医科大学精品课件：35-肝脏疾病.ppt

1、肝肝 脏脏 疾疾 病病 肝肝 脏脏 疾疾 病病 主要内容主要内容 : 1.解剖生理解剖生理 2.肝脓肿肝脓肿 3.肝肿瘤肝肿瘤 解剖生理解剖生理 肝脏周围韧带的组成肝脏周围韧带的组成 肝蒂及肝门的解剖肝蒂及肝门的解剖 肝脏的分叶及分段肝脏的分叶及分段 肝脏的血流供应肝脏的血流供应 肝脏的生理功能肝脏的生理功能 肝脏周围韧带的组成肝脏周围韧带的组成 膈面膈面 镰状韧带镰状韧带 圆韧带圆韧带 左右冠状韧带左右冠状韧带 左右三角韧带左右三角韧带 脏面脏面 肝胃韧带肝胃韧带 肝十二指肠韧带肝十二指肠韧带 肝蒂及肝门的解剖肝蒂及肝门的解剖 肝动脉肝动脉 门静脉门静脉 胆总管胆总管 第一肝门第一肝门 第二

2、肝门第二肝门 肝十二指肠韧带内的解剖肝十二指肠韧带内的解剖 第一肝门第一肝门 肝脏的分叶肝脏的分叶 国内分法国内分法 肝脏的分段肝脏的分段 国外分法国外分法（I I- -表示肝表示肝1 1- -8 8段）段） 肝右静脉肝右静脉 肝中静脉肝中静脉 肝左静脉肝左静脉 肝圆韧带肝圆韧带 门静脉门静脉 肝小叶结构肝小叶结构 中央静脉中央静脉 肝窦肝窦 门静脉小分支门静脉小分支 肝动脉小分支肝动脉小分支 交通支交通支 肝脏的血供肝脏的血供 供血供血25%30% 供氧供氧40%60% 供血供血70%75% 提供营养提供营养 门静脉门静脉 肝动脉肝动脉 肝脏的血流供应肝脏的血流供应 肝脏的生理功能肝脏的生理

3、功能 分泌功能分泌功能 分泌胆汁分泌胆汁6001000ml 有助于脂肪消化和脂溶性维生素的吸收有助于脂肪消化和脂溶性维生素的吸收 代谢功能代谢功能 参与蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素及激素的代谢参与蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素及激素的代谢 凝血功能凝血功能 合成和产生凝血物质的场所合成和产生凝血物质的场所 纤维蛋白原、凝血酶原、凝血因子（纤维蛋白原、凝血酶原、凝血因子（ 、 ）、维生素）、维生素K 肝脏的生理功能肝脏的生理功能 解毒功能解毒功能 单核吞噬细胞系统的吞噬单核吞噬细胞系统的吞噬 分解、氧化和结合等方式分解、氧化和结合等方式 吞噬及免疫功能吞噬及免疫功能 单核吞噬细胞系统的单核

4、吞噬细胞系统的Kupffer细胞细胞 其他功能其他功能 肝内储存在大量血液，并间接参与造血肝内储存在大量血液，并间接参与造血 肝内储存铁、铜、维生素肝内储存铁、铜、维生素B12和叶酸等和叶酸等 代偿、再生能力强代偿、再生能力强 肝脏疾病肝脏疾病 肝脓肿肝脓肿 肝棘球蚴病肝棘球蚴病 肝肿瘤肝肿瘤 原发性肝癌原发性肝癌 继发性肝癌继发性肝癌 肝血管瘤肝血管瘤 肝囊肿肝囊肿 肝脓肿肝脓肿 细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿 阿米巴肝脓肿阿米巴肝脓肿 胆源性：胆道感染上行胆源性：胆道感染上行 至肝（最常见原因）至肝（最常见原因） 经肝动脉：身体其他部位的感染经肝动脉：身体其他部位的感染 经血循环经血循环 经门静

5、脉：阑尾炎及肠道经门静脉：阑尾炎及肠道 的感染的感染 细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿 临床表现临床表现 肝区疼痛、右肩放射肝区疼痛、右肩放射 寒战、高热寒战、高热 全身症状：恶心呕吐、全身乏力全身症状：恶心呕吐、全身乏力 可及肝大，右上腹压痛可及肝大，右上腹压痛 肝区叩痛肝区叩痛 致病菌致病菌 大肠杆菌及金黄色葡萄球菌最为见大肠杆菌及金黄色葡萄球菌最为见 诊诊 断断 症状体征症状体征 实验室检查实验室检查 WBC，核左移，核左移 特殊检查特殊检查 X线：膈肌提高，活动受限线：膈肌提高，活动受限 B超超 CT 诊断性穿刺诊断性穿刺 可明确诊断可明确诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治治 疗疗 非手术治疗非手术治

6、疗 全身支持疗法全身支持疗法 抗生素治疗抗生素治疗 经皮肝穿刺抽液及置管引流术单个大脓肿经皮肝穿刺抽液及置管引流术单个大脓肿 手术治疗手术治疗 经腹腔切开引流经腹腔切开引流 经腹膜外切开引流：肝右叶后侧脓肿经腹膜外切开引流：肝右叶后侧脓肿 肝叶切除：部位局限且形成坚厚脓壁者肝叶切除：部位局限且形成坚厚脓壁者 原发性肝癌原发性肝癌 病因病因 病毒性肝炎：乙型病毒性肝炎后病毒性肝炎：乙型病毒性肝炎后 肝硬化：肝炎后坏死性肝硬化肝硬化：肝炎后坏死性肝硬化 黄曲霉素：富含于霉变的玉米和花生中黄曲霉素：富含于霉变的玉米和花生中 化学致癌物质：亚硝胺等化学致癌物质：亚硝胺等 水土因素水土因素 病理分类病理

7、分类 大体形态大体形态 结节型结节型 巨块型巨块型 弥漫型弥漫型 肿瘤大小肿瘤大小 微小肝癌（直径微小肝癌（直径2cm） 小肝癌（直径小肝癌（直径2cm，5cm） 大肝癌（直径大肝癌（直径5cm， 10cm） 巨大肝癌（直径巨大肝癌（直径10cm） 结节型结节型 巨块型巨块型 弥漫型弥漫型 病理分类病理分类 组织学分型组织学分型 肝细胞型（约占肝细胞型（约占91.5%） 胆管细胞型胆管细胞型 混合型混合型 转移方式转移方式 1.1. 2.2. 3.3. 4.4. 临床表现临床表现 症状（早期有肿块多无典型症状又称亚临床期）症状（早期有肿块多无典型症状又称亚临床期） 影像、加甲胎蛋白测定（影像、

8、加甲胎蛋白测定（AFP）可早期诊断）可早期诊断 临床期；临床期； 肝区疼痛不适：持续性钝痛、刺痛或胀痛肝区疼痛不适：持续性钝痛、刺痛或胀痛 消化道症状：乏力纳差、恶心呕吐消化道症状：乏力纳差、恶心呕吐 晚期表现：贫血、黄疸、腹水及恶病质晚期表现：贫血、黄疸、腹水及恶病质 其他：黄疸、腹水、腹膜炎其他：黄疸、腹水、腹膜炎 体检体检 肝肿大及肝区压痛：质硬、边缘不整、表面不平肝肿大及肝区压痛：质硬、边缘不整、表面不平 上腹有时可及包块上腹有时可及包块 肝浊音界上升肝浊音界上升 肝区可有叩痛肝区可有叩痛 肝癌并发症肝癌并发症 肝性昏迷肝性昏迷 上消化道出血上消化道出血 癌肿破裂出血癌肿破裂出血 继发

9、感染继发感染 诊诊 断断 症状体征症状体征 实验室检查实验室检查 AFP400ug/L（排除妊娠、活动性肝病、（排除妊娠、活动性肝病、 生殖腺胎胚源性肿瘤）生殖腺胎胚源性肿瘤） 特殊检查特殊检查 定位定位检查：检查：X线，线，B超，超，CT，MRI，放射性核素，放射性核素 肝扫描，选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查肝扫描，选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查 定性定性检查：检查：B超下细针穿刺活检术超下细针穿刺活检术 B超检查超检查 显示病灶的大小、部位及门、肝静脉中有显示病灶的大小、部位及门、肝静脉中有 无癌栓无癌栓 诊断符合率可达诊断符合率可达90%左右左右 能发现能发现2cm或更小的病灶或更小的病

10、灶 超声造影 CT检查检查 诊断符合率可达诊断符合率可达90%以上以上 增强扫描可提高分辨率，有助于鉴别血管瘤增强扫描可提高分辨率，有助于鉴别血管瘤 CTA可提高小肝癌的检出率可提高小肝癌的检出率 特殊检查特殊检查 MRI检查检查 可进行门、肝、下腔静脉和胆道的重建成像，可显示有可进行门、肝、下腔静脉和胆道的重建成像，可显示有 无癌栓无癌栓 诊断价值同诊断价值同CT相仿相仿 选择性腹腔动脉或肝动脉造影选择性腹腔动脉或肝动脉造影 鉴别诊断鉴别诊断 肝硬化肝硬化:AFP不高，病程缓慢。不高，病程缓慢。 肝脓肿：寒战高热，白细胞升高肝脓肿：寒战高热，白细胞升高 肝血管瘤肝血管瘤;AFP阴性，。阴性，

11、。B超或超或MRI可鉴别可鉴别 转移性肝癌：有原发病灶，转移性肝癌：有原发病灶，AFP不高不高 肝包虫病：畜牧区生活、有对蚴虫过敏症肝包虫病：畜牧区生活、有对蚴虫过敏症 预防 1.控制病毒性肝炎的蔓延 2.减少污染 3.高发区、慢干定期查AFP 4.根治术后2-3月复查一次AFP、B、胸透 5.对输血员、餐饮、儿保定期查：HBsAg、肝功、 AFP、肝功。 治治 疗疗 手术治疗手术治疗 B超引导下消融治疗超引导下消融治疗 化学药物治疗：介入治疗或全身化疗化学药物治疗：介入治疗或全身化疗 放射治疗放射治疗 生物治疗（免疫治疗）生物治疗（免疫治疗） 中医中药治疗中医中药治疗 手术治疗手术治疗 手术

12、适应证手术适应证 一般情况较好，无重要脏器的器质性一般情况较好，无重要脏器的器质性 病变病变 肝功能分级肝功能分级A级，或级，或B级经短期护肝级经短期护肝 治疗能恢复到治疗能恢复到A级级 无广泛肝外转移灶无广泛肝外转移灶 除胆红素除胆红素34、白球倒置，显示肝失代、白球倒置，显示肝失代 偿其余均早期手术。偿其余均早期手术。 手术治疗手术治疗 根治性肝切除根治性肝切除 单发的微小肝癌单发的微小肝癌 单发的小肝癌单发的小肝癌 单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌， 表面较光滑，周围界限较清楚，受肿瘤破表面较光滑，周围界限较清楚，受肿瘤破 坏的肝组织少于坏的肝组织少

13、于30% 多发性肿瘤，肿瘤结节少于多发性肿瘤，肿瘤结节少于3个，且局限于个，且局限于 肝的一段或一叶内肝的一段或一叶内 原发性肝癌的外科治疗原发性肝癌的外科治疗 手术治疗手术治疗 姑息性肝切除姑息性肝切除 35个多发性肿瘤，局限于相邻个多发性肿瘤，局限于相邻23个肝段或半肝内，个肝段或半肝内， 无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝50%以上以上 左半肝或右半肝内大肝癌或巨大肝癌，第一、二肝左半肝或右半肝内大肝癌或巨大肝癌，第一、二肝 门未受侵犯，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝门未受侵犯，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝 50%以上以上 肝中央区的大肝癌，无瘤肝组织

14、明显代偿性增大，肝中央区的大肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大， 达全肝达全肝50%以上以上 肝门淋巴结转移，可行肿瘤切除肝门淋巴结转移，可行肿瘤切除+淋巴清扫术淋巴清扫术 周围脏器或远处脏器单发转移，可行肿瘤切除周围脏器或远处脏器单发转移，可行肿瘤切除+受侵受侵 脏器切除术脏器切除术 B超引导下消融治疗超引导下消融治疗 无水酒精注射无水酒精注射 微波消融微波消融 射频治疗射频治疗 RFA:35cm 介入治疗介入治疗 （TACE ） 经股动脉超选择插管至肝动脉经股动脉超选择插管至肝动脉 栓塞：碘化油、超液化碘油栓塞：碘化油、超液化碘油 化疗栓塞：阿霉素、化疗栓塞：阿霉素、5-FU、顺铂等、顺铂等

15、不能切除不能切除HCCHCC栓塞前栓塞前 不能切除不能切除HCC栓塞后栓塞后1个月后个月后CT改变改变 TACE 继发性肝癌继发性肝癌 系身体其他部位的恶性肿系身体其他部位的恶性肿 瘤转移至肝，又称转移性瘤转移至肝，又称转移性 肝癌肝癌 来源以腹部内脏癌肿转移来源以腹部内脏癌肿转移 多见多见 临床特点临床特点 症状症状 肝外原发病表现为主肝外原发病表现为主 可伴有肝区疼痛，乏力纳差、黄疸腹水可伴有肝区疼痛，乏力纳差、黄疸腹水 AFP检查多为阴性检查多为阴性 影像检查多示肝内多发病灶影像检查多示肝内多发病灶，少数为单发少数为单发 治治 疗疗 多系晚期，手术切除机会不大，预后较差多系晚期，手术切除

16、机会不大，预后较差 二期切除二期切除 肝动脉结扎肝动脉结扎 肝动脉栓塞化疗肝动脉栓塞化疗 肝动脉灌注化疗肝动脉灌注化疗 全身化疗全身化疗 肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤 临床特点临床特点 常见于中年人常见于中年人 多为单发，亦可多发多为单发，亦可多发 肿瘤生长缓慢，常无任何自觉症状，时有腹部不适或肿瘤生长缓慢，常无任何自觉症状，时有腹部不适或 胀痛感胀痛感 血管瘤较大时，上腹可及囊性包块，与肝脏相连血管瘤较大时，上腹可及囊性包块，与肝脏相连 检查检查 B超和超和CT可确诊可确诊 CT的延迟扫描和的延迟扫描和MRI可提高准确性可提高准确性 肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤 肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤

17、 治疗治疗 小、无症状者无需处理，定期复查小、无症状者无需处理，定期复查 直径直径8cm或有症状者可行血管瘤剥离或有症状者可行血管瘤剥离 术或肝叶切除术或肝叶切除 多发广泛者可行肝动脉结扎及栓塞术多发广泛者可行肝动脉结扎及栓塞术 并发症并发症 瘤体破裂腹腔内大出血瘤体破裂腹腔内大出血 思思 考考 题题 肝蒂及肝门的解剖肝蒂及肝门的解剖 肝脏的分叶及分段肝脏的分叶及分段 肝脏的生理功能肝脏的生理功能 细菌性肝脓肿的临床表现及诊断细菌性肝脓肿的临床表现及诊断 细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿的鉴别细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿的鉴别 原发性肝癌的临床表现和诊断原发性肝癌的临床表现和诊断 肝癌的病因肝癌的病因 T H A N K S