2012 ESC 心衰指南中有关CRT建议课件.pptx

1、2012欧洲急性和慢性心力衰竭诊欧洲急性和慢性心力衰竭诊疗指南更新介绍疗指南更新介绍306306医院心血管内科医院心血管内科彭佑华彭佑华主要更新主要更新 1.盐皮质激素拮抗剂盐皮质激素拮抗剂(MRA)的适用范围的适用范围 2.窦房结抑制剂依伐布雷定的新适应症窦房结抑制剂依伐布雷定的新适应症 3.心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗(CRT)适应证拓展适应证拓展 4.冠状动脉血运重建对心功能的影响冠状动脉血运重建对心功能的影响 5.心室辅助装置应用进展心室辅助装置应用进展 6.瓣膜病的经皮介入治疗瓣膜病的经皮介入治疗盐皮质激素受体拮抗剂（盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）新指南建议：新指南建议：MRA适

2、用于已接受适用于已接受ACEI/ARB及及受体阻受体阻滞剂治疗而仍然持续存在症状（滞剂治疗而仍然持续存在症状（NYHA II-IV级）、级）、EF35%的所有心力衰竭患者（的所有心力衰竭患者（I，A）起始剂量为螺内酯起始剂量为螺内酯25mg/d或依普利酮或依普利酮25mg/d，靶剂量为螺内酯，靶剂量为螺内酯25-50mg/d或依或依普利酮普利酮50mg/d盐皮质激素受体拮抗剂（盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）新指南建议：新指南建议：MRA适用于已接受适用于已接受ACEI/ARB及及受体阻受体阻滞剂治疗而仍然持续存在症状（滞剂治疗而仍然持续存在症状（NYHA II-IV级）、级）、EF35%的所有

3、心力衰竭患者（的所有心力衰竭患者（I，A）起始剂量为螺内酯起始剂量为螺内酯25mg/d或依普利酮或依普利酮25mg/d，靶剂量为螺内酯，靶剂量为螺内酯25-50mg/d或依或依普利酮普利酮50mg/d盐皮质激素受体拮抗剂（盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）新指南建议：新指南建议：MRA适用于已接受适用于已接受ACEI/ARB及及受体阻受体阻滞剂治疗而仍然持续存在症状（滞剂治疗而仍然持续存在症状（NYHA II-IV级）、级）、EF35%的所有心力衰竭患者（的所有心力衰竭患者（I，A）起始剂量为螺内酯起始剂量为螺内酯25mg/d或依普利酮或依普利酮25mg/d，靶剂量为螺内酯，靶剂量为螺内酯25-5

4、0mg/d或依或依普利酮普利酮50mg/d依伐布雷定依伐布雷定 新指南建议：新指南建议：心功能心功能NYHA II-IV级、级、EF35%的心力衰的心力衰竭患者，在充分的竭患者，在充分的-阻滞剂、阻滞剂、ACEI/ARB、MRA治疗的基础上，心衰症状持续存在，治疗的基础上，心衰症状持续存在，心率心率70次次/分，建议加用依伐布雷定（分，建议加用依伐布雷定（IIa，B），以减少心衰再住院风险。但上述患者），以减少心衰再住院风险。但上述患者不能耐受不能耐受受体阻滞剂治疗者，以依伐布雷受体阻滞剂治疗者，以依伐布雷定替代治疗，其有效性尚不确定（定替代治疗，其有效性尚不确定（IIb，C）窦房结细胞窦房结

5、生物电现象最显著的特征是：3期复极化末的膜电位达到最大值之后，并不保持在稳定的水平，而是在4期内自动而缓慢地去极化，使膜内电位逐渐减小，故称为4期自动去极化。4期起点处的最大膜电位称为最大舒张电位或最大复极电位。mV500ms0-50pA-50L-型Ca 通道 K 通道If 通道窦房结窦房结离子通道窦房结细胞If电流：心率的决定因素If电流是动作电位4期内向电流，内流离子主要为Na+，也有K+参与，决定舒张期去极化曲线趋向于阈电位的斜率，控制连续动作电位的间隔mVT-型Ca 通道pA500-50ms0-50Robinson RB,DiFrancesco D.Fundamental and Cl

6、inical Cardiology;NY;Marcel Decker;2001:151-170.Drug 2004;64(16):1757关闭开放抑制Na+K+If通道伊伐布雷定单纯减慢心率的作用机制0 mV伊伐布雷定降低窦房结4期动作电位自发除极曲线的斜率Br J Pharmacol.1994 May;112(1):37-42.伊伐布雷定单纯减慢心率-40 mV-70 mV细胞外细胞内窦房结细胞J Gen Physiol.2002;120:1-13.伊伐布雷定进入开放的f通道孔洞，与通道内部的结合位点结合，心率快时(f通道开放增加)发挥更大的疗效心率变化(bpm)基线心率越快，伊伐布雷定疗效

7、约显著伊伐布雷定具有心率依赖性：静息心率越高，减慢心率作用越明显，降低心动过缓风险;Eur Heart J 2007;Vol.28(Abstract Suppl):3210-5-10-15-20-25606485基线心率(bpm)6574 7584伊伐布雷定7.5 mg bid+5高度特异性使得伊伐布雷定具有良好的安全性受体阻滞剂钙离子拮抗剂伊伐布雷定心动过缓低血压负性肌力作用外周血管收缩增加冠脉阻力支气管痉挛拮抗胰岛素作用疲劳抑郁睡眠障碍+/-勃起功能障碍下肢水肿便秘视物模糊伊伐布雷定小结机制独特：选择性、特异性If 通道抑制剂单纯减慢心率减慢心率作用具有基础心率依赖性不影响心脏电传导无负性

8、肌力作用显著增加冠脉灌注发生主要终点事件的患者比例（%）随访期间首次因心衰入院的患者比例（%）心率加快是慢性心力衰竭预后不良的危险因素SHIFT研究对照组，n=3264，慢性心力衰竭，HR70 bpm，窦性心律，EF35%，中位数随访22.9个月，主要终点事件为心血管死亡及心衰入院Lancet.2010 Sep 11;376(9744):886-94.302010050400612182430 月302010006121824308087 bpm50407580 bpm7072 bpm87 bpm主要终点P0.00017275 bpm心衰入院P0.0001静息心率增加引发心血管事件可能机制单纯

9、性减慢心率能否提高心衰生活质量、延缓左室重构、减少心血管事件风险、提高心力衰竭生存期？Lancet.2008 Sep 6;372(9641):779-80.J Am Coll Cardiol.2007;50:823-830.心血管疾病患者的静息心率Kim Fox,Jeffrey S.Borer,A.John Camm,Nicolas Danchin,Roberto Ferrari,JosL.Lopez Sendon,Philippe Gabriel Steg,Jean-Claude Tardif,Luigi Tavazzi,Michal Tendera,for the Heart Rate W

10、orking Group“目前数据表明，心率是心血管死亡的危险因素，独立于目前已经公认的危险因素，提示优化心率管理有潜在获益”“这些数据表明，未来心血管指南应重视心率的预后价值及心率调控”学术前沿20082008改善预后20142005抗心肌缺血伊伐布雷定研究概述2010伊伐布雷定 5mg，2次/日安慰剂，2次/日每4个月随访一次D0D14D28M4根据心率及耐受性可调整伊伐布雷定剂量为7.5、5或2.5 mg,bid3.5 年筛选期7-30 天Eur J Heart Fail.2010;12:75-81.6558例心力衰竭NYHA分级IIIV级；左室收缩功能不全(EF35%)；心率70次分；

11、窦性心律SHIFT研究设计方案心衰领域最大规模的RCT之一患者比例(%)SHIFT慢性心衰基线药物治疗389 9091 9184 8361 5922 2240108070605040302010090受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂ICD/CRT伊伐布雷定安慰剂ACEI/ARB利尿剂洋地黄Lancet.2010 Sep 11;376(9744):875-85.患者(%)3020100605040709080-受体阻滞剂用量情况100至少50%每日目标剂量达到每日标剂量895626895626伊伐布雷定安慰剂受体阻滞剂随机剂量Lancet.2010 Sep 11;376(9744):875-85.累积

12、发生率(%)HR=0.82,95%CI:0.750.90p0.00010612182430403020018%安慰剂伊伐布雷定（月）伊伐布雷定使主要终点事件风险降低近1/5主要终点事件：心血管源性死亡及因心衰恶化而入院3个月10Lancet.2010 Sep 11;376(9744):875-85.6558例EF70bpm的慢性心衰患者心衰死亡等其它次要终点获益终点事件 全因死亡 心衰死亡 全因入院 心血管入院 心血管死亡、心衰入院或非致死性心梗入院HR0.900.740.890.850.8295%CI0.80;1.020.58;0.940.82;0.960.78;0.920.74;0.89p

13、值p=0.092p=0.014p=0.003p=0.0002p0.0001Lancet.2010 Sep 11;376(9744):875-85.发生主要复合终点事件的患者比例(%)月061218243040302010075 bpm70-75 bpm60-65 bpm65-70 bpm60 bpm60 bpm患者（n=1192）预后最佳事件率为174%，95%CI：153196入组28天伊伐布雷定组心率降至60 bpm以下患者主要终点事件率更低伊伐布雷定组不同基线心率分层终点事件发生率比较50第28天*数据不包括入组28天前出现主要复合终点事件的患者268伊伐布雷定安慰剂HRP值年龄65 岁

14、65 岁4073865274300.760.890.099受体阻滞剂无应用应用1016921348030.680.850.103心衰类型非缺血性缺血性2185752966410.720.850.059高血压无有2745293306070.810.830.779糖尿病6113261.00.51.5伊伐布雷定更优0.83 0.8610.81安慰剂更优亚组分析均倾向于伊伐布雷定疗效更优不同亚组发生主要终点事件风险比比较无 525有Lancet.2010 Sep 11;376(9744):875-85.mL/m27.00-2-4-6-8p0.0001LVESVI0.9-7.9p=0.002LVEDVI

15、-1.9伊伐布雷定安慰剂European Heart Journal.2011;8月29日在线版Lancet.2010 Sep 11;376(9744):875-85.n=6505，慢性心衰患者，窦性心率70bpm，在标准治疗基础上随机予伊伐布雷定或安慰剂治疗3.5年伊伐布雷定可逆转左室重构进而改善心衰预后超声亚组KCCQ评分较基线变化086425.03.36.74.3CSS伊伐布雷定伊伐布雷定安慰剂安慰剂p=0.018OSSp0.001*OSS:overall summary score临床合计评分+生活质量和社交状况*CSS:clinical summary score评价体力活动受限和心

16、衰症状n=1944，使用KCCQ(堪萨斯城心肌病问卷)在基线、4个月、12个月及24个月时评估生活质量Eur Heart J.2011 Oct;32(19):2395-404.生活质量伊伐布雷定显著提高心力衰竭患者生活质量生活质量亚组分析NYHA分级至少改善1级的患者数早期联合，更多获益半量B+伊伐布雷定缓解心衰症状优于全量受体阻滞剂n=121，心衰患者，随机给予卡维地洛单药25 mg bid,伊伐布雷定单药7.5mg bid 或卡维地洛12.5mg bid 与伊伐布雷定7.5mg bid 联合使用Int J Cardiol.2011;151(2):218-24.CARVIVA研究252015

17、1050伊伐布雷定7.5 mg+卡维地洛12.5 mg卡维地洛25 mgP0.0036分钟步行走距离（米）比索洛尔5 mg5 mg比索洛尔5 mg +伊伐布雷定 7.5 mg比索洛尔 比索洛尔5 mg+比索洛尔5 mg330370450410=0.001446388386400p=0.216p0.045n=29，稳定性冠心病合并左心功能不全患者，均已服用受体阻滞剂（比索洛尔）5 mg治疗，随机分为联合伊伐布雷定（57.5 mg）或比索洛尔剂量加倍两组，治疗2个月Cardiovasc Drugs Ther(2011)25:531537早期联合，更多获益半量B+伊伐布雷定改善心功能优于全量受体阻滞

18、剂心率（bpm）累积发生率（%）在标准治疗基础上，伊伐布雷定进一步改善心衰患者预后随访时间（月）403020100061218243018%安慰剂伊伐布雷定HR=0.82,95%CI:0.750.90p 120ms,LBBB QRS 波形，EF 150ms,不考虑QRS 波形，EF 130ms,LBBB QRS 波形，EF 150ms,不考虑QRS 波形，EF 30%，预计在良好功能状态下生存大于1年，应该考虑CRT 偏向于CRT-D 减少心衰住院和死亡风险IIaA关键点新：EF 120ms，EF 35%，预计在良好功能状态下生存大于1年，对于以下患者可考虑CRT-P/CRT-D 减少心衰恶化

19、因为自身心室率慢需要起搏房室结消融导致起搏依赖休息时心室率 60 bpm，运动时 90 bpmIIbIIbIIbCCC有传统起搏适应证而无其他CRT指证患者预计在良好功能状态下生存大于1年：NYHA III-IV级，EF 35%，不论QRS波的宽度，应该考虑CRT 减少心衰恶化风险NYHA II级，EF 120ms,LBBB QRS 波形，EF 150ms,不考虑QRS 波形，EF 130ms,LBBB QRS 波形，EF 150ms,不考虑QRS 波形，EF 120ms，EF 35%，预计在良好功能状态下生存大于1年，对于以下患者可考虑CRT-P/CRT-D 减少心衰恶化因为自身心室率慢需要

20、起搏房室结消融导致起搏依赖休息时心室率 60 bpm，运动时 90 bpmNYHA III/IV级，LVEF 35%，QRS130ms房室结消融导致的起搏依赖心室率缓慢并且需要频繁起搏应该考虑CRT-P/CRT-D减少发病有传统起搏适应证而无其他CRT指证患者预计在良好功能状态下生存大于1年：NYHA III-IV级，EF 35%，不论QRS波的宽度，应该考虑CRT 减少心衰恶化风险NYHA II级，EF 35%，不论QRS波的宽度，可考虑CRT 减少心衰恶化风险NYHA III/IV 级，LVEF 35%,QRS 120 ms，应该考虑CRT-P/CRT-D减少发病NYHA II级，LVEF

21、 35%,QRS 1年的心绞痛患者年的心绞痛患者应选择应选择CABG（I，C）；伴）；伴LAD狭窄的两支病狭窄的两支病变或三支病变、预计生存变或三支病变、预计生存1年的心绞痛患者年的心绞痛患者亦应选择亦应选择CABG（I，B）；上述患者中不适合）；上述患者中不适合CABG的，可考虑选择经皮冠状动脉介入治疗的，可考虑选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）替代）替代CABG（IIb，C）；无心绞痛症）；无心绞痛症状及存活心肌的患者不宜选择状及存活心肌的患者不宜选择CABG及及PCI（III，C）心室辅助装置心室辅助装置 新指南中心室辅助装置的适应证包括：新指南中心室辅助装置的适应证包括：1.LVEF2

22、5%，峰值，峰值VO21年，不适合心脏移植的终末期心衰患年，不适合心脏移植的终末期心衰患者可选择植入左室辅助装置（者可选择植入左室辅助装置（IIa，B）瓣膜病的经皮介入治疗瓣膜病的经皮介入治疗 EF40%、瓣口面积、瓣口面积1cm2的主动脉瓣狭的主动脉瓣狭窄患者，可能因心搏量低而导致压力阶差窄患者，可能因心搏量低而导致压力阶差40mmHg者者应选择主动脉瓣置换手术应选择主动脉瓣置换手术瓣膜病的经皮介入治疗瓣膜病的经皮介入治疗 EF70mm或收缩末内径或收缩末内径50mm的的重度主动脉瓣反流患者，应选择主动脉瓣重度主动脉瓣反流患者，应选择主动脉瓣修复或置换手术。外科手术禁忌的患者可修复或置换手术。外科手术禁忌的患者可选择经导管主动脉瓣置换选择经导管主动脉瓣置换