度（对多支病变，根据临床情况、并发症和病变冠脉分布及严重程度（SYNTAXSYNTAX评分），评分），由心脏团队制定血运重建策略由心脏团队制定血运重建策略(PCI(PCI 或或 CABG)CABG)IAIA2014ESC/EACTS2014ESC/EACTS心肌血运重建指南心肌血运重建指南2015 ESC 2015 ESC 年会年会 STST段抬高型心

17、梗血运重建段抬高型心梗血运重建推推 荐荐级别级别如由经验丰富团队及时实施如由经验丰富团队及时实施直接直接 PCIPCI，推荐行直接，推荐行直接PCIPCI再灌注再灌注IAIA直接直接PCIPCI应局限犯罪血管，除对可疑犯罪病变应局限犯罪血管，除对可疑犯罪病变PCIPCI后出现心源性休克或持续性缺血后出现心源性休克或持续性缺血IIaIIa B B对多支病变，若直接对多支病变，若直接 PCIPCI后数日或数周内出现症状或缺血，应考虑对非犯罪血管后数日或数周内出现症状或缺血，应考虑对非犯罪血管分期血运重建分期血运重建IIaIIa B B对部分患者可考虑在犯罪血管对部分患者可考虑在犯罪血管直接直接 P

18、CIPCI同时对同时对非犯罪血管非犯罪血管显著病变血运重建显著病变血运重建IIbIIb B B直接直接PCIPCI优先推荐新一代药物洗脱支架优先推荐新一代药物洗脱支架IAIA对持续性缺血且对持续性缺血且无法针对梗死相关冠脉行无法针对梗死相关冠脉行PCIPCI者，者，可考虑行可考虑行 CABGCABGIIaIIa C C*对持续性缺血、心源性休克、严重心衰、冠脉解剖不适合对持续性缺血、心源性休克、严重心衰、冠脉解剖不适合PCIPCI、有机械并发症者行、有机械并发症者行 CABGCABG 2014 ESC/EACTS 2014 ESC/EACTS心肌血运重建指南心肌血运重建指南*2015 2015

19、中国中国STEMISTEMI诊疗指南诊疗指南.中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2015;43(5):380-393.2015;43(5):380-393 糖尿病血运重建推荐糖尿病血运重建推荐2014ESC/EACTS2014ESC/EACTS心肌血运重建指南心肌血运重建指南 推推 荐荐级别级别对对STEMISTEMI者，如能在推荐时间内行直接者，如能在推荐时间内行直接PCIPCI，则优先推荐，则优先推荐直接直接PCIPCIIAIA对非对非STST段抬高型段抬高型ACSACS，推荐早期侵入性诊疗，推荐早期侵入性诊疗IAIA对稳定型多支病变对稳定型多支病变CADCAD且且手术风险手术风险在可接受

20、范围内者，优先建议在可接受范围内者，优先建议CABGCABGIAIA对稳定型多支病变对稳定型多支病变CADCAD且且SYNTAXSYNTAX评分评分2222者者，应考虑，应考虑PCIPCI替代替代CABGCABGIIaBIIaB推荐优先选用新一代药物洗脱支架推荐优先选用新一代药物洗脱支架IAIA应考虑移植双侧内乳动脉应考虑移植双侧内乳动脉IIaBIIaB对血运重建决策的其它影响对血运重建决策的其它影响n冠脉复杂性对冠脉复杂性对CABGCABG影响不大，病人全身情况复杂性对影响不大，病人全身情况复杂性对PCIPCI影响较小；影响较小；nCABGCABG对外科医生要求高（国外要求有丰富临床经验，对

21、外科医生要求高（国外要求有丰富临床经验，EFEF 40 40做手术须保证死亡率做手术须保证死亡率5 5）；）；n我国心外科技术与国外先进水平有较大差距，而心脏介入我国心外科技术与国外先进水平有较大差距，而心脏介入水平已接近国际先进水平；水平已接近国际先进水平；n医生间医生间CABGCABG水平和水平和PCIPCI水平差别很大，医院间差别很大；水平差别很大，医院间差别很大；n对部分就诊于水平较高介入中心对部分就诊于水平较高介入中心SYNTAXSYNTAX积分较高多支病变积分较高多支病变者，也可酌情接受者，也可酌情接受PCIPCI血运重建治疗。血运重建治疗。PCI+CABG PCI+CABG 杂交

22、技术杂交技术(Hybrid)nPCIPCI与与CABGCABG疗效对比心内科和心外科讨论不休，但目前尚无疗效对比心内科和心外科讨论不休，但目前尚无明确共识，二者联合的杂交技术是否更理想呢？明确共识，二者联合的杂交技术是否更理想呢？n将微创冠脉旁路移植术（将微创冠脉旁路移植术（MIDCABMIDCAB）与）与PCIPCI相结合治疗冠脉多相结合治疗冠脉多支病变技术基于外科和内科介入医师紧密配合；支病变技术基于外科和内科介入医师紧密配合；nMIDCABMIDCAB将左内乳动脉（将左内乳动脉（LIMALIMA）移植到）移植到LADLAD，同期或分期，同期或分期PCIPCI治疗治疗RCARCA或或LCX

23、LCX等非等非LADLAD病变；病变；n变一个高危（脑卒中、感染等）复杂手术为两个低危简单变一个高危（脑卒中、感染等）复杂手术为两个低危简单手术。手术。杂交手术的适应证杂交手术的适应证n前降支开口或近端完全闭塞，或左主干分叉前降支开口或近端完全闭塞，或左主干分叉多支病变；多支病变；n单纯介入治疗存在高风险，合并外科手术高单纯介入治疗存在高风险，合并外科手术高危因素（如慢阻肺、肝肾功能不全）；危因素（如慢阻肺、肝肾功能不全）；n年轻患者以后还需再次血运重建，追求微创年轻患者以后还需再次血运重建，追求微创和完全血运重建者。和完全血运重建者。复杂冠脉病变血运重建式策略复杂冠脉病变血运重建式策略解剖因

24、素解剖因素多支病变、左主干病变、慢性完全闭塞病变、多支病变、左主干病变、慢性完全闭塞病变、LADLAD近端、近端、SyntaxSyntax评分评分临床因素临床因素年龄、性别、糖尿病、共存疾病、虚弱、年龄、性别、糖尿病、共存疾病、虚弱、LVLV功能、药物耐受、临床评分功能、药物耐受、临床评分技术因素技术因素不完全不完全/完全血运重建、完全血运重建、CABGCABG术后、术后、PCIPCI术后、广泛扭曲术后、广泛扭曲/钙化钙化当地因素当地因素医院医院/手术者水平、患者喜好、当地费用、可用技术、等候者名单手术者水平、患者喜好、当地费用、可用技术、等候者名单CABGCABGPCIPCIHybridHybrid心脏团队讨论心脏团队讨论SyntaxSyntax2222高手术风险高手术风险SyntaxSyntax3232低手术风险低手术风险患者及家属意愿和经济状况都需充分考虑，治疗最终决策永远将患者利益放在第一位！患者及家属意愿和经济状况都需充分考虑，治疗最终决策永远将患者利益放在第一位！谢谢聆听谢谢聆听欢迎斧正欢迎斧正