五、肺结核影像学的鉴别诊断20138课件.ppt

1、2013年最新肺结核影像学诊断年最新肺结核影像学诊断与鉴别诊断与鉴别诊断咸宁市结核病防治院咸宁市结核病防治院 鲁进鲁进 发送，以供学习发送，以供学习 肺结核的分型肺结核的分型2001年中华人民共和国卫生行业标准分以下五类：1，原发性肺结核2，血行播散型肺结核3，继发型肺结核，包括气管支气管结核4，结核性胸膜炎5，肺外结核肺结核的临床表现肺结核的临床表现一，呼吸道症状1，咳嗽、咳痰和咯血2，呼吸困难二，全身症状1，发热、倦怠、无力2，盗汗3，食欲不振、体重减轻、失眠4，头痛、头晕、恶心、呕吐肺结核的病理基础肺结核的病理基础一，以渗出为主的病变 充血、水肿、白细胞浸润。二，以增值为主的病变 结核结

2、节：类上皮细胞积聚成团，中央有朗 汉斯巨细胞，外周有较多的淋巴细胞。三，以变质为主的病变 干酪样坏死：细胞膨胀发生脂肪变性直至碎 裂坏死，然后释放蛋白溶解酶，使组织溶解形成凝固性坏死。四，纤维化和钙化原发综合征原发综合征 病理病理 肺内原发病灶肺内原发病灶 淋巴管炎淋巴管炎 肺门淋巴结炎肺门淋巴结炎 X线表现线表现n肺内原发病灶表现为急性渗出性实变，呈边界肺内原发病灶表现为急性渗出性实变，呈边界 模糊，云絮状影模糊，云絮状影n淋巴管炎呈条索状致密影淋巴管炎呈条索状致密影n肺门及纵隔淋巴结肿大肺门及纵隔淋巴结肿大胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核 肺内原发灶吸收较快，淋巴结炎愈合慢，结核呈肺内原发灶吸

3、收较快，淋巴结炎愈合慢，结核呈肺门或纵隔淋巴结增大，可分为肺门或纵隔淋巴结增大，可分为结节型：结节型：肺门旁园形或椭园形结节状影，内缘与肺门旁园形或椭园形结节状影，内缘与纵隔相连，外缘突出，边界清楚，多出现于右侧纵隔相连，外缘突出，边界清楚，多出现于右侧气管旁及气管支气管淋巴结群。气管旁及气管支气管淋巴结群。炎症型炎症型：肺门影增大，边界模糊肺门影增大，边界模糊急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核 大量结核菌一次或短期内数次经血行达肺大量结核菌一次或短期内数次经血行达肺 X线表现线表现n两肺均匀分布，大小密度相等粟粒状阴影（直径两肺均匀分布，大小密度相等粟粒状阴影（直径 1.52毫米）毫米）n正常

4、肺纹理不易显示正常肺纹理不易显示n数月内可吸收，也可融合、干酪样化数月内可吸收，也可融合、干酪样化 急性粟粒性肺结核慢性血行播散型肺结核慢性血行播散型肺结核结核菌在较长时间内多次侵入肺，病灶新老杂陈结核菌在较长时间内多次侵入肺，病灶新老杂陈 X线表现线表现n大小不一，密度不同，分布不均的粟粒或结节，大小不一，密度不同，分布不均的粟粒或结节，病灶分布于两肺上、中肺野，下肺较少病灶分布于两肺上、中肺野，下肺较少n病灶以增殖为主，但与渗出、纤维、钙化灶并存病灶以增殖为主，但与渗出、纤维、钙化灶并存 继发性肺结核继发性肺结核 多为已静止原发灶重新活动，或为外源性再感染。多为已静止原发灶重新活动，或为外

5、源性再感染。为成年人结核最常见类型为成年人结核最常见类型 X线表现线表现n病变局限于肺的一部，多在肺尖，锁骨下区及病变局限于肺的一部，多在肺尖，锁骨下区及 下叶背段下叶背段n病灶以渗出为主，大小不等，形态不一，可伴病灶以渗出为主，大小不等，形态不一，可伴 有增殖，纤维、空洞等病灶有增殖，纤维、空洞等病灶n结核球，干酪性肺炎为两特殊类型结核球，干酪性肺炎为两特殊类型 结核性胸膜炎结核性胸膜炎可单独发生或与肺结核并存，可单独发生或与肺结核并存，可分为：可分为：干性胸膜炎：干性胸膜炎：X线仅见膈运动受限，肺透明度略减低线仅见膈运动受限，肺透明度略减低渗出性胸膜炎：渗出性胸膜炎：X线表现为胸腔积液，病

6、程较长，可引线表现为胸腔积液，病程较长，可引 起胸膜增厚、粘连、甚至钙化起胸膜增厚、粘连、甚至钙化 肺结核的肺结核的CT表现表现渗渗 出：出：病灶呈结节状或不规则模糊阴影，边缘模糊，以两肺病灶呈结节状或不规则模糊阴影，边缘模糊，以两肺上叶多见。上叶多见。增增 殖：殖：病灶周围渗出逐渐吸收，密度增高，边缘清晰，代表病灶周围渗出逐渐吸收，密度增高，边缘清晰，代表结核性肉芽肿形成。结核性肉芽肿形成。干酪性病变：干酪性病变：密度不均，同一病灶内的密度不均，同一病灶内的CT值差距较大，相差可值差距较大，相差可达达300Hu。个别病灶内可见斑片状钙化或液化。个别病灶内可见斑片状钙化或液化。空空 洞：洞：可

7、多发或单发，病灶内明显低密度区，可多发或单发，病灶内明显低密度区，CT值值-800Hu以上。以上。纤维化：纤维化：范围大小不等，形态不规则，从少量纤维范围大小不等，形态不规则，从少量纤维索条到大片纤维化实变。索条到大片纤维化实变。钙钙 化：化：形态多样，条状、斑块状、结节状、粟粒形态多样，条状、斑块状、结节状、粟粒状等高密度影。状等高密度影。CT值约值约100500Hu渗出性病灶干酪性肺炎空洞并支气管播散结核球周边钙化结核球中间钙化老年人肺结核影像表现老年人肺结核影像表现 重视：人口老龄化：我国老龄人口过亿。发病率上升：2010年流调显示，老年人患病率比全人口患病率高48倍。55岁后明显上升，

8、75岁达到高峰。诊断困难，误诊率高：症状不典型，合并症多。病理特征病理特征 内源性发病占50%，病程长。由于免疫功能减退，病变难以局限，容易形成扩散。T细胞核和巨噬细胞功能减弱，导致病菌繁殖快、毒力强，病变以干酪坏死为主。支气管播散多。影像学特征影像学特征 1，双肺多发，病变复杂，片状影为主；2，干酪性坏死多，空洞出现率高；3，支气管播散；4，纤维性病变容易使相邻组织移位 5，并发症多：肺气肿、支气管肺炎。6，肺门及纵膈淋巴结肿大，常伴钙化。肺结核影像鉴别诊断肺结核影像鉴别诊断 与常见疾病的鉴别诊断，分三类：感染性疾病；肿瘤及肿瘤样病变；其他；一，感染性疾病一，感染性疾病1，肺炎：大叶性肺炎、

9、支气管肺炎、支原体肺炎、过敏性肺炎、间质性肺炎、机化性肺炎、肺霉菌肺炎等。2，肺支气管囊肿伴感染3，支气管扩张继发感染4，肺血吸虫病5，继发性肺脓肿6，艾滋病二，肿瘤及肿瘤样病变二，肿瘤及肿瘤样病变 恶性肿瘤 1，中央型肺癌 2，周围性肺癌 3，细支气管肺泡癌 4，肺粟粒状转移瘤肺良性肿瘤及肿瘤样病变 1，错构瘤 2，支气管腺瘤 3，淋巴瘤 4，胸腺瘤 5，炎性假瘤 6，肺动静脉瘘三，其他三，其他 1，囊状透亮病变：肺大泡、含气支气管囊肿、囊柱状支气管扩张。2，尘肺 3，含铁血黄素沉着病 4，韦格纳肉芽肿 5，结节病 6，肺泡微石症 7，肺泡蛋白沉着症慢性支气管炎慢性支气管炎病理改变可有支气管

10、粘膜炎性改变，支气管病理改变可有支气管粘膜炎性改变，支气管不完全阻塞以及肺部纤维化不完全阻塞以及肺部纤维化 X线表现线表现n无特征性无特征性X线表现线表现n仅见肺纹理增多、增粗、呈网状仅见肺纹理增多、增粗、呈网状n肺透明度不同程度增高肺透明度不同程度增高n后期可有肺心，肺动脉高压后期可有肺心，肺动脉高压 支气管扩张症支气管扩张症多继发于支气管，肺的化脓性炎症，肺不张及多继发于支气管，肺的化脓性炎症，肺不张及肺纤维化肺纤维化 X线表现线表现n平片：仅见肺纹理增多、增粗平片：仅见肺纹理增多、增粗n造影：支气管呈柱状或囊状扩张，管腔粗细不造影：支气管呈柱状或囊状扩张，管腔粗细不 均，内壁呈锯齿状，各

11、分支相互靠拢，均，内壁呈锯齿状，各分支相互靠拢，或呈一串葡萄状或呈一串葡萄状 支气管扩张症支气管扩张症CT表现表现n柱状支气管扩张：柱状支气管扩张：呈管状、环状及椭圆形阴影呈管状、环状及椭圆形阴影n囊状支气管扩张：囊状支气管扩张：散在或簇状分布的囊腔，腔散在或簇状分布的囊腔，腔内可见液平，呈葡萄串样分布。内可见液平，呈葡萄串样分布。n静脉曲张型支气管扩张：静脉曲张型支气管扩张：扩张的支气管呈不规扩张的支气管呈不规则串珠状扩张。则串珠状扩张。n高分辨率CT基本上可取代支气管造影柱状支气管扩张柱状支气管扩张静脉曲张型支气管扩张静脉曲张型支气管扩张大叶性肺炎大叶性肺炎多由肺炎双球菌致病多由肺炎双球菌

12、致病 临床：临床：高热、寒战、胸痛、咳嗽、铁锈色痰高热、寒战、胸痛、咳嗽、铁锈色痰 X线表现线表现n发病发病1224小时内，小时内，X线可无阳性发现线可无阳性发现（充血期）（充血期）n肺实变：肺实变：肺内呈现典型渗出性病变，形状与肺叶肺内呈现典型渗出性病变，形状与肺叶 的轮廓一的轮廓一致致n不同肺叶的大叶性实变形状各不相同不同肺叶的大叶性实变形状各不相同n12周后逐渐消散周后逐渐消散 大叶性肺炎的大叶性肺炎的CT表现表现n早期：早期：表现为磨玻璃样阴影，密度略高于正常含表现为磨玻璃样阴影，密度略高于正常含气肺组织气肺组织n实变期：实变期：大叶性或肺段性分布的高密度影，可见大叶性或肺段性分布的高

13、密度影，可见支气管充气征支气管充气征n消散期：消散期：散在的、大小不一和分布不规则的斑片散在的、大小不一和分布不规则的斑片状阴影状阴影支气管肺炎支气管肺炎多由链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌致病多由链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌致病见于见于婴幼儿、老年人或为手术后并发症婴幼儿、老年人或为手术后并发症 X线表现线表现n两肺中、下肺野，内、中侧带大小不一，密度不匀斑片状两肺中、下肺野，内、中侧带大小不一，密度不匀斑片状渗出性实变形渗出性实变形n双侧肺纹理增多、增粗、模糊双侧肺纹理增多、增粗、模糊n病变变化快病变变化快 支气管肺炎的支气管肺炎的CT表现表现n好发于两下肺内中带。好发于两下肺内中带。n弥散结

14、节影，边缘较模糊，或呈分散的小片状实弥散结节影，边缘较模糊，或呈分散的小片状实变影，或融合成大片状，实变影周围可伴发肺气变影，或融合成大片状，实变影周围可伴发肺气肿或肺不张为本病的特征之一。肿或肺不张为本病的特征之一。n典型病例用普通典型病例用普通X线检查就能明确诊断，一般不线检查就能明确诊断，一般不需要需要CT检查。检查。肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎又称又称原发性非典型性肺炎原发性非典型性肺炎，由肺炎支原体引起。，由肺炎支原体引起。症状轻，体征少，冷凝集试验阳性。症状轻，体征少，冷凝集试验阳性。X线表现线表现n早期肺纹理增多，模糊，可呈网状改变早期肺纹理增多，模糊，可呈网状改变n局限性肺内渗

15、出性实变，密度浅淡，多在局限性肺内渗出性实变，密度浅淡，多在 肺门区或其下方肺门区或其下方n吸收快（吸收快（12周内）周内）化脓性肺炎化脓性肺炎由金葡菌通过吸入性血源性引起由金葡菌通过吸入性血源性引起临床：临床：发病急、高热、寒战、咳嗽、脓痰发病急、高热、寒战、咳嗽、脓痰 X线表现线表现n肺野呈现多个大小不一，球形渗出性实变影，肺野呈现多个大小不一，球形渗出性实变影，并逐步发展成脓腔并逐步发展成脓腔 n常伴发园形薄壁肺气囊，变化快常伴发园形薄壁肺气囊，变化快n常见胸膜反应常见胸膜反应 肺脓肿肺脓肿由多种化脓性细菌（金葡萄为主）引起由多种化脓性细菌（金葡萄为主）引起感染途径：感染途径：吸入性、血

16、源性、直接蔓延吸入性、血源性、直接蔓延临床：临床：高热、寒战、脓痰高热、寒战、脓痰 X线表现线表现早早 期：期：肺野内渗出性实变影（叶或段）肺野内渗出性实变影（叶或段）急性期：急性期：空洞形成液平洞壁厚，空洞形成液平洞壁厚，外围有炎性浸润外围有炎性浸润漫性期：漫性期：空洞伴液平，周围纤维增生，洞壁厚，空洞伴液平，周围纤维增生，洞壁厚，边缘清楚边缘清楚 肺脓肿的肺脓肿的CT表现表现病变好转表现为周围炎性浸润吸收、消散，病变好转表现为周围炎性浸润吸收、消散，病变范病变范围缩小，空洞缩小，液平消失。围缩小，空洞缩小，液平消失。早期：早期：呈较大区域的密度增高阴影，边缘模糊，病呈较大区域的密度增高阴影

17、，边缘模糊，病灶常紧贴胸膜，呈楔形的肺段或亚肺段实变。灶常紧贴胸膜，呈楔形的肺段或亚肺段实变。进展期：进展期：浓密阴影中有多个低密度灶，代表肺组织浓密阴影中有多个低密度灶，代表肺组织的的 坏死和液化，继而出现空洞，空洞内见液坏死和液化，继而出现空洞，空洞内见液平。平。男性 53岁 高热2周，咯黄色浓痰原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌起源于支气管上皮、腺体或细支气管及肺泡上皮起源于支气管上皮、腺体或细支气管及肺泡上皮 分为：分为：鳞癌（鳞癌（60%为中央型肺癌）为中央型肺癌）未分化癌（未分化癌（60-80%为中央型肺癌）为中央型肺癌）腺癌（腺癌（75%为周围性肺癌）为周围性肺癌）细支气管肺泡癌细

18、支气管肺泡癌 按发病部位分：按发病部位分：中心型、外围型（段支气管以下）中心型、外围型（段支气管以下）生长方式：生长方式：管内型、管壁型、管外型管内型、管壁型、管外型 中心型肺癌中心型肺癌X线表现线表现 早期：早期：局限于粘膜内，可无异常发现局限于粘膜内，可无异常发现 随后管腔变窄引起阻塞性肺气肿和阻塞性肺炎，甚至阻塞随后管腔变窄引起阻塞性肺气肿和阻塞性肺炎，甚至阻塞性肺不张性肺不张 病变向腔外生长或肺门淋巴结转移形成肺门肿块病变向腔外生长或肺门淋巴结转移形成肺门肿块 体层摄影：体层摄影：息肉样充盈缺损，管壁增厚，管腔狭窄息肉样充盈缺损，管壁增厚，管腔狭窄中心型肺癌中心型肺癌CT线表现线表现n

19、支气管管腔内软组织肿块支气管管腔内软组织肿块n 支气管管腔狭窄、变形或阻断支气管管腔狭窄、变形或阻断n 支气管管壁不规则增厚支气管管壁不规则增厚n 常伴有相应的肺叶或肺段不张，阻塞性肺炎常伴有相应的肺叶或肺段不张，阻塞性肺炎外围型肺癌外围型肺癌X线表现线表现 早期：早期：呈小片状浸润影或轮廓模糊的结节状或球形呈小片状浸润影或轮廓模糊的结节状或球形 病灶（直径病灶（直径2厘米）厘米）随后随后发展成球形肿块，密度高而均匀，边缘呈分叶，伴细发展成球形肿块，密度高而均匀，边缘呈分叶，伴细短毛剌及脐状切迹短毛剌及脐状切迹 中心可坏死形成癌性空洞中心可坏死形成癌性空洞 发展较快，倍增时间平均为发展较快，倍

20、增时间平均为7888天天 外围型肺癌外围型肺癌CT线表现线表现 n大小不等类圆形或分叶状肿块大小不等类圆形或分叶状肿块n 肿块内可有液化、坏死肿块内可有液化、坏死n 肿块密度均匀或不均肿块密度均匀或不均n 肿块边缘有细短毛刺肿块边缘有细短毛刺n 增强扫描后，肿块有强化改变增强扫描后，肿块有强化改变转移性肺癌转移性肺癌X线表现线表现 原发灶原发灶常为绒癌、肝癌、骨肉瘤、肾癌、胃癌、乳癌。常为绒癌、肝癌、骨肉瘤、肾癌、胃癌、乳癌。血行转移：血行转移：多发球形病变，密度均匀，大小不一，轮多发球形病变，密度均匀，大小不一，轮 廓清楚似棉球状，以二中、下肺野较多，廓清楚似棉球状，以二中、下肺野较多，少数

21、可单发少数可单发淋巴转移：淋巴转移：自肺门向外呈放射状分布的索条状影，并自肺门向外呈放射状分布的索条状影，并 呈串珠状改变呈串珠状改变 转移性肺癌转移性肺癌CT表现表现 结节型：结节型：多发或单发结节，大小不等，密度均匀，边缘锐利。多发或单发结节，大小不等，密度均匀，边缘锐利。肿块型或肺炎型：肿块型或肺炎型：通常为孤立病灶，以中下肺野和外带为多。肺通常为孤立病灶，以中下肺野和外带为多。肺炎型病灶模糊，往往局限于一肺叶或肺段。颇似肺炎样浸润阴影。炎型病灶模糊，往往局限于一肺叶或肺段。颇似肺炎样浸润阴影。淋巴管型：淋巴管型：淋巴管转移性肺癌的常见表现。肺门淋巴管转移性肺癌的常见表现。肺门LN增大，

22、从肺增大，从肺门向肺野放射状分布的索条状影。网状结节影（门向肺野放射状分布的索条状影。网状结节影（HRCT）粟粒播散型：粟粒播散型：两肺野无数细小结节，呈粟粒状，大小不等。两肺野无数细小结节，呈粟粒状，大小不等。肺门纵隔肿块型：肺门纵隔肿块型：肺门区、纵隔肿块影。边缘光滑，可有分叶，肺门区、纵隔肿块影。边缘光滑，可有分叶，支气管腔通畅。支气管腔通畅。混合型：混合型：上述两种或两种以上类型同时存在上述两种或两种以上类型同时存在周围性肺癌与肺结核的周围性肺癌与肺结核的CT特征表现特征表现 整体表现：肺结核CT特征：“三多”“三少”：多灶性、多态性、多钙化。少肿块性、少结节堆集性、少增强性。周围性肺

23、癌则相反：并有“三阻”改变。三 多 多灶性：肺结核的多灶性往往表现在以上叶为主，其余肺叶肺段也出现斑点状、细结节状、索条状影，这是因为干酪物质进入支气管引起支气管播散所致，甚引起胸水、胸膜增厚粘连。多态性：在同一次CT片上可出现不同演变时期的多种形态：渗出病变表现为云雾状、棉絮状；增殖病灶表现为结节状；纤维化表现为索条状；干酪坏死表现为空洞；钙化表出为点状或斑块状致密影；播散病灶表现为粟粒状或细结节状。多钙化性：钙化是结核病理演变过程中常见的结局之一，病灶在转归过程中，往往为渗出增殖或纤维化钙化这样的变化，所以在肺结核病变中，钙化是最为常见的一个特征，往往表现多个钙化灶，球形病灶钙化往往表现在

24、其边缘呈环状。由于CT密度分辨率极高，所以CT能发现X线胸片上不易发现的钙化灶，有利于鉴别诊断。三 少 少肿块性：在胸片上有时表现为肿块样改变，而CT横断扫描每一层所表现出的病灶，往往是斑片状、棉絮状、索条状或空洞，每层形态各一，不能堆塑成肿块，这是因为X线片是重叠图像，而CT分层图像。既使是结核球，它也具有结核的特征，即多灶性表现为卫星灶、多钙化性表现为环状钙化或整个球形病变CT值高80Hu，易与肺癌相鉴别。少结节堆聚性：肺结核病灶以增殖干酪为主时，呈结节状，往往是均匀分散在一定的范围内，密度均匀，很少表现数个结节堆聚在一起。少增强性：若表现为结节或类肿块病变不易鉴别时，应进行增强扫描，肺结

25、核病变由于缺乏血供，因而造影剂进入病灶中心量少，故强化不明显，增强前后CT值差30Hu；肺癌的血供较丰富，因而强化明显，增强前后CT值差30Hu。肺结核诊断的难点肺结核诊断的难点 1，肺段或者肺叶阴影肺段或者肺叶结核X线平片误诊达60%，CT误诊率达30%。2，孤立性肺结节病灶（SPN）。3，糖尿病合并肺结核：病灶反复 4，合并瘢痕癌 读 片男，70岁，低热，轻咳半月。血象正常。女，38岁，轻咳无痰，不发热。女性，43岁，刺激性干咳4个月，血象血沉正常，无发热。男，61岁，咳嗽，咳痰一月，低热一周。血象稍高。男，34岁，高热一周，咳嗽咳痰。WBC：14.3x109/L。体检发现 谢谢 谢！谢！