β受体阻滞剂的降压地位课件.ppt

1、蒋立新蒋立新 蒋立新蒋立新 中国医学科学院中国医学科学院 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 中国协和医科大学中国协和医科大学 心血管病研究所心血管病研究所 蒋立新蒋立新报报 告告 提提 纲纲蒋立新蒋立新-阻滞剂：心血管领域重要的治疗药物阻滞剂：心血管领域重要的治疗药物 -受体阻滞剂的发现和临床应用是20世纪 药物治疗学上重大进展 诺贝尔评奖委员会在授予James Black 爵 士1988年生理医学奖时评论：“自从 200年前发现洋地黄以来，-受体阻滞剂 是药物防治心脏疾病的最伟大的突破”蒋立新蒋立新肾上腺髓质肾上腺髓质-肾上腺素肾上腺素交感神经末梢交感神经末梢-去甲肾上腺素去甲肾上腺素aa1

2、a2132儿茶酚胺：儿茶酚胺：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺交感神经介质及相应受体交感神经介质及相应受体蒋立新蒋立新肾上腺素能受体亚型的分布与效应器官器官主要受体主要受体生理学效应生理学效应心肌心肌 1 2刺激收缩，加快心率刺激收缩，加快心率支气管平滑肌支气管平滑肌 2支气管扩张支气管扩张血管平滑肌血管平滑肌a a1血管收缩血管收缩a a2血管收缩血管收缩 2血管扩张血管扩张 1血管扩张（冠状动脉）血管扩张（冠状动脉）生殖泌尿道平滑肌生殖泌尿道平滑肌a a1平滑肌收缩平滑肌收缩 2平滑肌松弛平滑肌松弛血小板血小板a a2聚集聚集脂肪组织脂肪组织a a2抑制脂肪分解

3、抑制脂肪分解 2 1刺激脂肪分解刺激脂肪分解蒋立新蒋立新肾上腺素能受体亚型的分布与效应器官器官主要受体主要受体生理学效应生理学效应骨骼肌骨骼肌 2糖原分解糖原分解肝肝a a1糖原分解糖原分解 2糖原分解，糖原生成糖原分解，糖原生成胰胰 a a2抑制胰岛素释放抑制胰岛素释放 2刺激胰岛素释放刺激胰岛素释放肾肾 1肾素释放肾素释放眼眼 2增加眼内压增加眼内压交感神经末稍交感神经末稍a a2抑制去甲肾上腺素释放抑制去甲肾上腺素释放 1 2刺激去甲肾上腺素释放刺激去甲肾上腺素释放蒋立新蒋立新(Partial Agonist activity)-受体阻滞剂作用模式图受体阻滞剂作用模式图-受体接受刺激受体

4、接受刺激-受体被阻断受体被阻断内在拟交感作用内在拟交感作用儿茶酚胺受体阻滞剂蒋立新蒋立新-受体阻滞剂的可能降压机制 减慢心率+降低心肌收缩力降低心输出量 中枢神经系统作用减少交感输出 抑制肾素释放减少血管紧张素 阻滞突触前膜上-受体减少NA的释放 重建压力感受器的敏感性 减少静脉回流和血浆容量 外周血管阻力的适应性降低 改善血管顺应性 减弱运动或应激时儿茶酚胺的增压作用 增加血管组织中前列环素等舒血管物质水平蒋立新蒋立新-受体阻滞剂的分类受体阻滞剂的分类 主要分三大类 -高度心脏选择性的高度心脏选择性的 1-受体阻滞剂受体阻滞剂 （metoprolol atenolol bisoprolol）

5、-非心脏选择性的非心脏选择性的 -受体阻滞剂受体阻滞剂 (propranolol sotalol)-兼有兼有a a-受体阻滞作用的受体阻滞作用的 -受体阻滞剂受体阻滞剂 (carvedilol labetalol)蒋立新蒋立新-受体阻滞剂的药理学差异受体阻滞剂的药理学差异 三种主要差异 -心脏选择性（心脏选择性（1）-脂溶性脂溶性 -内在拟交感活性（内在拟交感活性（ISA）这些差异可表达为死亡率的高低 -亲脂性亲脂性/心脏选择性心脏选择性/无无ISA 蒋立新蒋立新-阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护（一级预防试验）（一级预防试验）试验名称试验名称药物药物亲脂性亲脂性心脏保护心脏保护Coope&War

6、render阿替洛尔低无HAPPHY阿替洛尔低无IPPPSH氧烯洛尔中不肯定MRC普萘洛尔高有MRC-Elderly阿替洛尔低无MAPHY美托洛尔中有Kendall MJ.Am J Cardiol 1997,80(9B):15J-19J蒋立新蒋立新-阻滞剂的亲脂性和长期心脏保阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护护（二级预防试验）（二级预防试验）试验名称试验名称药物药物亲脂性亲脂性心脏保护心脏保护BHAT普萘洛尔高有Hjalmarson et al美托洛尔中有Julian et al索他洛尔低无Norwegian Study Group噻吗洛尔中有Olsson et al(五项试验汇总五项试验汇总)美托

7、洛尔中有Kendall MJ.Am J Cardiol 1997,80(9B):15J-19J蒋立新蒋立新心肌梗死后-阻滞剂的长期治疗-阻滞剂组阻滞剂组安慰剂组安慰剂组P值值无无ISA活性药活性药469/6204（7.6%）604/5753（10.5%）0.0001有有ISA活性药活性药358/4248（8.4%）382/4107（9.3%）NS注：注：无ISA活性的药物：美托洛尔，阿替洛尔，普奈洛尔。有ISA活性的药物：普拉洛尔，阿普洛尔，氧烯洛尔，吲哚洛尔。蒋立新蒋立新部分部分-阻滞剂的药理学特性阻滞剂的药理学特性 1 选择性选择性脂溶性脂溶性ISA活性活性a a-阻滞阻滞醋丁洛尔醋丁洛尔

8、+阿替洛尔阿替洛尔+倍他洛尔倍他洛尔+比索洛尔比索洛尔+布新洛尔布新洛尔+卡维地洛卡维地洛+美托洛尔美托洛尔+纳多洛尔纳多洛尔普萘洛尔普萘洛尔+噻吗洛尔噻吗洛尔+蒋立新蒋立新 蒋立新蒋立新-受体阻滞剂：高血压治疗一线药物 1948年年 Ahlquist 首次描述了首次描述了a a-、-受体在心血管药物受体在心血管药物 治疗中的作用治疗中的作用 1958年第一个年第一个-受体阻滞剂受体阻滞剂(dichlorisoprenaline)被发现被发现 1962年年Black JW发现了第一个用于临床的发现了第一个用于临床的-受体阻滞剂受体阻滞剂(pronethalol)1964年年 Prichard

9、BNC首次描述了首次描述了propranolol 和和 pronethalol的降压效应，从而开创了高血压治疗的新时代的降压效应，从而开创了高血压治疗的新时代 经过多项临床试验的证据，经过多项临床试验的证据，1984年年JNC首次将首次将-阻滞剂推阻滞剂推 荐为高血压治疗的一线用药且一直延续至今荐为高血压治疗的一线用药且一直延续至今蒋立新蒋立新倍他乐克降压的一级预防试验（MAPHY）多中心随机、开放、对照、平行组研究 11国66家医院参加（1975年设计，1987年终止）3234例 4064 岁男性门诊高血压患者 美托洛尔组（平均174mg/d）利尿剂组（氢氯噻嗪46mg/d or 苄氟噻嗪4

10、.4mg/d）治疗目标：DBP95mmHg（可加其他降压药）随访平均4.16年（至少842天或随访至死亡）蒋立新蒋立新MAPHY：总死亡率曲线DiureticsMetoprololp=0.028Years of follow-up 5100Cumulative No.of deaths905002070Risk reduction 22%蒋立新蒋立新MAPHY:fatal+nonfatal events (time to first event)Coronary eventsCumulative No.of events1604002060100801201405100Stroke event

11、sRisk reduction 24%Diuretics(144/1625)Metoprolol(111/1609)p=0.0010DiureticsMetoprololYears of follow-up 蒋立新蒋立新瑞典老年高血压试验（瑞典老年高血压试验（STOP-H）前瞻性、随机、双盲临床试验前瞻性、随机、双盲临床试验（7084岁老年高血压患者）岁老年高血压患者）1627例患者例患者(SBP 180230 或或 DBP 105120mmHg)-治疗组治疗组(812例，例，选择四种药物之一选择四种药物之一作为起始治疗作为起始治疗*)-安慰剂组安慰剂组(815例例)平均随访平均随访25个月个

12、月主要终点：中风主要终点：中风/心肌梗死心肌梗死/其他心血管病死亡其他心血管病死亡结论：结论：抗高血压药物治疗能显著降低老年高血压患者的心抗高血压药物治疗能显著降低老年高血压患者的心血管病病残率、心血管病死亡率、总死亡率血管病病残率、心血管病死亡率、总死亡率*阿替洛尔/美托洛尔/吲哚洛尔/氢氯噻嗪+阿米洛利，2/3患者用-阻滞剂+利尿剂Dahlf B,et al.Lancet 1991蒋立新蒋立新STOP-H：主要终点和死亡率主要终点和死亡率安慰剂组安慰剂组治疗组治疗组RR（95%CI）主要终点主要终点 心肌梗死心肌梗死28(16.5)*25(14.4)0.87(0.49 1.56)中风中风5

13、3(31.3)29(16.8)0.53(0.33 0.86)其他心血管死亡其他心血管死亡13(7.7)4(2.3)0.30(0.07 0.97)合计合计94(55.5)58(33.5)0.60(0.43 0.85)总死亡率总死亡率63(35.4)36(20.2)0.57(0.37 0.87)*每每1000病人年的事件发生率病人年的事件发生率Dahlf B,et al.Lancet 1991蒋立新蒋立新Blood Pressure Lowering Treatment Trialists CollaborationSecond cycle of overview analysesInstitut

14、eforInternationalHealth蒋立新蒋立新Contributing trialsSecond cycle(n=162,341)AASKABCD(H)ABCD(N)ALLHATANBP2CAPPPCONVINCEELSAHOPE HOTIDNTINSIGHTJMIC-BLIFENICOLENICS-EHNORDILPART-2PREVENTPROGRESSQUIETRENAALSCATSCOPESHELLSTOP-2SYST-EURUKPDS-HDSVHAS蒋立新蒋立新Newer blood pressure lowering agents versus placeboMore

15、intensive versus less intensive blood pressure lowering regimensBlood pressure lowering regimens based on different drug classesAimsTo compare the effects on mortality and major morbidity of:蒋立新蒋立新Primary outcomes Stroke Coronary heart disease Heart failure(fatal or hospitalised)Total cardiovascular

16、 events(composite of all above)Cardiovascular mortality Total mortalityPre-specified outcomes蒋立新蒋立新STROKEComparisons of active treatments and control RR(95%CI)Favours activeFavours control0.51.02.0Relative RiskBP difference(mm Hg)0.72(0.64,0.81)ACE vs.placebo 0.62(0.47,0.82)CA vs.placebo 0.77(0.63,0

17、.95)More vs.less-5/-2-8/-4-4/-3蒋立新蒋立新STROKEComparisons of different active treatments RR(95%CI)Favours first listed Favours second listed0.51.02.0Relative RiskBP difference(mm Hg)1.09(1.00,1.18)ACE vs.D/BB 0.93(0.86,1.01)CA vs.D/BB 1.12(1.01,1.25)ACE vs.CA2/01/01/1蒋立新蒋立新CORONARY HEART DISEASECompari

18、sons of active treatments and control RR(95%CI)Favours activeFavours controlBP difference(mm Hg)0.51.02.0Relative Risk 0.96(0.82,1.12)0.78(0.62,0.99)0.80(0.73,0.88)-5/-2-8/-4-4/-3 CA vs.placebo More vs.less ACE vs.placebo蒋立新蒋立新CORONARY HEART DISEASEComparisons of different active treatments RR(95%CI

19、)Favours first listed Favours second listedBP difference(mm Hg)0.51.02.0Relative Risk 0.96(0.88,1.05)1.01(0.94,1.08)0.98(0.91,1.05)ACE vs.CA CA vs.D/BB ACE vs.D/BB2/01/01/1蒋立新蒋立新HEART FAILUREComparisons of active treatments and control RR(95%CI)Favours activeFavours controlBP difference(mm Hg)0.51.0

20、2.0Relative Risk 0.84(0.59,1.18)More vs.less 1.21(0.93,1.58)CA vs.placebo 0.82(0.69,0.98)ACE vs.placebo-5/-2-8/-4-4/-3蒋立新蒋立新HEART FAILUREComparisons of different active treatments RR(95%CI)Favours first listed Favours second listedBP difference(mm Hg)0.51.02.0Relative Risk 1.07(0.96,1.19)ACE vs.CA C

21、A vs.D/BB ACE vs.D/BB 1.33(1.21,1.47)0.82(0.73,0.92)2/01/01/1蒋立新蒋立新MAJOR CARDIOVASCULAR EVENTSComparisons of active treatments and control RR(95%CI)Favours activeFavours controlBP difference(mm Hg)0.51.02.0Relative Risk More vs.less CA vs.placebo ACE vs.placebo 0.78(0.73,0.83)0.82(0.71,0.95)0.86(0.7

22、7,0.96)-5/-2-8/-4-4/-3蒋立新蒋立新MAJOR CARDIOVASCULAR EVENTS Comparisons of different active treatments RR(95%CI)Favours first listed Favours second listedBP difference(mm Hg)0.51.02.0Relative Risk ACE vs.CA CA vs.D/BB ACE vs.D/BB 0.97(0.92,1.03)1.04(0.99,1.08)1.02(0.98,1.07)2/01/01/1蒋立新蒋立新CARDIOVASCULAR

23、 DEATHComparisons of active treatments and control RR(95%CI)Favours activeFavours controlBP difference(mm Hg)0.51.02.0Relative Risk More vs.less CA vs.placebo ACE vs.placebo 0.93(0.77,1.11)0.78(0.61,1.00)0.80(0.71,0.89)-5/-2-8/-4-4/-3蒋立新蒋立新CARDIOVASCULAR DEATHComparisons of different active treatmen

24、ts RR(95%CI)Favours first listed Favours second listedBP difference(mm Hg)0.51.02.0Relative Risk ACE vs.CA CA vs.D/BB ACE vs.D/BB 1.03(0.94,1.13)1.05(0.97,1.13)1.03(0.95,1.11)2/01/01/1蒋立新蒋立新TOTAL MORTALITYComparisons of active treatments and control RR(95%CI)Favours activeFavours control0.51.02.0Rel

25、ative RiskBP difference(mm Hg)More vs.less CA vs.placebo ACE vs.placebo 0.96(0.84,1.09)0.89(0.75,1.05)0.88(0.81,0.96)-5/-2-8/-4-4/-3蒋立新蒋立新TOTAL MORTALITYComparisons of different active treatments RR(95%CI)Favours first listed Favours second listed0.51.02.0Relative RiskBP difference(mm Hg)ACE vs.CA C

26、A vs.D/BB ACE vs.D/BB 1.04(0.98,1.10)0.99(0.95,1.04)1.00(0.95,1.05)2/01/01/1蒋立新蒋立新 Similar net effects on total cardio-vascular events of:Diuretics/beta-blockers ACE inhibitors Calcium antagonists ARBs also effective in reducing total cardiovascular eventsConclusions I蒋立新蒋立新 ACE-inhibitor and diuret

27、ic/beta-blocker based regimens more effective than calcium antagonists for preventing heart failure Calcium antagonists may be more effective for stroke prevention More intensive blood pressure lowering produces larger reductions in stroke and total cardiovascular eventsConclusions II蒋立新蒋立新 Size of

28、blood pressure difference between randomised groups closely associated with reduction in risk (except for heart failure)Number of blood pressure lowering drugs prescribed is probably a more important clinical decision than which drug to start withConclusions III蒋立新蒋立新The Seventh Report of the Joint

29、National Committee on Prevention,Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure 蒋立新蒋立新JNC 7:重新再版的原因重新再版的原因 1997年年JNC 6发布至今，更多的大规模临发布至今，更多的大规模临 床研究结果公布；床研究结果公布；临床医生需要更加清晰和精确的指南；临床医生需要更加清晰和精确的指南；需要简化血压分类；需要简化血压分类；JNC的报告没有发挥应用的最大益处的报告没有发挥应用的最大益处蒋立新蒋立新 JNC7：18岁以上成人血压分类岁以上成人血压分类 血压分类 收缩压(mmHg

30、舒张压(mmHg)正常血压 120 和 80 高血压前期 120-139 或 80-891期高血压 140-159 或 90-992期高血压 160 或 100 蒋立新蒋立新JNC 7:关键信息关键信息 50岁以上的人岁以上的人SBP水平大于水平大于140与与DBP相比，相比，是更加重要是更加重要CVD危险因素；危险因素；血压以血压以115/75mmHg为起点，每增加为起点，每增加20/10 mmHg，CVD的发生危险即加倍；的发生危险即加倍；55岁时岁时 血压正常者，今后仍有血压正常者，今后仍有90%的可能发生高血压；的可能发生高血压；SBP在在120-139或或DBP在在80-89水平应被

31、视为水平应被视为 高血压前期，为预防高血压前期，为预防CVD，需要敦促进行生活需要敦促进行生活 方式的改善；方式的改善；蒋立新蒋立新JNC7：降压的益处降压的益处 临床试验结果显示：有效降压可使卒中发生率平均降低35%-40%，心肌梗死降低20%-25%，心衰降低降低50%以上；以上；如果连续10年使1期高血压病人SBP下降12 mmHg，每治疗每治疗11个病人即可避免个病人即可避免1个死亡，个死亡，若病人已合并若病人已合并CVD或靶器官损害，则每治疗 9个病人即可避免1个死亡。蒋立新蒋立新JNC7：降压治疗的目标降压治疗的目标 降压治疗的最终目标是减少CVD和肾脏疾病的病死率和病残率；对于大

32、多数高血压病人，特别是50岁以上者，一旦SBP达标，DBP即可达标，因此应将降压主要集中在控制SBP水平。血压控制在140/90或130/80的目标水平，可减少CVD的发生。蒋立新蒋立新JNC7：降压药物的选择降压药物的选择 经大规模临床研究证实能减少高血压并发症的降 压药物包括：A ACEI，ARBs B -blockers：-受体阻滞剂 C CCBs：钙拮抗剂 D Diuretics：噻嗪类利尿剂 噻嗪类利尿剂是大多数高血压临床试验的基础药 能增加其他药物的降压效应，应作为大多数高血 压病人的初始基础药物，单独或联合其他药物。蒋立新蒋立新JNC7：降压药物的选择降压药物的选择 大多数高血压

33、病人需要2种或以上的降压药物才可使血压达标；足够剂量的单一药物不能使血压达标时应当加用另一类不同的降压药物；如果血压水平超过目标值20/10mmHg，初始治疗就应当给予2种药物联合使用，或采用固定剂量的复方制剂；初始即联合用药注意观察糖尿病和某些老年人体位性低血压的发生；只有当血压控制时才采用小剂量阿司匹林治疗，否则增加出血性卒中的发生。蒋立新蒋立新 JNC7：强制性适应症的降压治疗强制性适应症的降压治疗 缺血性心脏病 最常见的高血压靶器官损害形式最常见的高血压靶器官损害形式高血压并稳定型心绞痛：一线用药：-受体阻滞剂受体阻滞剂，不能耐受时：CCBs高血压并急性冠脉综合征（不稳定心绞痛或AMI

34、）一线用药：-受体阻滞剂受体阻滞剂和ACEI，可再加用其他高血压并心梗后二级预防：一线用药：ACEI，-受体阻滞剂受体阻滞剂和安体舒通；同时应加用 强化调脂和阿司匹林治疗 蒋立新蒋立新JNC7：强制性适应症的降压治疗强制性适应症的降压治疗 心力衰竭无症状性心衰：ACEI和-受体阻滞剂受体阻滞剂有症状性心衰或终末期心脏病：ACEI，-受体阻滞剂受体阻滞剂，ARBs和醛固酮拮抗剂，一般需与攀利尿剂合用。蒋立新蒋立新JNC7：强制性适应症的降压治疗强制性适应症的降压治疗 糖尿病为获得靶目标血压低于为获得靶目标血压低于130/80mmHg，通常需要通常需要2种或以上降压药物联合使用。种或以上降压药物联

35、合使用。噻嗪类利尿剂，噻嗪类利尿剂，-受体阻滞剂受体阻滞剂，ACEI，ARBs和和CCBs可减少糖尿病的可减少糖尿病的CVD和卒中的发生。和卒中的发生。ACEI或或ARBs可延缓糖尿病性肾病，减轻白蛋白可延缓糖尿病性肾病，减轻白蛋白尿；尿；ARBs可减轻微量白蛋白尿。可减轻微量白蛋白尿。蒋立新蒋立新JNC7：强制性适应症的降压治疗强制性适应症的降压治疗 左心室肥厚左心室肥厚是左心室肥厚是CVD发生的独立危险因素发生的独立危险因素积极的血压控制可延缓左心室肥厚的发生，积极的血压控制可延缓左心室肥厚的发生，措施：措施：控制体重；控制体重；限盐；限盐；使用使用除除直接血管扩张剂、肼苯哒嗪和长压啶外直

36、接血管扩张剂、肼苯哒嗪和长压啶外 的的其他所有其他所有类降压药物。类降压药物。蒋立新蒋立新JNC7：强制性适应症的降压治疗强制性适应症的降压治疗 老年高血压超过三分之二的65岁以上的老年人患有高血压；包括单纯收缩期高血压的老年高血压的治疗原则与一般高血压相同；多数老年人降压药物的起始剂量可能较低，但是对大多数人来说为使血压控制在合适的靶目标水平需要使用标准剂量和联合用药。蒋立新蒋立新JNC7：强制性适应症的降压治疗强制性适应症的降压治疗 痴呆高血压病人更易出现痴呆和认知功能障碍；有效降压治疗可能减轻和延缓认知功能损害；治疗原则等同于一般高血压病人。其他情况 妊娠妇女、儿童和青少年高血压病人应避

37、免使 用ACEI 和ARBs 类降压药物。蒋立新蒋立新蒋立新蒋立新Law MR,et al.BMJ 2003,326:1427-1431蒋立新蒋立新常见常见-阻滞剂的降压阻滞剂的降压药物的剂量药物的剂量 药物名称 常用剂量 血浆半衰期 用药次数 范围(mg/d)（hr）(次/天)氨酰心安氨酰心安 50-100 6-9 1倍他乐克倍他乐克 100-200 3-4 1-2比索洛尔比索洛尔 5.0-10 10-11 1卡潍地洛卡潍地洛 12.5-50 7-10 2索他洛尔索他洛尔 160 320 7-18 1-2心得安心得安 80 320 3-6 1-2蒋立新蒋立新 合适剂量的单药治疗可使40-60

38、%高血压得到 满意控制，常用有效剂量50-200mg/天 倍他乐克起始剂量：25mg bid，每隔1周左右 上调剂量，服药的最初几天即取得降压效果，治疗一周到数周后即达到最大降压疗效血压达标：140/90mmHg（糖尿病130/60 次/分 房室传导阻滞 20人）人）计算机数据分析模型提示的结果计算机数据分析模型提示的结果 结合医院走访、区域会议等工作结合医院走访、区域会议等工作 从医院名单中用计算机随机抽取从医院名单中用计算机随机抽取 面向全国、突出重点、有的放矢、深层沟通面向全国、突出重点、有的放矢、深层沟通蒋立新蒋立新 研究资料缺失情况 项目项目 缺失数缺失数%原始心电图缺失原始心电图缺

39、失59 0.17入选表缺失入选表缺失2 0.00出院表缺失出院表缺失18 0.05 对缺失表格，协作中心仍在继续追查中对缺失表格，协作中心仍在继续追查中蒋立新蒋立新数据安全及监查委员会最新报告The full CCS-2 DSMB met by telephone on September 11,2003 at 0910 UK time.We wish to congratulate the study collaborators on the remarkable quality and completeness of the collected data.We see no safety

40、concerns.This is an important study which should continue to its planned end.Peter SleightPeter Sleight Stephen Stephen MacMahonMacMahon Chairman of DMC Deputy Chairman of DMCChairman of DMC Deputy Chairman of DMC蒋立新蒋立新 -阻滞剂在心血管疾病中的应用阻滞剂在心血管疾病中的应用冠心病、心肌缺血冠心病、心肌缺血慢性收缩性心力衰竭慢性收缩性心力衰竭高血压高血压心律失常心律失常-室上性、室性室上性、室性肥厚性心肌病肥厚性心肌病二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂夹层动脉瘤夹层动脉瘤洋地黄中毒洋地黄中毒QT延长综合症延长综合症二尖瓣狭窄并快速房颤二尖瓣狭窄并快速房颤蒋立新蒋立新 重要地位重要地位严重不足严重不足？！蒋立新蒋立新 -受体阻滞剂临床使用的误区？受体阻滞剂临床使用的误区？不同疾病治疗策略是否相同(AMI/CHF/EH)?种族差异，还是个体差异？使用剂量是否充分？如何看待用药后的血压、心率变化？是否与药物剂量呈线性相关？如何对待药物治疗的正、副作用的平衡？