13非车险业务理赔管理(金融学院)重点课件.ppt

1、非车险业务理赔管理非车险业务理赔管理 2011年年6月月 目目 录录第一部分第一部分 非车险业务概述非车险业务概述第二部分第二部分 非车险业务理赔流程非车险业务理赔流程第三部分第三部分 非车险业务理赔实务要点非车险业务理赔实务要点第四部分第四部分 非车险业务核赔流程非车险业务核赔流程第五部分第五部分 财产保险业务核赔要点财产保险业务核赔要点第六部分第六部分 工程保险业务核赔要点工程保险业务核赔要点第七部分第七部分 家财险业务核赔要点家财险业务核赔要点第一部分第一部分 非车险业务概述非车险业务概述非车险主要险类非车险主要险类财产保险财产保险船舶、货船舶、货运保险运保险农业保险农业保险责任、信责任

2、、信用保险用保险意外、健意外、健康保险康保险能源与航能源与航空保险空保险第一部分第一部分 非车险业务概述非车险业务概述非车险主要险种非车险主要险种财产保险财产保险1、企财险、企财险（机损险（机损险、利损险）、利损险）2、家财险、家财险3、工程险、工程险船舶货运船舶货运保险保险1、船舶险、船舶险2、货物运、货物运输保险输保险农业保险农业保险1、种植保、种植保险险2、养殖保、养殖保险险责任信用责任信用保险保险1、责任保、责任保险险2、信用保、信用保险险3、保证保、保证保险险意外健康意外健康保险保险1、人身意、人身意外伤害保险外伤害保险2、健康保、健康保险险能源与航能源与航空保险空保险1、航空航、航

3、空航天保险天保险2、能源保、能源保险险第一部分第一部分 非车险业务概述非车险业务概述 企财险主要条款企财险主要条款财产基本险财产基本险财产综合险财产综合险财产一切险财产一切险营业中断险营业中断险计算机险计算机险机器损坏险机器损坏险电厂、商业楼宇、港口码头、石油化工、电网、高新技术企业电厂、商业楼宇、港口码头、石油化工、电网、高新技术企业企财险（综合险）企财险（综合险）-保什么：保什么：（一）属于被保险人所有或与他人共有而由被保险人负责的财产；（二）由被保险人经营管理或替他人保管的财产；（三）其他具有法律上承认的与被保险人有经济利害关系的财产。-不保什么：不保什么：（一）特约承保：（二）不保财产

4、：-怎么保：怎么保：(一)承保方式：按账面承保、按重置价值承保、按申报价值承保（估价）（二）保险价值确定、保险金额确定、免赔额（率）确定第一部分第一部分 非车险业务概述非车险业务概述 企财险（综合险）企财险（综合险）-赔什么：赔什么：保险责任范围保险责任范围（一）火灾、爆炸；（二）自然灾害：雷击、暴雨、洪水、暴风、龙卷风、冰雹、台风、飓风、暴雪、冰凌、突发性滑坡、崩塌、泥石流、地面突然下陷下沉；（三）飞行物体及其他空中运行物体坠落；（四）施救造成保险标的损失；（五）三停损失；（六）施救费用；-不赔什么：不赔什么：责任免除范围责任免除范围-怎么赔：怎么赔：赔偿方式：（一）货币赔偿；（二）实物赔偿

5、；（三）实际修复；适用于比例赔偿。第一部分第一部分 非车险业务概述非车险业务概述 家财险主要条款家财险主要条款家财家财综合综合险险“和谐和谐家园家园”家庭家庭财产财产保险保险“吉吉安居安居家家”家庭家庭财产财产保险保险个人个人贷款贷款抵押抵押房屋房屋综合综合保险保险分散分散性业性业务模务模块条块条款款个人个人贷款贷款抵押抵押房屋房屋保险保险家庭家庭财产财产保险保险附加附加险险第一部分第一部分 非车险业务概述非车险业务概述 家财综合险家财综合险-保什么：保什么：被保险人所有、使用或保管的下列财产被保险人所有、使用或保管的下列财产 （一）房屋及其室内附属设备（如固定装置的水暖、气暖、卫生、供水、管

6、道煤气及供电设备、厨房配套的设备等）；（二）室内装潢；（三）室内财产：1、家用电器和文体娱乐用品；2、衣物和床上用品；3、家具及其他生活用具。-不保什么不保什么 （一）特约财产：代他人保管或者与他人共有；存放于院内、室内的非机动农机具、农用工具及存放于室内的粮食及农副产品；经保险人同意的其他财产。（二）不保财产：条款列明-怎么保：怎么保：保险价值：房屋及室内附属设备、室内装潢的保险价值为出险时的重置价值。保险金额：保险金额由投保人参照保险价值自行确定第一部分第一部分 非车险业务概述非车险业务概述 家财综合险家财综合险-赔什么：赔什么：（一）火灾、爆炸；（二）自然灾害：雷击、台风、龙卷风、暴风、

7、暴雨、洪水、雪灾、雹灾、冰凌、泥石流、崖崩、突发性滑坡、地面突然下陷；（三）飞行物体及其他空中运行物体坠落，外来不属于被保险人所有或使用的建筑物和其他固定物体的倒塌。（四）施救造成的保险标的的损失。（五）施救费-怎么赔：怎么赔：赔偿方式：（一）货币赔偿；（二）实物赔偿；（三）实际修复；适用于第一危险赔偿。第一部分第一部分 非车险业务概述非车险业务概述 货运险主要条款货运险主要条款国内货运险国内货运险1、公路货运险条款、公路货运险条款2、铁路货运保险条款、铁路货运保险条款3、水路货运保险条款、水路货运保险条款4、国内水路、陆路保、国内水路、陆路保险条款险条款5、公路货物运输定额、公路货物运输定额

8、保险条款保险条款 海洋货运保险条款海洋货运保险条款第一部分第一部分 非车险业务概述非车险业务概述 1 1、公路货物运输保险、公路货物运输保险-保什么：保什么：凡在国内经公路运输的货物均可为本保险之标的凡在国内经公路运输的货物均可为本保险之标的-不保什么：不保什么：特约财产：金银、珠宝、钻石、玉器、首饰、古币、古玩、古书、古画、邮票、艺术品、特约财产：金银、珠宝、钻石、玉器、首饰、古币、古玩、古书、古画、邮票、艺术品、稀有金属等珍贵财物。稀有金属等珍贵财物。不保财产：蔬菜、水果、活牲畜、禽鱼类和其它动物。不保财产：蔬菜、水果、活牲畜、禽鱼类和其它动物。-怎么保：怎么保：保险价值为货物的实际价值，

9、按货物的实际价值或货物的实际价值加运杂费确定。保险金额由投保人参照保险价值自行确定。保险金额不得超过保险价值。超过保险价值的，超过部分无效，保险人应当退还相应的保险费。第一部分第一部分 非车险业务概述非车险业务概述 1 1、公路货物运输保险、公路货物运输保险-赔什么：赔什么：（一）火灾、爆炸；自然灾害；碰撞、倾覆。（三）在装货、卸货或转载时因意外事故造成的损失；（四）因碰撞、挤压而造成货物破碎、弯曲、凹瘪、折断、开裂的损失；（五）因包装破裂致使货物散失的损失；（六）液体货物因受碰撞或挤压致使所用容器（包括封口)损坏而渗漏的损失，或用液体保藏的货物因液体渗漏而造成该货物腐烂变质的损失；（七）符合

10、安全运输规定而遭受雨淋所致的损失；（八）在发生上述灾害事故时，因纷乱造成货物的散失以及因施救或保护货物所支付的直接合理的费用。-怎么赔：怎么赔：比例赔偿属于保险责任的，在与被保险人达成有关赔偿金额的协议后十日内，履行赔偿义务 第一部分第一部分 非车险业务概述非车险业务概述 1、公路货物运输保险、公路货物运输保险-责任起讫责任起讫 保险责任自签发保险凭证后，保险货物运离起运地发货人的最后一个仓库或储存处所时起，至该保险凭证上注明的目的地的收货人在当地的第一个仓库或储存处所时终止。但保险货物运抵目的地后，如果收货人未及时提货，则保险责任的终止期最多延长至保险货物卸离运输工具后的十五天为限。第一部分

11、第一部分 非车险业务概述非车险业务概述 1 1、公路货物运输保险、公路货物运输保险-赔什么：赔什么：（一）火灾、爆炸；自然灾害；碰撞、倾覆。（三）在装货、卸货或转载时因意外事故造成的损失；（四）因碰撞、挤压而造成货物破碎、弯曲、凹瘪、折断、开裂的损失；（五）因包装破裂致使货物散失的损失；（六）液体货物因受碰撞或挤压致使所用容器（包括封口)损坏而渗漏的损失，或用液体保藏的货物因液体渗漏而造成该货物腐烂变质的损失；（七）符合安全运输规定而遭受雨淋所致的损失；（八）在发生上述灾害事故时，因纷乱造成货物的散失以及因施救或保护货物所支付的直接合理的费用。-怎么赔：怎么赔：比例赔偿属于保险责任的，在与被保

12、险人达成有关赔偿金额的协议后十日内，履行赔偿义务 第一部分第一部分 非车险业务概述非车险业务概述 2 2、公路货物运输定额保险、公路货物运输定额保险-保什么：保什么：凡在国内经公路运输的货物均可为本保险之标的凡在国内经公路运输的货物均可为本保险之标的-不保什么：不保什么：特约财产：金银、珠宝、钻石、玉器、首饰、古币、古玩、古书、古画、邮票、艺术品、特约财产：金银、珠宝、钻石、玉器、首饰、古币、古玩、古书、古画、邮票、艺术品、稀有金属等珍贵财物。稀有金属等珍贵财物。不保财产：蔬菜、水果、活牲畜、禽鱼类和其它动物。不保财产：蔬菜、水果、活牲畜、禽鱼类和其它动物。-怎么保：怎么保：保险价值为货物的实

13、际价值，按货物的实际价值或货物的实际价值加运杂费确定。保险金额由投保人参照保险价值自行确定。保险金额不得超过保险价值。超过保险价值的，超过部分无效，保险人应当退还相应的保险费。第一部分第一部分 非车险业务概述非车险业务概述 2 2、公路货物运输定额保险、公路货物运输定额保险-赔什么：赔什么：火灾、爆炸；碰撞、倾覆；自然灾害；在装货、卸货或转载时因意外事故造成的损失；液体货物因受碰撞或挤压致使所用容器（包括封口)损坏而渗漏的损失，或用液体保藏的货物因液体渗漏而造成该货物腐烂变质的损失；雨淋；施救等。-怎么赔：怎么赔：第一危险赔偿方式，按照承运人在保险事故中根据现行道路交通事故处理办法及其他有关法

14、律规定应承担的责任比例，计算承运人对实际损失的赔偿责任。-责任期限：责任期限：单程货物运输定额保险的责任起讫期是自签发保险单后，货物装上运输工具时开始至卸离运输工具时止；如果货物未卸离运输工具，但实际运输里程超过保单载明的公里数时，自超出之时保险责任也即终止。定期货物运输定额保险的责任起讫期是指在保险合同有效期限内每次运输的保险责任起讫期，保险责任自保险货物装上运输工具时起至卸离运输工具时止。第一部分第一部分 非车险业务概述非车险业务概述 第二部分第二部分 非车险业务理赔流程非车险业务理赔流程 一、报案一、报案 客户服务专线接受被保险人的报案;其他部门或人员收到被保险人报案的，应于10分钟内向

15、客户服务专线转报案。客户服务专线人员接到报案后，详细询问报案人有关案件的情况，同时要求被保险人保护好现场。二、调度二、调度 客户服务专线人员将报案信息传送给调度人员，调度人员根据具体情况对案件进行调度。第二部分第二部分 非车险业务理赔流程非车险业务理赔流程 三、查勘定损三、查勘定损 1、查勘人员在查勘前对承保情况进行了解，初步核对出险标的的承保情况、保险期间、保险责任和除外责任。2、赶赴现场进行查勘、拍照，了解标的受损情况，核查出险时间、地点，初步判断损失原因和损失程度，并对当事人、证人做好调查询问工作。3、如果灾害尚未控制继续蔓延，则会同被保险人及有关部门共同研究采取施救措施，尽量减少保险标

16、的损失。并按照“必要”、“合理”的原则，核定施救费用。4、查勘工作结束后，完成现场查勘报告，对标的受损情况以及保险责任是否成立等提出初步意见。第二部分第二部分 非车险业务理赔流程非车险业务理赔流程 5、如案件涉及人伤，通知医疗跟踪人员进行医疗跟踪。医疗跟踪人员接到涉及人伤的报案后，与被保险人联系，制定相应的医疗跟踪计划，实施医疗跟踪。6、对于船舶险、货运险案件，必要时安排人上船检验，了解情况，取得保函，必要时聘请律师以被保险人名义向法院申请财产保全和证据保全。7、对于农险，由于农作物具有生命性，因此农业保险往往设立不同的观察期，采取二次或多次查勘定损方法核定损失。8、非车险在出现重大损失时，由

17、于自身技术力量和权威性等原因，往往需委托检验人或公估机构进行检验，或聘用海外代理人进行查勘检验。9、受损标的残余部分归被保险人，并根据可利用程度，实事求是、合情合理地作价从赔款中扣除。第二部分第二部分 非车险业务理赔流程非车险业务理赔流程 四、立案四、立案 1、在初步确定保险责任后，进行立案处理。2、对出险原因明显不属于保险责任范围或客户放弃索赔的，作“注销”处理。3、立案后，根据查勘定损进展情况，对估损金额进行调整，使其逐步接近于赔付金额。第二部分第二部分 非车险业务理赔流程非车险业务理赔流程 五、收集资料五、收集资料 在被保险人索赔时，接受客户移交的索赔资料、事故证明材料等单证，并进行初审

18、。材料不齐全需补充的，应当场告知客户。六、理算六、理算 根据查勘定损结论和保险条款，审核相关索赔单据，据以计算赔款。涉及人员伤亡的案件，由医疗审核人员审核相关医疗费用后进行理算。七、核赔七、核赔 核赔人员结合条款内容和保险原理，对保险责任认定、定损依据和结果、赔款计算等内容进行审核，形成核赔意见。八、结案、归档八、结案、归档 涉及案件的所有损失、所有费用均已经核赔通过后，在系统中进行结案处理。结案后，应将案件所有单证、材料按要求整理，装订、登记、保存，以备参考和查证。九、支付赔款九、支付赔款 通知被保险人领取赔款；或通过银行卡支付赔款。第二部分第二部分 非车险业务理赔流程非车险业务理赔流程 一

19、、企财险一、企财险 1 1、现场查勘、现场查勘 重视第一时间的现场查勘工作，了解查勘工作的主要内容和关键点：（1）查明出险时间、地点、原因、施救及经过。（2）清点、确定保险财产的损失程度和数额。（3）查阅资产负债表、总帐、明细帐、出入库单据、盘点表、记帐凭证、发票、成本计算单等相关帐册凭证，确认受损财产所属会计科目和明细帐卡，是否属于保险财产，被保险人提供的标的损失数量、价格、成本计算是否与帐簿相符。第三部分第三部分 非车险业务理赔实务要点非车险业务理赔实务要点 2 2、保单责任认定、保单责任认定 对出险标的的承保情况，包括：主险、附加险条款（尤其是保险责任、除外责任、释义的规定）、特别约定等

20、的内容要详细了解、全面掌握、正确解读（销售人员对所售保单要有责任心，正确引导客户，使其正确理解条款的保险责任、除外责任，有关自然灾害和意外事故的定义等；尽量完善、明确承保条件，减少容易导致日后产生理赔争议的事项）。然后根据查勘过程中取得查勘记录、事故证明及有关材料，结合保险基本原理（如近因原则等），对照保单有关保险责任和除外责任的规定，分析灾害或事故的主客观原因，判定是否属于保险责任。第三部分第三部分 非车险业务理赔实务要点非车险业务理赔实务要点 3 3、损失核定、损失核定 （1）将损失清单与保单核对，与财务帐册报表核对。同时了解各出险保险标的保险金额的确定方式和构成，并据此确定损失计算的原则

21、和基础，坚持分项承保，分项理赔的原则；（2）固定资产受损：查明细帐，分项摘录编号、原值、折旧、净值；建筑物还应索取工程决算表；（3）存货受损：对受损存货更要坚持分项、分类核定。根据原材料、在产品、半成品、产成品、包装物、低值易耗品等各科目的定义、存放地点、账目余额以及被保险人的成本计算方法合理核定损失；（4）在建工程：查“在建工程”科目帐面余额、工程预算表；（5）逐项审核施救费用、清残费、特别费等费用损失清单；第三部分第三部分 非车险业务理赔实务要点非车险业务理赔实务要点4 4、赔款计算、赔款计算 在损失核定的基础上，根据保单条款有关规定计算最终赔付金额。赔款计算环节的控制要点：赔款计算环节的

22、控制要点：（1）承保比例的确定:根据保单中有关保险金额和保险价值的确定方式以及保单中有无关于足额承保的特别约定或附加条款来判定被保险人是否足额投保，并计算出承保比例，分项承保时，可视具体情况计算出分项承保比例；（2）免赔额的正确适用与扣除，尤其是当保单中的免赔额规定不只一项时；（3）是否有重复保险存在。第三部分第三部分 非车险业务理赔实务要点非车险业务理赔实务要点 5 5、核赔、核赔（1）了解承保、出险情况和案件处理过程；（2）审核保险责任（3）审核赔案单证（4）审核损失核定过程（包括标点损失和费用损失核定）（5）审核赔款计算是否正确第三部分第三部分 非车险业务理赔实务要点非车险业务理赔实务要

23、点第三部分第三部分 非车险业务理赔实务要点非车险业务理赔实务要点6 6、企业财产保险（工程保险）企业财产保险（工程保险）赔案索赔材料清单赔案索赔材料清单（1）保险单正本、批单以及保费交纳凭证；（2）出险通知书；（3）索赔申请书；（4）事故证明材料（公安、消防、气象等相关部门的证明或专家鉴定报告、事故现场照片等）；（5）直接财产损失清单、各项施救、保护、整理费用清单及相关支持材料；根据承保及损失情况提供资产负债表以及明细、固定资产卡片等相应的财务资料；工程保险还须提供设计资料、工程承包合同、施工日志、监理日志、工程预决算书等资料；（6）权益转让书及相关追偿文件（损失涉及其他责任方时）；（7）对于

24、特殊案件，经双方共同协商后，被保险人应提供其他所需要的有关资料。二、家财险：二、家财险：1 1、现场查勘、现场查勘 （1）盗抢险案件中，现场痕迹应包括门窗撬锁痕迹和室内痕迹。（2）在核定保险标的损失项目时，建议案件处理人员在现场与被保险人共同清点的受损财产，经各双方核对无误后，在损失清单上签字确认。而不应等被保险人提出清单后再查勘确定，以避免道德风险。第三部分第三部分 非车险业务理赔实务要点非车险业务理赔实务要点 2 2、核定保险责任、核定保险责任 （1）核定出险时间是否在保险期限内；（2）核定出险地点与保险地址是否相符；（3）核定投保房屋的使用性质；（4）核定受损财产是否属于保险标的范围；（

25、5）核实被保险人对受损财产是否具有保险利益；（6）核实出险原因是否属于保险责任；（7）对火灾或盗抢案件损失，应考虑客户的报损项目同其经济收入情况和从事的职业是否有合理的关联；（8）个人抵押贷款（综合）保险中的还贷保证保险责任成立的条件为“被保险人因意外伤害事故所致死亡或伤残，以及被保险人失踪后被人民法院宣告为死亡，而丧失全部或部分还贷能力，造成连续三个月连续三个月未履行或未完全履行个人房屋抵押借款合同约定的还贷责任”。第三部分第三部分 非车险业务理赔实务要点非车险业务理赔实务要点 3 3、损失理算、损失理算 （1）注意条款中对条房屋及室内装饰赔偿方式的约定。2009版条款中约定无论是室内财产还

26、是房屋及装潢均采取第一危险赔付方式。（2）出险时的实际损失应以出险时购买类似物品的价格为标准，综合考虑市场询价及实物的新旧程度（如，家具可根据款式来推断新旧程度，电气可根据功能、款式来推断新旧程度），应根据不同的标的合理制定一致的折旧标准。第三部分第三部分 非车险业务理赔实务要点非车险业务理赔实务要点第三部分第三部分 非车险业务理赔实务要点非车险业务理赔实务要点 1 1、家庭财产保险、家庭财产保险赔案索赔材料清单赔案索赔材料清单（1）出险通知书/索赔申请书；（2）保单正本、保险凭证及保费缴纳凭证；（3）财产损失清单（包括直接财产损失、各项施救、保护、整理费用清单）；（4）事故证明材料，包括由相

27、关权威部门出具的气象证明、火灾发生证明、被盗证明等；（5）价格证明清单，如：原始发票、维修费用发票、评估材料等。（6）户口簿复印件、身份证复印件、房屋产权证复印件；（7）权益转让书及相关追偿文件；（8）对于个人贷款抵押房屋综合保险还需：a、购房合同、贷款合同；b、银行的索赔申请；c、银行催缴通知；d、被保险人的还款记录；e、我公司指定或认可的医疗机构、司法机关或其他鉴定机构出具的残疾程度证明；f、死亡证明、法院宣告死亡判决及户口注销证明。三、货运险：三、货运险：1 1、查勘定损、查勘定损 （1）核查出险时间 （2）检验出险货物 （3）初步判断损失原因 （4）确定损失金额 （5）采取或指导被保险

28、人采取相应措施 a.指导被保险人向第三方进行索赔 b.施救整理受损财产 c.指导和通知被保险人提供相应的索赔单证 （6）责任分析与确定 a.损失原因分析 b.责任审定 （7）损失确定 a.保险货物定损 b.施救费用确定 c.损余处理第三部分第三部分 非车险业务理赔实务要点非车险业务理赔实务要点 2、货物运输保险赔案索赔材料清单、货物运输保险赔案索赔材料清单 （1）保险单正本、预约保险合同、批单；（2）索赔函（包括索赔清单）；（3）买卖合同、提单（运单）、发票；（4）装箱单、磅码单、货损货差证明；（5）检验报告（包括但不限于商检、船检、公估）、共同海损理算报告、相关事故照片及索赔清单；（6）如涉

29、及第三者责任，还须提供向责任方索赔的有关函电及其他必要单证或文件；（7）其他必要单证或文件。第三部分第三部分 非车险业务理赔实务要点非车险业务理赔实务要点第四部分第四部分 非车险业务核赔流程非车险业务核赔流程非车险核赔流程分为五种类型非车险核赔流程分为五种类型 一一 、核赔基本流程、核赔基本流程 二、预付案件核赔流程二、预付案件核赔流程 三、三、疑难案件核赔流程疑难案件核赔流程 四、四、拒赔案件核赔流程拒赔案件核赔流程 五、诉讼、追偿案件核赔流程五、诉讼、追偿案件核赔流程第四部分第四部分 非车险业务核赔流程非车险业务核赔流程 一一 、核赔基本流程、核赔基本流程 （一）核对赔案资料是否齐全；（二

30、）根据保单载明的标的名称、保险条款中的保险责任、除外责任等内容，对照现场查勘情况及事故证明、检验报告等有关材料，判定是否属于保险责任；（三）核定损失范围、程度、金额等是否准确合理；（四）核定赔款及各项费用计算是否准确无误；（五）出具核赔意见。核赔过程中，应注意保险法第二十三条及保险合同中关于理赔时效的规定。第四部分第四部分 非车险业务核赔流程非车险业务核赔流程 二、预付案件核赔流程二、预付案件核赔流程 （一）预付案件分类（一）预付案件分类 1 1、法定预付案件、法定预付案件。保险法第二十五条规定，“保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额

31、不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额”。第四部分第四部分 非车险业务核赔流程非车险业务核赔流程 2 2、重大赔案预付案件。、重大赔案预付案件。对于损失严重、社会影响面大、定损和赔付周期较长的重大案件，经审核确定为保险责任，但赔款金额暂不能确定的，可根据被保险人申请，在估计赔偿金额的50%内先行预付，最终确定赔偿金额后，支付相应差额。（二）预付案件核赔流程（二）预付案件核赔流程 1、被保险人填写预付赔款申请书，承保公司签署意见；2、在业务系统中进行赔款预付录入，缮制预付赔款计算书；3、核赔师按照核赔权限审核相关资料

32、、核实事实情况，签署预付意见，超权案件上报审批；4、向被保险人预付赔款。第四部分第四部分 非车险业务核赔流程非车险业务核赔流程 三、三、疑难案件核赔流程疑难案件核赔流程 （一）争议案件（一）争议案件 争议案件指保险人和被保险人对责任认定、损失确定有争议的案件。应由理赔、法律等部门人员组成的疑难案件处理小组集体讨论研究，记录会商意见，并根据会商结果进行处理；必要时向上级公司请示，以保证案件的妥善处理。第四部分第四部分 非车险业务核赔流程非车险业务核赔流程 （二）疑点案件（二）疑点案件 疑点案件指赔案要素不完全、定责、定损过程中存在疑点的案件。有欺诈嫌疑、需要继续调查取证的的案件，提交专门的调查人

33、员处理，或委托独立调查人、公估机构等社会中介进行调查；必要时，请求司法机关介入；涉及追偿的，及时通知追偿岗介入。涉及内部人员的虚假赔案应移交纪检监察等相关部门调查处理。调查结束后，对属于保险责任的，按正常流程核赔；对确定不属保险责任的，按照拒赔案件处理流程办理。第四部分第四部分 非车险业务核赔流程非车险业务核赔流程 （三）通融案件（三）通融案件 通融案件是指根据保险合同（条款）或法律规定能够明确界定保险责任不成立，但在权衡了经营业务的得失后，履行一定手续，放宽赔偿责任而支付的赔款的案件。通融案件应按公司通融案件管理规定相关要求处理。第四部分第四部分 非车险业务核赔流程非车险业务核赔流程 四、四

34、、拒赔案件核赔流程拒赔案件核赔流程 （一）拒赔原则（一）拒赔原则 1 1、有理有据、有理有据 拒赔案件要严格依据法律和条款等有关规定处理。拒赔要有确凿的证据和充分的理由，慎重决定。2 2、充分解释、充分解释 拒赔前，应向被保险人明确说明原因，认真听取意见并向被保险人做好解释工作。第四部分第四部分 非车险业务核赔流程非车险业务核赔流程 （二）拒赔流程（二）拒赔流程 1、核赔过程中发现不属于保险责任的情况的，应缮制拒赔案件报告书，说明拒赔理由，送交法律岗签署处理意见后上报主管人员。2、主管人员对拒赔理由和有关证据材料进行复审，并签署意见。对超越本级管理权限的案件，按业务管理权限报上级公司审批。3、

35、经最终审批确应拒赔的案件，出具并向被保险人发出拒赔通知书。拒赔案件处理应注意时效。按拒赔案件处理应注意时效。按保险法保险法第二十四条规定第二十四条规定处理。处理。第四部分第四部分 非车险业务核赔流程非车险业务核赔流程 五、诉讼、追偿案件核赔流程五、诉讼、追偿案件核赔流程 （一）诉讼、仲裁案件核赔流程（一）诉讼、仲裁案件核赔流程 诉讼、仲裁案件核赔，应注意审核发生的专家费、律师与诉讼费、损失检验费、公估费等直接理赔查勘费用是否符合规定。（二）追偿案件核赔流程（二）追偿案件核赔流程 在案件前期处理过程以及核赔过程中，对于有可追偿因素的案件，应注意收集并妥善保管有关证据材料；在向被保险人支付赔款时，应要求被保险人在权益转让书上签章，转让追偿权利。第四部分第四部分 非车险业务核赔流程非车险业务核赔流程 谢谢！