（体外膜肺ECMO课件）-RESPIRATORBEHANDLING.ppt

1、RESPIRATORBEHANDLINGHans BlomqvistDocent,verlkareSankt Grans SjukhusVad innebr olika instllningar?Vilka respiratorinstllningar skall jag vlja?Vad gr jag nr syresttningen nd inte r bra?Vad gr jag nr koldioxiden nd r hg?1.Att tnka p!*Pverkar ej sjukdomstillstndet i lungan*Avlastar andningsarbetet*Kan

2、ge lungskada2.Ventilatorbehandling i praktiken-Stora variationer i lungvolymsfrndringarNormal exspansionn mer uttalat vid ARDS3.Gasutbyte frutstter ventilation och cirkulationShuntLungdemPneumoniAtelektasLungkontussionDead SpaceLungemboliHypovolemiRespirator3.Respiratorbehandling-ojmn V/QInandningsf

3、ldeKonstantfldeDecelererande fldeVolymkontrolleradTryckkontrollerad*Decelererande flde gynnar gasdistribution*Decelererande flde eventuellt av godo vid ARDSLuftvgstryckTopptryckPlattryckTopptryck=Plattryckndinspir.tryckVolymkontrolleradTryckkontrollerad*Max 28-32 cm H2O(0-Hgt intraabdominellt tryck-

4、Ascites-Pleuravtska-AdipositasPplat 30 cm H2O kan d tolereras!Vilka respiratorinstllningar skall jag vlja?VENTILATORMODE*Spontanandning br bibehllas!-Frbttrar V/Q ca 15-20%-Kan frbttra gasutbytet-Mindre negativ cirkulationspverkan-Bibehller diafragmafunktionen-Minskad risk fr respiratorinducerad lun

5、gskada?Nackdel-kar andningsarbetet-Kan stra synkroniseringenVolymkontrollerad ventilationIndikationOkomplicerad ventilation,ventilation till lungfriskaTryckontrollerad ventilationIndikationARDSExtrem obstruktionVolymkontrollerad tryckstyrning *Som tryck-kontrollerad men med garanterad volym*Decelere

6、rat inandningsflde*Styr trycknivn s att tidalvolym konstant*Anpassar tryck-lgsta mjliga tryckIndikationFrstahandsalternativ(servo)Alla patient-och sjukdomstillstndBiPaP*Tv tryckniver-luftvgstrycket varierar mellan dessa*Tillter spontanandning p alla tryckniver*Tryckkontrollerad ventilation vid kontr

7、ollerad*CPAP p tv niver om helt spontanventilationIndikationFrstahandsalternativ(Evita)Tryckunderstd*Frutstter spontanandning-patienten triggar*Grad av understd bestms med tryckniv*Primrt eller vanligen som urtrningmode*Otillrcklig effekt ger stigande AF+red minutvolym mm*Nr TU ca 10 (8-12)cm H2O ”n

8、sa”/extubationSIMVSyncronized intemittent mandatory ventilation*Ger ett garanterat antal andetag med frinstllda vrden*Tillter spontanandning mellan SIMV-andetag*Synkroniserat vid Spontana andetag under obligataPatienter med oregelbunden andningTidalvolymLiten TVLuftvgskollaps(atelektotrauma)Stor TVv

9、erdistension(volotrauma)Tidalvolym 6-8 ml/kg TV som ger nd-inspiratoriskt tryck 28-32 cm H2OJu sjukare lunga-ju viktigare med Tidalvolmsval!Ventilerad Kan rekryteras Kan inte rekryteras ARDS-Tidalvolym och verdistensionRoupe ARJCCM 95I:E*kad I:E kan ge frbttrad gasdistribution*Kan ge frbttrat gasutb

10、yte*Prvas vid ARDS*kar medelluftvgstrycket*Kan ge Auto-PEEP*Pverkar hemodynamikenVanligastI:E1:1 (1:1-4:1)KOLI:E 10*Effekt vid diffusa infiltrat lokaliserade*Har ej alltid effekt*Pverkar hemodynamiken*Stigande PaCO2=verdistension!AUTO-PEEPAuto-PEEP=Intrinsic PEEP*Expiration ej avslutad vid nsta inan

11、dning*PEEP ute i lungan instlld PEEP*Kan mtas!Riskgrupper-KOL-ARDS-Stora minut/tidalvolymer-Hga frekvenser-kad I:ELungrekryteringppna upp avstngda lungavsnitt/alveoler och bibehlla detta!Fr detta krvs*Tillrckligt hgt ppningstryck40-(-60 cm)*Under tillrckligt lng tid10-20 sec*Tillrckligt hgt PEEP 10

12、cm(15-20)under och efter manver Metoder*Manuell*Respiratormanver*CPAP*APRV*vrigaNr?*Tidigt skede*Bst vid extrapulmonell orsak till lungsviktKontraindikationer-RiskerKontraindikationer-Vaken patient-Cirkulatorisk instabilitet-Grav emfysem/pneumothorax,thoraxtrauma-Hgt ICPAndra ventilationsformer,inst

13、llningar*Volymsupport*Auto-flow*Auto-mode*Bi-Vent*ASB*Airway Pressure release ventilation(APRV)*Proportional Pressure support(PPS)*Airway tube compensation(ATC)*Independent lung ventilation(selektiv)RESPIRATIONSVERVAKNINGLungmekanikLuftvgstryck Compliance,resistansDynamisk spirometriTryck-volym-loop

14、Tryck-volym-loop Fldes-loop Auto-PEEP!Vilka respiratorinstllningar skall jag vlja?Respiratorinstllningar*Respiratorbehov varierar ver sjukdomsfrloppet*Pverka andra faktorer-Minimera respiratorkrav*Brja alltid enkelt!*Mlen olika utifrn tillstndetFrisk lungaNormalt gasutbyteARDSSaO2 90%PaCO26-10 kPaFr

15、isk lungaIntox,postop,skallskada,trauma,neuromuskulr sjukdomModeTU,BiPaP,VKTS,VK TV6-8 ml/kgFrekvens15-20I:E1:2PEEP5FiO225-40%Luftvgstryck 20-25 cm H2OMttligt sjuk lungapneumoni,aspiration,lungdem,lungkontussion,Atelektas,obesitasModeTU,BiPaP,VKTS,TV6-8 ml/kgFrekvens15-20I:E1:2(1:1)PEEP5-10FiO240-50

16、%Luftvgstryck 28-32Lungrekrytering Svrt sjuk lungaARDS(paO2/FiO2 27 kPa)ModeTK,BiPaP,(TU)TV 10FiO2qsLuftvgstryck 28-32LungrekryteringUndvika ondig respiratorurkopplingMt auto-PEEPTillta PaCO2-stegringAndra lungbefrmjande tgrderStatus asthmaticusModeTK,BiPaPTV 6(-8)ml/kgFrekvens 15I:E 1:2(1:3)FiO2qsP

17、EEPev Mt auto-PEEPTillta PaCO2-stegring Vad gr jag nr syresttningen nd inte r bra?*Drnera pleuravtska,behandla hjrtsvikt,Neg VB*Buklge*Minska behov =sedering,tempkontroll*Farmakologisk behandling*Acceptera hgt FiO2*ECMO *Se ”svrt sjuk lunga”Vad gr jag nr CO 2 r fr hg?*Acceptera CO2 stegring!*Minska

18、dead space=HME bort*ka AF om TK/BiPaP under kontroll av auto-PEEP*Buklge*Minska CO2 produktion -Sedering/metabolism*ECMO *Se”svrt sjuk lunga”Sekundr CO2-pverkan ”PaCO2 ofta 7-10,Ph 7.30”*Otillrcklig syresttningAtelektotrauma/Dissociationskurva*Hemodynamikkad HR,PVR,CO,MAP*ICP-kningCerebral vasodilat

19、ation.*kad sedation/paralyskad drive/okomfortabelt*Frlngd weaningSkelettmuskelsvaghet*NjurpverkanRed renalt blodflde*FarmakologisktRed svar p kardiotropa/antibiotka.*Minskad kramptrskelIntracellulr acidoshans.blomqvist stgoran.seRespiratorinducerad lungskada*Syrgastoxicitet*Barotrauma(Pneumothorax)*

20、VILI/VALI (Ventilator Inducerad/Associerad Lungskada)*BiotraumaE=Volym x tryck x frekvVolotraumaAtelektotraumaWEANINGIdealtPbrja weaning vid respiratorstart!I PraktikenFrsk bibehlla spontanandningProtokoll fr weaning!Sederingsprotokoll!Kontroll ver faktorer som begrnsar weaningECMO-INKLUSIONSKRIT*Ak

21、ut,svr reversibel lungsjukdom som ej svarar p konventionell behandling.*PaO2/FiO2 8 kPa PaO2 2 tim med FiO2 1.0;PEEP 5-10-Finns ven andra inklusionskriterier som bygger p lungfysiologi,lungskada,lder mmFARMAKOLOGISK BEHANDLING*N-Acetylcystein*Antiinflamatoriska*Ketoconazole*Prostaglandiner*Inhalerad

22、 NO*Inhalerad prostacycklin*Almitrine*Surfactant*Steroider*InhalationerINHALERAD PROSTACYCKLINInhalerad PGI2=Prostacycklin,2-50 ng/kg/min*Frbttrar V/Q*Frbttrat gasutbyte*Svaret avhngig etiologi?*PAP red(ofrndrat)*Central hemodynamik ofrndrat*Opverkad trombocytfunktion SURFACTANT*Komposition spelar r

23、oll*Bolus via scopi aerosol*Flesta men ej alla bttre*Ofta vergende effekt*Inga negativa effekter*Behandlade 500*Randomiserade studier +-BUKLGE*Optimerad V/Q-vriga mekanismer?*Positivt svar oftast tidigt*Positivt svar 60-90%*Inget konsensus om optimal vxling*Ha bra hjlpmedel+metod*Kan innebra risker*

24、Ingen pverkan av outcomeGattinoni,2000Mure ICM,Chatte AMJRCCM 97:155:473-,Jolliet CCM 98:26:1977-RespiratorbehandlingEffekten av respiratorbehandling beror p.-Andningsmnster-Tidalvolym/Luftvgstryck-vriga instllningar-Grad och riktning i effekter p V/Q-Grad och typ av lungskadaVad gr jag nr syresttni

25、ngen nd inte r bra?*Optimera enligt rd vid svr lungskada-Lungrekrytering-PEEP-Prva 1:EFrekvens*Olika effekter beroende p ventilationsmode*Inom intervall 10-20 ses inga strre skillnader*Hga frekvenser kan ge Auto-PEEP*Hga frekvenser kan ge respiratorinducerad lungskada?*Lga frekvenser bra vid obstruk

26、tivitetLungprotektiv ventilation”Permissive hypercapni,Open lung,Lung protektiv ventilation”*Varianter av lungrekrytering,lga tidalvolymer,adekvat PEEP,tillta PaCO2-stegring*Undvika respiratorinducerad lungskadaBiPaP*Ventilation p Tv tryckniver*Tillter spontanandning p bda tryckniverna*Stller in Phg

27、+Plg+Thg(I:E)+frekv*Exhalationsvalv ej helt occluderat*Bde Insp+exspir trigger samt snabba reaktioner*Mode beroende av grad av SV*Ger ej tryckunderstd vid SV(dock om komb med ASB)-Helt maskinkontrolleradTK+PEEPTryckkontrollerad med frihet till SV p tv CPAP-niver-Helt SVCPAP p tv niverBiPaP*Frndringa

28、rna i tryck triggas av patientens spontana andning=stller in approx vrden*Tryckfrndringarna styrs av tidszoner-Om SV=fldestrigger reagerar och switchar om tryckniv-Ej SV=App switchar till nya niv nr tidszon slut*Om urtrning eller nskar SV=stll in lg frekvens*Om frekv=0-CPAPBiPaPJmfreselseIPPVBiPaPPp

29、latPhigh,=inspirPEEPPlowfrekvTexpI:ETlowAPRVAPRVAirway Pressure release ventilation*APRV som BiPap*Har ingen trigger+stller ej in frekvens*Stller in tryckniver samt Thigh och TlowPhigh biPaPTidhigh Tlow-Som rekryteringsmanver-Som Kont vid ARDS PAV Proportional assisted ventiltionRespirator analysera

30、r mostndet(resistensen)samt stelheten(elastansen)i luftvgarAvlser kontinuerligt fldet i systemet och levererar ett flde/volym i frhllandet till hur pat andas inAuto flowAutomatisk reglering av inspiratoriska fldet s att TV ges medminsta mjliga tryck+tillter spontanventilation under maskinandetagMMV

31、Mandatory minute ventilationGer extra ventilation bara nr spontanandning otillrcklig=ventilationunderstiger ett frinststllt vrdePPVFlow assist=kompenserar fr resistensen.Ger tryckunderstd=instlld flow-assist*fldetVolassist=kompenserar fr elastansen=Ger tryckundrstd=instlld flow assist*fldet ASV Assi

32、sted spontaneous ventilationSom PSV+kan reglera tryckstigtidenPPSPropotional pressure supportPressure support prop till patientens respiratorsiaks effort.+PPS=PAVAlgoritm=mter fldet,volymASBASB=ASVATCAutomat.tube compensationBerknar kontinuerligt tryckskillnaden ver tuben.Anpassar tryckunderstdet un

33、der inspiriet.Inspiratory rise timeTid till peak inspir flde eller tryck.Inspiratory cyckle offViktigt stlla in lagom vxl till expir.Fr lng inspir-tid=pat frsker utandas och dena tryckkning kan ge fr ort ut-tid+risk hyperinfl.Fr tidig vxling=ev otilrcklig tidalvolymTriggerknslighetTryck eler flderst

34、rigger.Fldestriger expir=2l/minFldeshastighetsberkning Min-vol x 100/inspirtid(%)Pressure supportFrdel att ka upp inspir rise time=mer behagligtVolume supportFruts sv+ger nskad volym till lgsta mjliga tryck.Bi-VentServo,motsv Bi-Pap=fri sv p tv tryckniver.Kan Auto-ModeAutom vxl mellan kontrollerad o

35、ch spontanmode.Algoritm fr falsk trigg+hur vxling till kontroll sker.Vxl mellan VC och Vsupport/PRVC och Vsupport/PC och Press supportP01 Mter occlusiontryck vid mun=andningsdrive mtt.Alltid relaterad till diafragmafunktion.Normalt 3-4 mbar.Ett hgre vrde innebr kad drive som bara kan has en kort per

36、iod.Vrde 6=risk uttrttning.Respirator Pump,ej oxygenatorVCVMer fysiologisk,minre peakinsp flowCPAPtesrtller FRC/PO2 upp/red pleurasving/red WOBARDS Ofta coexisterande hjrtsvikt33/75%(studier)Om PCO2 kar med PEP=verdistensionLinert frhll mellan Pflex och Intraabd tryckTVAccepteras hgre om Hg compliance=spinalskada/muskelsjdEffekt 50-100%Effekt utifrnGrad ARDSARDS stadieLge(pronerygg)Typ ARDS(extrapulm pulm)PEEP efterPEEP hg+Pisp50 i 2 minCPAP 35-40 cm i 2 minRekrytering