肾功能不全11 课件.ppt

1、肾功能不全肾功能不全(Renal Insufficiency)急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 急性（少尿型）肾衰的发病机制急性（少尿型）肾衰的发病机制 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 尿毒症尿毒症肾脏的主要生理功能肾脏的主要生理功能泌尿功能：排泄代谢产物 排酸保碱 保持内环境稳态内分泌功能 分泌激素 灭活激素 调节正常功能代谢肾脏的特性肾脏的特性强大的储备能力强大的储备能力肾血流的自我调节能力肾血流的自我调节能力功能代偿及代偿性的肥大功能代偿及代偿性的肥大肾功能不全肾功能不全(renal insufficiency)各种病因引起的肾功能严重障碍各种病因引起的肾功能严重障碍,体体内代谢终产物和毒性物

2、质不能排出体外内代谢终产物和毒性物质不能排出体外,以至，水、电解质和酸碱平衡紊乱，并以至，水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾脏内分泌功能障碍的一系列病理伴有肾脏内分泌功能障碍的一系列病理过程，称为肾功能不全。过程，称为肾功能不全。肾功能衰竭肾功能衰竭(renal failure)肾功能衰竭的分类肾功能衰竭的分类急性肾功能衰竭慢性生功能衰竭尿毒症第一节第一节 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 (Acute renal failure,ARF)各种原因引起肾脏泌尿功能在短期各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，引起水、电解质、酸碱平内急剧降低，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。衡

3、紊乱及代谢废物蓄积的综合征。概念演变史概念演变史挤压综合症、挤压综合症、下肾单位肾炎、下肾单位肾炎、休克肾、休克肾、急性肾小关坏死、急性肾小关坏死、急性肾功能衰竭、急性肾功能衰竭、急性肾功能不全急性肾功能不全。定义定义各种原因在短时间内引起双侧肾脏泌尿功能急剧降低，导致机体内环境严重出现紊乱的病理过程。主要表现：肾小球滤过率迅速下降、尿量和尿成分的改变、胆质血症、高钾血症和代谢性酸中毒。一、病因与分类一、病因与分类 (Causes and classification)(一一)肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭(Prerenal acute renal failure)有效循环血量有效循

4、环血量肾血管收缩肾血管收缩 肾血流灌注急剧肾血流灌注急剧GFR肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭(功能性肾衰功能性肾衰)肾前性急性肾功能衰竭的特点肾前性急性肾功能衰竭的特点尿少、比重高，渗透压高；尿钠浓度低；尿/血肌酐比值高，40；尿蛋白阴性或轻微；尿沉渣阴性或轻微；甘露醇利尿效应显著。(二二)肾后性急性肾功能衰竭肾后性急性肾功能衰竭(Postrenal acute renal failure)从肾盏到尿道外口任何部位的尿路急性梗阻所引起的急性肾功能衰竭 原因 尿道周围肿物压迫：前列腺肥大 结石定义特点膀胱以上梗阻：双侧；早期无肾实质性受损；解除梗阻，肾功能恢复；长期梗阻，肾皮质萎缩(三

5、三)肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭(Intrarenal acute renal failure)定义 原因 肾小球、肾间质和肾血管疾病 急性肾小管坏死 (acute tubular necrosis,ATN)肾脏器质性病变引起的ARFATN的病因的病因肾脏缺血和再灌注损伤；肾脏缺血和再灌注损伤；肾中毒肾中毒 外源性外源性毒物：毒物：重金属、抗生素、肿瘤化 疗药物、免疫抑制剂等；内源性内源性毒物：毒物：肌红蛋白、血红蛋白和尿酸等。尿比重尿比重低低，渗透压，渗透压低低；尿钠浓度尿钠浓度高高；尿尿/血肌酐比值血肌酐比值低低，小于小于4040；尿蛋白尿蛋白（+）；）；尿沉渣尿沉渣 管型，细胞碎

6、片管型，细胞碎片；甘露醇利尿效应甘露醇利尿效应不明显不明显。特点特点肾小球损伤肾小球损伤肾间质疾患肾间质疾患GFR肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭(器质性肾衰器质性肾衰)(三三)肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭(Intrarenal acute renal failure)肾小管坏死肾小管坏死 肾实质损害肾实质损害三、发病机制三、发病机制有效滤过压有效滤过压=毛细血管血压毛细血管血压-（囊内压（囊内压+血浆血浆胶体渗透压胶体渗透压）(一一)肾血管及血流动力学异常肾血管及血流动力学异常1.1.肾血流量减少肾血流量减少 肾灌注压降低肾血流自身调节 10.67kPa(80mmHg)为界限.肾

7、血管收缩原因：儿茶酚胺 肾素血管紧张素系统的激活 内皮素与NO产生失衡；前列腺素PGE2 减少；肾激肽作用减弱 其它，腺苷.肾血管阻塞血管内皮细胞肿胀 ATP不足，钠泵失活；再灌注氧自由基损伤血管内微血栓形成2.2.肾血流重分布肾血流重分布 肾皮质缺血 肾髓质充血(二二)肾小管损伤肾小管损伤1.1.形态学变化形态学变化 肾小管上皮细胞呈斑片状脱落 远端小管腔内有大量管型形成 小管细胞损伤的机制损伤机制小管细胞损伤的机制损伤机制缺血缺氧缺血缺氧 中毒中毒 缺血再灌缺血再灌氧化底物不足氧化底物不足 线粒体功能受损线粒体功能受损 ATPATP生成不足生成不足NaNa+-K-K+ATPATP酶酶 Ca

8、Ca2+2+-ATP-ATP酶活性降低酶活性降低细胞水肿细胞水肿 细胞内钙超载细胞内钙超载肾小管、内皮肾小管、内皮 系膜细胞受损系膜细胞受损SOD GSHSOD GSH减少减少自由基自由基增多增多磷脂酶磷脂酶活性升高活性升高2.2.功能受损功能受损 肾小管阻塞 脱落的细胞、刷状缘或微绒毛；血红蛋白；肌红蛋白等；持续性肾缺血、肾中毒上皮细 胞肿胀肾缺血、肾中毒肾缺血、肾中毒急性肾小管坏死急性肾小管坏死脱落细胞及碎片脱落细胞及碎片原尿排出受阻原尿排出受阻少尿少尿溶血、挤压综合征溶血、挤压综合征Hb、Mb管腔内压升高管腔内压升高GFR肾小管阻塞肾小管阻塞药物结晶等药物结晶等管腔沉积管腔沉积 1.1.

9、肾小管阻塞肾小管阻塞肾小管坏死肾小管坏死基底膜断裂基底膜断裂原尿反流至原尿反流至肾间质肾间质间质水肿间质水肿少尿少尿压迫管周压迫管周Cap肾小管血供肾小管血供压迫肾小管压迫肾小管肾小管阻塞肾小管阻塞2.原尿回漏原尿回漏(Reflux of urine)尿液尿液肾小管细胞受损肾小管细胞受损肾小管基底膜剥脱肾小管基底膜剥脱坏死细胞及碎片阻塞坏死细胞及碎片阻塞肾小管阻塞及原尿回漏示意图肾小管阻塞及原尿回漏示意图(一一)少尿型急性肾功能衰竭少尿型急性肾功能衰竭(Oliguric acute renal failure)v 少尿期少尿期(oliguric stage)v 多尿期多尿期(diuretic

10、stage)v 恢复期恢复期(recovery stage)三、三、ARFARF的功能及代谢变化的功能及代谢变化v 少尿型少尿型v 非少尿型非少尿型1.少尿型的发病经过与代谢紊乱少尿型的发病经过与代谢紊乱l持续时间为7-14天；l少尿：尿量400 ml/d,400 ml/d 肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复 肾小管阻塞解除肾小管阻塞解除 浓缩功能尚未恢复浓缩功能尚未恢复 渗透性利尿渗透性利尿 肾脏代偿性排出体内多余水分肾脏代偿性排出体内多余水分2.多尿期多尿期（1-21-2周）周）3.恢复期恢复期（数月或更长）（数月或更长）(二二)非少尿型急性肾功能衰竭非少尿型

11、急性肾功能衰竭(Oliguric acute renal failure)指患者发生进行性氮质血症并伴有其它内环境紊乱，但其尿量在发病初期并不减少，而且正常或略有增加。（400-1000ml）概念病因 同前特点GFR下降不严重，肾小管部分功能尚存，铀浓缩障碍（尿多比重低）。病程较短，并发症少，预后较好。无明显多尿期。非少尿型ARF易于被忽视可向少尿性转变，则病情恶化，预后更差(一一)预防 控制原发病或致病因素控制原发病或致病因素 合理用药合理用药 利尿利尿 降低肾小管内压以增加降低肾小管内压以增加GFRGFR五、防治原则五、防治原则 (二二)治疗治疗 纠正水电解质紊乱：纠正水电解质紊乱：量出为入量出为入 预防和处理预防和处理高钾血症高钾血症 纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症控制氮质血症 防治感染防治感染 透析疗法透析疗法