《全科医学》全册配套教学课件2.ppt

1、全科医学全册配套教学课件2 促进人类健康是医学的最终目标促进人类健康是医学的最终目标 “医生以治病救人为业”，医学，自然也就成了治病的学问了。随着经济的发展，科技的进步，人们开始意识到无病并不等于健康。如果医学只是治病的学问，那么健康谁來关注呢？医学不应仅仅是一门治病的学问，医学应以促人的健康为最终的目标。医学的历史源远流長 我国有“神农尝百草、一日而遇七十毒”的说法。神农氏其人无考，一般是指古代的先民罢了。古人在生产、生活中遇到伤病，偶尔服了什么草药，竟至痊愈了，然后代代相传，逐步发展成了医学。其实，东西各国概莫如此。在殷商的甲骨文里、在古埃及的草纸时代都已经有了医学的记载。我国传统医学的经

2、典名著成书于2000多年之前，而西方医学的亦已有近2400年的历史。黄帝内经讲阴阳五行，希波克拉底讲血液、粘液、黄胆汁、黑胆汁。现代医学的发展也不过100多年 巴斯德于1857年在法国科学院报告发现细菌是许多疾病的病因。魏尔啸于1858年出版细胞病理学论述了细胞分裂。孟德尔著名的豌豆试验，开创了遗传学的研究，他的试验完成于1863年。伦琴发现X射线在1895年，距今120年。青霉素开始使用于1940年，距今才70多年。现代医学突飞猛进 随着合成化学的发展，制药工业有了突飞猛进的进步；随着计算机技术的应用，影像诊断有了长足的发展；随着生物科技的进步，医学免疫学方兴未艾。天花已被灭绝，下一个将被消

3、灭的传染病可能是脊髓灰质炎。许多严重的感染如败血症、细菌性心内膜炎都可被治愈。对于恶性肿瘤的手术切除而言，人体各处已无禁区。器官移植除了脑以外都已成功地实施。21世纪是生物医学的世纪 当今生物科技的发展中最引人注目的是人类基因组学的成就。人类基因组计划的成功，使人类第一次从分子水平阐明了人类自身的生命现象。对于医学也必将带来革命性的影响。如今已经开始提到基于基因组学的大数据的“精准医疗”。随着人类基因密码的被破译，6000多种单基因遗传病，以及包括癌症、心血管病、艾滋病等在内的多基因遗传易感性疾病都有望得到预测、预防、早期诊断和根治性的治疗。基因组计划的真正目的在于阐明基因组所表达的执行生命活

4、动的全部蛋白质的表达规律和生物功能。蛋白质组学的研究将是21世纪生命科学的研究中心。细胞工程学在21世纪将大放光芒。特别是干细胞的保存、增殖及应用，将引发医学领域里重大的革命。从胚胎中取出的干细胞或在成体中诱生出的干细胞，在体内、体外定向分化，可以产生出各种细胞或组织来。造血干细胞移植已经用于治疗再生障碍性贫血、放射病及各种癌症的辅助治疗。以细胞工程学为基础的组织工程学的成就，将可按需要生产出所需的器官来，使整复外科、美容整形乃至器官移植都将有取之不竭的材料。人的生活方式决定了生存状态 人并不是单纯的生物学的人。人有思想、感情，人还在社会生活中扮演一亇角色。思想有了问题、感情受到伤害、角色演得

5、与全剧不协调都会影响人的生存状态、健康与疾病。人的精神状态可以在基因表达的水平上影响人的免疫应答的强度。人的心理、社会因素还会形成或影响到一亇人的生活方式。而生活方式与现代社会所面临的大量慢性非传染性疾病密切相关。美国国立癌症研究所报告 美国的肺癌发病率已见下降，这並不是基因组学的成果，也不是基因诊断和基因治疗的结果。而被认为与以“控烟为代表的生活方式的改变”有关。美国近40年来吸烟者从人口的46%下降为 2%，几乎下降了一半。由于生活行为的改善，心血管病的发病率已有下降，甚至由于避孕套的推广，艾滋病亦见减少。人的健康与長寿主要取决于自己人的健康与長寿主要取决于自己 世界卫生组织的报告指出人的

6、健康与长寿 与遗传的关系占15%社会因素占10%医疗条件占8%环境条件占7%而60%取决于各人自己的生活方式。维多利亚宣言 1992年世界健康大会发布维多利亚宣言：“合理飲食、戒烟限酒、适当运动、合理飲食、戒烟限酒、适当运动、心理平衡心理平衡”即所谓“健康基石健康基石”。据美国国家疾病控制中心报告，由于推广这一健康促进工作，美国高血压病的发病率可望减少70%、脑卒中减少75%、糖尿病减少50%而癌症亦可望减少1/3。美国人的预期寿命因此有望延长10年。健康的定义是什么 20世纪40年代后期，经过两次世界大战的洗礼，科学进步、人们对健康的认识也得到提升。1948年世界卫生组织成立时宣布的宪章中指

7、出，並在1978年阿拉木图会议上重申的“健康不仅是疾病与体健康不仅是疾病与体虚的匿迹，而是身心健康、社会虚的匿迹，而是身心健康、社会幸福的总体状态幸福的总体状态”。“身心健康”是指身体上和心理上的健康，身体健康是指躯体的结构完好与功能正常。心理上的健康包括心理、情绪和道德上的健康。比如对自我、对周围事物的正确认识。能够愉快地从事于工作或学习，能应付紧张的形势，善于处理复杂的问题，善于克服内心的矛盾，对人、对事能作出符合道德原则的抉择等。这个标准还提到了“社会幸福”。社会幸福当然需要社会各界共同创造，“和谐社会”即是要实现这亇 “社会幸福”。对亇人而言，是指人对社会适应的完好状态。即指人的行为与

8、社会道德规范相一致，能在社会系统里扮演一个适合其身份和能力的角色。良好的社会结构，能为人的能力能得到充分的发展创造条件。医学应该从以疾病为中心到以人为中心医学应该从以疾病为中心到以人为中心n希波克拉底说过：“了解你的病人比了解他的疾病更重要。”医学是应该关注人的。n随着科技的发展，医学被建立在了现代实验科学的基础上，许多疾病病因清楚、疗效确切。n医学开始渐渐地重视了对疾病的探究，医生的兴趣或者他以为他的责任只在治疗疾病，病人只被视为疾病的载体，或药物反应的试管而被忽视。人是感情的动物、社会的动物人是感情的动物、社会的动物n人的感情上出了问题、社会适应上出了偏差，一样会致病。n如今的社会不断变革

9、、高速运转、剧烈竞争必定会对許多人造成压力、引起疾病。n上个世纪70年代提出了医学模式转变的问题：医学应该从单纯的生物学模式转化为“生物-心理-社会”的模式。n医学对人的关怀应该是“全人”的、一亇整体的人(whole person)的。从哲学的观点来看：n医学的救助不仅是技术上的救助，还应该是心志的拯救、灵魂的救赎。n医学的目的不是生老病死的阻断，而是对人类痛苦的安抚和修复。从技术化的生存走向艺术化的生存。医学不仅应该关心人的疾病、医学不仅应该关心人的疾病、更应该关心人的健康更应该关心人的健康n1998年5月在日内瓦召开的第51届世界卫生大会通过了“21世纪人人享有卫生保健”的战略目标。要“使

10、健康成为人类发展的中心。”n“健康是人全面发展的基础。”n给医学提出了新的命题：医学的目标应该是促进人类的健康，而不仅是对疾病的医疗。人类疾病谱的变化 “医疗”已难完全解决n在许多国家，甚至包括“发展中国家”，慢性非传染性疾病以及年龄相关性退行性疾病己经成了人类健康的主要威胁。n这些疾病难以沏底治愈。常常需要持续终身的医学照顾。n可惜，如今的医学“还躺在战胜传染病的功劳簿上洋洋自得”。n哈斯廷斯中心报告：将当前“治愈型医学”（cure medicine）转变为“照顾型医学”（care medicine）cure与与care 不只是一个字母的差别不只是一个字母的差别人们不但不要生病，还要给健康“

11、加分”。孩子要聪敏女人要漂亮男人要强壮老人要健康长寿全科医学应运而生全科医学应运而生n全科医学是一门整合生物医学、行为科学、社会学科为一体的医学学科，它以生物-心理-社会模式为自己的认识论。n全科医学以病人为中心、家庭为单位、社区为范畴开展工作，为广大民众提供优良的第一缐的医疗保健服务。n全科医学是一门“以人为本”的医学专科，“以人为本”是全科医学的精髓。n全科医学实施“以预防为先导”的医学照顾，所以它的服务对象並不局限于病人，而是所有的人。n“有病治病、无病防病”是全科医学服务的特点之一。即使治病，也是预防，“临床预防”，是对付如今严重危害人们健康的慢性非传染性疾病的主要预防措施。n全科医学

12、对人实施全面的、全过程的和可親的医学照顾。这就注定了全科医学是以促进人的健康为最终目标的一门医学学科。n我国政府给社区卫生服务规定的任务是：(预)防、治(疗)、保(健)、康(复)、(健康)宣(教)和计划生育。n全科医学既以促进人类健康为目的，这也都是全科医学服务的范围。n社区卫生服务需要以团队的形式来完成。但全科医生应该是这亇团队的核心和领导。全科医生事实上应该是社区卫生服务的组织者和医疗保险制度的“守门人”。n2011年6月我国政府发布。n到2020年每10000人口应有23名全科医生。n全科医生在社会服务是民众健康的“守护神”，有此制度乃是我国民众的福音。全科医学是一门全心全意地为全全科医

13、学是一门全心全意地为全体人民实施全面的、全过程的医疗保体人民实施全面的、全过程的医疗保健照顾的医学学科。健照顾的医学学科。医学的最终目标应该是促进人类医学的最终目标应该是促进人类的健康，全科医学的使命便是这一的健康，全科医学的使命便是这一目标的具体体现。目标的具体体现。谢谢谢谢以问题为导向的健康照顾全科医学的基本原则与特点n基层医疗保健（primary care）n疾病的首诊与治疗、心理诊断与治疗、个性化支持、交流有关医疗信息、连续性照顾、健康教育n提供 健康照顾n人性化、综合性、持续性、协调性、可及的、一体化n以 为诊治理论基础n生物心理社会模式n以 为导向n预防n以 为工作方式n团队合作什

14、么是“以问题为导向的健康照顾”n发现和解决疾病和问题（个人、家庭社区）为导向（方向）n综合运用临床、预防、心理、社会多学科方法（手段）n对各种问题进行分析、制定并实施恰当的诊疗措施（过程）n实现对疾病诊疗和健康照顾（结果）意义n围绕中心环节（问题），明确主线（发现-分析-诊断-处理），不偏离目标（结果）n海量的社区卫生工作中有所侧重n全科医师的工作思路和流程n区分不同的健康问题：普通/重点、本质/表象n健康问题：未分化阶段-症状不典型-不是疾病n人的整体性-问题的背景资料社区常见健康问题的特点n早期/未分化n具有很大的变异性和隐蔽性n具有多维性和多层次性n生物/心理/社会因素交叉积累n健康问题

15、的系统性和联系性（个人、家庭、社会）n广泛性（家庭周期问题、职业不良问题）n健康问题多于疾病，常见病多于罕见病案例1n56岁，中年女性。n高血压史3年？n心前区疼痛3天-？nECG？n？以问题为导向的个体健康照顾n全科医生面临的问题与专科医生不同n未分化疾病-解决问题为目标,而不是确切的生物学诊断n不仅要了解生物学原因，还要了解心理、社会原因n分析症状，分清问题的主次n疾病演变过程长，随访是关键案例2n患者女性，53岁n主诉：颈部间歇性疼痛1年余n现病史：颈部间歇性头痛1年余，头痛以两侧太阳穴附近为主，偶伴有头晕，恶心、呕吐，无视物旋转，无四肢麻木，无血压高史，n外院检查：CTn专科医生意见：

16、手术n其他主诉：全身浮肿、睡眠欠佳温岭事件浅析n患者n医生快速发现患者的问题n有效利用就诊过程：聚焦式临床接触n问题的提出，关键问题的阐述，有针对性的体检，诊断的解释，处理计划的协商，随访以问题为导向的群体健康照顾n适用于家庭与社区人群n家庭是一个通过生物学关系、感情关系或法律关系连接在一起的一个群体n社区是一定数量人群的聚居区。居民有相似的地理环境、文化背景、生活方式和认同意识，有一定的服务设施和管理机构n家庭对健康的影响-双向性n社区诊断-特征与问题“以问题为导向”的哲学思考n“标”与“本”、“现象”与“本质”、“偶然”与“必然”n“症状”与“病因”n系统、全面的观点n平衡点n“头痛医头”

17、与医疗水平n疾病与疾患n慢性非传染性疾病n临终关怀常见健康问题n常见健康问题相对集中n发现问题、解决问题、确认问题得到解决或改进n以人为本n充分了解他们就医的目的与期望n解释说明医师的看法及准备的治疗n指导他们自我照顾、纠正不良生活习惯常见健康问题的诊断策略-诊断思维n基本理论、基本技能和临床经验是“硬件”n临床思维方法是“软件”n全科医生所要具备的能力要比专科医生低？常见健康问题的诊断策略-诊断流程n安全的医生n评估-确认-转诊n评估-观察-再确认常见健康问题的诊断策略-诊断分类n提出假设-验证或者排除n临床推理就诊过程应注意的问题n就诊的原因n学会倾听n疾患对病人的影响：疾患(illnes

18、s)与疾病(disease)n疾患对家庭的影响n为这个人的疾患提供服务的合适范围n可以利用的资源发现问题的技巧（发现问题的技巧（1）n使用病人的语言。不要以高人一等的语气对病人讲话，并注意避免使用医学术语。n开始十分重要的，并将影响整个就诊过程。用开放式的开始，而不是封闭式的，n采用适当的陈述句进行问诊。n给予病人一些鼓励。n验证病人所说的话。n对提问的目的加以解释，发现问题的技巧（2）n积极地寻找病人的信念、观点、忧虑、期望、情感以及这些对病人所造成的影响。n合理地以不同的方式运用你的全面的和特殊的系统问询。n全面而恰当地进行体格检查。n使病人的情绪放松，减轻他们的焦虑，并试着鼓励他们克服内

19、心缺乏自信的心理。确定患者的问题n不同类型的患者n问诊技巧和沟通技巧n医生应该“听”或凭直觉推断出患者没有说出的重要的问题。n患者已说的问题-患者没说的问题-医生的问题n信念和文化的影响确定患者的问题-小结n仔细倾听n避免主观推断n时刻保持开阔思路n避免滑入“疾病模式”n“疾病模式”-疾病标签，治愈患者寻找线索n收集资料：病史、体检、化验和影像学资料n资料的完整性-异常结果与正常结果n“假设”可能需要修订多次n线索的可信性、重要性、相关性分析线索n概率的概念-循证医学n推理方法循证医学的考虑n发生某一特定结果的可能性有多大?n有哪些因素会影响这一结果的发生?n某一特定的实验或治疗将如何改变这一

20、结果的发生机会?悉尼大学公共卫生学院Lyndal博士华法令与阿司匹林的例子nApproximately 5%over the next year悉尼大学公共卫生学院Lyndal博士哪些因素会影响房颤的老人发生脑卒中?n年龄、高血压、心衰、过去有过TIA发作史n如果一个65岁以上的老人除了房颤以外没有上述其它危险因素，那么他/她发生脑卒中的危险低于2%悉尼大学公共卫生学院Lyndal博士但是n75岁以上又有高血压的老人在随后2年内发生脑卒中的危险是20%悉尼大学公共卫生学院Lyndal博士抗栓治疗会改变这个结果吗?悉尼大学公共卫生学院Lyndal博士不用药物预防，发生概率为2%使用阿司匹林预防，

21、发生概率为2%，但1%为脑出血使用华法令预防，发生概率为5%，其中4%为脑出血但是，对于75岁以上又有高血压的房颤患者来说，?悉尼大学公共卫生学院Lyndal博士不用药物预防，发生概率为20%使用阿司匹林预防，发生概率为16%，1%为脑出血使用华法令预防，发生概率为11%，其中4%为脑出血结论？n什么情况下使用预防脑卒中治疗？以问题为导向的处理原则n健康照顾与疾病治疗并重n全面、系统和联系性的处理原则n急则治标，缓则治本，标本兼治n动态、渐进性处理原则n以人为本，以健康为中心以问题为导向的临床策略n以问题为导向，不排斥疾病诊断n需要的技能n对个体问题的诊断与处理技能n对家庭问题的诊断干预技能n

22、对社区问题的诊断、干预技能全科医生的优势n良好的医患关系n持续性的照顾n协调性的照顾案例3n54岁，中年男性。n有十二指肠溃疡史，解黑便一个月n给予抗酸药物治疗？n？以预防为先导的健康照顾以预防为先导的健康照顾传统的预防医学 是以人群为对象，研究环境因素对健康的影响和疾病在是以人群为对象，研究环境因素对健康的影响和疾病在人群中的分布规律，从而制定预防和控制疾病、增进健康、人群中的分布规律，从而制定预防和控制疾病、增进健康、延长寿命的对策和措施的一门综合性学科。其职能主要由卫延长寿命的对策和措施的一门综合性学科。其职能主要由卫生防病部门负责，执行三大任务：生防病部门负责，执行三大任务：n 公共卫

23、生执法公共卫生执法n 预防医学措施（免疫接种、健康检查和特殊人群保健）预防医学措施（免疫接种、健康检查和特殊人群保健）n 健康教育健康教育 现代预防医学 人们意识到影响健康的因素不仅仅是物质环境，也包人们意识到影响健康的因素不仅仅是物质环境，也包括社会因素。因此，提出了从社区层面上解决公共卫生问括社会因素。因此，提出了从社区层面上解决公共卫生问题和提供基本医疗保健服务，以社区参与为基础、以多部题和提供基本医疗保健服务，以社区参与为基础、以多部门间的通力合作为手段、以卫生适宜技术为切入点，采取门间的通力合作为手段、以卫生适宜技术为切入点，采取疾病控制和临床预防医学相结合的方法和策略，走群体预疾病

24、控制和临床预防医学相结合的方法和策略，走群体预防与个体预防相结合的技术路线，才能有效地提供连续性、防与个体预防相结合的技术路线，才能有效地提供连续性、协调性、综合性的卫生服务。协调性、综合性的卫生服务。全科医生的预防医学观念全科医生的预防医学观念将与个人及其家庭的每一次接触都看成是提供预防服务的良好时将与个人及其家庭的每一次接触都看成是提供预防服务的良好时机。全科医生不仅需要处理现患疾病，还应该对其健康状况与危机。全科医生不仅需要处理现患疾病，还应该对其健康状况与危险因素进行全面、系统地评价，规划预防保健方案。注意患者及险因素进行全面、系统地评价，规划预防保健方案。注意患者及其家庭成员疾病早期

25、或亚健康问题并及时处理。其家庭成员疾病早期或亚健康问题并及时处理。将预防服务落实在日常医疗服务中。服务计划应包括详细的顺延将预防服务落实在日常医疗服务中。服务计划应包括详细的顺延性和规划性预防医学内容，并在日常工作中落实这些计划，形成性和规划性预防医学内容，并在日常工作中落实这些计划，形成沿生命周期的连续性健康照顾的鲜明特色。沿生命周期的连续性健康照顾的鲜明特色。全科医生的预防医学观念全科医生的预防医学观念将以预防为先导的病史记录和健康档案作为健康照顾的基本工具。将以预防为先导的病史记录和健康档案作为健康照顾的基本工具。主要包括：主要包括：疾病预防计划：疾病预防计划：针对就诊患者及其现患疾病，

26、制订相应的疾病针对就诊患者及其现患疾病，制订相应的疾病预防计划，预防计划，每一次门诊病史记录均包括这个计划每一次门诊病史记录均包括这个计划周期性健康检查：周期性健康检查：根据服务对象的年龄、性别、职业、健康危险根据服务对象的年龄、性别、职业、健康危险因素等特征来设置健康检查项目和频率因素等特征来设置健康检查项目和频率家庭健康维护计划：家庭健康维护计划：根据服务对象家庭的基本情况、生活周期、根据服务对象家庭的基本情况、生活周期、资源状况、功能状况等资料，在家庭访视时执行资源状况、功能状况等资料，在家庭访视时执行社区干预计划：社区干预计划：根据具体的预防服务项目来设计，例如社区人群根据具体的预防服

27、务项目来设计，例如社区人群的免疫接种档案，列出社区中应该接受某种免疫接种的人员名单，的免疫接种档案，列出社区中应该接受某种免疫接种的人员名单，计划好时间、地点、参与人员、组织方法和操作程序，实施后再计划好时间、地点、参与人员、组织方法和操作程序，实施后再检查接种率，列出漏种的人员名单，并进行补种。孕产妇、新生检查接种率，列出漏种的人员名单，并进行补种。孕产妇、新生儿和儿童等预防保健项目儿和儿童等预防保健项目全科医生的预防医学观念全科医生的预防医学观念将个体预防与群体预防相结合。全科医生在为个体及其家庭提供将个体预防与群体预防相结合。全科医生在为个体及其家庭提供服务时，如果发现某问题在社区中广泛

28、存在或某种疾病在社区中服务时，如果发现某问题在社区中广泛存在或某种疾病在社区中有流行倾向，便不再停留于个体及其家庭的预防上，而是利用社有流行倾向，便不再停留于个体及其家庭的预防上，而是利用社区内外的各种资源，大力开展社区预防。在社区诊断的基础上，区内外的各种资源，大力开展社区预防。在社区诊断的基础上，制订和实施社区预防服务计划，主动维护和促进社区的健康。制订和实施社区预防服务计划，主动维护和促进社区的健康。将连续性、综合性和协调性健康照顾整合到个体化服务上。以人将连续性、综合性和协调性健康照顾整合到个体化服务上。以人为本、以家庭为单位、以预防为先导、提供防、治、保、康一体为本、以家庭为单位、以

29、预防为先导、提供防、治、保、康一体化服务，特别是长期签约式健康照顾，预防和保健服务是其核心化服务，特别是长期签约式健康照顾，预防和保健服务是其核心内容，结合双向转诊，在整个生命周期的医疗、保健和康复中发内容，结合双向转诊，在整个生命周期的医疗、保健和康复中发挥主导作用。挥主导作用。将医学实践的目标直接指向提高社区全体居民的健康水平。在社将医学实践的目标直接指向提高社区全体居民的健康水平。在社区层面开展健康教育和健康促进，从而改善人群的生命质量。区层面开展健康教育和健康促进，从而改善人群的生命质量。全科医生在预防医学中的独特优势231全科医生立足全科医生立足于社区，提供于社区，提供首诊服务，不首

30、诊服务，不仅接触到病人仅接触到病人，也能接触到，也能接触到健康人，甚至健康人，甚至未就诊者，提未就诊者，提供预防服务的供预防服务的机会较多机会较多在提供连续性服务的过在提供连续性服务的过程中，有机会了解个人程中，有机会了解个人、家庭和社会的背景信、家庭和社会的背景信息，结合健康维护计划息，结合健康维护计划，全面开展健康危险因，全面开展健康危险因素评价，为实施个体化素评价，为实施个体化健康干预提供依据。健康干预提供依据。全科医生在社区相对固全科医生在社区相对固定人群中，不仅能同时定人群中，不仅能同时接触到健康的人、未就接触到健康的人、未就诊的和就诊的患者，还诊的和就诊的患者，还能接触到疾病发生、

31、发能接触到疾病发生、发展的各个阶段。因此，展的各个阶段。因此，有条件同时提供三级预有条件同时提供三级预防服务，使预防医学产防服务，使预防医学产生理想的整体效应，节生理想的整体效应，节省卫生资源。省卫生资源。全科医生在预防医学中的独特优势54全科医生所接受的教育全科医生所接受的教育和训练使他们最有能力和训练使他们最有能力在社区中提供连续性、在社区中提供连续性、综合性、协调性和个体综合性、协调性和个体化的预防服务，同时采化的预防服务，同时采用独特的以问题为导向用独特的以问题为导向的医疗记录和照顾模式的医疗记录和照顾模式，为提供个体化和规划，为提供个体化和规划性预防服务以及实现防性预防服务以及实现防

32、、治、保、康一体化健、治、保、康一体化健康照顾打下良好基础。康照顾打下良好基础。全科医生以人全科医生以人的健康为中心的健康为中心，充分了解居，充分了解居民的健康信念民的健康信念模式，有利于模式，有利于帮助个体和家帮助个体和家庭改变不良行庭改变不良行为和生活方式为和生活方式三级预防原则和策略三级预防原则和策略第一级预防 病因预防或发病前期预防病因预防或发病前期预防 系采取各种措施以控制或消除致病因素对健康的危系采取各种措施以控制或消除致病因素对健康的危害，害，是最积极的预防是最积极的预防 社区卫生服务中的第一级预防必须社区卫生服务中的第一级预防必须个体预防个体预防和和社区社区预防预防并重。并重。

33、第一级预防个体预防个体预防社区预防社区预防采取增进健康和自我保健措施采取增进健康和自我保健措施 包括：包括：建立和培养良好的生活方式建立和培养良好的生活方式保持良好的社会心理状态保持良好的社会心理状态合理营养与平衡膳食合理营养与平衡膳食创造良好的劳动条件和生活环境创造良好的劳动条件和生活环境进行适量体育运动进行适量体育运动采取特殊预防措施采取特殊预防措施包括：包括：健康教育健康教育预防接种和计划免疫预防接种和计划免疫妇女与儿童保健妇女与儿童保健高危人群的保护高危人群的保护环境保护与环境污染治理环境保护与环境污染治理执行国家职业卫生标准、执行国家职业卫生标准、做好职业人群健康监护做好职业人群健康

34、监护执行生活环境卫生标准执行生活环境卫生标准 和保护居民健康和保护居民健康第二级预防 临床前期预防或发病期预防临床前期预防或发病期预防 在疾病的临床前期做到在疾病的临床前期做到早期发现、早期诊断、早期治疗早期发现、早期诊断、早期治疗，从从而使疾病能够得到早治愈而不致加重和发展。尤其针对慢性而使疾病能够得到早治愈而不致加重和发展。尤其针对慢性非传染性疾病，其发病多是致病因素长期作用的结果，如能非传染性疾病，其发病多是致病因素长期作用的结果，如能早期发现，则可制止或延缓其向临床期发展早期发现，则可制止或延缓其向临床期发展 早期发现早期发现:筛检试验、定期健康检查、高危人群重点健康筛检试验、定期健康

35、检查、高危人群重点健康项目检查、周期性健康检查、专科门诊、群众自我检查项目检查、周期性健康检查、专科门诊、群众自我检查 及时治疗及时治疗:心理治疗、合理用药和社区康复心理治疗、合理用药和社区康复第三级预防 临床预防或发病后期预防临床预防或发病后期预防 对患者对患者采取及时治疗措施，防止疾病恶化，预防并发症和采取及时治疗措施，防止疾病恶化，预防并发症和病残病残。对丧失劳动力或身患残疾者，通过家庭护理指导、。对丧失劳动力或身患残疾者，通过家庭护理指导、社会关爱、功能性康复、调整性康复和心理健康咨询等，社会关爱、功能性康复、调整性康复和心理健康咨询等，来促进其身心康复，提高生命质量并延长寿命来促进其

36、身心康复，提高生命质量并延长寿命临床预防医学服务n临床预防医学临床预防医学是随着医学模式转变而形成的一门新学科是随着医学模式转变而形成的一门新学科，是预防医学的重要组成部分，是通过在临床场所对疾病发是预防医学的重要组成部分，是通过在临床场所对疾病发病和损伤危险因素的评价和预防干预来实施的，病和损伤危险因素的评价和预防干预来实施的，是对健康是对健康者和无症状的者和无症状的“患者患者”采取的个体化预防措施采取的个体化预防措施，是在临床，是在临床环境下第一级预防和第二级预防的结合环境下第一级预防和第二级预防的结合n目的：目的：降低疾病和损伤危险因素的作用以维护健康降低疾病和损伤危险因素的作用以维护健

37、康n服务对象：服务对象：健康者和无症状的健康者和无症状的“患者患者”n服务内容：服务内容：健康咨询、疾病筛检、预防接种和化学预防健康咨询、疾病筛检、预防接种和化学预防开展临床预防服务的意义u贯彻执行国家卫生工作的方针政策，推动全民族健康促贯彻执行国家卫生工作的方针政策，推动全民族健康促进工作进工作u对人群进行健康教育、疾病筛检和早期诊断，并给予及对人群进行健康教育、疾病筛检和早期诊断，并给予及时治疗和适时保健，可以显著改善患者的生命质量，有时治疗和适时保健，可以显著改善患者的生命质量，有效控制慢性病的发生和发展，降低发病率和死亡率效控制慢性病的发生和发展，降低发病率和死亡率u有效改善生命质量。

38、对患者进行健康教育、行为干预，有效改善生命质量。对患者进行健康教育、行为干预，可有效延缓病程，减少并发症，提高临床疗效，改善患可有效延缓病程，减少并发症，提高临床疗效，改善患者生命质量，延长寿命者生命质量，延长寿命u强调和实施临床预防医学，可以提升临床医生预防意识，强调和实施临床预防医学，可以提升临床医生预防意识，通过采取早期预防措施，对阻止疾病的发生和发展有积通过采取早期预防措施，对阻止疾病的发生和发展有积极意义，促进双向转诊，合理利用卫生资源。极意义，促进双向转诊，合理利用卫生资源。u社区卫生服务将临床和预防紧密结合，有助于改善医患社区卫生服务将临床和预防紧密结合，有助于改善医患关系，有助

39、于社区预防保健计划的实施，提高社区卫生关系，有助于社区预防保健计划的实施，提高社区卫生服务的质量和水平服务的质量和水平临床预防医学的一般原则临床预防医学的一般原则1、选择适宜技术降低人群发病率、伤残率及死亡率选择适宜技术降低人群发病率、伤残率及死亡率。第一级预防：第一级预防：对行为及生活方式进行干预，强调有利于健康的生对行为及生活方式进行干预，强调有利于健康的生活行为方式，控制不良行为，提高人群的健康素质。活行为方式，控制不良行为，提高人群的健康素质。第二级预防：第二级预防：早期发现患者，改善治疗效果，提高生活质量。早期发现患者，改善治疗效果，提高生活质量。2 2、选择适合干预的危险因素、选择

40、适合干预的危险因素。选择标准：。选择标准：危险因素在人群中流行情况危险因素在人群中流行情况危险因素对疾病影响的大小危险因素对疾病影响的大小综合考虑，一个相对弱的危险因素如果流行范围广，则比一个相综合考虑，一个相对弱的危险因素如果流行范围广，则比一个相对强但流行范围小的危险因素更值得关注对强但流行范围小的危险因素更值得关注3、选择适当的疾病开展临床预防工作选择适当的疾病开展临床预防工作。选择标准：选择标准：将疾病的严重性和危害性作为优先考虑因素，对罕见病、早期将疾病的严重性和危害性作为优先考虑因素，对罕见病、早期发现方法尚不成熟且发现后没有很好疗效的疾病一般不宜列入发现方法尚不成熟且发现后没有很

41、好疗效的疾病一般不宜列入优先考虑的范围。优先考虑的范围。将预防服务是否具有确切效果作为参考指标。将预防服务是否具有确切效果作为参考指标。4 4、遵循个体化的原则、遵循个体化的原则。综合考虑患者的年龄、性别、行为生活方式。综合考虑患者的年龄、性别、行为生活方式和存在危险因素，决定选用适宜的临床预防方法。不宜选择可能和存在危险因素，决定选用适宜的临床预防方法。不宜选择可能造成服务对象承受过大精神压力和经济负担的方法。造成服务对象承受过大精神压力和经济负担的方法。5、健康咨询与健康教育优先的原则健康咨询与健康教育优先的原则。有助于早期发现疾病线索，提高疾。有助于早期发现疾病线索，提高疾病的早期诊断率

42、。病的早期诊断率。6 6、医患双方共同决策的原则、医患双方共同决策的原则。使患者能主动维护自身的健康。提高患者。使患者能主动维护自身的健康。提高患者的自觉性，让患者自觉地承担健康责任。的自觉性，让患者自觉地承担健康责任。7 7、效果与效益兼顾的原则、效果与效益兼顾的原则。运用循证医学方法对临床预防服务效果与效。运用循证医学方法对临床预防服务效果与效益、副作用（导致其他疾病的发生及经济影响、医源性损伤、时间消益、副作用（导致其他疾病的发生及经济影响、医源性损伤、时间消耗和伦理道德上的问题等）和干预措施的特征（如操作的难易、费用、耗和伦理道德上的问题等）和干预措施的特征（如操作的难易、费用、安全性

43、和可接受性等）进行评价，不断优化临床预防服务项目，提高安全性和可接受性等）进行评价，不断优化临床预防服务项目，提高社会效益和经济效益。社会效益和经济效益。全科医生是最合适的临床预防医学服务提供者n全科医生在社区内所遇到的大部分问题都属于早期的、常见的是心理性的，全科医生在社区内所遇到的大部分问题都属于早期的、常见的是心理性的，全科医生可以及时解决全科医生可以及时解决n全科医生身处社区之中，对这些服务对象的基本状况及其背景，如家庭、全科医生身处社区之中，对这些服务对象的基本状况及其背景，如家庭、婚姻、子女、工作、经济状况等，对居民生理上或心理上的变化和可能由婚姻、子女、工作、经济状况等，对居民生

44、理上或心理上的变化和可能由此产生的健康问题比较了解此产生的健康问题比较了解n全科医生同病人（或健康人）之间没有心理上的障碍，也很少受时间上的全科医生同病人（或健康人）之间没有心理上的障碍，也很少受时间上的限制，往往可以把握好早期发现和早期诊断的时机限制，往往可以把握好早期发现和早期诊断的时机n全科医生身负预防医学工作的重任，具有强烈的责任心、事业心和特有的全科医生身负预防医学工作的重任，具有强烈的责任心、事业心和特有的业务素质业务素质 对全科医生来讲，早期诊断是必须掌握的极其重要的临床预防手段，对全科医生来讲，早期诊断是必须掌握的极其重要的临床预防手段，它对及时控制疾病的发展，提高治疗效果，降

45、低治疗费用，有效地、合理它对及时控制疾病的发展，提高治疗效果，降低治疗费用，有效地、合理地利用卫生资源都是非常重要的地利用卫生资源都是非常重要的临床预防医学服务的主要内容与方法一、健康咨询 是医生与咨询对象之间所进行的交流，通过开展有针对性的健康是医生与咨询对象之间所进行的交流，通过开展有针对性的健康教育，改变咨询对象的不良行为和生活方式，来降低疾病和损伤的危教育，改变咨询对象的不良行为和生活方式，来降低疾病和损伤的危险因素，阻止疾病的发生和发展。险因素，阻止疾病的发生和发展。n内容内容 建立良好的医患关系、面向全体患者提供咨询、让患者了解行为建立良好的医患关系、面向全体患者提供咨询、让患者了

46、解行为与健康之间的关系、医生和患者一起评估改变行为存在的障碍、与健康之间的关系、医生和患者一起评估改变行为存在的障碍、取得患者对改变行为的承诺、患者参与选择危险因素、通过随访取得患者对改变行为的承诺、患者参与选择危险因素、通过随访监测患者改变行为所取得的进展等。监测患者改变行为所取得的进展等。健康咨询的原则和方法健康咨询的原则和方法根据咨询对象的健康观念和态度确定咨询的内容和方式。个性化根据咨询对象的健康观念和态度确定咨询的内容和方式。个性化咨询内容和方式咨询内容和方式充分告知干预措施的目的、预期效果以及产生效果的时间充分告知干预措施的目的、预期效果以及产生效果的时间从有限目标开始，制订具有可

47、行性的实施方案。一旦获得成功的从有限目标开始，制订具有可行性的实施方案。一旦获得成功的体验后，就会提高其主观能动性，增强其改变不良行为的信心，体验后，就会提高其主观能动性，增强其改变不良行为的信心，从而达到最终目标。如：减肥。从而达到最终目标。如：减肥。行动方案具体化，改善其依从性行动方案具体化，改善其依从性形成新的健康行为。选择不良行为的替代方案，建立新的行为比形成新的健康行为。选择不良行为的替代方案，建立新的行为比消除已有的行为容易。例如：先从适度增加身体运动水平开始，消除已有的行为容易。例如：先从适度增加身体运动水平开始，之后才是改变现有的饮食习惯。之后才是改变现有的饮食习惯。营造建立健

48、康行为的环境。将行为改变融入日常生活中。营造建立健康行为的环境。将行为改变融入日常生活中。恰当运用医生的权威性。可以采用简单、具体的方式告诉他应该做恰当运用医生的权威性。可以采用简单、具体的方式告诉他应该做什么、不应该做什么，目标是什么、如何做、多长时间能取得效果什么、不应该做什么，目标是什么、如何做、多长时间能取得效果等。例如：胃食管反流病等。例如：胃食管反流病获得资讯对象明确的承诺。什么时候开始实施运动计划、如何做、获得资讯对象明确的承诺。什么时候开始实施运动计划、如何做、什么时候达到什么目标。什么时候达到什么目标。体现人性化的咨询方案。面对面个体咨询、小组学习、播放录像、体现人性化的咨询

49、方案。面对面个体咨询、小组学习、播放录像、提供阅读材料、网络互动、发送手机短信和参加社区健康教育活动。提供阅读材料、网络互动、发送手机短信和参加社区健康教育活动。团队协作的工作方式，全科医生、护士、专科医师、公共卫生医师、团队协作的工作方式，全科医生、护士、专科医师、公共卫生医师、营养师等共同协作。营养师等共同协作。随访与监测。通过预约就诊、电话随访、网络互动等方式了解其计随访与监测。通过预约就诊、电话随访、网络互动等方式了解其计划执行情况，监测相关指标，评价进展情况，及时处理可能出现的划执行情况，监测相关指标，评价进展情况，及时处理可能出现的问题，调整方案问题，调整方案健康咨询健康咨询常用方

50、法常用方法个体教育法个体教育法个体谈话个体谈话个体指导个体指导群体教育法群体教育法专题讲座专题讲座小组讨论小组讨论文字教育法文字教育法报刊报刊书籍书籍形象化教育法形象化教育法实物实物示范表演示范表演电子化教育法电子化教育法多媒体设备多媒体设备建立健康行为：建立健康行为：n 合理饮食合理饮食n 适当运动适当运动n 戒烟限酒戒烟限酒n 疫苗接种疫苗接种n 日常卫生日常卫生n 合理用药合理用药常见慢性非传染性疾病的预防咨询内容常见慢性非传染性疾病的预防咨询内容项目项目预防咨询内容预防咨询内容成人肥胖成人肥胖合理饮食；适量运动；经常测量体重、腰围；预防妇女产后肥胖；老年人预防体重持续合理饮食；适量运动