1、 哈市胸科医院哈市胸科医院-心内科心内科一、入院评估入院评估一、入院评估入院评估l 定义：指护士有目的地、有计划地、系统地收集资料，并对资料进行分析及判断的过程。l 目的：明确护理对象所要解决的护理问题或护理需要。入院评估入院评估 评估内容评估内容l 一般资料：床号、姓名、性别、年龄、住院号入院诊断等l 基本情况评估：生命体征、意识状态、体位、皮肤、呼吸、循环、口腔、饮食、排便、睡眠情况、过敏史等l 自理能力评估、跌倒风险评估、压疮风险评估疼痛评估、入院介绍 Braden压疮危险因素评估表压疮危险因素评估表Morse跌倒评估表跌倒评估表 资料记录资料记录l 所记录的资料要反应事实，避免自己的主
2、观判断和结论l 记录时要避免使用模糊不清、无法衡量的词语l 资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，无错别字，无涂改l 记录者签全名并保持字迹清晰二、护理告知护理告知护理告知的内容护理告知的内容l 入院告知程序l 疾病护理告知程序l 出院告知程序入院告知的内容入院告知的内容l 介绍床位、科主任、护士长、主管医生、责任护士、及病区作息、治疗、探视、就餐时间l 帮助患者熟悉洗漱间、热水间、办公区的位置，呼叫器、床档的使用，各种物品的放置等l 安全防范告知 包括物品妥善保管，防止院内丢失、被盗；注意人身安全，防止坠床、摔倒、碰撞等意外伤害；不私自离开医院；老年患者须留陪护等疾病护理告知的具体内容疾病
3、护理告知的具体内容l 告知病情、可能出现的并发症、诱因、注意事项，特别是危重患者，及时告知家属患者的病情变化。l 告知饮食、活动注意事项，以避免因饮食、活动不当引起病情恶化。l 各种护理操作前告知患者操作目的、注意事项，请患者配合。l 使用药物前告知患者药物的名称、用法以及注意事项等。出院告知的具体内容出院告知的具体内容告知疾病康复注意事项，包括正确用药方法、饮食休息要求、功能锻炼方式、积极情绪调整，复诊时间等。小结小结 患者的入院评估和护理告知贯穿于患者诊疗的整个过程中，有效的评估与告知是减少护患纠纷的重要手段。护理人员在临床护理工作中，只有认真负责的对新入院患者进行评估，只有严格遵守护理告知制度，明确护理对象所需要的护理问题，明确护理告知内容和意义，掌握护理与告知技巧和方法，才能将护理告知工作落到实处。谢谢谢谢
