主要诊断选择原则讲义课件.ppt

1、1、主要诊断的概念v主要诊断主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。主要原因的疾病（或健康状况）。v The diagnosis established after study to be chiefly responsible for occasioning the patients episode of care in hospital.选自选自澳大利亚澳大利亚国家卫生数据字典国家卫生数据字典 v That condition established after study to be chiefly respons

2、ible for occasioning the admission of the patient to the hospital for care.选自选自美国美国AHA、AHIMA、CMS、NCHS核准的核准的2011美国美国ICD-10编码和报告官方指南编码和报告官方指南 对患者健康危害最大对患者健康危害最大 1消耗医疗资源最多消耗医疗资源最多 2住院时间最长住院时间最长 3主要诊断选择原则3、该诊断可以包括疾病、该诊断可以包括疾病,损伤损伤,中毒中毒,体征体征,症状症状,异常异常发现，或者其它影响健康状态的因素。发现，或者其它影响健康状态的因素。举例：举例：发热、头痛、蛋白尿等发热、头

3、痛、蛋白尿等 主要诊断选择原则4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。与主要手术治疗的疾病相一致。举例：举例：胆囊切除术胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎胆囊结石伴慢性胆囊炎房间隔缺损修补术房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损先天性房间隔缺损主要诊断选择原则5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则据原则2正确选择主要诊断。正确选择主要诊断。举例：举例：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行生急性前壁心肌梗死，进行

4、PCI治疗，出院时应治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。主要诊断选择原则6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。写，而不应做为主要诊断。举例：举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。断。主要诊断选择原则7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，、根据我国目前国情，

5、择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。正确选择主要诊断。举例：举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。主要诊断。主要诊断选择原则举例：举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性

6、胆囊炎做为主要诊断，另在其它诊断写明因病人家属慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其它诊断写明因病人家属决定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码员应翻阅决定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码员应翻阅病历查找未做手术原因，并编码病历查找未做手术原因，并编码Z53）主要诊断选择原则举例：举例：蛋白尿蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎慢性膜性肾小球肾炎发热发热-红斑狼疮红斑狼疮主要诊断选择原则举例：举例：先天性二尖瓣裂先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂先天性主动脉瓣脱垂同在同在Q23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。主要诊断选择原则主要诊断选择原则举例：举例：胆囊息肉？胆囊息肉？胆囊肉芽

7、肿？胆囊肉芽肿？胆囊恶性肿瘤？胆囊恶性肿瘤？主要诊断选择原则举例：举例：临床诊断：临床诊断：结肠憩室炎？结肠憩室炎？溃疡性结肠炎？溃疡性结肠炎？缺铁性贫血缺铁性贫血 主要诊断：主要诊断：缺铁性贫血缺铁性贫血其它诊断：其它诊断：结肠憩室炎？结肠憩室炎？溃疡性结肠炎？溃疡性结肠炎？主要诊断选择原则举例：举例：切口脂肪液化（切口脂肪液化（T81.4132）胃术后（胃术后（Z98.8108）胃肠道术后并发症（胃肠道术后并发症（Y83.903）（外部原因）（外部原因）主要诊断选择原则举例：举例：急性胆囊炎？急性胆囊炎？按照急性胆囊炎编码按照急性胆囊炎编码（可疑急性胆囊炎入院，（可疑急性胆囊炎入院，并依照

8、急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗）并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗）主要诊断选择原则举例：举例：患者因上消化道出血，食管静脉曲张患者因上消化道出血，食管静脉曲张（食管静（食管静脉曲张破裂出血脉曲张破裂出血I85.001）急诊留观后入院，主要急诊留观后入院，主要诊断仍选择食管静脉曲张破裂出血。诊断仍选择食管静脉曲张破裂出血。主要诊断选择原则举例：举例：拔牙术拔牙术-监测心脏情况监测心脏情况颈部淋巴结活组织检查颈部淋巴结活组织检查-监测出血情况监测出血情况主要诊断选择原则如果因并发症入院，则并发症为主要诊断。如果因并发症入院，则并发症为主要诊断。举例：举例：锁骨上淋巴结活组织检查锁骨

9、上淋巴结活组织检查-术后出血、气胸术后出血、气胸主要诊断选择原则如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为主如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为主要诊断。要诊断。举例：举例：颈部淋巴结活组织检查颈部淋巴结活组织检查-颈部淋巴结继发恶性颈部淋巴结继发恶性肿瘤、慢性颈淋巴结炎肿瘤、慢性颈淋巴结炎主要诊断选择原则如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，这个另外原因为主要诊断。这个另外原因为主要诊断。举例：举例：白内障摘除术白内障摘除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎胆囊结石伴慢性胆囊炎主要诊断选择原则举例：举例：头部和颈部三度烧伤头部和颈部三度烧伤胸壁二度烧伤胸壁

10、二度烧伤上肢一度烧伤上肢一度烧伤主要诊断选择原则19、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。举例：举例：主要诊断：脾破裂主要诊断：脾破裂其它诊断：小肠破裂其它诊断：小肠破裂 骨盆骨折骨盆骨折主要诊断选择原则举例：举例：可卡因过量引起的昏迷可卡因过量引起的昏迷 主要诊断：可卡因中毒（主要诊断：可卡因中毒（T40.501）其它诊断：昏迷（其它诊断：昏迷（R40.201）可卡因依赖综合征（可卡因依赖综合征（F14.201)主要诊断选择原则举例举例1：临床诊断：临床诊断：宫内孕宫内孕G1P1手术产手术产LOA（剖宫产）（剖宫产）前置胎盘前置胎盘 失血性休

11、克失血性休克 DIC主要诊断：主要诊断：前置胎盘伴出血前置胎盘伴出血其它诊断：其它诊断：宫内孕宫内孕G1P1手术产手术产LOA（剖宫产）（剖宫产）失血性休克失血性休克 播散性血管内凝血播散性血管内凝血主要诊断选择原则举例举例2：临床诊断：宫内妊娠临床诊断：宫内妊娠37周周G1P1 手术产手术产LSA 臀位（完全臀）臀位（完全臀）主要诊断：臀位（完全臀）主要诊断：臀位（完全臀）其它诊断：宫内妊娠其它诊断：宫内妊娠37周周G1P1 手术产手术产LSA主要诊断选择原则主要诊断选择原则其它诊断的概念 v其它诊断定义：其它诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治

12、疗和是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。或住院时间的情况。其它诊断是指除主要诊断及医院感染名称以其它诊断是指除主要诊断及医院感染名称以外的诊断，包括并发症和伴随症。外的诊断，包括并发症和伴随症。v并发症并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。直接引起的病症。v伴随症伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。其它诊断填写原则 1、填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。、填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。2

13、、在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重、在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写。至轻的顺序填写。3、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治疗临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理量和处理；诊断性操作；增加护理量和/或监测或监测），应视为伴），应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内。随症填写在病案首页其它诊断栏目内。其它诊断填写原则v 举例：未进行特殊治疗的慢性病（如：慢性阻塞性肺病），举例：未进行特殊治疗的慢性病

14、（如：慢性阻塞性肺病），虽然未做特殊治疗，但其需要评估和监测。虽然未做特殊治疗，但其需要评估和监测。v 判断方法：病情严重度判断方法：病情严重度 是否使用或考虑使用不同的检查方法是否使用或考虑使用不同的检查方法 增加了护理量增加了护理量 对其进行了诊断或治疗对其进行了诊断或治疗 需要密切观察需要密切观察 导致护理计划变更导致护理计划变更其它诊断填写原则 4、如果既往史或家族史对本次治疗有影响时，、如果既往史或家族史对本次治疗有影响时，ICD-10编码编码Z80-Z87对应的病史可以作为其对应的病史可以作为其它诊断它诊断5、除非有明确临床意义，异常所见（实验室、除非有明确临床意义，异常所见（实验

15、室、X-RAY、病理或其他诊断结果）无需编码。如果针、病理或其他诊断结果）无需编码。如果针对该临床所见异常又做其它检查评估它或常规处对该临床所见异常又做其它检查评估它或常规处理，该异常所见则应该写入其它诊断。理，该异常所见则应该写入其它诊断。6、如果出院时诊断仍为、如果出院时诊断仍为“可疑可疑”的不确定诊断，的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。则按照确定的诊断编码。1、最孤独的时光，会塑造最坚强的自己。2、把脸一直向着阳光，这样就不会见到阴影。3、永远不要埋怨你已经发生的事情，要么就改变它，要么就安静的接受它。4、不论你在什么时候开始，重要的是开始之后就不要停止。5、通往光明的道路是平坦的，为

16、了成功，为了奋斗的渴望，我们不得不努力。6、付出了不一定有回报，但不付出永远没有回报。7、成功就是你被击落到失望的深渊之后反弹得有多高。8、为了照亮夜空，星星才站在天空的高处。9、我们的人生必须励志，不励志就仿佛没有灵魂。10、拼尽全力，逼自己优秀一把，青春已所剩不多。11、一个人如果不能从内心去原谅别人，那他就永远不会心安理得。12、每个人心里都有一段伤痕，时间才是最好的疗剂。13、如果我不坚强，那就等着别人来嘲笑。14、早晨给自己一个微笑，种下一天旳阳光。15、没有爱不会死，不过有了爱会活过来。16、失败的定义：什么都要做，什么都在做，却从未做完过，也未做好过。17、当我微笑着说我很好的时

17、候，你应该对我说，安好就好。18、人不仅要做好事，更要以准确的方式做好事。19、我们并不需要用太华丽的语言来包裹自己，因为我们要做最真实的自己。20、一个人除非自己有信心，否则无法带给别人信心。21、为别人鼓掌的人也是在给自己的生命加油。22、失去金钱的人损失甚少，失去健康的人损失极多，失去勇气的人损失一切。23、相信就是强大，怀疑只会抑制能力，而信仰就是力量。24、那些尝试去做某事却失败的人，比那些什么也不尝试做却成功的人不知要好上多少。25、自己打败自己是最可悲的失败，自己战胜自己是最可贵的胜利。26、没有热忱，世间便无进步。27、失败并不意味你浪费了时间和生命，失败表明你有理由重新开始。

18、28、青春如此华美，却在烟火在散场。29、生命的道路上永远没有捷径可言，只有脚踏实地走下去。30、只要还有明天，今天就永远是起跑线。31、认真可以把事情做对，而用心却可以做到完美。32、如果上帝没有帮助你那他一定相信你可以。33、只要有信心，人永远不会挫败。34、珍惜今天的美好就是为了让明天的回忆更美好。35、只要你在路上，就不要放弃前进的勇气，走走停停的生活会一直继续。36、大起大落谁都有拍拍灰尘继续走。37、孤独并不可怕，每个人都是孤独的，可怕的是害怕孤独。38、宁可失败在你喜欢的事情上，也不要成功在你所憎恶的事情上。39、我很平凡，但骨子里的我却很勇敢。40、眼中闪烁的泪光，也将化作永不

19、妥协的坚强。41、我不去想是否能够成功，既然选了远方，便只顾风雨兼程。42、宁可自己去原谅别人，莫等别人来原谅自己。43、踩着垃圾到达的高度和踩着金子到达的高度是一样的。44、每天告诉自己一次：我真的很不错。45、人生最大的挑战没过于战胜自己！46、愚痴的人，一直想要别人了解他。有智慧的人，却努力的了解自己。47、现实的压力压的我们喘不过气也压的我们走向成功。48、心若有阳光，你便会看见这个世界有那么多美好值得期待和向往。49、相信自己，你能作茧自缚，就能破茧成蝶。50、不能强迫别人来爱自己，只能努力让自己成为值得爱的人。51、不要拿过去的记忆，来折磨现在的自己。52、汗水是成功的润滑剂。53

20、、人必须有自信，这是成功的秘密。54、成功的秘密在于始终如一地忠于目标。55、只有一条路不能选择那就是放弃。56、最后的措手不及是因为当初游刃有余的自己57、现实很近又很冷，梦想很远却很温暖。58、没有人能替你承受痛苦，也没有人能抢走你的坚强。59、不要拿我跟任何人比，我不是谁的影子，更不是谁的替代品，我不知道年少轻狂，我只懂得胜者为。60、如果你看到面前的阴影，别怕，那是因为你的背后有阳光。61、宁可笑着流泪，绝不哭着后悔。62、觉得自己做得到和做不到，只在一念之间。63、跌倒，撞墙，一败涂地，都不用害怕，年轻叫你勇敢。64、做最好的今天，回顾最好的昨天，迎接最美好的明天。65、每件事情都必

21、须有一个期限，否则，大多数人都会有多少时间就花掉多少时间。66、当你被压力压得透不过气来的时候，记住，碳正是因为压力而变成闪耀的钻石。67、现实会告诉你，不努力就会被生活给踩死。无需找什么借口，一无所有，就是拼的理由。68、人生道路，绝大多数人，绝大多数时候，人都只能靠自己。69、不是某人使你烦恼，而是你拿某人的言行来烦恼自己。70、当一个人真正觉悟的一刻，他放弃追寻外在世界的财富，而开始追寻他內心世界的真正财富。71、失败并不意味你浪费了时间和生命，失败表明你有理由重新开始。72、人生应该树立目标，否则你的精力会白白浪费。73、山涧的泉水经过一路曲折，才唱出一支美妙的歌。74、时间告诉我，无

22、理取闹的年龄过了，该懂事了。75、命运是不存在的，它不过是失败者拿来逃避现实的借口。76、人总是在失去了才知道珍惜！77、要铭记在心：每天都是一年中最美好的日子。78、生活远没有咖啡那么苦涩，关键是喝它的人怎么品味！每个人都喜欢和向往随心所欲的生活，殊不知随心所欲根本不是生活。79、别拿自己的无知说成是别人的愚昧！80、天空的高度是鸟儿飞出来的，水无论有多深是鱼儿游出来的。81、思想如钻子，必须集中在一点钻下去才有力量。82、如果我坚持什么，就是用大炮也不能打倒我。83、我们要以今天为坐标，畅想未来几年后的自己。84、日出时，努力使每一天都开心而有意义，不为别人，为自己。85、有梦就去追，没死

23、就别停。86、今天不为学习买单，未来就为贫穷买单。87、因为一无所有这才是拼下去的理由。88、只要我还有梦，就会看到彩虹!89、你既认准这条路，又何必在意要走多久。90、尽管社会是这样的现实和残酷，但我们还是必须往下走。91、能把在面前行走的机会抓住的人，十有八九都会成功。92、你能够先知先觉地领导产业，后知后觉地苦苦追赶，或不知不觉地被淘汰。93、强烈的信仰会赢取坚强的人，然后又使他们更坚强。94、人生，不可能一帆风顺，有得就有失，有爱就有恨，有快乐就会有苦恼，有生就有死，生活就是这样。95、好习惯的养成，在于不受坏习惯的诱惑。96、凡过于把幸运之事归功于自我的聪明和智谋的人多半是结局很不幸的。97、如果我们一直告诫自己要开心过每一天，就是说我们并不开心。98、天气影响身体，身体决定思想，思想左右心情。99、不论你在什么时候结束，重要的是结束之后就不要悔恨。100、只要还有明天，今天就永远是起跑线。