泌尿及男性生殖系统肿瘤课件.ppt

1、2009 年年 12 月月 杨润祥杨润祥 昆明医学院第三附属医院昆明医学院第三附属医院 云南省肿瘤医院化疗中心二病区云南省肿瘤医院化疗中心二病区 睾睾 丸丸 肿肿 瘤瘤 膀膀 胱胱 癌癌 前前 列列 腺腺 癌癌 肾肾 癌癌 2治疗原则治疗原则病理类型和组织学分类病理类型和组织学分类临床分期及预后因素临床分期及预后因素流行病学及病因流行病学及病因 345睾睾 丸丸 肿肿 瘤瘤 testicular tumor 1临床表现及诊断临床表现及诊断 睾丸肿瘤睾丸肿瘤流行病学及病因流行病学及病因睾丸肿瘤在北欧国家的发病率较高，有明显的种族差异睾丸肿瘤在北欧国家的发病率较高，有明显的种族差异。F 黑人和其他

2、有色人种的发病率明显低于白种人黑人和其他有色人种的发病率明显低于白种人F 在我国其发病率占在我国其发病率占男性全部恶性肿瘤的男性全部恶性肿瘤的12，其中生其中生 殖细胞肿瘤占殖细胞肿瘤占95。睾丸肿瘤的病因尚不清楚睾丸肿瘤的病因尚不清楚 隐睾隐睾被认为是导致睾丸肿瘤的主要危险因素被认为是导致睾丸肿瘤的主要危险因素 遗传、性激素、生活方式、环境因素等与睾丸肿瘤发病相关遗传、性激素、生活方式、环境因素等与睾丸肿瘤发病相关 睾丸肿瘤的年龄分布与其他恶性肿瘤有明显不同，是睾丸肿瘤的年龄分布与其他恶性肿瘤有明显不同，是1535岁男性最岁男性最 常见的恶性肿瘤。并且有常见的恶性肿瘤。并且有814的患者双侧

3、睾丸发生肿瘤。的患者双侧睾丸发生肿瘤。睾丸肿瘤睾丸肿瘤病理类型和组织学分类病理类型和组织学分类睾丸生殖细胞的肿瘤，占睾丸生殖细胞的肿瘤，占9095，分为精原细胞瘤和非精原细胞瘤。非分为精原细胞瘤和非精原细胞瘤。非精原包括胚胎癌、绒毛上皮癌、畸胎精原包括胚胎癌、绒毛上皮癌、畸胎瘤和卵黄囊瘤。瘤和卵黄囊瘤。来自睾丸性索来自睾丸性索/性间质，包括睾丸间质性间质，包括睾丸间质细胞瘤、支持细胞瘤、颗粒细胞瘤等。细胞瘤、支持细胞瘤、颗粒细胞瘤等。睾丸的杂类肿瘤，后两种临床均少见。睾丸的杂类肿瘤，后两种临床均少见。组织学类型与年龄有明显关系，组织学类型与年龄有明显关系，儿童精原细胞瘤罕见，儿童精原细胞瘤罕见

4、，而畸胎瘤、卵黄囊瘤常见。而畸胎瘤、卵黄囊瘤常见。胚胎性癌不发生于儿童。胚胎性癌不发生于儿童。组织学分类组织学分类睾丸肿瘤睾丸肿瘤病理类型和组织学分类病理类型和组织学分类精原细胞瘤、胚胎细胞瘤、畸胎瘤（成熟型、精原细胞瘤、胚胎细胞瘤、畸胎瘤（成熟型、未成熟型、恶性转化型）、卵黄囊肿瘤、绒毛未成熟型、恶性转化型）、卵黄囊肿瘤、绒毛膜上皮癌膜上皮癌胚胎癌伴畸胎瘤，绒癌伴其他类型、其他类型混胚胎癌伴畸胎瘤，绒癌伴其他类型、其他类型混合合ECa,滋养细胞瘤；滋养细胞瘤；ITMGC，管内恶性生殖细胞瘤；管内恶性生殖细胞瘤；SCTSCT，活胞体，活胞体滋养细胞瘤，滋养细胞瘤，S：精原细胞瘤，：精原细胞瘤，

5、TCa：畸胎癌：畸胎癌T：畸胎瘤；：畸胎瘤；YST：卵黄囊肿瘤：卵黄囊肿瘤睾丸肿瘤多种不同组织学类型联合出现频率表睾丸肿瘤多种不同组织学类型联合出现频率表单一类型单一类型%混合类型混合类型单纯精原细胞瘤单纯精原细胞瘤26.926.9Eca+YST+T+SCTEca+YST+T+SCT14.314.3精母细胞型精原细胞瘤精母细胞型精原细胞瘤2.42.4Seminoma+SCTSeminoma+SCT8.18.1胚胎癌胚胎癌3.13.1Eca+YST+T+S+SCTEca+YST+T+S+SCT7.47.4卵黄囊肿瘤卵黄囊肿瘤2.42.4Eca+YST+TeratomaEca+YST+Terato

6、ma4.74.7畸胎瘤畸胎瘤2.72.7YST+TeratomaYST+Teratoma2.52.5绒毛膜癌绒毛膜癌0.10.1Eca+T(TcaEca+T(Tca)1.41.4管内恶性生殖细胞瘤管内恶性生殖细胞瘤0.60.6其他其他2424临床表现：临床表现：无痛性睾丸肿大，一般生长缓慢，有沉重或下坠感。部分无痛性睾丸肿大，一般生长缓慢，有沉重或下坠感。部分起病急，进展快，伴有疼痛、发热及局部红肿。起病急，进展快，伴有疼痛、发热及局部红肿。20患者因迅速肿大的肿瘤患者因迅速肿大的肿瘤内出血产生触痛和剧痛。内出血产生触痛和剧痛。查体：查体：睾丸肿大，内有增大结节，阴囊透光实验阴性，约睾丸肿大，

7、内有增大结节，阴囊透光实验阴性，约10患者表现类患者表现类似附睾睾丸炎，易误诊。似附睾睾丸炎，易误诊。睾丸肿瘤睾丸肿瘤临床表现及诊断临床表现及诊断 B超超是诊断睾丸肿瘤是诊断睾丸肿瘤最重要最重要的影像学方法的影像学方法睾丸睾丸MRI可帮助鉴别精原和非精原细胞瘤可帮助鉴别精原和非精原细胞瘤AFP、-HCG、LDH对诊断、预后和评价治疗效果重要对诊断、预后和评价治疗效果重要腹盆部腹盆部CT 是分期主要方法，必要行胸部是分期主要方法，必要行胸部CT和和PET-CT睾丸肿瘤睾丸肿瘤临床表现及诊断临床表现及诊断 AFP、-HCG、LDH在治疗前、中、后和随访过程中都应监测在治疗前、中、后和随访过程中都应

8、监测AFP：是由胎儿肝细胞和卵黄囊细胞产生的一种酸性糖蛋白，出生后血中是由胎儿肝细胞和卵黄囊细胞产生的一种酸性糖蛋白，出生后血中AFP含量迅速下降，成人血中含量极微。某些癌肿含量迅速下降，成人血中含量极微。某些癌肿AFP明显升高。如肝细明显升高。如肝细胞癌、生殖细胞肿瘤胞癌、生殖细胞肿瘤(尤以睾丸的胚胎癌和卵黄囊瘤为甚尤以睾丸的胚胎癌和卵黄囊瘤为甚)。半衰期。半衰期57天，天，非精原细胞瘤任何阶段都可能升高。非精原细胞瘤任何阶段都可能升高。HCG：人绒毛促性腺激素，是由人胎盘合体滋养叶细胞分泌的糖蛋白，由人绒毛促性腺激素，是由人胎盘合体滋养叶细胞分泌的糖蛋白，由和和两种亚单位组成，正常妊娠期大

9、量产生。尤以胚胎癌为甚，卵黄囊瘤可两种亚单位组成，正常妊娠期大量产生。尤以胚胎癌为甚，卵黄囊瘤可正常。肺、卵巢、消化道肿瘤、正常。肺、卵巢、消化道肿瘤、HL等也可产生异位性等也可产生异位性HCG。可作为诊断、。可作为诊断、预后、观察疗效、估计复发指标。预后、观察疗效、估计复发指标。90的非精原细胞睾丸癌至少一相升高的非精原细胞睾丸癌至少一相升高AFPAFPHCGHCG精原细胞瘤精原细胞瘤正常正常升高升高卵黄囊瘤卵黄囊瘤升高升高正常正常绒毛膜上皮癌绒毛膜上皮癌正常正常升高升高畸胎瘤畸胎瘤正常正常正常正常AFPAFPHCGHCGLDHLDH精原细胞瘤精原细胞瘤10103030升高升高6060升高升

10、高非精原细胞瘤非精原细胞瘤50506060升高升高40405050升高升高40406060升高升高睾丸肿瘤睾丸肿瘤临床分期临床分期 期期 肿瘤局限于睾丸，无腹膜后肿瘤局限于睾丸，无腹膜后LN转移征象转移征象 期期 有腹膜后有腹膜后LN转移转移 a期期 转移转移LN直径直径2cmb期期 转移转移LN直径直径25cmc期期 转移转移LN直径直径5cm期期 有膈上有膈上LN转移或结外转移转移或结外转移所有睾丸以外器官原发的非精原细胞瘤所有睾丸以外器官原发的非精原细胞瘤腹膜后肿块大于腹膜后肿块大于10cm一侧肺转移灶一侧肺转移灶5个以上，大于个以上，大于3cm肺外的内脏转移（骨、肝、脑等）肺外的内脏转

11、移（骨、肝、脑等）纵隔转移灶大于胸廓内径的纵隔转移灶大于胸廓内径的50AFP大于大于1000ug/L,HCG大于大于10000ug/L,LDH大大于正常于正常10倍倍高危或预高危或预后不良的后不良的界定界定睾丸肿瘤睾丸肿瘤高危因素高危因素 肿瘤原发于睾丸肿瘤原发于睾丸初次治疗达到完全缓解初次治疗达到完全缓解肿瘤标志物正常肿瘤标志物正常肿瘤体积较小肿瘤体积较小预后良好预后良好的因素的因素睾丸肿瘤睾丸肿瘤预后良好因素预后良好因素 国际生殖细胞肿瘤预后分类国际生殖细胞肿瘤预后分类非精原细胞瘤非精原细胞瘤精原细胞瘤精原细胞瘤 低危低危原发于睾丸或腹膜后且没有内脏转移原发于睾丸或腹膜后且没有内脏转移原发

12、于任何部位且除肺外没有其他内脏转原发于任何部位且除肺外没有其他内脏转移移肿瘤标志物肿瘤标志物肿瘤标志物肿瘤标志物AFPAFP正常，任何正常，任何HCGHCG，任何，任何LDHLDHAFPAFP1000ug/L,HCG1000ug/L,HCG5000IU/L,LDH5000IU/L,LDH正常值上线正常值上线1.51.5倍倍中危中危原发于睾丸或腹膜后和除肺外没有其它内脏转移原发于睾丸或腹膜后和除肺外没有其它内脏转移原发于任何部位和除肺以外有其他内脏转原发于任何部位和除肺以外有其他内脏转移移肿瘤标志物肿瘤标志物肿瘤标志物肿瘤标志物AFPAFP正常，任何正常，任何HCGHCG，任何，任何LDHLDH

13、AFP1000-10000ug/L,HCGAFP1000-10000ug/L,HCG5000-50000IU/L5000-50000IU/LLDHLDH正常值上限的正常值上限的1.5-101.5-10倍倍高危高危原发于纵膈或除肺外有其他内脏转移原发于纵膈或除肺外有其他内脏转移无患者属于此类无患者属于此类肿瘤标志物肿瘤标志物AFPAFP10000ug/l,HCG10000ug/l,HCG50000IU/L,LDH50000IU/L,LDH正常值上限正常值上限1010倍倍睾丸肿瘤无论哪一种类型都先做高位睾丸切除及精索结扎术。睾丸肿瘤无论哪一种类型都先做高位睾丸切除及精索结扎术。再根据病理类型、分期

14、决定下步治疗再根据病理类型、分期决定下步治疗 混合性肿瘤按恶性程度最高的一种治疗混合性肿瘤按恶性程度最高的一种治疗 病理类型主要为生殖细胞肿瘤，又分为精原细胞瘤和非精原细胞瘤，两病理类型主要为生殖细胞肿瘤，又分为精原细胞瘤和非精原细胞瘤，两 者的治疗方案明显不同者的治疗方案明显不同 非精原细胞在临床上更有侵袭性，如同时存在精原和非精原，则按非精非精原细胞在临床上更有侵袭性，如同时存在精原和非精原，则按非精 原细胞瘤治疗。原细胞瘤治疗。非精原细胞瘤按恶性程度最高的病理类型的治疗方案进行非精原细胞瘤按恶性程度最高的病理类型的治疗方案进行 单纯手术治疗的疗效远不如综合治疗的结果，术后辅助性化疗和放疗

15、应单纯手术治疗的疗效远不如综合治疗的结果，术后辅助性化疗和放疗应 作为常规。作为常规。睾丸肿瘤睾丸肿瘤治疗原则治疗原则 睾丸肿瘤睾丸肿瘤治疗原则治疗原则 期：术后的放疗或化疗应作为常规期：术后的放疗或化疗应作为常规腹部腹部CT阴性的患者有阴性的患者有1015腹膜后腹膜后LN转移，狗腿野放疗转移，狗腿野放疗,不作预防性纵隔照射不作预防性纵隔照射化疗化疗DDPVP-16两周期即可。常见复发部位腹主动脉旁两周期即可。常见复发部位腹主动脉旁LNAB期：临床最常见期：临床最常见术后主动脉旁和同侧髂血管旁术后主动脉旁和同侧髂血管旁LN放疗，不作预防性纵隔照射放疗，不作预防性纵隔照射或接受化疗或接受化疗C期

16、：期：C有潜在远处转移，有潜在远处转移，DDPVP-16四周期为标准治疗四周期为标准治疗期以化疗为主，部分病人可加放疗及局部残存病灶切除期以化疗为主，部分病人可加放疗及局部残存病灶切除非精原细胞瘤的治疗非精原细胞瘤的治疗睾丸肿瘤睾丸肿瘤治疗原则治疗原则 期：保留神经的改良性双侧腹膜后期：保留神经的改良性双侧腹膜后LN清扫（清扫（RPLD）或）或观察观察。术后复发约术后复发约10，高危转移因素：血管，高危转移因素：血管/淋巴受侵；胚胎癌；肿瘤大。淋巴受侵；胚胎癌；肿瘤大。有高危复发倾向，在观察过程中可给予有高危复发倾向，在观察过程中可给予PEB2周期辅助化疗周期辅助化疗期：期：RPLD、化疗或两

17、者综合。肿瘤标志物正常则、化疗或两者综合。肿瘤标志物正常则RPLD，N1则随访，则随访，N2则给予则给予2周期周期EP方化疗。肿瘤标志物异常则方化疗。肿瘤标志物异常则3周期周期PEB或或4周期周期 EP方案化疗，化疗后标志物恢复正常，方案化疗，化疗后标志物恢复正常，CT提示腹膜后有残存病灶提示腹膜后有残存病灶 则可行则可行RPLD。期：均接受标准的期：均接受标准的PEB化疗化疗34周期。化疗后周期。化疗后CR以及有肿瘤残以及有肿瘤残存的患者可根据情况分别给予存的患者可根据情况分别给予观察随访观察随访、手术切除或解救化疗。、手术切除或解救化疗。睾丸肿瘤睾丸肿瘤治疗原则治疗原则 睾丸肿瘤的化疗睾丸

18、肿瘤的化疗 常用的方案常用的方案PE(VP-16+DDP)、PEB(VP-16+DDP+BLM)、VIP(VLB+IFO+DDP).低危的生殖细胞肿瘤患者，低危的生殖细胞肿瘤患者，3周期的周期的PEB或或4周期的周期的PE化疗化疗 中危患者，中危患者，BEP4周期的化疗周期的化疗 高危患者，高危患者，2030转移性患者不能通过含铂方案治愈转移性患者不能通过含铂方案治愈 BEP4周期化疗不能耐受周期化疗不能耐受BLM的考虑的考虑VIP方案或临床试验方案或临床试验 一线化疗复发标准解救治疗是一线化疗复发标准解救治疗是4周期的周期的VIP或或TIP，还可考虑高剂量化疗，还可考虑高剂量化疗 和自体干细胞移植。和自体干细胞移植。睾丸肿瘤睾丸肿瘤小结小结低危三周期低危三周期BEP,高危四周期高危四周期BEP是睾丸肿瘤的标准治疗是睾丸肿瘤的标准治疗睾丸肿瘤预后睾丸肿瘤预后期睾丸精原细胞瘤手术加放疗期睾丸精原细胞瘤手术加放疗5年生存率超过年生存率超过95。A、B期睾丸精原细胞瘤患者手术加放疗的期睾丸精原细胞瘤患者手术加放疗的5年生存率超过年生存率超过90。c期、期、期睾丸精原细胞瘤患者手术后给予顺铂为基础的全身化疗期睾丸精原细胞瘤患者手术后给予顺铂为基础的全身化疗5年年 生存率生存率80。睾丸非精原细胞瘤预后？（请同学们查资料）睾丸非精原细胞瘤预后？（请同学们查资料）睾丸肿瘤预后睾丸肿瘤预后