住院病案首页填写说明课件.pptx

1、住院病案首页填写说明宜宾市第一人民医院ICU一、病案首页是病人住院后诊断与治疗的总结，也是医院统计工作的原始资料，必须按规定逐项填写。要求：详细、清楚、准确。住院医师在病人出院后24小时内填写并签名。病案首页的内容除了自然空项外必须做到有项必填。二、凡栏目中有“”应在“”填适当数字，栏目中没有可填内容的，填写“”或“无”。如：联系人没有电话，在电话栏目中填写“”或“无”。三、医疗付款方式分为：（一）社会基本医疗保险（二）公费医疗（三）商业保险（四）自费医疗（五）大病统筹（六）其他四、职业 须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等。但不能笼统填写工人、居民等。五、

2、身份证号 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。入院时未填写身份证号的应由主管医师及时补充或注明原因。六、工作单位及地址 指就诊时病人的工作单位及地址七、户口地址按户口所在地写八、转科科别应标明转科科别和日期，如果超过一次以上的转科，用“”连接表示。九、实际住院天数入院日与出院日只计算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，计住院天数为3天。十、门（急）诊诊断指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。十一、入院时情况（一）危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人生命，需立即抢救的。（二）急：指急性病、慢性病急

3、性发作，急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊断和治疗的。（三）一般：指危、急情况以外的其他情况。十二、入院诊断指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。十三、入院确诊日期指明确诊断的具体日期。十四、出院诊断指病人出院时医师所做的最后诊断（一）主要诊断指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。（二）其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。十五、医院感染名称指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主

4、要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。十六、病理诊断指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。十七、损伤、中毒的外部原因指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：以外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服青霉素。不可以笼统填写为车祸、损伤等。十八、治愈 是指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害，只计好转，如：肝癌切除术，胃毕式切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃（息肉）病损切除术。十九、好转：是指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。二十、未愈：是指疾病经治疗后未见好转（无变化）或

5、恶化。二十一、死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。二十二、其他：包括入院后未进行治疗的自动出院，转院以及因其他原因而离院的病人。二十三、ICD-10：指国际疾病分类第十版。二十四、药物过敏：须用红笔填写具体的药物名称，无具体药品时应填写“未发现”。二十五、HbsAg:乙型肝炎表面抗原。二十六、HCV-Ab：丙型肝炎表面抗体二十七、HIV-Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。二十八、血型和/或RH因子未知者应填写“未查”。二十九、输血反应：指输血后一切不适的临床表现。三十、诊断符合情况：（一）符合：指主要诊断完全符合或基本符合（存在明显的相符或相处之处）。当所列主要诊断与相比较诊断

6、的前三个之一相符时，计为符合。（二）不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。（三）不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别。（四）临床与病理：临床指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下：1.出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。2.出院诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。3.病理诊断与出院诊断前三项诊断中之一相符计为符合。4.病例报告未作诊断结论，但其描述与出院前三项诊断相关为不肯定。三十一、抢救指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过），无“

7、抢救记录”者不计算抢救次数。抢救成功次数标准：（一）危、急重患者的连续性抢救，使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。（二）经抢救的病人，病情稳定24小时以上再次出现危急情况需要抢救，按第二次抢救计。（三）如果病人由数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。（四）慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。三十二、签名（一）医师签名要能体现三级医师负责制，三级医生指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定病区的

8、负责医师代签。三级医生均需在首页签名：一级医生指住院、进修医师，二级医生指主治医生，三级医生指科主任或主（副主）任医生；每一级别均应有一位医生签名，如果该病历无主治医生签名，则三级医生可在主治医生栏目中代签名。同样，如果该病历中无一级医生签名，则二级主治医生可在住院医生栏目中代签名。（二）编码员：指负责病案编目的分类人员。（三）质控医师：指对病案终末质量进行检查的各病区医师。（四）质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。（五）日期：由质控医师填写。三十三、手术、操作编码：指ICD-9-CM3的编码。三十四、手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。三十五、麻醉方式：如

9、：全麻、局麻、硬膜外麻等。三十六、切口愈合等级切口愈合等级切口愈合等级切口等级切口等级/愈合类别愈合类别解解 释释级切口/甲无菌切口/切口愈合良好/乙无菌切口/切口愈合欠佳/丙无菌切口/切口化脓级切口/甲污染切口/切口愈合良好/乙污染切口/切口愈合欠佳/丙污染切口/切口化脓级切口/甲感染切口/切口愈合良好/乙感染切口/切口愈合欠佳/丙感染切口/切口化脓三十七、随诊：指需要随诊的病历，由医师根据情况指定并指出随诊时间。三十八、示教病历：指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以便医师查找使用。三十九、病案质量：按医院评审标准填写。四十、凡可由计算机提供住院费用清单的医院，首页中可不设置住院费用栏目。四十一、医疗机构按广东省卫生厅颁布的住院病案首页填写（见附表）。