ICU镇痛与镇静(沈锋)课件.ppt

1、 自身严重疾病的影响：各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛等。环境因素：病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世。隐匿性疼痛：气管插管及其它各种插管，长时间卧床。对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心 Carrion,CCM 2000；28：63Fraser,Pharmacotherapy 2000；20：75570以上的病人以上的病人在在ICU治疗期间治疗期间存在着焦虑与躁动存在着焦虑与躁动病人是否发生心理不良事件1、害怕2、紧张3、情绪不良满足一项即可中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7

2、中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-71 2 3减轻或消除病减轻或消除病人焦虑、躁动人焦虑、躁动甚至谵妄，防甚至谵妄，防止病人的无意止病人的无意识行为（挣扎识行为（挣扎）干扰治疗）干扰治疗，保护病人的，保护病人的生命安全。生命安全。4降低病人代谢降低病人代谢速率，减少速率，减少氧耗氧需，氧耗氧需，使组织氧耗使组织氧耗的需求适应的需求适应受损的氧输受损的氧输送状态，减送状态，减轻器官的代轻器官的代谢负担。谢负担。原发疾病 各种监测 治疗手段(显性因素)长时间卧床制动 气管插管(隐

3、匿因素)等 镇痛是基础；在镇痛的基础上适当镇静。阿片类镇痛药阿片类镇痛药 理想的阿片类药物应具有以下优点：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉。吗啡：治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。对低血容量病人则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重。芬太尼：其镇痛效价是吗啡的100-180倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。瑞芬太尼：是新的短效受体激动剂，在ICU可用于短时间镇痛的病人，多采用持续输注。清除率不依赖于

4、肝肾功能。在部分肾功不全病人的持续输注中，没有发生蓄积作用。对呼吸有抑制作用，但停药后3-5分钟恢复自主呼吸。哌替啶（杜冷丁）：镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高。所以在ICU不推荐重复使用哌替啶。杜非合计：杜冷丁100mg+非那根50mg。（杜冷丁1mg/kg，非那根0.5mg/kg。）曲马多：对受体的亲和力相当于吗啡的1/6000。临床上此药的镇痛强度约为吗啡的1/10。治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人。主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗。非甾体类抗炎镇痛药非甾体类抗炎镇

5、痛药(NSAIDs)：NSAIDs的作用机制是通过非选择性、竞争性抑制前列腺素合成过程中的关键酶-环氧化酶（COX）达到镇痛效果。对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度疼痛，它和阿片类联合使用时有协同作用，可减少阿片类药物的用量。心理治疗 物理治疗 镇静药物 减轻应激反应；辅助治疗病人的紧张焦虑及躁动；提高病人对机械通气、各种ICU日常诊疗操作的耐受能力 使病人获得良好睡眠等；镇静保持病人安全和舒适ICU综合治疗的基础。起效快，剂量效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可预测；停药后能迅速恢复；价格低廉等。通过与中枢神经系统内GABA受体的相互

6、作用，产生剂量相关的催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用；与阿片类镇痛药有协同作用，可明显减少阿片类药物的用量。苯二氮卓类药物负荷剂量可引起血压下降，尤其是血流动力学不稳定的病人；反复或长时间使用苯二氮卓类药物可致药物蓄积或诱导耐药的产生；该类药物有可能引起反常的精神作用。安定安定：具有抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关。大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。静脉注射可引起注射部位疼痛。安定单次给药有起效快，苏醒快的特点，可用于急性躁动病人的治疗。反复用药可致蓄积而使镇静作用延长。氯羟安定氯羟安定：氯羟安定的优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用。缺点是易于在体内蓄积，苏醒慢；其溶剂

7、丙二醇长期大剂量输注可能导致急性肾小管坏死、代谢性酸中毒及高渗透压状态。咪唑安定咪唑安定：是苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物。其作用强度是安定的23倍，起效快，持续时间短，清醒相对较快，适用于治疗急性躁动病人。但注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，持续缓慢静脉输注可有效减少其副作用。部分病人还可产生耐受现象。丙泊酚是一种静脉镇静药物；起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制。单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的病人。长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症；老年人丙泊酚用量应减少。

8、丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压(ICP)，降低脑氧代谢率(CMRO2)的作用。用于颅脑损伤病人的镇静可减轻ICP的升高。丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用。药物名称负荷剂量维持剂量咪唑安定0.03-0.3mg/kg0.04-0.2mg/kg氯羟安定0.02-0.06mg/kg0.01-0.1mg/kg安定0.02-0.1mg/kg丙泊酚1-3mg/kg0.5-4mg/kg 对呼吸功能的影响：多种镇痛镇静药物都可产生呼吸抑制。因此必须监测呼吸功能变化。对循环功能的影响：镇痛镇静治疗对循环功能的影响主要表现为血压变化。丙泊酚对心脏传导系统有抑制作用，注意心率的变化。消化功能：抑制肠道蠕动导致便

9、秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛；对神经肌肉的影响：芬太尼快速静脉注射可引起胸、腹壁肌肉强直；哌替啶大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐）。苯二氮卓类镇静剂可能引起躁动甚至谵妄等反常兴奋反应。长时间镇痛镇静治疗可影响神经功能的观察和评估，应坚持每日唤醒以评估神经肌肉系统功能。代谢功能：代谢功能：大剂量吗啡可兴奋交感神经中枢，促进儿茶酚胺释放，大剂量吗啡可兴奋交感神经中枢，促进儿茶酚胺释放，增加肝糖原分解增加，使血糖升高；应加强血糖监测和调控。增加肝糖原分解增加，使血糖升高；应加强血糖监测和调控。丙泊酚：长时间或大剂量应用时应监测血甘油三脂水平。丙泊酚输注综合征

10、是由于线粒体呼吸链功能衰竭而导致脂肪酸氧化障碍，发生在长时间大剂量应用丙泊酚的病人(5 mg/kg/h)，表现为进展性心脏衰竭、心动过速、横纹肌融解、代谢性酸中毒、高钾血症。此时应立即停药并进行血液净化治疗，同时加强对症支持。肾功能：肾功能：吗啡等阿片类镇痛药可引起尿潴留。吗啡等阿片类镇痛药可引起尿潴留。凝血功能：凝血功能：非甾体抗炎药可抑制血小板凝聚导致出血时间延长，非甾体抗炎药可抑制血小板凝聚导致出血时间延长，大剂量引起低凝血酶原血症，可考虑补充维生素大剂量引起低凝血酶原血症，可考虑补充维生素K以防治。以防治。免疫功能免疫功能：长期使用阿片样物质或阿片样物质依赖成瘾病人中免疫功能普遍低下。

11、手术中全身麻醉 1.1.时间往往较短时间往往较短 （多麻醉手术时间2.强调适度(要求尽量保留自主 呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动功能)3.需定时唤醒以评估其神智、感觉与运动功能.镇痛不足导致：镇痛不足导致：机体应激 睡眠不足 代谢改变 疲劳 定向力障碍 心动过速 组织耗氧增加 凝血过程异常 免疫抑制 分解代谢增加 镇静不足镇静不足（焦虑躁动）：（焦虑躁动）：人机对抗 耗氧量增加 意外拔除各种装置和导管 镇痛镇静过深导致：1.各种反射过度抑制 2.胃肠道功能抑制 3.消化道出血危险性 4.心血管抑制 镇痛是基础、镇静是辅助 疼痛基本控制 安静合作 易于唤醒 无循环波动 无躁动发生 经常评估、

12、及时调整用药前用药前 用药用药2小时后小时后 停药时停药时 拔管后拔管后 华西医学2007，22（4）35days不合理镇静与不合理镇静与MV病人预后病人预后MV（hr)317 167 ICU(Days)19.1 9.9 Outcome(%)16.7 15.3 不恰当镇静不恰当镇静 合理镇静合理镇静Mascia MF,CCM 2000 疼痛评估应包括：疼痛部位、特点、加重及减轻因素以及疼痛强度。最可靠有效的评估指标是病人自我描述。引起ICU患者产生疼痛的常见诱因 1.原发疾病 2.各种插管：气管插管、导尿管等。3.侵袭性操作：气管切开、深静脉置管等。4.长期卧床制动。5.术后疼痛。6.其他。4

13、3 语言评分法（语言评分法（VRS）视觉模拟法（视觉模拟法（VAS）面部表情评分法面部表情评分法（FPS）术后痛疼评分法（术后痛疼评分法（VRS）数字表评分法（数字表评分法（VRS）方法：方法：依次按照疼痛最轻到最重的顺序以 0(不痛)10分(疼痛难忍)的分值代 表疼痛程度,由病人自己选择分值 来量化疼痛程度。45方法：方法：用一条100mm的水平直线,两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记,以此量化其疼痛强度。不痛不痛疼痛难忍疼痛难忍0100mm视觉模拟评分法（视觉模拟评分法（VAS）VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效、已被证实是一种评价老年病

14、人急、慢性疼痛的有效、可靠方法。可靠方法。方法：方法：由6种面部表情及010分(或05分)构成程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。4748面部表情评分法面部表情评分法（FPS）方法方法：一个010的点状标尺,0代表不痛,10代表疼痛难忍,病人从上面选一 个数字描述疼痛程度。012345678910不痛痛，但可忍受疼痛难忍数字疼痛评分尺数字疼痛评分尺 NRS评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。NRS简单、实用，可通过说或写完成，适用于不同年龄群体病人，NRS比VAS更适应于ICU危重病人。方法：从04分共分为5级。该法主要用于胸腹部手术后疼痛的测

15、量。对于术后作气管切开气管插管者，可术前训练病人用5个手指来表达自己从04的选择。术后疼痛评分法术后疼痛评分法分值 描述0咳嗽时无疼痛1咳嗽时有疼痛2安静时无疼痛,深呼吸时有疼痛3安静状态下有较轻疼痛,可以忍受4安静状态下有剧烈疼痛,难以忍受 适用于不能交流的患者。作为痛疼评分的补充。观察内容：疼痛相关行为（动作、面部表情、体位）、生理指标（心率、血压和呼吸频率）等变化。缺点：非特异性参数可能被错误的解释，观察者不同观点不同结论。定时评估利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。理想镇静水平是既能保证病人安静入睡又 容易被唤醒。理想的镇静评分系统：应使各参数易于计算和记录,有助于镇静程度的准确判

16、断并能指导治疗。Ramsay Ramsay 评分评分Riker 镇静镇静-躁动评分躁动评分 肌肉活动评分肌肉活动评分（MAASMAAS）心率变异系数心率变异系数脑电双频指数（脑电双频指数（BISBIS）主观评估主观评估客观评估客观评估分数 描述1病人焦虑、躁动不安2病人配合,有定向力、安静3病人对指令有反应4嗜睡,对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡,对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡,无任何反应Ramsay评分是临床上使用最为广泛的镇静评分标准评分是临床上使用最为广泛的镇静评分标准,一般以一般以3-4分为宜。分为宜。分值分值描述描述定义定义7 7危险躁动危险躁动拉拽气管内插管拉拽气管内

17、插管,试图拔除各种导管试图拔除各种导管,翻越床栏翻越床栏,攻击攻击医护人员医护人员,在床上辗转挣扎在床上辗转挣扎6 6非常躁动非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻需要保护性束缚并反复语言提示劝阻,咬气管插管咬气管插管5 5 躁动躁动焦虑或身体躁动焦虑或身体躁动,经言语提示劝阻可安静经言语提示劝阻可安静4 4安静合作安静合作安静安静,容易唤醒容易唤醒,服从指令服从指令3 3 镇静镇静嗜睡嗜睡,语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令,但又迅即入睡但又迅即入睡2 2非常镇静非常镇静对躯体刺激有反应对躯体刺激有反应,不能交流及服从指令不能交流及服从指令,有

18、自主运有自主运动动1 1不能唤醒不能唤醒对对恶性刺激恶性刺激无或仅有轻微反应无或仅有轻微反应,不能交流及服从指令不能交流及服从指令注：注：恶性刺激恶性刺激指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5s。分值分值定义定义描述描述6 6危险躁动危险躁动无外界刺激就有活动无外界刺激就有活动,不配合不配合,拉扯气管插管及各种导管拉扯气管插管及各种导管,在在床上翻来覆去床上翻来覆去,攻击医务人员攻击医务人员,试图翻越床栏试图翻越床栏,不能按要求安静下来不能按要求安静下来5 5躁动躁动无外界刺激就有活动无外界刺激就有活动,试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始试图坐起或将肢体伸出床沿。不能

19、始终服从指令终服从指令(如能按要求躺下如能按要求躺下,但很快又坐起来或将肢体伸出床沿但很快又坐起来或将肢体伸出床沿)4 4躁动但能配合躁动但能配合无外界刺激就有活动无外界刺激就有活动,摆弄床单或插管摆弄床单或插管,不能盖好被子不能盖好被子,能服能服从指令从指令3 3安静、配合安静、配合无外界刺激就有活动无外界刺激就有活动,有目的的整理床单或衣服有目的的整理床单或衣服,能服从指令能服从指令2 2触摸、叫姓名有反应触摸、叫姓名有反应可睁眼可睁眼,抬眉抬眉,向刺激方向转头向刺激方向转头,触摸或大声叫名字时有肢体触摸或大声叫名字时有肢体运动运动1 1仅对恶性刺激有反应仅对恶性刺激有反应可睁眼可睁眼,抬

20、眉抬眉,向刺激方向转头向刺激方向转头,恶性刺激时有肢体运动恶性刺激时有肢体运动0 0无反应无反应恶性刺激时无运动恶性刺激时无运动肌肉活动评分由肌肉活动评分由Riker镇静、躁动评分演变而来。镇静、躁动评分演变而来。BISBIS客观指标，直观、数字化，克服主观的人为误差；客观指标，直观、数字化，克服主观的人为误差；镇痛、镇静期间密切观察呼吸频率、幅度、节律及呼吸周期比和呼吸形式。机械通气病人定期监测自主呼吸潮气量、分钟通气量等。镇痛、镇静不足出现呼吸浅促、潮气量减少、氧饱和度降低等；镇痛、镇静过深（自主）呼吸频率减慢、幅度减小、缺氧和(或)二氧化碳蓄积等。镇痛、镇静期间严密监测血压(有创血压或无创血压)、心率和心电节律等。镇痛镇静不足血压高、心率快,此时不要盲目给予药物降低血压或减慢心率。镇痛镇静过深心血管抑制（血压降低、心率减慢等）。谢谢！谢谢！