泌尿及男性生殖系统肿瘤09进修生课课件.ppt

1、 前列腺癌 膀胱癌 肾癌 睾丸生殖细胞肿瘤泌尿及男生殖系统肿瘤泌尿及男生殖系统肿瘤恶性肿瘤发病情况-美国恶性肿瘤死亡情况-美国泌尿及男生殖系统肿瘤泌尿及男生殖系统肿瘤-发病与死亡（美国）发病与死亡（美国）诊断时分期 前前 列列 腺腺 癌癌流行病学流行病学u发病率随年龄增长，发病率随年龄增长，8080岁以上检查前列腺半数有癌病灶，岁以上检查前列腺半数有癌病灶，但实际临床发病者远低于此但实际临床发病者远低于此u发病有地域和人种的差异发病有地域和人种的差异 加勒比海及斯堪的纳维亚地区最高加勒比海及斯堪的纳维亚地区最高 中国、日本及前苏联国家最低中国、日本及前苏联国家最低 美国黑人前列腺癌发病率为全世

2、界最高美国黑人前列腺癌发病率为全世界最高u我国前列腺癌发病率呈上升趋势我国前列腺癌发病率呈上升趋势 19931993年年 1.71/101.71/10万人口万人口 19971997年年 2/102/10万人口万人口 20002000年年 4.55/104.55/10万人口万人口致病因素致病因素 迄今不明迄今不明 遗传因素遗传因素 环境因素环境因素 前列腺淋病、病毒及衣原体感染前列腺淋病、病毒及衣原体感染 高脂肪饮食高脂肪饮食 职业因素（过多接触镉）职业因素（过多接触镉）临床表现临床表现 常见的症状：常见的症状：(1)(1)梗阻症状梗阻症状(2)(2)转移症状转移症状(3)(3)全身症状消瘦乏力

3、、低热、进行性贫血、恶病全身症状消瘦乏力、低热、进行性贫血、恶病质或肾功能衰竭。质或肾功能衰竭。诊断方法诊断方法 前列腺直肠指诊前列腺直肠指诊(DRE)/(DRE)/经直肠或会阴穿刺活检经直肠或会阴穿刺活检 良性前列腺肥大手术标本连续切片检查，可发现早良性前列腺肥大手术标本连续切片检查，可发现早期癌期癌 前列腺特异性抗原（前列腺特异性抗原（PSA)PSA)：总阳性率：总阳性率70%70%，晚期，晚期90%90%前列腺特异性酸性磷酸酶（前列腺特异性酸性磷酸酶（PAPPAP）：阳性率约）：阳性率约60%60%，晚期晚期80-90%80-90%前列腺前列腺B B超、超、CTCT、MRIMRI有助于分

4、期有助于分期Gleason l癌肿极为罕见。其边界很清楚，膨胀型生长，几乎不侵犯基质，癌腺泡很简单，多为圆形，中度大小，紧密排列在一起，其胞浆和良性上皮细胞胞浆极为相近。Gleason 2癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界不很清楚，癌腺泡被基质分开，呈简单圆形，大小可不同，可不规则，疏松排列在一起。Gleason 3癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征是浸润性生长，癌腺泡大小不一，形状各异，核仁大而红，胞浆多呈碱性染色。Gleason 4癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合在一起，形成微小乳头状或筛状，核仁大而红，胞浆可为碱性或灰色反应。Gleason 5癌肿分化极差，边

5、界可为规则圆形或不规则状，伴有浸润性生长，生长形式为片状单一细胞型或者是粉刺状癌型，伴有坏死，癌细胞核大，核仁大而红，胞浆染色可有变化。前列腺癌组织被分为主要分级区和次要分级区主要分级区和次要分级区，每区的Gleason分值为 15，Gleason评分是把主要分级区和次要分级区的Gleason分值相加，形成癌组织分级常数。GleasonGleason分级分级临床分期临床分期u TNM分期（AJCC 2002）u Jewett分期TNMTNM分期分期 T Tx x 原发肿瘤不能评价原发肿瘤不能评价 T T0 0 无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据 T T1 1 无临床症状无临床症状,直肠指诊未触及肿瘤

6、直肠指诊未触及肿瘤,影像学检查未见占位性病变影像学检查未见占位性病变 T T1a1a 在偶然的组织学检查时发现在偶然的组织学检查时发现,瘤组织瘤组织被切除组织的被切除组织的5%5%T T1b 1b 在偶然的组织学检查时发现在偶然的组织学检查时发现,瘤组织瘤组织 被切除组织被切除组织 的的5%5%T T1c1c PSA PSA检查异常检查异常,并经针刺活检证实有前列腺癌并经针刺活检证实有前列腺癌TNMTNM分期分期T T2 2 肿瘤局限在前列腺肿瘤局限在前列腺 T T2a2a 肿瘤侵及范围肿瘤侵及范围一叶的一叶的1/21/2 T T2b 2b 肿瘤侵及范围肿瘤侵及范围 一叶的一叶的1/2,1/2

7、,但肿瘤局限在一侧叶内但肿瘤局限在一侧叶内 T T2c2c 肿瘤侵及二侧叶肿瘤侵及二侧叶T T3 3 肿瘤扩展超过前列腺包膜肿瘤扩展超过前列腺包膜 T T3a3a 肿瘤扩展超过前列腺包膜肿瘤扩展超过前列腺包膜(单侧或双侧单侧或双侧)T T3b3b 肿瘤侵及精囊肿瘤侵及精囊T T4 4 肿瘤固定或侵及除精囊外的邻近结构肿瘤固定或侵及除精囊外的邻近结构:膀胱颈、尿膀胱颈、尿 道外括约肌、直肠、肛提肌和道外括约肌、直肠、肛提肌和 或骨盆侧壁或骨盆侧壁TNMTNM分期分期真盆腔内的淋巴结为区域性淋巴结真盆腔内的淋巴结为区域性淋巴结,其他均为远处淋巴结其他均为远处淋巴结 N Nx x 不能评价区域性淋巴

8、结不能评价区域性淋巴结 N N0 0 无区域性淋巴结转移无区域性淋巴结转移 N N1 1 有区域性淋巴结转移有区域性淋巴结转移 M MX X 不能评价远处转移的有无不能评价远处转移的有无 M M0 0 无远处转移无远处转移 M M1 1 远处转移远处转移 M M1a 1a 远处淋巴结转移远处淋巴结转移 M M1b 1b 骨转移骨转移 M M1c1c 其他部位转移其他部位转移 TNMTNM分期分期 G GX X 组织病理学分级不能评价组织病理学分级不能评价 G G1 1 高分化高分化 (Gleason 2-4)(Gleason 2-4)G G2 2 中分化中分化 (Gleason 5-6)(Gl

9、eason 5-6)G G3 3 低分化或未分化低分化或未分化 (Gleason 7-10)(Gleason 7-10)I期T1aN0M0G1 II期T1aN0M0G2,3,4T1bN0M0任何GT1cN0M0任何GT2N0M0任何GIII期T3N0M0任何GIV期T4N0M0任何G任何TN1M0任何G任何T任何NM1任何GJewettJewett分期分期A A期期:临床上不能检出临床上不能检出,前列腺手术偶然发现前列腺手术偶然发现 A A1 1 局灶性且分化好局灶性且分化好 A A2 2 中分化或低分化或前列腺内多个病灶中分化或低分化或前列腺内多个病灶B B期期:肿瘤局限于前列腺内肿瘤局限于

10、前列腺内 B B0 0 指诊不能触及肿物指诊不能触及肿物,PSA,PSA检测发现检测发现 B B1 1 单个结节单个结节,局限于一叶局限于一叶 B B2 2 一叶内多个结节或两叶受侵一叶内多个结节或两叶受侵 JewettJewett分期分期C C期期:肿瘤穿破前列腺包膜肿瘤穿破前列腺包膜,侵及前列腺周围结构侵及前列腺周围结构,精囊受侵精囊受侵 C C1 1 肿瘤穿破前列腺包膜肿瘤穿破前列腺包膜 C C2 2 侵及前列腺周围结构侵及前列腺周围结构,导致膀胱出口、输尿管梗阻导致膀胱出口、输尿管梗阻D D期期:转移性病变转移性病变 D D0 0 临床检查病灶局限于前列腺临床检查病灶局限于前列腺,但血

11、酸性磷酸酶持续性升高但血酸性磷酸酶持续性升高 D D1 1 区域淋巴结转移区域淋巴结转移 D D2 2 远处淋巴结转移，骨、内脏器官转移远处淋巴结转移，骨、内脏器官转移 D D3 3 D D2 2病人内分泌治疗后复发病人内分泌治疗后复发诊断时的分期诊断时的分期（Jemal A.Cancer Statistics 2008）（Jemal A.Cancer Statistics 2008）五年生存率五年生存率诊断时分期与5年生存率治治 疗疗 原原 则则u T1-2N0M0可选择单纯观察,或放疗,或根治性前列 腺切除术u T3-4单纯手术的效果差，通常选用放疗+内分泌 或单纯内分泌治疗u 转移性前列

12、腺癌，内分泌治疗或化疗为主，辅 以放疗或核素治疗ASCO 2007 内分泌治疗(激素剥夺治疗,ADT)全身化疗前列腺癌内科治疗前列腺癌内科治疗双侧睾丸切除（手术去势）可使睾酮迅速且持续下降至极低水平（去势水平）。主要的不良反应是对患者的心理影响。激素剥夺治疗（ADT）人工合成的促黄体生成素释放激素，和手术去势同样有效。人工合成的促黄体生成素释放激素，和手术去势同样有效。药物：亮丙瑞林、戈舍瑞林、曲普瑞林药物：亮丙瑞林、戈舍瑞林、曲普瑞林不良反应包括不良反应包括:性欲低下、面部潮红、皮疹及注射部位有硬结性欲低下、面部潮红、皮疹及注射部位有硬结注意事项注意事项:在注射在注射LHRHLHRH类似物后

13、，血清睾酮水平逐渐升高，在类似物后，血清睾酮水平逐渐升高，在1 1周时达到最高点（睾酮一周时达到最高点（睾酮一过性升高），然后逐渐下降，至过性升高），然后逐渐下降，至3-43-4周时可达到去势水平，但有周时可达到去势水平，但有1010的患者睾的患者睾酮不能达到去势水平。酮不能达到去势水平。单用单用LHRHLHRH类似物治疗有明显转移的患者类似物治疗有明显转移的患者,有出现雄激素有出现雄激素“反跳反跳”相关症状的危相关症状的危险险,应该在应该在LHRHLHRH类似物之前或同时给予抗雄激素治疗类似物之前或同时给予抗雄激素治疗,并继续联合应用至少并继续联合应用至少7 7天。天。对于已有骨转移脊髓压迫

14、的患者，应慎用对于已有骨转移脊髓压迫的患者，应慎用LHRHLHRH类似物，可选择迅速降低睾酮类似物，可选择迅速降低睾酮水平的手术去势。水平的手术去势。LHRH类似物(药物去势)激素剥夺治疗（ADT）LHRH拮抗剂 药物：阿巴瑞克药物：阿巴瑞克 给药后与垂体给药后与垂体LHRHLHRH受体快速而完全结合从而迅速受体快速而完全结合从而迅速降低降低LHLH、FSHFSH和睾酮的水平而不会出现和睾酮的水平而不会出现“反跳反跳”现现象。象。最严重和威胁生命的不良反应是过敏反应。目前最严重和威胁生命的不良反应是过敏反应。目前仅限于晚期有症状的前列腺癌和没有其他治疗选仅限于晚期有症状的前列腺癌和没有其他治疗

15、选择的患者。并且需要在给药后进行严密监测。择的患者。并且需要在给药后进行严密监测。激素剥夺治疗（ADT）雌激素作用机制：下调作用机制：下调LHRHLHRH的分泌，抑制雄激素活性，直接抑制睾丸的分泌，抑制雄激素活性，直接抑制睾丸LeydigLeydig细胞功能，以及对前列腺癌细胞的直接毒性。细胞功能，以及对前列腺癌细胞的直接毒性。最常用的雌激素是己烯雌酚。口服己烯雌酚最常用的雌激素是己烯雌酚。口服己烯雌酚1mg/d1mg/d、3mg/d3mg/d或或5mg/d5mg/d，可，可以达到与去势相同的效果以达到与去势相同的效果心血管方面的不良反应明显。尽管应用小剂量己烯雌酚（如心血管方面的不良反应明显

16、。尽管应用小剂量己烯雌酚（如1mg/d1mg/d），），且同时应用低剂量华法林（且同时应用低剂量华法林（1mg/d1mg/d）或低剂量阿司匹林（）或低剂量阿司匹林（7575100mg/d100mg/d）预防，但是心血管方面的不良反应发生率仍较高，因此，在应用时应预防，但是心血管方面的不良反应发生率仍较高，因此，在应用时应慎重。慎重。激素剥夺治疗（ADT）抗雄激素药物机制：主要通过与睾酮和双氢睾酮竞争性结合前列腺癌细胞核相应受体，促机制：主要通过与睾酮和双氢睾酮竞争性结合前列腺癌细胞核相应受体，促进凋亡，抑制前列腺癌细胞生长。均为口服给药。进凋亡，抑制前列腺癌细胞生长。均为口服给药。根据其化学结

17、构分为两类，根据其化学结构分为两类，类固醇类药物（包括环丙氯地孕酮、醋酸甲孕酮、醋酸甲地孕酮）。该类固醇类药物（包括环丙氯地孕酮、醋酸甲孕酮、醋酸甲地孕酮）。该类药物除了在外周阻断睾酮受体，还有孕激素的活性，作用于垂体，抑制类药物除了在外周阻断睾酮受体，还有孕激素的活性，作用于垂体，抑制LHLH、FSHFSH的释放，抑制肾上腺的活性。由于其可降低血中睾酮水平，不良反应包括的释放，抑制肾上腺的活性。由于其可降低血中睾酮水平，不良反应包括性功能障碍。男性乳房发育很少见。另外还有心血管和肝脏毒性。性功能障碍。男性乳房发育很少见。另外还有心血管和肝脏毒性。非类固醇类药物（主要有比卡鲁胺、尼鲁米特和氟他

18、胺）。该类药物不非类固醇类药物（主要有比卡鲁胺、尼鲁米特和氟他胺）。该类药物不降低血中睾酮水平，因此患者生活质量和治疗的依从性都优于去势。这三种降低血中睾酮水平，因此患者生活质量和治疗的依从性都优于去势。这三种药之间虽然没有直接对比，但比卡鲁胺（康士得）的安全性和耐受性更优于药之间虽然没有直接对比，但比卡鲁胺（康士得）的安全性和耐受性更优于其它两种药物。其它两种药物。单用抗雄激素治疗疗效不如药物或手术去势，不推荐。单用抗雄激素治疗疗效不如药物或手术去势，不推荐。激素剥夺治疗（ADT）完全雄激素阻断(CAB)目的是同时去除或阻断睾丸来源和肾上腺来源的雄激素。目的是同时去除或阻断睾丸来源和肾上腺来

19、源的雄激素。常用的方法为手术或药物去势加抗雄激素药物。常用的方法为手术或药物去势加抗雄激素药物。对转移性前列腺癌，对转移性前列腺癌，CABCAB与单用去势治疗相比仅有很小的益处。与单用去势治疗相比仅有很小的益处。没有证据支持三药雄激素阻断治疗没有证据支持三药雄激素阻断治疗(非那雄胺或度他雄胺加上联合雄非那雄胺或度他雄胺加上联合雄激素阻断激素阻断)。经药物或手术去势后经药物或手术去势后,血清雄酮水平未得到足够抑制血清雄酮水平未得到足够抑制,(,(低于低于50ng/ml),50ng/ml),可考虑联合其他方法可考虑联合其他方法(雌激素雌激素 抗雄激素或类固醇抗雄激素或类固醇),),但临床意义还不明

20、但临床意义还不明确确激素剥夺治疗（ADT）间歇性ADT的优点包括提高患者生活质量，可能延长雄激素依赖时间，可能有生存优势，降低治疗成本，目前被广泛应用，但长期效果还没得到证实。间歇性ADT激素剥夺治疗（ADT）ADT期间的监测/随访（1 1）对于所有计划给予）对于所有计划给予1 1年以上年以上ADTADT的患者，在治疗前均应进行内科方面的患者，在治疗前均应进行内科方面的综合评估，特别是吸烟史和糖尿病史。的综合评估，特别是吸烟史和糖尿病史。ADTADT期间经常发生代谢性综合期间经常发生代谢性综合症（高血压、糖尿病和症（高血压、糖尿病和/或体重增加）。认识和治疗这些疾病可减轻或体重增加）。认识和治

21、疗这些疾病可减轻ADTADT的不良反应。的不良反应。（2 2）药物或手术去势的患者有发生骨质疏松的危险。基线状态时应进行）药物或手术去势的患者有发生骨质疏松的危险。基线状态时应进行骨密度检查，尤其是计划进行长期骨密度检查，尤其是计划进行长期ADTADT的患者。的患者。（3 3）长期）长期ADTADT的患者推荐补充钙（的患者推荐补充钙（500mg/d500mg/d）和维生素）和维生素D D（400IU400IU）。）。（4 4）患骨质疏松）患骨质疏松/骨质减少的男性，强烈推荐进行双磷酸盐治疗（唑来骨质减少的男性，强烈推荐进行双磷酸盐治疗（唑来磷酸、帕米磷酸二钠、阿伦磷酸钠、雷洛西芬或托瑞米芬）磷

22、酸、帕米磷酸二钠、阿伦磷酸钠、雷洛西芬或托瑞米芬）激素剥夺治疗（ADT）常用内分泌治疗药物常用内分泌治疗药物 亮丙瑞林 3.75mg，每4周1次皮下注射 戈舍瑞林 3.6mg，每4周1次腹部皮下注射 曲普瑞林 0.1mg，每4周1次肌内注射 氟他胺 250mg tid 尼鲁米特 300mg/d，连服4周后减为150mg/d 比卡鲁胺 150mg/d 阿巴瑞克 100mg 臀部肌肉注射第1，15，29天，以后每4周1次 己烯雌酚 1-3mg/d激素非依赖前列腺癌激素非依赖前列腺癌对二线内分泌治疗仍有反应，称为对二线内分泌治疗仍有反应，称为雄激素非依赖性前列腺癌（雄激素非依赖性前列腺癌（AIPCA

23、IPC）对二线内分泌治疗无反应或二线内分泌治疗过程中病变继续发展的则对二线内分泌治疗无反应或二线内分泌治疗过程中病变继续发展的则称为称为激素难治性前列腺癌（激素难治性前列腺癌（HRPCHRPC）HRPCHRPC的定义的定义：应同时具备以下：应同时具备以下-：血清睾酮达去势水平（血清睾酮达去势水平（50ng/dl50ng/dl）；）；间隔间隔2 2周连续周连续3 3次次PSAPSA升高；升高；抗雄激素治疗撤退抗雄激素治疗撤退4 4周以上；周以上；二线内分泌治疗期间二线内分泌治疗期间PSAPSA进展；进展；骨或软组织转移病变有进展。骨或软组织转移病变有进展。HRPCHRPC患者中位患者中位OS 7

24、.5OS 7.5个月至个月至2727个月（根据不同临床特点预后不同）个月（根据不同临床特点预后不同）二线内分泌治疗 化疗 新药临床研究 支持治疗 激素非依赖前列腺癌的治疗激素非依赖前列腺癌的治疗AIPC的二线内分泌治疗的二线内分泌治疗维持睾酮于去势水平的基础上，给予二线内分泌治疗维持睾酮于去势水平的基础上，给予二线内分泌治疗包括：包括：抗雄激素药物撤退抗雄激素药物撤退 加用抗雄激素药物治疗加用抗雄激素药物治疗 抗雄激素药互换抗雄激素药互换 雌激素雌激素 酮康唑酮康唑(抗真菌药，小剂量不引起雄激素的变化，大剂量可抗真菌药，小剂量不引起雄激素的变化，大剂量可抑制睾丸和肾上腺激素的合成抑制睾丸和肾上

25、腺激素的合成,每天每天1200mg1200mg，分，分6 6次口服，用药后次口服，用药后2424小小时，血中睾丸酮下降至去势水平，对前列腺癌所致的脊髓压迫症有快时，血中睾丸酮下降至去势水平，对前列腺癌所致的脊髓压迫症有快速缓解作用。缺点：停药后反跳快，肝毒性大速缓解作用。缺点：停药后反跳快，肝毒性大)但所有这些治疗的随机临床研究并未证实可延长生存。但所有这些治疗的随机临床研究并未证实可延长生存。HRPC的化学治疗的化学治疗 1996年，米托恩琨：改善30%姑息性疗效 2004年，多西紫杉醇：总生存提高20%-40%目前没有标准二线治疗方案前列腺癌单药化疗的疗效前列腺癌单药化疗的疗效 药物 例数

26、 PSA反应率(%)有效率(%)TTP(月)生存期（月）Docetaxel 138 38-46 28 4.6-5.1 9.4-27 Paclitaxel 126 4-36 17 NR 9-13.5Doxorubicin 135 NR 22 3.5-4.6 8-10.8Epirubicin 260 24-32 31 NR 9-13CTX 53 4 NR NR 8-12.7Vinorelbine 140 4-17 7 2.9-3 10.2-11.5Estramustine 561 21 5 NR NR 前列腺癌联合化疗的疗效前列腺癌联合化疗的疗效化疗方案 例数 PSA反应率(%)有效率(%)TTP

27、(月)生存期（月）Taxotere+EM 100 58-82 42 7-10 12-20Taxtol+EM 119 53-62 49 4.6-5.6 13-17.3EM+VP-16 211 14-58 48 NR 11-14ADM+DDP 48 28 16 3.2 10-13 MIT+PDN 143 30 18 3.5 14VLB+EM 95 25 20 3.7 11.9 NVB+EM 72 24-71 6 3.5-5.8 10.5-15.1 TAX-327(多中心多中心 随机随机 期临床试验期临床试验)泰索帝泰索帝 75mg/m2 q3wk 10周期周期 强的松强的松 5mg 口服口服 bi

28、d 米托蒽醌米托蒽醌 12mg/m2 q3wk 10周期周期强的松强的松 5mg 口服口服 bid 泰索帝泰索帝 30mg/m2/wk 5 q6wk 5周期周期 强的松强的松 5mg 口服口服 bid 1006例激素抗拒性 前列腺癌 随 机A组:B组:C组:M.A.Eisenberger et al ASCO 2004 A组 B组 C组病例数 335 334 337中位生存期(月)18.9 17.4 16.5 风险比 0.76 0.91(95%CI)(0.62-0.94)(0.75-1.11)P=0.009 P=0.36 PSA反应率*45%48%32%P=0.0005 P0.0001*PSA

29、降低50%持续4周 TAX-327(多中心多中心 随机随机 期临床试验期临床试验)结果结果SWOG 99-16泰索帝60mg/m2 d2(如果第1周期没有出现3-4度毒性反应，则泰索帝增至70mg/m2）雌二醇氮芥 280mg d1-5 每21天重复米托蒽醌 12mg/m2 (如果第1周期没有出现3-4度毒性反应，则米托蒽醌增至14mg/m2）强地松 5mg 口服 bid 每21天重复 770例 雄激素非依赖性前列腺癌 D+E组:M+P组:随机随机D.P.Petrylak et al ASCO 2004 D+E组 M+P组 P 病例数 RR 中位TTP(月)中位生存期(月)度毒性反应 334

30、17%6 18 54%332 10%3 15 34%5cm 区域性淋巴结是指真盆腔内的淋巴结，其它均为远处淋巴结远处转移（远处转移（M）MX 远处转移不能评价远处转移不能评价 M0无远处转移无远处转移 M1有远处转移有远处转移TNM分期（分期（AJCC6.0)TisN0M00期期TaN0M0 I期期T1N0M0II期期T2aN0M0T2bN0M0III期期T3aN0M0T3bN0M0T4aN0M0IV期期T4bN0M0任何任何TN1,2,3M0任何任何T任何任何NM1TNM分期（分期（AJCC6.0)TNM分期（分期（AJCC6.0)诊断时分期与5年生存率 治疗目的和治疗原则治疗目的和治疗原则

31、 非肌层浸润膀胱癌：减少复发和向浸润性膀胱癌发展非肌层浸润膀胱癌：减少复发和向浸润性膀胱癌发展 TURBt TURBt 膀胱内灌注化疗膀胱内灌注化疗 肌层浸润膀胱癌：保留膀胱能否不影响生存；高危患者肌层浸润膀胱癌：保留膀胱能否不影响生存；高危患者辅助治疗能否提高治愈可能辅助治疗能否提高治愈可能 根治性膀胱切除术根治性膀胱切除术+新辅助化疗辅助化疗新辅助化疗辅助化疗 膀胱部分切除术放疗辅助化疗膀胱部分切除术放疗辅助化疗 经尿道膀胱肿瘤切除术经尿道膀胱肿瘤切除术+放疗放疗 转移性膀胱癌：延长生存，提高生活质量转移性膀胱癌：延长生存，提高生活质量化疗在膀胱癌中的地位 腔内灌注治疗 新辅助化疗 辅助化

32、疗 晚期患者姑息化疗 局局 部部 治治 疗疗u 减少肿瘤复发的数目u 降低手术切除过程中瘤细胞种植的机会u 预防手术后复发几种主要腔内治疗药物对浅表膀胱癌的疗效 药物药物 例数例数 有效率（有效率（%）减少复发率（减少复发率（%）无病生存期（月）无病生存期（月）噻替哌（TSPA）1007 56 12 26阿霉素（ADM）1241 47 13 -丝裂霉素（MMC）1157 50 15 -卡介苗（BCG）402 75 44 39-60 局部常用药的给药方法 TSPA 30-60mg+N.S 60ml.每周1次，6-8 次 MMC 40mg+N.S 60ml.每周1次共8 次，然后每月1次共12 次

33、 ADM 40mg+注射用水 60ml.每周1次共4次，然后每月1次共6次 BCG 60-120+N.S 60ml.每周1次共6次，然后每2周1次共8次1990年美国FDA批准BCG为治疗膀胱原位癌和T1病变的标准治疗方法，只有该方法失败后才考虑手术（约50%-70%患者的膀胱得以保留）。全 身 化 疗 肌层浸润膀胱癌行全膀胱切除术，约40-50%的患者会远处转移，5年生存率36-54%T3-T4和（或）NM0膀胱癌高危患者，5年生存率仅为25%-35%对含DDP方案比较敏感，有效率达60-70%，CR率达12-20%，10-20%获得长期生存新辅助化疗 目的是控制局部病变，使肿瘤降期，降低手

34、术难度和消除微转移灶，提高术后远期生存率 患者人群：T2-T4a（II-III期）结果：死亡率下降12%-14%，5年生存率提高5%-7%，远处转移率降低5%，对于T3-T4a患者，其生存率提高可能更明显。作为保留膀胱的手段，但这一方法备受争议 疗程尚无明确界定，但至少要用2-3个周期含顺铂的联合化疗 辅助化疗 临床T2或T3期患者 根治性膀胱切除或膀胱部分切除术后，病理若显示淋巴结阳性或为pT3，术前未行新辅助化疗者术后可采用辅助化疗 但各项对于辅助化疗的研究由于样本量小、统计及方法学混乱，因此结果备受争议 单药治疗晚期膀胱癌的疗效药物药物 例数例数 有效率（有效率（CR+PR%）BLM 7

35、9 5CBP 80 30DDP 320 30CTX 26 7ADM 248 175-FU 105 15VP-16 47 2MTX 236 29HD-MTX （57）（45）VM-26 64 11VLB 38 16VCR 42 14联合化疗方案 方案方案 例数例数 CR+PR（%）DDP/CTX 113 25DDP/ADM 142 51DDP/ADM/CTX 351 46DDP/ADM/5-FU 44 44DDP/WM-26 41 51DDP/MTX 60 46DDP/VLB/ADM/MTX 83 67DDP/MTX/VLB 50 56ADM/CTX 56 23MTX/CTX/ADM 38 39

36、MTX/VLB 47 40GEM/DDP 28 57 M-VAC方案 （Memorial Sloan-Kattering癌症中心）MTX 30mg/m2,静脉滴注，第1、15、22天 VLB 30mg/m2,静脉滴注，第1、15、22天 ADM 30mg/m2,静脉滴注，第2天 DDP 70mg/m2,静脉滴注，第2天 每四周重复，用2-4周期注：注：1.如患者曾做过盆腔照射超过如患者曾做过盆腔照射超过2500cGY,ADM的剂量的剂量减少到减少到15mg/m2 2.如白细胞小于如白细胞小于2.5109/L，血小板小于，血小板小于100 109/L，或有黏膜炎，第，或有黏膜炎，第22天的药物不

37、用天的药物不用 CAP CAP方案方案 CTX 650mg/m2,静脉冲入，第1天 ADM 50mg/m2,静脉冲入，第2天 DDP 70-100mg/m2,静脉冲入，第1天（水化）每4周重复，用2-4周97例 CR36%，PR28%，有效率64%。GPGP方案方案 GEM 1000mg/m2，静脉输入30分钟以上，第1，8，15天 DDP 70mg/m2，静脉输入，第2天 每4周重复，用2-3周期 N=405 GP vs.M-VAC OS无差别（HR,1.04;95%CI=0.82-1.32;P=.75),TTP无差别(HR,1.05;95%CI=0.85-1.30)ORR无差别(GC,49

38、%;MVAC,46%).von der Maase H,Hansen SW,Roberts JT,et al.:Gemcitabine and cisplatin versus methotrexate,vinblastine,doxorubicin,and cisplatin in advanced or metastatic bladder cancer:results of a large,randomized,multinational,multicenter,phase III study.J Clin Oncol,2000,18(17):3068-77不良反应比较 治疗相关死亡GC

39、 1%，MVAC 3%GC组3/4 贫血(27%v 18%)和血小板减少(57%v 21%)更多，但出血并未见增加 MVAC组3/4 中性粒细胞下降(82%v 71%),粒缺性发热(14%v 2%),粒缺致脓肿(12%v 1%),3/4 粘膜炎(22%v 1%)，食欲下降(55%v 11%)更多见 结论 GC 与MVAC相比，生存率相似，而毒性更低，应作为局部晚期和转移性TCC新的标准治疗替代方案 PTX+DDP GEM+PTX GEM+DTX DDP+GEM+PTX DDP+GEM+DTX GFR60ml/min的患者，用CBP代替DDP，但疗效是否相同缺乏证据 对于肾功能处于边缘状态的患者

40、，可将DDP分为2次给与，但疗效是否受影响还不清楚肾肾 癌癌 流行病学流行病学l 90%为肾细胞癌、85%为透明细胞癌l 占成人恶性肿瘤发病率的2%l 发病率以每年2%的速度递增l 美国估计2008年：新病例 54,390例，死亡 13,010例美国肾癌发病率变化趋势中国肾癌发病率中国肾癌发病率:大城市上升明大城市上升明显显E北京19982002年肾癌发病率:男性6.8/10万,占3.1%,第10位 女性3.6/10万,占1.7%,占第15位-中国部分市县恶性肿瘤的发病与死亡第3卷(1998-2002)2632632992993103103533533543543913911501501761

41、761951951951952002001931930 05050100100150150200200250250300300350350400400450450199619961997199719981998199919992000200020012001Case No.malefemaleE台湾肾癌发病率变化病因学病因学病因未明危险因素 吸烟 肥胖 遗传因素：占肾癌总数的2%4%，最常见为VHL基因突变导致透明细胞癌病理分型病理分型传统分型 新分型（1997年）肾透明细胞癌 肾透明细胞癌 肾乳头状腺癌 乳头状肾细胞癌肾颗粒细胞癌 肾嫌色细胞癌肾肉瘤样癌 肾集合管癌肾未分化癌 未分类肾细胞癌

42、 Proximal NephronDistal Nephron 透明细胞癌透明细胞癌(75%)LOH -3p25 VHL mutation (40-60%)Hypermethylation (5-20%)乳头状癌乳头状癌 (15%)Type 1 c-met mutation Type 2 FHmutation嗜酸细胞瘤嗜酸细胞瘤(5%)集合管癌、未分化癌集合管癌、未分化癌嫌色细胞癌嫌色细胞癌(5%)至少清扫至少清扫8个个LNNEJM，2005，353，23:2478NEJM，2005，353，23:2478总的5年生存率65.5%1996-2003年SEER预后因素预后因素 肿瘤分级（G）局部

43、侵犯范围（T）有无淋巴结转移（N）诊断时有无远处转移（M）-最常转移部位：肺、骨、脑、肝、肾上腺Fuhrman病理分级1级2级3级4级5年生存率91%83%60%0 临床表现及诊断临床表现及诊断 血尿、腰部肿块、腰痛 转移导致的骨痛、淋巴结肿大、肺转移引起的肺间质改变、纵隔淋巴结肿大。20%30%患者诊断时已有转移 发热、体重下降、贫血、精索静脉曲张 年轻患者肾癌应考虑到VHL综合征（遗传咨询）CT、代谢方面检查：钙、肝功、血常规、尿常规、肌苷肾癌综合治疗肾癌综合治疗局限期和局部进展性肾癌 -外科手术+辅助治疗？进展期/转移性肾癌 -外科手术：可切除的原发灶（减瘤）、孤立 的转移灶 -内科治疗

44、：传统手段:免疫治疗,化疗,免疫化疗 分子靶向治疗外科手术仍是根治的唯一手段 根治性肾切除 保留肾单位的肾癌切除术 经腹腔镜肾切除术局部治疗 动脉栓塞,射频消融或冷冻消融,r刀 适应症:不能耐受手术的患者20%30%局限期患者术后复发肺转移最常见：50%60%中位复发时间术后12年，多数发生在3年内术后无病间期越长预后越好初始治疗和分期初始治疗和分期肾癌根治术后的辅助治疗肾癌根治术后的辅助治疗:作用有限作用有限TreatmentOutcomeTumor-cell vaccine vs observation(N=558)15-year PFS:77.4%vs 67.8%(P=.02)Radia

45、tion vs observation(N=72)2Survival(26 months):50%vs 62%(NS)MPA vs observation(N=136)3Relapse rate:32.7%vs 33.9%(NS)Tumor cells+BCG vs observation(N=120)45-year DFS:63%vs 72%(NS)IFN-vs observation(N=283)5Median survival:5.1 vs 7.4 years(NS)IL-2+IFN+5FU VS Observation(n=203)78y-OS:58%vs 66%High-dose I

46、L-2 vs observation(N=69)62-year DFS:19.5 vs 36 months(NS)1.Jocham D et al.Lancet.2004;363:597-599;2.Kjaer M et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys.1987;13:665-672;3.Pizzocaro G et al.J Urol.1987;138:1379-1381;4.Galligioni E et al.Cancer.1996;77:2560-2566;5.Messing EM et al.J Clin Oncol.2003;21:1214-1222

47、;6.Clark JI et al.J Clin Oncol.2003;21:3133-3140.7.Atzpodien J,et al.Br J Cancer,2005,92(5):843-6肾癌根治术后的辅助治疗肾癌根治术后的辅助治疗:作用有限作用有限TreatmentOutcomeTumor-cell vaccine vs observation(N=558)15-year PFS:77.4%vs 67.8%(P=.02)Radiation vs observation(N=72)2Survival(26 months):50%vs 62%(NS)MPA vs observation(N

48、=136)3Relapse rate:32.7%vs 33.9%(NS)Tumor cells+BCG vs observation(N=120)45-year DFS:63%vs 72%(NS)IFN-vs observation(N=283)5Median survival:5.1 vs 7.4 years(NS)IL-2+IFN+5FU VS Observation(n=203)78y-OS:58%vs 66%High-dose IL-2 vs observation(N=69)62-year DFS:19.5 vs 36 months(NS)1.Jocham D et al.Lance

49、t.2004;363:597-599;2.Kjaer M et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys.1987;13:665-672;3.Pizzocaro G et al.J Urol.1987;138:1379-1381;4.Galligioni E et al.Cancer.1996;77:2560-2566;5.Messing EM et al.J Clin Oncol.2003;21:1214-1222;6.Clark JI et al.J Clin Oncol.2003;21:3133-3140.7.Atzpodien J,et al.Br J Cance

50、r,2005,92(5):843-6 术后辅助治疗无明确的疗效证据 术后放疗无益处，即使是有淋巴结转移或不完全切除的患者 晚期肾癌的治疗晚期肾癌的治疗重视外科手术的作用：可能获得长期生存 原发灶切除 转移灶的切除以全身内科治疗为主 -传统的治疗手段 免疫治疗 化疗 免疫化疗 -分子靶向治疗 -研究性手段 疫苗 非清髓性造血干细胞移植 美国FDA批准的治疗 高剂量IL-2 sorafenib sunitinib testirunimus everolimus bevacizumab+IFN 其它常用的治疗方法:IFN 低剂量IL-2 化疗 研究性方法 其它的分子靶向药物 疫苗 非清髓性造血干细胞