ICU病房内重症感染及应对策略1课件.ppt

1、Spencer et al.Clin Microbiol Inf,1997,3:S21.DLNosocomial Infection阳性球菌的耐药性变迁阳性球菌的耐药性变迁金葡菌青霉素青霉素20世纪60年代耐青霉素的金葡菌甲氧青霉素甲氧青霉素万古霉素耐药的肠球菌(VRE)万古霉素万古霉素?耐万古霉素的耐万古霉素的金葡菌金葡菌(VRS)20世纪80年代耐甲氧西林的金葡菌(MRSA)20世纪90年代万古霉素(氨基糖苷)中介耐药的金葡菌1997年MMWR Morb Mortal Wkly Rep.1997;46:624-636.Percent of Pathogens Resistant to An

2、tibiotics0102030405060708090100197519801985199019952000MRSEMRSAVREPRSP 万古霉素耐药的肠球菌Richards M,et al.Epidemiology,prevalence,and sites of infections in intensive care units.Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine.2003;24(1):3-22北京协和医院细菌室报告革兰阴性杆菌56%革兰阳性球菌33%真菌11%厌氧菌0%李毅,等.ICU细菌耐药性监测.北京医学,2002

3、;24(1):3-5Whitby M,et al.Risk of death from methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia:a meta-analysis.Med J Austral 2001;175:264-267Richards M,et al.Epidemiology,prevalence,and sites of infections in intensive care units.Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine.2003;24(1):3-22

4、EPIC 3-4 天与天与 1-2 天相比天相比升高升高3倍倍3-4 天天 升高升高6倍倍21 天与天与 1-2 天相比天相比升高升高33倍倍EPIC*死亡率指粗死亡率或感染相关的死亡率Alvarez-Lerma F et al.Intensive Care Med 1996;22:387-394.Ibrahim EH et al.Chest 2000;118L146-155.Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-474Kollef MH et al.Chest 1998;113:412-420.Luna CM et al.Chest 1997;111:676-

5、685.Rello J et al.Am J Resp Crit Care Med 1997;156:196-200.0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Kollef,1999Rello,1997Alvarez-Lerma,1996适当的初始治疗不适当的初始治疗死亡率死亡率*经验性应用抗生素经验性应用抗生素不正确经验性用药发生率不正确经验性用药发生率%不正确经验性用药发生率不正确经验性用药发生率Critical Care Medicine 2000;28:3456-3464肺炎球菌草绿色球链球菌葡萄球菌肠球菌表皮金黄色溶血性流感嗜

6、血杆菌肺炎克雷伯杆菌大肠杆菌不动杆菌硝酸盐阴性杆菌假单胞菌军团菌卡他布兰汉菌 肺炎支原体、衣原体 真菌：念珠菌、曲菌、隐球菌 其他：阿米巴、卡氏肺孢子虫-内酰胺类头孢菌素类第一代第二代：第三代第四代：头孢唑林(先锋(V)头孢拉啶(先锋)头孢呋肟头孢哌酮（先锋必）头孢哌酮/舒巴坦(舒普深)头孢噻肟、头胞甲肟头孢曲松（罗氏芬）头孢噻甲羧肟（头孢他啶、凯复啶）头孢吡肟（马斯平）抗病毒药维生素C病毒唑吗啉呱更昔洛维中药抗真菌药制霉菌素克霉唑二性霉素大蒜素唑类酮康唑氟康唑（大扶康）伏立康唑(Vfend)伊曲康唑糖肽类：万古霉素其他抗生素洁霉素克林霉素氯霉素磺胺类：复方新诺明NCCLs推荐的药敏试验判断标

7、准NCCLs（ICSL）2005 January Vol25.No.1替考拉宁替考拉宁 抗菌谱抗菌谱*替考拉宁对金葡菌的抗菌活性比万古霉素强24倍*替考拉宁对凝固酶阴性葡萄球菌的抗菌活性与万古霉素相似,但对溶血葡萄球菌的抗菌作用较万古霉素差Spencer RC,Goering R,Int J Antimicrob Agents 1995;5:169-177*替考拉宁对肺炎链球菌和化脓性链球菌等的抗菌活性较万古霉素稍强或相仿Spencer RC,Goering R,Int J Antimicrob Agents 1995;5:169-177*替考拉宁对粪肠球菌的抗菌活性比万古霉素高28倍Spen

8、cer RC,Goering R,Int J Antimicrob Agents 1995;5:169-177不不良良事事件件 例例数数 注注射射部部位位局局部部不不耐耐受受 41(2.9%)非非特特异异性性事事件件 73(5.1%)过过敏敏性性事事件件 72(5.0%)血血液液学学变变化化 31(2.2%)生生化化改改变变 67(4.7%)耳耳毒毒性性 4(0.3%)肾肾功功能能损损害害 5(0.35%)Lewis et al,1988,JAC,21 Suppl A,61-67 1 Wood MJ.JAC 1996;37:209-222 Wilson APR.Int J Antimicrob

9、 Agents.1998;10:143-1521 Kureishi A,et al.AAC 1991;35:2246-522 Charbonneau P,et al.Intensive Care Med 1994;20(Suppl4):S35-S42包括上半身的红斑、瘙痒和潮红；可发生低包括上半身的红斑、瘙痒和潮红；可发生低血压和血管水肿血压和血管水肿与与万古霉素万古霉素滴注过快滴注过快(107cfu/ml为致病菌细菌浓度105107cfu/ml为可疑经纤支镜防污染标本刷103cfu/ml为致病菌BALF104cfu/ml为致病菌抗原物检测抗体检测PCR核苷酸碱基序列分析分子克隆G(-)杆菌氨

10、基糖甙类：半合成青霉素：三代喹喏酮类三代头孢菌素四代头孢菌素：碳青酶烯类：头酶素类：丁胺卡那霉素、依替米星替卡西林、特美汀、美洛西林舒普深头孢甲肟、头孢噻肟头孢曲松头孢他啶头孢吡肟泰能先锋美他醇厌 氧 菌青霉素氨苄青霉素甲硝唑舒普深泰能卡他布兰汉菌丁胺卡那霉素二代头孢菌素半合成青霉素+酶抑制剂嗜麦芽窄食单胞菌：特美汀、磺胺、舒普深NNIS051015202530=15死亡率%APACHE评分经验性应用抗生素经验性应用抗生素Critical Care Medicine 2000;28:3456-3464有计划地更换抗生素的主要种类有计划地更换抗生素的主要种类有助于减少不正确的经验性用药有助于减少

11、不正确的经验性用药有助于减少细菌对抗生素的耐药性有助于减少细菌对抗生素的耐药性有助于减少多重耐药菌株的出现有助于减少多重耐药菌株的出现可能降低危重患者的住院死亡率可能降低危重患者的住院死亡率经验性应用抗生素经验性应用抗生素Critical Care Medicine 2000;28:3456-3464Crit Care Med 2001;29:1101-1108Crit Care Med 2001;29:1101-1108Crit Care Med 2001;29:1101-1108感染例数感染例数Crit Care Med 2001;29:1101-1108死亡率死亡率(%)抗生素/耐药机制ESBLAmpCSSBL经验治疗第三代头孢菌素第四代头孢菌素酶抑制剂复合抗生素碳青霉烯类抗生素 抗生素治疗的抗生素治疗的计划外结果计划外结果Paterson DL.Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 4):S341-S345药物选择出耐药株并使其大量传播药物选择出耐药株并使其大量传播耐药株病原菌药物杀灭了敏感菌，选择出了耐药株耐药株大量繁殖并传播