MDS诊断标准解读(专家幻灯)课件.ppt

1、MDS诊断标准解读诊断标准解读(专家幻灯专家幻灯)2帕金森病诊断标准(UK脑库)步骤1-诊断帕金森综合症 反复的脑卒中病史，伴阶梯式进展的帕金森症状 反复的脑损伤史 确切的脑炎病史 动眼危象 在症状出现时，正在接受神经安定剂治疗 1个以上的亲属患病 病情持续性缓解 发病三年后，仍是严格的单侧受累 核上性凝视麻痹 小脑征 早期即有严重的自主神经受累 早期即有严重的痴呆，伴有记忆力，语言和行为障碍 锥体束征阳性(Babinski征+)CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水 用大剂量左旋多巴治疗无效(除外吸收障碍)MPTP接触史一种阿片类镇痛剂的衍生物步骤2-排除标准步骤3-支持性诊断标准运动减少：随意

2、运动在始动时缓慢，疾病进展后，重复性动作的运动速度及幅度均降低。至少符合下述一项：肌肉强直静止性震颤4-6Hz姿势不稳(非原发性视觉，前庭功能，脑功能及本体感受功能障碍造成)确诊帕金森病需要至少符合3个以上(含3个)单侧起病 静止性震颤 逐渐进展 发病后多为持续性的不对称性受累 对左旋多巴的治疗反应非常好(70-100%)严重的左旋多巴导致的异动症 左旋多巴的治疗效果持续5年以上(含5年)临床病程10年以上(含10年)Hughes AJ,et al.J Neurol Neurosurg Psychiatry.1992;55(3):181-4.符合步骤1帕金森综合征诊断标准的患者，若不具备步骤2

3、中的任何一项，同时满足步骤3中三项及以上者即可临床确诊为帕金森病32015年1992年 英国UK脑库PD诊断标准20多年来，UK脑库标准一直是临床最常用的帕金森病诊断标准随着研究的不断发展，旧的标准是否仍然适应临床和研究的需要？4PD的临床诊断依旧是个问题，尤其是早期病程长于5年，首次就医时属于“拟诊PD”的诊断准确率为88%Adler CH,et al.Neurology.2014 Jul 29;83(5):406-12.病程小于5年，首次就医时属于“拟诊PD”的诊断准确率仅53%53%88%5是否应该排除痴呆？痴呆不是PD的排除标准(即使首先出现)痴呆是PD的表现之一 一些患者会同时出现P

4、D和痴呆Berg D,et al.Mov Disord.2014 Apr;29(4):454-62.-突触核蛋白-淀粉样蛋白(+/-血管)皮质 病理临床 症状6非运动症状是否应该纳入诊断标准?各因素在躯体健康相关生活质量评分中所占比例1运动因素*：包括运动症状和运动并发症非运动症状其他运动因素*46.8%Mller B,et al.Parkinsonism Relat Disord.2013 Nov;19(11):1027-32.7是否可以在经典运动症状出现前诊断PD？帕金森病时间轴临床发病20年前驱症状20年疾病期症状嗅觉减退便秘膀胱功能障碍睡眠障碍肥胖抑郁平衡障碍病理肠壁神经丛嗅球脑神经蓝

5、斑尾状核巨细胞网状核黑质杏仁核马特奈基底核脚桥核颞叶TECCA-2神经层丘脑核前额皮层第三感觉联合区第二；然后第一运动感觉区交感神经系统Braak 分期单侧震颤肌强直运动不能双侧发病跌到依赖他人认知功能衰退坐轮椅或卧床痴呆Hoehn&YahrHawkes et al.,Parkinsonism and Related Disorders 16(2010)79848新版帕金森病诊断标准的发布如何定义PD发病是否可以在经典运动症状出现前诊断PD？国际运动障碍协会(MDS)成立了特别小组重新定义PD谁来决定什么是PD和“最终”诊断的金标准是什么？什么样的临床特征符合PD的诊断？是否需要包括PD亚型诊

6、断？是否某些临床诊断具备特异性？基于上述工作，MDS于2015年10月发布了新版帕金森病诊断标准：(1)临床PD诊断标准;(2)临床前PD研究标准Berg D,et al.Mov Disord.2014 Apr;29(4):454-62.9临床帕金森病MDS诊断标准PD诊断的金标准是临床专家的意见当前标准模拟和编辑临床专家的诊断过程目的是让经验少的大夫能尽可能按照“标准”而提高其准确率和诊断的可重复率，从而提高临床研究中入选病人的一致率Postuma RB，et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1591-601.10首先明确帕金森综合征 诊断的首要核心标准是明确帕金

7、森综合征 定义为：出现运动迟缓，并且合并静止性震颤或强直，或合并两项对所有核心主征的检查必须按照MDS-统一帕金森病评估量表(MDS-UPDRS)中所描述的方法进行 (和/或)帕金森综合征运动迟缓静止性震颤肌强直Postuma RB，et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1591-601.11再明确帕金森综合征是否属于PD支持标准绝对排除标注警示征象Postuma RB，et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1591-601.(4条)(9条)(10条)12支持性标准多巴胺能药物治疗具有明确且显著的有效应答出现左旋多巴诱导的异动症临床体格检

8、查记录的单个肢体静止性震颤(既往或本次检查)至少一项用于鉴别诊断PD特异性大于80%的辅助测试结果阳性Postuma RB，et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1591-601.13在初始治疗期间，患者的功能恢复正常或接近正常水平A在没有明确记录的情况下，初始治疗显著应答可分为以下两种情况：B1药物剂量增加时症状显著改善，减少时症状显著加重；不包括轻微的改变。以上改变通过客观评分(治疗后 UPDRS-III 评分改善超过 30%)或主观(可靠的患者或看护者提供明确证实存在显著改变)记录2明确且显著的开/关期波动；必须在某种程度上包括可预测的剂末现象如何定义对多巴胺

9、能治疗有明显反应？Postuma RB，et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1591-601.14推荐用于PD诊断的辅助测试 嗅觉减退 MIBG闪烁扫描清晰记录心脏交感神经去神经 符合该项标准的辅助诊断测试是指在大多数研究中(至少3个来自不同中心的研究)标记物具有大于80%的特异性Postuma RB，et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1591-601.Kashihara K,et al.J Nucl Med.2006 Jul;47(7):1099-101.15绝对排除标准明确的小脑异常，比如小脑性步态、肢体共济失调、或者小脑性眼动

10、异常(持续凝视诱发的眼震、巨大的方波急跳、超节律扫视)向下的垂直性核上性凝视麻痹，或者选择性的向下的垂直性扫视减慢在发病的前 5 年内，诊断为很可能的行为变异型额颞叶痴呆或原发性进行性失语发病超过 3 年仍局限在下肢的帕金森综合征的表现采用多巴胺受体阻滞剂或多巴胺耗竭剂治疗，且剂量和时间过程及药物诱导的帕金森综合征一致出现下列任何一项即可排除 PD 诊断：Postuma RB，et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1591-601.16绝对排除标准尽管病情至少为中等严重程度，但对高剂量的左旋多巴治疗缺乏可观察到的治疗应答明确的皮层性的感觉丧失(如在主要感觉器官完整的

11、情况下出现皮肤书写觉和实体辨别觉损害)，明确的肢体观念运动性失用或者进行性失语突触前多巴胺能系统功能神经影像学检查正常明确记录的可导致帕金森综合征或疑似及患者症状相关的其他疾病，或者基于整体诊断学评估，专家感觉可能为其他综合征，而不是PD出现下列任何一项即可排除 PD 诊断：Postuma RB，et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1591-601.17标准中的痴呆特指额颞叶痴呆，及非PD的失常相关(tau蛋白沉积障碍，等等)其他类型的痴呆不是PD的排除标准该条标准和其他所有具有时间属性的标准，直到疾病病程的前5年被认为不符合并不是必须的 例如，如果患者病程4年无

12、额颞叶痴呆，而其他所有标准符合，该条标准不符合，该患者仍然可以诊断为临床确诊的PD不是所有痴呆都是绝对排除标准Postuma RB，et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1591-601.18行为变异型额颞叶痴呆的诊断Rascovsky K,et al.Brain.2011 Sep;134(Pt 9):2456-77.19符合该条排除标准，是指必须使用充分高的左旋多巴日剂量(600 mg/d)的患者对于未治疗，或左旋多巴剂量小于600mg的患者，该条排除标准不适用 缺乏治疗反应应当由患者(或可靠的目击者)清晰记录，或者连续客观地检查(例如，MDS-UPDRS III

13、评分改善3分)由于轻度帕金森症状和震颤对治疗应答较少，患者必须至少中重度帕金森症状符合该条排除标准(例如，MDS-UPDRS肌强直或运动迟缓评分2)剂量病情如何判断标准定义的中等程度病情和高剂量左旋多巴？Postuma RB，et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1591-601.20PD排除体征的可能诊断症状和体征最可能的诊断局限在下半身VP认知障碍早期且深远PSP，DLB，FTD，亨丁顿病，NPH相对晚期CBD，VP相对轻的认知障碍MSA失用症CBD，PSP(程度较轻)失语症CBD，PSP(程度较轻)皮层感觉障碍CBD高剂量左旋多巴无应答/应答不足无应答：PSP

14、，CBD；部分应答：MSA核上性麻痹PSP方波急跳MSA，SCA，PSP眼球震颤MSA，SCAPSP:进行性核上性麻痹;MSA:多系统萎缩;CBD:皮质基底节变性;VP:血管性帕金森综合征;AP:非典型帕金森综合征;SCA:脊髓小脑性共济失调Aerts MB,et al.Pract Neurol.2012 Apr;12(2)77-87.21在发病5年内出现快速进展的步态障碍，且需要规律使用轮椅发病 5 年或 5 年以上，运动症状或体征完全没有进展；除非这种稳定是与治疗相关的早期出现的延髓功能障碍：发病 5 年内出现的严重的发音困难或构音障碍(大部分时候言语难以理解)或严重的吞咽困难(需要进食较

15、软的食物，或鼻胃管、胃造瘘进食)吸气性呼吸功能障碍：白天或夜间吸气性喘鸣或者频繁的吸气性叹息在发病 5 年内出现严重的自主神经功能障碍警示征象(Red Flags)Postuma RB，et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1591-601.22在发病 3 年内由于平衡损害导致的反复(1 次/年)摔倒发病 10 年内出现不成比例地颈部前倾(肌张力障碍)或手足挛缩即使是病程到了 5 年也不出现任何一种常见的非运动症状其他原因不能解释的锥体束征，定义为锥体束性肢体无力或明确的病理性反射活跃(排除轻度的反射不对称以及孤立性的跖趾反应)双侧对称性的帕金森综合征。患者或看护者

16、报告为双侧起病，没有任何侧别优势，且客观体格检查也没有观察到明显的侧别性警示征象(Red Flags)Postuma RB，et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1591-601.23如何判断严重的发音困难和吞咽困难？严重程度定义基于MDS-UPDRS评分吞咽困难 3构音困难4分24体位性低血压尿潴留或尿失禁在站起后 3 分钟内，收缩压下降至少 30 mmHg 或舒张压下降至少 15 mmHg，且患者不存在脱水、其他药物治疗或可能解释自主神经功能障碍的疾病 在发病 5 年内出现严重的尿潴留或尿失禁(不包括女性长期或小量压力性尿失禁)，且并不是简单的功能性尿失禁 对于

17、男性患者，尿潴留不是由于前列腺疾病引起的，且必须及勃起障碍相关严重的自主神经功能障碍包括哪些？Postuma RB，et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1591-601.25标准中的跌倒特指由于平衡障碍引起，也就意味着意识丧失引起(晕厥、惊厥)，或平衡正常情况下的跌倒(体育运动，暴力，冰上滑到，等等)不包括在内临床判断需要明确平衡受损是否对跌倒具有重要作用平衡障碍引起的反复跌倒Postuma RB，et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1591-601.26ABCD常见非运动症状是指哪些？保持睡眠障碍性失眠、日间过度嗜睡、快速眼动期睡眠

18、行为障碍便秘、日间尿急、症状性体位性低血压抑郁、焦虑、或幻觉Postuma RB，et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1591-601.27排除轻度的反射不对称孤立性的跖趾反应因为轻度的反射不对称在PD中较常见孤立性的跖趾反应及“纹状体趾”(偶发于PD)难于鉴别不相关的疾病也可能产生(如，轻度的颈椎病)为什么排除轻度的反射不对称以及孤立性的跖趾反应？Postuma RB，et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1591-601.28危险征象及其可能的诊断症状和体征最可能的诊断分布类型对称PSP，MSA非对称CBD(非常不对称)疾病进程快速

19、进展(H-Y35年)PSP，MSA逐步进展VP缓解VP，药物诱发的帕金森综合征肌阵挛MSA(伸指)，CBD，PSP，DLB，SCA 2，PARK9吞咽和构音障碍早期，严重构音障碍AP早期，吞咽困难PSP，MSA发音困难(间歇性)MSAPSP:进行性核上性麻痹;MSA:多系统萎缩;CBD:皮质基底节变性;VP:血管性帕金森综合征;AP:非典型帕金森综合征;SCA:脊髓小脑性共济失调Aerts MB,et al.Pract Neurol.2012 Apr;12(2)77-87.29症状和体征最可能的诊断肌张力障碍口面部MSA，PSP(眼睑痉挛)，药物诱发颈椎MSA(颈项前屈)，PSP(颈后倾)步态

20、和平衡失常早期姿势不稳PSP；程度较小：MSA，CBD和VP使用助行器/依赖轮椅222支持指标Postuma RB，et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1591-601.32诊断的准确性临床确诊的PD临床很可能的PD特异性至少90%以上特异性和敏感性都达到80%以上诊断的准确率通常随着时间的延长而增加；疾病早期，进展和治疗反应可能不明确，其他神经变性疾病的特征可能尚未出现Postuma RB，et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1591-601.33剔除姿势异常简化支持标准并引入非运动症状细化排除标准及UK脑库标准相比的重大更新Pos

21、tuma RB，et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1591-601.诊断性治疗不再局限于左旋多巴34重大更新1：剔除姿势异常Postuma RB，et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1591-601.35重大更新2：诊断性治疗不再局限于左旋多巴MDS标准多巴胺能药物治疗具有明确且显著的有效应答UK脑库标准对左旋多巴的治疗反应非常好(70-100%)1.Hughes AJ,et al.J Neurol Neurosurg Psychiatry.1992 Mar;55(3)181-42.Postuma RB，et al.Mov Diso

22、rd.2015 Oct;30(12):1591-601.36重大更新3：简化支持标准并引入非运动症状UK脑库标准支持标准(8条)MDS标准支持标准(4条)，引入嗅觉减退和心交感神经去神经Postuma RB，et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1591-601.37重大更新3：细化排除标准警示征象绝对排除标准9条10条UK脑库标准排除标准(16条)Postuma RB，et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1591-601.38临床前PD的研究标准该标准只是尝试定义单个患者患有临床前PD的可能性，主要用于神经保护试验的患者招募39如何实

23、现早期诊断？临床诊断临床症状神经功能 10 年1-3 年 15 年残疾3-5(10)年细胞凋亡蜜月期运动&非运动并发症典型运动症状神经退行性变对症疗法时间年龄基因SN超声异常高回声风险标志物前驱标志物增加发展为PD的风险持续神经退行性变的症状REM 行为障碍嗅觉障碍自主功能障碍抑郁非运动症状早期运动症状 Adapted from DeKosky&Marek.Science 2003临床前标志物影像学CSF,血液标志物40临床前PD的关键定义特点PD的诊断以运动症状为中心，而临床前PD的定义基于非运动标志(症状，迹象或生物标志物)，不对运动或非运动标志的发展顺序做任何假设该标准关注在有症状的神经

24、退行性变是否存在，而不是什么时候发展为完整的临床PD标准的选择主要是数据驱动，需要前瞻性研究记录临床PD的预测价值该标准包含风险评估，基于年龄、性别和已知的PD风险因素路易体痴呆(DLB)不作为PD诊断的排除标准识别临床前PD无法达到100%，临床前PD的诊断标准都必须基于可能性该标准只是尝试定义单个患者患有临床前PD的可能性，主要用于神经保护试验的患者招募临床前PD的一些关键定义方面应受到特别的强调Berg D,et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1600-11.41临床前PD的诊断预测疾病的先验概率临床前PD新的诊断测试产生的一个新的疾病概率基线时的 疾病可能

25、性以概率比(LR)评估新的诊断测试的强度阳性试验表示疾病的可能性增加多少(表示为LR1)阴性试验表示疾病的可能性降低多少(表示为LR1)Berg D,et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1600-11.425岁年龄间隔的先验概率年龄段概率50-54岁0.4%55-59岁0.75%60-64岁1.25%65-69岁2.0%70-74岁2.5%75-79岁3.5%80岁以上4.0%Berg D,et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1600-11.43概率比(LR)的计算临床非运动标志物临床运动标志物神经影像/生物标志物风险标志物如性别，是

26、否暴露于农药，不摄入咖啡因，吸烟，基因等如抑郁，RBD，嗅觉，便秘，嗜睡，低血压，等UPDRS评分，排除动作性震颤SPECT和PET概率比(LR)的计算主要包括以下四个方面：Berg D,et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1600-11.44风险标志物性别定期的职业暴露于农药职业暴露于有机溶剂不摄入咖啡因定义为每周3杯咖啡或6杯茶非吸烟状态基因(或基因突变)兄弟姐妹患有PD，发病年龄50岁a.其他一级亲属患有PD(兄弟姐妹发病年龄3分，排除动作性震颤或MDS-UPDRS评分6分，排除姿势性和动作性震颤LR=10，LR=0.7根据定义的阈值，定量的运动测试出现异常

27、，并表现出低于年龄调整的正常值1个标准误差以上LR=3.5，LR=0.6两个并非独立的标志物：若两者同时存在，则采用高的LR若都不存在，则采用低的LR-，若两者矛盾，采用其中一个LR，和另一个的LRBerg D,et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1600-11.47临床前标志物神经影像/生物标志物 突触前多巴胺系统示踪剂摄取(SPECT和PET)结果显示明显的异常，也就是，一个拥有明确定义的参考值的高度标准量化方法，显示的异常摄取，至少低于平均值2个标准误差 LR=10，LR=0.7神经影像/生物标志物Berg D,et al.Mov Disord.2015 O

28、ct;30(12):1600-11.48123临床前PD的诊断步骤预测疾病的先验概率预测新的疾病概率判断是否为临床前PD基于诊断信息，计算相应各标志物的LR，并计算最终的LR依据MDS给出的不同年龄临床前PD的LR临界值，判断是否为临床前PD按照不同年龄可查询相应的先验概率Berg D,et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1600-11.49联合先验概率和LR判断临床前PD的可能性年龄先验概率(%)很可能临床前PD的LR50-540.4100055-590.7551560-641.2530065-692.018070-742.515575-793.5110804.

29、095Berg D,et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1600-11.50标准的应用计算第一步：根据表格，先验概率为1.25%第二步：计算整体LR=1.2(男性)1.5(农药)0.88(咖啡)1.25(不吸烟)130(RBD)4.0(嗅觉丧失)0.8(不便秘)0.85(无抑郁)0.88(无嗜睡)1.0(定期运动测试)=616第三步：计算测试后可能性，使用以下两种方法使用计算机计算精确的定量可能性，结果为89%a.根据表格，LR300，所以患者符合很可能临床前PD的标准62岁男性，职业接触农药，喝咖啡，不抽烟，具有先天性RBD，嗅觉丧失，不便秘，无抑郁和焦虑，白天

30、也不嗜睡。定期运动测试显示处于边缘/低正常范围(无专家检查)Berg D,et al.Mov Disord.2015 Oct;30(12):1600-11.51指南推荐可能具有神经保护作用强效控制震颤等四大运动主征:UPDRS II+III评分改善8.7分有效预防运动并发症，较左旋多巴显著减少症状波动43%和异动症67%唯一获指南推荐有效改善帕金森病抑郁的抗PD药物获EFNS和MDS指南最高级别推荐的抗帕金森病药物普拉克索对新诊帕金森病患者的长期获益1.Poewe W,et al.Neurology.2011;77(8):759-66.2.Parkinson Study Group.JAMA.2000,284:1931-1938.3.Ferreira JJ，et al.Eur J Neurol.2013 Jan;20(1):5-15.4.Seppi K,et al.Movement Disorders.2011;26(S3):S42-S80.5.中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志,2014,(6):428-433.52谢 谢！结结 语语