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1、经皮椎体成形术（PVP)经皮椎体后凸成形术（PKP）临沂市沂水中心医院脊柱外科杨树华定义1.经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）是指通过特殊的经皮穿刺器械经皮通过椎弓根或椎弓根外穿刺到椎体向椎体内注入填充材料（常用骨水泥）以达到增加椎体强度和稳定性，防止塌陷，缓解疼痛，甚至部分恢复椎体高度为目的一种微创脊椎外科技术。2.经皮椎体后凸成形术（PKP)，是在经皮椎体成形术基础上发展起来的，应用一种可膨胀性气囊使骨折复位和在松质骨内造成空腔后再注入骨水泥，不但恢复压缩椎体的强度和硬度还可使骨折塌陷椎体复位，矫正后凸畸形，降低注射骨水泥的压力，大大降低骨水泥

2、渗漏的并发症。?历史发展?1984年（1987年文献正式报告）法国神经放射医生Galibert和Deramong首先对C2椎体血管瘤用15G穿刺针穿刺注射骨水泥治疗，获得满意止痛效果，将该方法命名为经皮椎体成形术。1990年 Deramong将经皮椎体成形术应用于骨质疏松性椎体压缩性骨折并取得满意的止痛效果和强化椎体的作用-开创了这类骨折治疗新纪元。?历史发展?1994年美国Jensen医师首先将经皮椎体成形术引进美国治疗骨质疏松性椎体压缩骨折，并迅速被美国介入放射学和骨外科学界广泛认同。?1994年Wong和Reiley等设计球囊扩张后凸成形术（经皮椎体后凸成形术）历史发展2019年东南大学

3、附属中大医院在国内率先开展经皮椎体成形术这一技术，该院2019年5月举办首届全国经皮椎体成形术专题研讨会和手术演示会。椎体成形术椎体后凸成形术此法在椎体成形基础上，先用特制的气囊将压缩椎体复位，然后在低压下注入骨水泥，减少渗漏(PKP)椎体后凸成形术两者比较椎体成形椎体成形椎体后凸成形椎体后凸成形疼痛去除：90%疼痛去除：90%稳定骨折稳定骨折不能矫正后凸畸形矫正后凸畸形恢复椎体高度差恢复椎体高度好（急性骨折）高压注入，骨水泥渗漏率较高扩张产生空间危险性较大明显减少骨水泥漏出率手术适应症最佳适应症：具有疼痛症状的原发或继发性的椎体骨质疏松性压缩骨折手术适应症扩大到：有症状的椎体血管瘤；椎体浆细

4、胞瘤、椎体骨髓瘤或淋巴瘤、溶骨性椎体转移瘤等姑息性治疗胸腰椎创伤性骨折禁忌症绝对禁忌症：?无症状的稳定性骨折(陈旧性骨折）?其他治疗方法有效者。?应用（不能作为预防性应用）对骨量减少但无急性骨折迹象者的预防性?靶椎体骨髓炎?无骨质疏松症的急性创伤性椎体骨折?患有凝血障碍性疾病者?对骨水泥或显影剂过敏者禁忌症相对禁忌症（有人把以下情况作为相对禁忌症，以前作为禁忌症，有丰富的手术经验者可以作为相对禁忌症）?根性的疼痛明显超过椎体骨折的疼痛，?脊柱骨折造成椎管容积轻度变小?肿瘤侵入硬膜外腔造成椎管容积变小?弥漫性腰背痛，影像学和临床表现均不能确定致痛椎体。?椎体后壁骨质破坏或不完整者?椎体压缩程度大

5、于80%，确实无安全穿刺入路者（用PVP)?体质虚弱，不能较长时间俯卧而难以承受手术者治疗经验的积累与适应症范围的不断扩大治疗经验的积累与适应症范围的不断扩大禁忌症已发生改变禁忌症已发生改变从前的禁忌症已变为相对禁忌症或适应症从前的禁忌症已变为相对禁忌症或适应症治疗目的?增强椎体强度和稳定性?防止塌陷?缓解腰背疼痛?恢复椎体高度脊柱压缩性骨折脊柱压缩性骨折注入骨水泥注入骨水泥手术椎体的确定X线片上往往不能判断脊柱骨折处于骨质愈合的哪个阶段多椎体的骨折可能发生于不同时期，并非每个被压缩椎体都是责任椎体，需要手术治疗MRI在判断骨折椎体是否愈合及选择手术椎体时起重要作用?急性期或亚急性期（2-30

6、天之间的骨折）：T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，晚期（30天以后）：T1WI和T2WI上表现等信号。可能的止痛机制?患椎强化后刚度和强度恢复，消除了骨折微动?调配的灌注剂中的未聚合的单体有细胞毒性，对周围感觉神经末稍有破坏作用?PMMA聚合过程中产生的热对神经末稍有破坏作用?患椎内压下降也可能是止痛的原因之一 患患椎强化后刚度和强度恢复，消除了骨折微动手术时机选择?早期：相关学者主张须经保守治疗4周后疼痛症状仍不能缓解，CT或MRI检查排除其他原因所致的疼痛方可行椎体成形术治疗。?近来：越来越多学者主张不需保守治疗，一旦明确诊断尽快行椎体成形术治疗，可迅速消退剧烈的腰背部疼痛，使患者在短期

7、内即能恢复正常生活。当椎体T1WI、T2WI无信号改变，即使X线片椎体有压缩改变，亦说明椎体骨折已愈合，椎体已处于稳定状态，为非责任椎体，可不予治疗。（有报道，腰椎有骨折、叩击痛明显，T1WI、T2WI无信号改变，同时有其他信号改变的椎体骨折，可同时注入，也作为责任椎体，可能考虑晚期（30天以后）：T1WI和T2WI上表现等信号骨折，仍有椎体骨折微动导致疼痛？）相反对于X线片椎体无明显压缩，但 MRI有显著信号改变者应考虑为责任椎体予以手术。?手术入路?经椎弓根途径（T10-L5)。我的经验（胸5-腰5）甚至更高位。穿刺器械型号多种，高位用 PVP细穿刺器械。?经椎弓根旁（T10以上胸椎），即

8、经椎弓根与肋骨头间进入。?单侧椎体侧方（颈椎）。我院未开展，病例少，适应症范围窄，多适用开放手术。椎体后凸成形器械经椎弓根途径?椎体定位：正侧位?脊柱呈标准正位：左右两侧椎弓根投影对称，棘突投影位于椎体正中央?进针点：椎弓根外侧缘中点略偏足侧的体表投影向外旁开1.5-2cm。?进针方向：向矢状面成10-15经椎弓根途径?侧位：针尖至椎弓根的1/2；正位：针尖位于椎弓根影的中线处?侧位：针尖至椎体后缘；侧位：针尖至椎体前中1/3正位：针尖位于椎弓根的内侧缘?交界处；正位：针尖位于椎体中线略偏对侧（PVP)术中透视影像术中透视影像经椎弓根途径?(PKP)?骨钻建立通道：穿刺工作套管针尖至椎体后缘后

9、继续穿入椎体5mm左右，抽出穿刺针，经工作套管用特制手动骨钻达椎体前1/3处，正位透视钻头尖部位于椎体中线略偏对侧。?钻动骨钻时可闻及钻动骨质的沙沙声?用带芯的骨水泥填充器(推杆）探测，证实椎体前缘皮质未破抽出骨钻，放入可扩张球囊撑开骨折处，使骨折复位。术中透视影像术中透视影像经椎弓根途径放入可扩张球囊时，确保球囊位于椎体内（扩张前透视）扩张球囊：先加入2ml左右造影剂，同时时观察压力表，后每次增加造影剂0.5ml，透视至椎体扩张到满意程度，球囊系统压力控制在15个大气压左右。?注意：双侧穿刺注入手术，扩张球囊时对侧骨钻要抽出球囊停止加压：球囊停止加压：A.终板抬高，达到治疗时B.球囊靠近骨皮

10、质或终板时C.对比剂已注入4MLD.扩张压力已达到15个大气压左右经椎弓根途径?注入骨水泥?骨水泥呈牙膏状开始注入?注入骨水泥时透视?填充量:胸椎2-4ml，腰椎4-6ml?留置骨水泥注入器，并不时转动，至撞击声清脆时可拔出灌注骨水泥注意事项骨水泥在稀薄期时注射，流动性较大，则容易向周围扩散渗漏，甚至引起肺栓塞死亡；若在团状期的后期注射骨水泥，骨水泥弥散欠佳，且易造成导管堵塞实践中先将骨水泥注入注射套管中，然后用骨水泥椎杆轻推套管口，若骨水泥处于拉丝后期、团状期的早期为注射的良好时机?灌注骨水泥注意事项?注射的过程应在透视监测下进行，当骨水泥到达椎体后1/5时应减慢注射速度，一旦发现骨水泥到达

11、椎体后缘时应立即停止注射。?骨水泥注射量或填充程度与临床止痛效果并无直接线性关系。因此，在灌注骨水泥时应适可而止，盲目追求尽可能地充盈椎体，会使骨水泥渗漏的风险增高。灌注骨水泥注意事项胸椎注射骨水泥2-4ml以内，腰椎注射骨水泥4-6ml以可获得了满意的效果。对注入较多骨水泥仍无阻力感，应警惕骨水泥已经渗漏至椎体外(单侧注入2-5ml即可,经单侧或双侧椎弓根入路手术的效果，在疼痛缓解、骨水泥在椎体内的分布方面，二者没有显著性差异）术后处理?患者的搬运：保持脊柱水平位，局部不弯曲，不扭转，回病房后仰卧4-6小时，以确保骨水泥充分凝固?监测：生命体征1次/h，连续6小时平稳后停止监测?对症处理：术

12、后1-4天内如穿刺局部及椎体内疼痛，可能是由于PMMA聚合热所致的炎症反应，可用消炎痛或类固醇消炎药功能锻炼?椎体成形术后1-2天可鼓励患者在床上做肢体屈伸运动锻炼肌肉力量和关节活动度?术后第二天鼓励患者下床行走专人看护，以免发生意外行走距离和时间以患者耐受为原则循序渐进，逐步增强强度延长时间并发症1骨水泥渗漏问题骨水泥渗漏问题危害：危害：水泥可漏入椎管、神经孔、周围肌肉系 统、和血管扩散入肺导致肺栓塞、神经损伤甚至截瘫等严重并发症的报道。目前我院无严重并发症发生。原因：原因：与水泥太稀薄、注射压力高、显影差、手术者缺乏耐心避免：避免：骨水泥尽量粘稠，灌注压力尽量小，成像条件要好，不急躁。（出

13、现渗漏严密观察，必要时开放手术取出）并发症2感染问题感染问题表现：表现：术后感染可能是局部的伤口感染或者经通道扩展至椎旁软组织，累及椎管、椎体、椎间盘，（椎体、椎管感染是致命性的，术前手术部位必须绝对无菌切口，病人体质能耐受手术）原因：原因：免疫抑制剂、糖尿病、肥胖、无菌操作不严格并发症3再骨折再骨折流行病学：流行病学：新发椎体骨折30-60%发生在临近节段，主要与基础疾病骨质疏松症有关治疗：治疗：抗骨质疏松治疗并发症4一过疼痛加重一过疼痛加重原因：原因：可能与手术过程的操作，高压注射骨水泥或骨水泥引起的炎性反应有关处理：处理：用非甾体抗炎药治疗，48h内疼痛缓解并发症5一过性发热一过性发热原

14、因原因：可能与引起一过性疼痛加重的因素有关处理处理：非甾体抗炎药治疗，48h内缓解并发症6肋骨骨折肋骨骨折原因原因：穿刺过程中胸廓被挤压预防预防：穿刺过程中使用小锤将导针轻轻敲入并发症7神经根症状神经根症状原因原因：骨水泥漏入椎间孔静脉或椎间孔处理处理：局部注射类固醇和局麻药或口服非甾体类抗炎药，个别病例用药物难以解除需手术摘除椎间孔水泥并发症8有症状的肺栓塞有症状的肺栓塞原因原因：由于过多注射骨水泥或骨水泥渗漏入椎旁静脉处理处理：需要肺部专科医生进行处理，包括药物治疗和抗凝治疗并发症9死亡死亡报道报道：无手术直接导致死亡报道，但有2例继发于一次对多个椎体行成形术治疗，死因不明.损伤腹主动静脉

15、将是严重甚至致命伤，目前无报道。穿刺针穿入椎管导致硬膜破裂损伤脊髓、血管、神经根可能注意注意：同时处理多个椎体会引起潜在肺部损害的可能。目前建议进行椎体成形术时一次不应超过 3个节段.为预防并发症发生，手术应该由具有开放椎由具有开放椎弓根内固定手术经验及技术的经验验及技术的医生完成。发展：Sky骨膨胀器后凸成形术Sky骨膨胀器2019年以色列Disc-O-Tech公司发明1采用高分子材料制成，装入圆柱形扩张器的前部术中折皱叠出进行扩张，为刚性扩张，可以定向膨胀前直径：大膨胀前直径：大5.2mm；小；小4.8mm膨胀后直径：大膨胀后直径：大16mm；小；小14mm发展：Sky骨膨胀器后凸成形术植

16、入膨胀器植入膨胀器膨胀膨胀取出、注入骨水泥取出、注入骨水泥发展：椎体扩张器后凸成形术发展：椎体扩张器后凸成形术椎体扩张器纵向置入椎体，旋转椎体扩张器纵向置入椎体，旋转90，以上下面积较大的扩张面对准上，以上下面积较大的扩张面对准上下终板缓慢撑开，机械原理扩张，扩张力较大，扩张容易调节和定位下终板缓慢撑开，机械原理扩张，扩张力较大，扩张容易调节和定位扩张前高度：大扩张前高度：大5.3mm；小；小4.8mm扩张后高度：大扩张后高度：大19mm；小；小16mm发展：椎体扩张器后凸成形术垂直置入扩张器垂直置入扩张器旋转旋转90扩张、复位骨折扩张、复位骨折发展：椎体扩张器后凸成形术取出、注入骨水泥取出、注入骨水泥部分病例部分病例部分病例腰1椎体骨折腰1骨折MR片腰1骨折术后片（单侧注入）胸12椎体骨折术后，腰1椎体骨折胸12，腰1骨折MR片腰1椎体骨折术后胸11、12、腰2、3骨折术后，胸8骨折胸8椎体骨折MR片胸8椎体骨折术后