保护肾脏关注心脏血液透析患者的心脏问题课件.ppt

1、提提 纲纲慢性肾脏病的现状慢性肾脏病的现状常见心血管并发症危险因素常见心血管并发症危险因素尿毒症毒素与组合型人工肾尿毒症毒素与组合型人工肾一些感想及祝福一些感想及祝福USRDS 2008 ADR CKD患病率（患病率（/百万人）百万人）台湾台湾日本日本韩国韩国注：CKD指慢性肾脏病05101520253019992001200220032004200520062007200820102011血液透析患者人数/万人血液透析患者人数/万人33.073.3863.754.1354.5655.1126.50711.8122326透析人数/万人我国终末期肾病维持性血液透析治疗人数我国终末期肾病维持性血液

2、透析治疗人数CKDCKD，尤其是透析患者的治疗状况亟待改善，尤其是透析患者的治疗状况亟待改善 生活质量低生活质量低 社会回归率低社会回归率低 长期存活率低长期存活率低 关键原因之一在于：关键原因之一在于：并发症多并发症多 防治效果差防治效果差 CVDCVD、高血压、高血压注：CVD指心血管疾病透析患者的死因透析患者的死因心脏病心脏病中风中风感染感染癌症癌症其它其它未知未知中国透析患者的死因中国透析患者的死因心血管疾病感染其他脑血管疾病终止透析保护肾脏，关注心脏保护肾脏，关注心脏透析患者心脏病危险因素透析患者心脏病危险因素李学旺、陶建瓴血液透析患者的心脏问题高血压是透析患者预后最重要的高血压是透

3、析患者预后最重要的独立危险因素之一独立危险因素之一 残肾功能残肾功能 生活质量生活质量 心脑血管并发症发生及死亡心脑血管并发症发生及死亡 全因死亡全因死亡高血压高血压显著增加透析患者心血管事件发生风险显著增加透析患者心血管事件发生风险平均动脉压增加平均动脉压增加10 mm Hg心血管风险增加心血管风险增加(%)44%0102030405039%48%新发心衰新发心衰左室肥厚左室肥厚新发缺血性新发缺血性心脏病心脏病 Am J Kidney Dis 2005;45(Suppl3):S1P=0.02 P=0.05P=0.007 平均动脉压每增加平均动脉压每增加10 mm Hg高血压久了，心肌肥厚了高

4、血压久了，心肌肥厚了 心脏负担加重心脏负担加重 心脏收缩力度代偿性增大心脏收缩力度代偿性增大心肌心肌细胞增生细胞增生排列紊乱排列紊乱纤维增加纤维增加心肌肥厚心肌肥厚高血压导致的心肌肥厚高血压造成的器管损害高血压造成的器管损害致密的肾盂,X线影像肾动脉硬化左心室肥大右心室肥大高血压与心力衰竭高血压与心力衰竭l 由于要长期泵出高于正常的血压，心脏会感到由于要长期泵出高于正常的血压，心脏会感到非常疲劳；非常疲劳；l 久而久之，就会发生心脏衰竭，这可以导致患者死亡久而久之，就会发生心脏衰竭，这可以导致患者死亡 高血压病与脑卒中高血压病与脑卒中 血管狭窄阻塞血管狭窄阻塞脑梗塞脑梗塞血管硬化出血血管硬化出

5、血脑出血脑出血高高血血压压降压治疗显著降低透析患者降压治疗显著降低透析患者 心血管事件和死亡风险心血管事件和死亡风险 荟萃分析：荟萃分析：8项研究，项研究，1679例患者，例患者，495次次CVD事件事件血压每降低血压每降低4.5/2.3mmHg29%心血管死亡心血管死亡29%20%心血管事件心血管事件全因死亡全因死亡风险降低风险降低(%)3020010P=0009P=0014P=0044Lancet.2009,373:1009血液透析患者降压治疗的目标血液透析患者降压治疗的目标 K/DOQI 2007 透前透前BP140/90mmHg 透后透后12umol/L。目前研究表明ESRD中高同型半

6、胱氨酸是CVD发生的独立危险因素。且无证据表明叶酸和维生素B12降低血透患者同型半胱氨酸后对减少心脏事件有益。死亡系数钙磷代谢紊乱和继发性甲旁亢钙磷代谢紊乱和继发性甲旁亢血磷：6.5mg/dl较2.4mg/dl6.5mg/dl27%钙磷乘积：70mg2/dl2者较42mg2/dl252mg2/dl2者34%血磷6.5mg/dl比血磷6.5mg/dl者（CVD）52%高血磷对机体的不良影响高血磷对机体的不良影响甲状旁腺细胞增生刺激PTH分泌转移性钙化高磷拮抗活性维D3升高钙磷乘积抑制1-a羟化酶钙磷代谢紊乱和继发性甲旁亢钙磷代谢紊乱和继发性甲旁亢高转换骨病高转换骨病 糖尿病、甲旁减、钙、钙三醇、

7、铝糖尿病、甲旁减、钙、钙三醇、铝肾性骨病动态变化肾性骨病动态变化磷、甲状旁腺功能亢进磷、甲状旁腺功能亢进低转换骨病低转换骨病低低转转运运骨骨病病高高转转运运骨骨病病钙磷代谢紊乱和继发性甲旁亢钙磷代谢紊乱和继发性甲旁亢钙磷代谢紊乱和继发性甲旁亢钙磷代谢紊乱和继发性甲旁亢SHPTPTHPTH加重加重Ca.P代谢异常代谢异常皮肤搔痒皮肤搔痒贫血贫血神经系统异常神经系统异常心、血管病变心、血管病变骨吸收增加，陷窝形成骨吸收增加，陷窝形成纤维组织增生纤维组织增生新骨形成也增加新骨形成也增加骨痛，骨骼畸形骨痛，骨骼畸形全身多脏器损害转移全身多脏器损害转移性钙化性钙化继发性甲状旁腺功能亢进症继发性甲状旁腺功

8、能亢进症Secondary Hyperparathiyroidism (SHPT)钙磷代谢紊乱和继发性甲旁亢钙磷代谢紊乱和继发性甲旁亢PTHPTH、钙、磷控制目标范围、钙、磷控制目标范围分期分期 PTH目标范围目标范围钙、磷维持水平钙、磷维持水平Ca*P3期期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同同 上上5期期150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl*(2.10-2

9、.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)根据根据CKD的不同分期，要求的不同分期，要求PTH维持相应目标范围，同时血维持相应目标范围，同时血Ca、P维持相应的正常水平维持相应的正常水平*血钙应以矫正钙浓度为标准血钙应以矫正钙浓度为标准 矫正钙血清总矫正钙血清总Ca 0.8(4-白蛋白浓度白蛋白浓度g/dl)*CKD5期患者期患者 血血Ca.P.浓度应尽量接近目标值的低限为佳。浓度应尽量接近目标值的低限为佳。钙磷乘积：钙磷乘积：Ca P55mg2/dL2(4.52mmol2/L2)不含钙的磷螯合剂与活性维生素D联合使用是降低血磷的理想方法。但是诸如斯拉维母（

10、sevelamer）、碳酸镧等药物的价格仍是问题。过量的PTH可能在弥漫的中层钙化起重要作用。尽管甲状旁腺切除术（PTX）可以预防动物的血管钙化，但其对透析患者心脏结构和功能影响的结论并不一致。大部分研究者没有观察到手术后左室结构和功能的明显改善。探索透析患者钙磷代谢紊乱和继发性甲旁亢更加有效的治疗方案仍是临床工作者努力的方向。钙磷代谢紊乱和继发性甲旁亢钙磷代谢紊乱和继发性甲旁亢尿毒症患者心脏并发症尿毒症患者心脏并发症 还有糖尿病、血脂异常、贫血、透析不充分、低蛋白血症、氧化应激增加、微炎症状态、代谢性酸中毒 但是最终都能导致临心脏并发症左心室肥厚（LVH）充血性心力衰竭（CHF）缺血性心脏病

11、（IHD）心律失常和心脏瓣膜病变贫血贫血低蛋白血症低蛋白血症钙磷代钙磷代谢异常谢异常高同型高同型半胱氨半胱氨酸血症酸血症微炎症状态微炎症状态胰岛素抵抗胰岛素抵抗SHPT氧化应激氧化应激高血压高血压糖尿病糖尿病一切尿毒症的症状源自毒素本身！一切尿毒症的症状源自毒素本身！尿毒症毒素的定义：在肾衰患者体内积聚、并具有引起尿毒症毒性作用的物质，称为尿毒症毒素。凡被称为尿毒症毒素的物质，应符合以下几个标准：（1）该物质的化学结构、理化性质及其在体液中的浓度必须认知;（2）在尿毒症患者体内该物质的浓度显著高于正常；（3）高浓度的该物质与特异的尿毒症临床表现相关，而体内该物 质浓度降至正常时则尿毒症症状、体

12、征应同时消失；（4）在其浓度与尿毒症患者体内浓度相似时，动物试验或体外实 验可证实该物质对细胞、组织或观察对象产生类似毒性作用。王海燕肾脏病学（第三版）尿毒症毒素的分类尿毒症毒素的分类尿毒症毒素最常尿毒症毒素最常用的分类方法用的分类方法尿毒症毒素的分类尿毒症毒素的分类 小分子物质：小分子物质：分子量分子量 10000道尔顿道尔顿 为什么血液透析为什么血液透析毒素彻底清除毒素彻底清除 毒素清除的主要机制是弥散 溶质从浓度高一测向浓度低一侧的跨膜转运 多用于标准的间断血液透析 仅能清除小分子物质透析 毒素清除的主要机制是弥散 溶质从浓度高一测向浓度低一侧的跨膜转运 多用于标准的间断血液透析 仅能清

13、除小分子物质透析为什么血液透析为什么血液透析毒素彻底清除毒素彻底清除血液透析器滤过膜血液透析器滤过膜500 Dalton尿毒症毒素的清除效率的比较尿毒症毒素的清除效率的比较陈香美、初启江陈香美、初启江不同血液净化方式对蛋白结合毒素的清除作用不同血液净化方式对蛋白结合毒素的清除作用中国血液净化中国血液净化20052005年年1111月第月第4 4卷第卷第1111期期清除物/方式 清除方式 小分子毒素 蛋白结合毒素 中大分子毒素低流量透析 弥散 高 无 低至无高流量透析 弥散 中到高 低 低血液滤过 对流 中到高 低 低血液透析滤过 弥散对流 高 低 稍高血液灌流 吸附 不一 高 高生物人工肾 弥

14、散对流代谢 高 待研究 高透析灌流 弥散吸附 高 高 高不同血液净化方式的清除范围不同血液净化方式的清除范围树脂灌流树脂灌流血液滤过（透析滤过）血液滤过（透析滤过）血液透析血液透析500 1000050000以上以上2-微球蛋白微球蛋白（11800D）同型半胱氨酸同型半胱氨酸（121.2D）白蛋白白蛋白（66458D）瘦素瘦素（16000D）组合型人工肾组合型人工肾 2004年，加拿大麦吉尔大学张明瑞教授在“世界血液灌流的现状和新技术”学术报告中提出了：组合型人工肾(HD+HP)HAHA树脂血液灌流器树脂结构树脂血液灌流器树脂结构1315nm平均孔径，吸附更有选择性！HAHA树脂吸附示意图树脂

15、吸附示意图小分子毒素中分子毒素大分子毒素红细胞树脂内部灌流器内血液 树脂树脂对蛋白结合毒素的吸附对蛋白结合毒素的吸附示意图示意图红色为与蛋白结合的毒素红色为与蛋白结合的毒素HAHA树脂吸附剂树脂吸附剂蛋白质蛋白质蛋白结合毒素为什么有些患者做过组合型人为什么有些患者做过组合型人工肾治疗但是没有明显效果？工肾治疗但是没有明显效果？累积到一定的高度累积到一定的高度时将会出现并发症，时将会出现并发症，而且某些是不可逆而且某些是不可逆转的！转的！冰冻三尺非一日之寒冰冻三尺非一日之寒长期透析并发症是一个长期透析并发症是一个“积累积累”过程过程对体内蓄积毒素的清除对体内蓄积毒素的清除第一次治疗第一次治疗第二

16、次治疗第二次治疗第三次治疗第三次治疗第四次治疗第四次治疗正常水平治疗是一个治疗是一个“从量变到质变从量变到质变”的过程的过程浓度下降浓度下降症状改善症状改善透析年数较长透析年数较长,出现并发症出现并发症(皮肤瘙痒、高血压、肾性骨病、皮肤瘙痒、高血压、肾性骨病、周围神经病变等周围神经病变等)的患者的患者。常规治疗（每月常规治疗（每月4次）次）1 1、透析年数比较短、透析年数比较短,并发症比较轻微或尚未出现并发症。并发症比较轻微或尚未出现并发症。2 2、预防中分子毒素、蛋白结合毒素蓄积的治疗。、预防中分子毒素、蛋白结合毒素蓄积的治疗。3 3、经常规治疗后病情已稳定的维持性治疗。、经常规治疗后病情已

17、稳定的维持性治疗。预防维持治疗（每月预防维持治疗（每月1-2次）次）血液灌流治疗并发症疗程血液灌流治疗并发症疗程一些感想一些感想结结 语语人的一生最大的幸福莫过于家庭的完整，为了我们的亲人的一生最大的幸福莫过于家庭的完整，为了我们的亲人，让我们携手战胜疾病吧！人，让我们携手战胜疾病吧！PPT 制作技巧制作技巧开始之前开始之前何谓PowerPoint？PowerPoint通俗讲就是Microsoft Office旗下的一款制作和播放幻灯片的软件；用途：创建和放映演示文稿。用途：创建和放映演示文稿。何为优秀的幻灯片？1母版2文字3素材4动画 一、幻灯片中的母版幻灯片母版通俗讲就是一种套用格式，通过

18、插入占位符来设置格式。占位符母板的优点12如何制作幻灯片母版新建一个空白文件Step 1Step 2视图-母版-幻灯片模版Step 3选择适当图片作为背景Step 4设置字体格式保存成为母版分隔线 标志 单位制作幻灯片母版实例 日期幻灯片设计二、幻灯片中的文字文字和背景的颜色搭配要合理文字要少公式要少字体要大案例：小小标签，一波三折客户投诉：客户投诉：11071648单出错单出错案例流程图：小刘小张小刘小张查核投诉查核投诉确认发货确认发货出错出错联系北京联系北京外场外场紧急处理紧急处理联系北京联系北京办事处办事处找到发错找到发错货物货物联系发货联系发货客户客户外场发运外场发运再次出错再次出错紧

19、急联系北京顺紧急联系北京顺义事业部，务必义事业部，务必赶上中班发货赶上中班发货客户提货，要客户提货，要求赔偿损失求赔偿损失赔偿损失，总赔偿损失，总结经验教训结经验教训案例1：提炼关键词 我向大家介绍一下，为什么我们的产品比其它国外同类产品我向大家介绍一下，为什么我们的产品比其它国外同类产品 更具收益率以及投资价值。如果你投资我们的产品，可保障更具收益率以及投资价值。如果你投资我们的产品，可保障 高达高达20%20%的年利润，这是同行业最高水平。如果未能获利，的年利润，这是同行业最高水平。如果未能获利，我们将退还所有投资额，所以比其它产品更安全我们将退还所有投资额，所以比其它产品更安全 而且只要

20、您购买，我们将负责一切，促销、签订销售合同、而且只要您购买，我们将负责一切，促销、签订销售合同、收取分期付款相关的业务。如此一来，不仅可以省去管理收取分期付款相关的业务。如此一来，不仅可以省去管理 上的投入，又可以保障销售额上的投入，又可以保障销售额 因此可以断言，我们具备优于国内任何投资对象的最佳投资因此可以断言，我们具备优于国内任何投资对象的最佳投资 价值价值新产品发布会新产品发布会案例2：提炼关键词 国内最佳投资对象国内最佳投资对象 -首先，如果投资本产品，可保障高达首先，如果投资本产品，可保障高达20%20%的年利润的年利润 这是同行业最高的收益率这是同行业最高的收益率 -其次，如果未

21、能获得，则由本公司退还所有的投资金额，因其次，如果未能获得，则由本公司退还所有的投资金额，因 此比其它产品更加安全此比其它产品更加安全 -第三，我司将负责所有的促销、销售合同、收取分期付款等第三，我司将负责所有的促销、销售合同、收取分期付款等 业务，因此管理方便，而且又具销售方面的竞争力业务，因此管理方便，而且又具销售方面的竞争力 从上述三点可以看得出，我们具备优于国内其它公司的从上述三点可以看得出，我们具备优于国内其它公司的 最佳投资价值最佳投资价值新产品发布会新产品发布会案例3：提炼关键词 为什么说是国内最佳的投资对象？为什么说是国内最佳的投资对象？1 1、最佳的收益、最佳的收益 -年利润

22、年利润20%20%，同行业最高水平，同行业最高水平 2 2、安全的投资、安全的投资 -如果未能获利，退还所有投资额如果未能获利，退还所有投资额 3 3、便捷的管理、便捷的管理 -促销、销售合同、以及收取分期付促销、销售合同、以及收取分期付 款等业务的管理款等业务的管理新产品发布会新产品发布会1、文本格式 PPT文本演示文本文本演示文本 内容：内容：14-20P 题目和强调：题目和强调：24-36P字体大小字体大小2、估算幻灯片的容量3、估算幻灯片的容量估算容量估算容量谋篇布局谋篇布局4、颜色的象征意义5、24色色相环 弱对比效果弱对比效果中对比效果中对比效果中强对比效果中强对比效果最强对比效果

23、最强对比效果赖祖亮小木虫三、幻灯片中的素材活用模版大大提高制作效率叠放次序虚拟图层叠放次序的明显差异组合效果简单到神奇组合图形单一图形可用此方法得到更复杂的渐变色效果你也可以选择预设的渐变色渐变填充基础示范绘制自选图形“圆角矩形”在文本框中输入“示范”两字设置填充色参见右图设置文字格式黑体，阴影双击圆角矩形弹出此对话框选择双色模式和所需要的颜色选择填充样式后确定线条选择无颜色阴影样式选17号组合圆角矩形和文字得到最后效果简易立体按钮制作攻略四、幻灯片中的动画动画时间轴的概念动画吸引眼球的关键一颗心一支笔一只钟动画解析胶片式放映图片框总结：锦上添花如何将它们融合？自己平时多练习多参考高手的PPT说给他听；说给他听；做给他看；做给他看；让他做做看让他做做看；做得好，夸奖他；做得好，夸奖他；做不好，再改善；做不好，再改善；反复做，成习惯。反复做，成习惯。实践 反复做，成习惯PPT常见问题解决方案1PPT常见问题解决方案2PPT常见问题解决方案3PPT常见问题解决方案4PPT常见问题解决方案5