内科急危证处理课件.ppt

1、主主 要要 内内 容容1、过敏性休克、过敏性休克2、上消化道出血、上消化道出血3、心功能不全、心功能不全4、呼吸衰竭、呼吸衰竭5、高血糖、高血糖6、脑出血、脑出血7、癫痫、癫痫 过敏性休克过敏性休克 概念概念过敏性休克是过敏性休克是1902 年波特医生年波特医生(DR.PORTER)首创之名词延用至今。首创之名词延用至今。概念：概念：特异性过敏原作用于致敏个体而产生特异性过敏原作用于致敏个体而产生的的IGE介导的严重的以急性周围循环灌注不足介导的严重的以急性周围循环灌注不足及呼吸功能障碍为主的全身性速发变态反应。及呼吸功能障碍为主的全身性速发变态反应。过敏性休克过敏性休克 病因病因药物药物机体

2、机体皮肤、消化道、呼吸道症状及过敏性休克等皮肤、消化道、呼吸道症状及过敏性休克等组织胺组织胺缓激肽缓激肽5-5-羟色胺羟色胺血管扩张血管扩张 通透性增强通透性增强 平滑肌收缩平滑肌收缩 腺体分泌增加腺体分泌增加 全抗原全抗原IG E肥大细胞肥大细胞 嗜碱性粒细胞嗜碱性粒细胞 过敏性休克过敏性休克 机制机制过敏性休克过敏性休克 临床表现临床表现 其表现与程度，依机体反应性、抗原进入量及途其表现与程度，依机体反应性、抗原进入量及途径等而有很大差别。通常都突然发生且很剧烈，径等而有很大差别。通常都突然发生且很剧烈，若不及时进行抢救，重者可在若不及时进行抢救，重者可在10分钟内发生死分钟内发生死亡。亡

3、。是一种极为严重的全身性过敏性反应，它可造成是一种极为严重的全身性过敏性反应，它可造成呼吸道缩窄呼吸道缩窄和和血压突然下降血压突然下降等。等。死亡的两大原因：死亡的两大原因：1）休克，）休克，2）喉头水肿）喉头水肿 发生时间：发生时间：特点是危险性大、一般呈闪电样发生，特点是危险性大、一般呈闪电样发生，50%发生在用药后发生在用药后5分钟内，分钟内，8090发生在用药后发生在用药后30分钟内，分钟内，1020%为迟发反应。为迟发反应。既可发生于皮内试验过程中，既可发生于皮内试验过程中，也可发生于初次注射时，也可发生于初次注射时，也有极少数患者发生于连续用药的过程中。也有极少数患者发生于连续用药

4、的过程中。过敏性休克过敏性休克 临床表现临床表现过敏性休克过敏性休克 临床表现临床表现临床表现三个重要标志：临床表现三个重要标志：1.血压急剧下降致休克水平血压急剧下降致休克水平(80/50MMHG）；）；2.意识障碍；意识障碍；3.出现各种各样过敏相关症状。出现各种各样过敏相关症状。过敏性休克过敏性休克 诊诊断断 主要依靠于病史、临床症状及体症。主要依靠于病史、临床症状及体症。凡在接受注射、口服药或其它等物后立即发生全身反应，就应考虑本病凡在接受注射、口服药或其它等物后立即发生全身反应，就应考虑本病可能。可能。过敏性休克是过敏性休克是临床诊断临床诊断，需立即采取治疗，需立即采取治疗 措施，无

5、辅助检查。措施，无辅助检查。过敏性休克过敏性休克 鉴别诊鉴别诊断断鉴别诊断：鉴别诊断：1 1、迷走神经血管性晕厥、迷走神经血管性晕厥 多发生在注射后，尤其伴有发热、空腹、失水、多发生在注射后，尤其伴有发热、空腹、失水、低血糖时易发生，常表现为面色苍白、四肢厥冷、低血糖时易发生，常表现为面色苍白、四肢厥冷、出冷汗、晕厥，出冷汗、晕厥，平卧位后立即好转，平卧位后立即好转，血压低，脉血压低，脉搏缓慢，搏缓慢，这些与过敏性休克不同，用阿托品对抗。这些与过敏性休克不同，用阿托品对抗。有家族史、自幼发病，皮肤及呼吸道黏膜水肿有家族史、自幼发病，皮肤及呼吸道黏膜水肿无荨麻疹、无低血压可鉴别无荨麻疹、无低血压

6、可鉴别训练：识别过敏性休克训练：识别过敏性休克1.1.胃炎患者，口服颠茄合剂胃炎患者，口服颠茄合剂10ML10ML，1010分钟后脸分钟后脸色潮红，心跳稍加快。色潮红，心跳稍加快。2.2.高热患者，肌注安乃近，晕倒，面色苍白高热患者，肌注安乃近，晕倒，面色苍白 3.3.健康体检者，抽血标本时，头晕，出冷汗健康体检者，抽血标本时，头晕，出冷汗4.4.腹泻患者，静滴林格氏液约腹泻患者，静滴林格氏液约50ML50ML时，诉畏寒，时，诉畏寒，测体温测体温4040C C 5.5.咽炎患者，静滴头孢曲松不到咽炎患者，静滴头孢曲松不到1 1分钟，诉头晕，分钟，诉头晕，胸闷，身痒，随即晕倒。胸闷，身痒，随即晕

7、倒。过敏性休克的急救训练：第一个处理过敏性休克的急救训练：第一个处理？测血压 报告医生 吸氧 将病人送回抢救室 停止致敏药物输入过敏性休克的第一个处理过敏性休克的第一个处理 停止致敏药物输入！停止致敏药物输入！一旦发生过敏反应，立即停止用药、更换液体，一旦发生过敏反应，立即停止用药、更换液体，切忌拔除静脉给药通路切忌拔除静脉给药通路过敏性休克的急救训练：换上哪一瓶过敏性休克的急救训练：换上哪一瓶液体液体？5%葡萄糖注射液100ML 5%葡萄糖注射液250ML 生理盐水500ML丹参注射液20ML 低分子右旋糖酐500ML 复方氯化钠注射液500ML换上这一瓶液体换上这一瓶液体补液基本原则补液基

8、本原则先盐后糖先盐后糖先晶后胶先晶后胶先浓后淡先浓后淡先快后慢先快后慢见尿补钾见尿补钾 见惊给钙复方氯化钠注射液复方氯化钠注射液500ML （乳酸林格氏液）（乳酸林格氏液）过敏性休克急救训练：先打哪一针过敏性休克急救训练：先打哪一针？地塞米松20MG,静脉注射。非那根25MG，肌注 10%葡萄糖酸钙10ML 10%GS10ML，静脉注射 多巴胺20MG,静脉注射 肾上腺素 0.5MG，肌注先打这一支先打这一支救命针救命针肾上腺素肾上腺素抗休克药理作用抗休克药理作用具有兴奋心肌、升高血压、松弛支气管平滑肌等作用，故可缓解过敏性休克的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等症状。合理使用肾上腺素合理使用肾上

9、腺素 剂量：剂量：0.1%，0.3-0.5ML，0.01-0.03ML/KG，15-20MIN。【规格规格】1ML:1MG 用法：原来注射部位注射，减缓药物吸收。主张肌内注射。用法：原来注射部位注射，减缓药物吸收。主张肌内注射。皮下注射吸收和达到最大血浆浓度的时间均较长（收缩血管，皮下注射吸收和达到最大血浆浓度的时间均较长（收缩血管，休克）休克）肾上腺素易致心律失常，故过敏性休克发生时，一般不主张肾上腺素易致心律失常，故过敏性休克发生时，一般不主张用没有稀释的肾上腺素直接静注（抢救心跳呼吸骤停病人时用没有稀释的肾上腺素直接静注（抢救心跳呼吸骤停病人时除外）。除外）。肾上腺素对有经验的护士来说，

10、属于非医嘱药物。肾上腺素对有经验的护士来说，属于非医嘱药物。小儿常用急救药品用法小儿常用急救药品用法肾上腺素：肾上腺素：0.01-0.03MG/KG0.01-0.03MG/KG，最大剂量为，最大剂量为0.33MG0.33MG。体重不明时：体重不明时：2 2岁以下：岁以下：0.0625MG0.0625MG（1/161/16支）支）2-5 2-5岁：岁：0.1250.125（1/81/8支）支）5-11 5-11岁：岁：0.250.25（1/41/4支）支）11 11岁以上：岁以上：0.330.33（1/3-1/21/3-1/2支）支）地塞米松：儿童每次地塞米松：儿童每次5MG5MG，或，或0.1

11、-0.3MG/KG0.1-0.3MG/KG，稀释于，稀释于10%10%葡萄糖或葡萄糖或生理盐水生理盐水10ML10ML后静脉注射。后静脉注射。阿托品：每次阿托品：每次0.03MG/KG0.03MG/KG或或654-20.3-1MG/KG654-20.3-1MG/KG，稀释于，稀释于5-10ML 10%5-10ML 10%葡萄糖或生理盐水中，必要时每隔葡萄糖或生理盐水中，必要时每隔15-3015-30分钟重复应用。分钟重复应用。过敏性休克过敏性休克 治疗治疗1 1、去除过敏原去除过敏原 一旦发生过敏反应，立即停止用药、更换液体。一旦发生过敏反应，立即停止用药、更换液体。切忌拔除静脉给药通路。切忌

12、拔除静脉给药通路。如没有者迅速建立静脉通路如没有者迅速建立静脉通路。1稀释到250ML液体，4 UG/ML，静脉点滴。注意事项注意事项肾上腺素作用机理：能激动肾上腺素作用机理：能激动和和两类受体两类受体l对对-受体兴奋，可使皮肤、粘膜血管及内脏小血受体兴奋，可使皮肤、粘膜血管及内脏小血管收缩管收缩 受体增强心肌收缩力，扩张冠状血管受体受体增强心肌收缩力，扩张冠状血管受体2受体舒张支气管平滑肌的，并抑制肥大细受体舒张支气管平滑肌的，并抑制肥大细胞释放过敏性物质如组胺等，还可使支气管粘膜胞释放过敏性物质如组胺等，还可使支气管粘膜血管收缩，降低毛细血管的通透性，有利于消除血管收缩，降低毛细血管的通透

13、性，有利于消除支气管粘膜水肿。支气管粘膜水肿。受体受体过敏性休克过敏性休克 治疗治疗3、糖皮质激素糖皮质激素（甲强龙，氢化可的松，地塞米松）（甲强龙，氢化可的松，地塞米松）4、快速补液快速补液 由于血管通透性增高，血管内容量在由于血管通透性增高，血管内容量在 10MIN丢失丢失50%，因此，在，因此，在5MIN内应快速输注生内应快速输注生理盐水，理盐水，510ML/KG(250-500ML)。当天补液可。当天补液可达达3000ML。液体平衡盐溶液、右旋糖酐、代血浆。液体平衡盐溶液、右旋糖酐、代血浆5、吸氧，心电监护，保暖吸氧，心电监护，保暖。6、维持血压维持血压，常用升压药物常用升压药物:多巴

14、胺多巴胺。过敏性休克过敏性休克 治疗治疗7、保持气道通畅保持气道通畅 1）对上呼吸道梗阻，布比奈德）对上呼吸道梗阻，布比奈德/肾上腺素肾上腺素0.3 ML+3ML生理盐水雾化，在早期尤为有效。生理盐水雾化，在早期尤为有效。呼呼吸抑制时应遵医嘱给予人工呼吸吸抑制时应遵医嘱给予人工呼吸。2）对加压面罩给氧通气及气管插管均失败时，应）对加压面罩给氧通气及气管插管均失败时，应毫不迟凝的选择环甲膜穿刺，气管切开。毫不迟凝的选择环甲膜穿刺，气管切开。3）支气管痉挛）支气管痉挛-解痉：氨茶碱稀释缓慢静注，解痉：氨茶碱稀释缓慢静注，呼吸困难，用可拉明呼吸困难，用可拉明0.375MG或洛贝林或洛贝林3-6MG肌

15、肌注或静注注或静注。过敏性休克过敏性休克 治疗治疗环甲膜穿刺部位环甲膜穿刺部位过敏性休克过敏性休克 治疗治疗8、密切观察密切观察患者意识，生命体征，患者意识，生命体征，尿量尿量及其它临及其它临床变化。床变化。9、发生、发生心脏骤停心脏骤停，立即进行心脏复苏等抢救措施。，立即进行心脏复苏等抢救措施。10、抗组胺药抗组胺药：H-1：苯海拉明，非那根，：苯海拉明，非那根，H-2：雷尼替丁：雷尼替丁/西咪替丁。西咪替丁。其他：葡萄糖酸钙。其他：葡萄糖酸钙。过敏性休克过敏性休克 治疗治疗11、代谢性酸中毒代谢性酸中毒 休克后常有，此时，用休克后常有，此时，用5%碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液100ML静脉滴注

16、即可。静脉滴注即可。12、用药切忌过多过滥用药切忌过多过滥 由于处于过敏休克时，由于处于过敏休克时，病人的过敏阈值甚低，可能使一些原来不过病人的过敏阈值甚低，可能使一些原来不过敏的药物转为过敏原。故治疗本症用药切忌敏的药物转为过敏原。故治疗本症用药切忌过多过滥。过多过滥。13、准确地记录抢救过程准确地记录抢救过程。过敏性休克过敏性休克 治疗治疗连续观察连续观察 初期抢救成功后，对过敏性休克的连续观察时间初期抢救成功后，对过敏性休克的连续观察时间不得少于不得少于24小时。大约小时。大约25%的患者存在双相发的患者存在双相发作，即在初期成功的救治后作，即在初期成功的救治后8小时内可再发危及小时内可

17、再发危及生命的过敏症状。生命的过敏症状。糖皮质激素用于抗过敏的显效作用时间是糖皮质激素用于抗过敏的显效作用时间是4-6小小时，糖皮质激素对过敏的双相发作有明显的控制时，糖皮质激素对过敏的双相发作有明显的控制作用。作用。过敏性休克过敏性休克 治疗治疗团队合作团队合作l过敏性休克抢救开始时只有一个施救者，应立即过敏性休克抢救开始时只有一个施救者，应立即求救团队其他成员到达；求救团队其他成员到达；l多个急救人员到场时，每个成员要尽快被委派任多个急救人员到场时，每个成员要尽快被委派任务角色。随着更多人员到达，便可能按过敏性休务角色。随着更多人员到达，便可能按过敏性休克抢救任务由团队同时实施；克抢救任务

18、由团队同时实施；l抢救者一定要沉着冷静，不要慌张。病人死亡是抢救者一定要沉着冷静，不要慌张。病人死亡是上帝的事情，我们只能做我们应该做的事情。上帝的事情，我们只能做我们应该做的事情。过敏性休克的抢救处理过敏性休克的抢救处理 要求:必须迅速及时，分秒必争，就地抢救立即停药，使患者平卧评估意识,呼吸、测 BP、P就地抢救 通知医生立即肌肉注射01肾上腺素0.51ML，症状如不缓解，可每隔半小时肌肉或静脉注射该药0.5ML。直至脱离危险期.如发生心搏骤停，立即行心肺复苏.保持呼吸道通畅,行球囊辅助呼吸，喉头水肿应尽快插管,或配合施行气管切开 呼吸机辅助或控制呼吸 迅速建立2条静脉通路,根据医嘱静脉注

19、射地塞米松510mg或琥珀酸钠氢化可的松200400mg加入510葡萄糖溶液500ml内静脉滴注应用抗组胺类药物，如肌内注射盐酸异丙嗪2550mg或苯海拉明40mg快速补液扩充血容量,如血压仍不回升，可按医嘱加入多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注 密切观察、记录患者体温、呼吸、脉搏、血压、意识和尿量等病情变化。患者未脱离危险期前不宜搬动。不断评价治疗与护理的效果，为进一步处置提供依据。按危重病人转运制度做好转诊。上消化道出血上消化道出血 概念概念 是指屈氏韧带以上的消化道是指屈氏韧带以上的消化道,包括包括食管、胃、食管、胃、上段十二指肠、胰腺、胆道上段十二指肠、胰腺、胆道或或胃空肠吻合术后的胃空肠吻

20、合术后的空肠空肠等病变引起的出血等病变引起的出血。屈氏韧带位置屈氏韧带位置上消化道出血上消化道出血 分类分类根据出血的原因根据出血的原因 静脉曲张性出血静脉曲张性出血 食管静脉曲张食管静脉曲张 非静脉曲张性出血非静脉曲张性出血 十二指肠溃疡、十二指肠溃疡、胃溃疡胃溃疡(良性、恶性溃疡良性、恶性溃疡)急性胃黏膜病变急性胃黏膜病变 胆道出血胆道出血 胰腺出血胰腺出血上消化道出血上消化道出血 原因原因发发 病病 概概 率率 少见的上消化道出血病因少见的上消化道出血病因胃体血管扩张胃体血管扩张上消化道出血上消化道出血 原因原因血液病血液病 白血病、白血病、ITP、血友病、血友病、DIC等。等。尿毒症尿

21、毒症 急慢性肾功能衰竭末期。急慢性肾功能衰竭末期。血管性疾病血管性疾病 动脉粥样硬化；过敏性紫癜等。动脉粥样硬化；过敏性紫癜等。结缔组织病结缔组织病 结节性多动脉炎、结节性多动脉炎、SLE等。等。应激性溃疡应激性溃疡 败血症、休克等引起的应激状态。败血症、休克等引起的应激状态。急性感染急性感染 流行性出血热、钩端螺旋体病等。流行性出血热、钩端螺旋体病等。全身性疾病全身性疾病上消化道出血上消化道出血 临床表现临床表现临床表现临床表现原发病史原发病史:消化性溃疡、肝硬化、应激性病变等消化性溃疡、肝硬化、应激性病变等呕血和（或）黑便（血便），呕血和（或）黑便（血便），胃管内抽出血性液体胃管内抽出血性

22、液体失血性外周循环衰竭失血性外周循环衰竭发热：持续性低热，持续数日至一周发热：持续性低热，持续数日至一周氮质血症氮质血症血常规异常表现血常规异常表现急诊内镜可发现出血源急诊内镜可发现出血源 上消化道出血者均有黑便，上消化道出血者均有黑便，但不一定有呕血但不一定有呕血幽门以上出血幽门以上出血黑便黑便呕血呕血幽门以下出血幽门以下出血黑便黑便出血量少而速度慢的幽门以上病变出血量少而速度慢的幽门以上病变黑便黑便出血量大、速度快的幽门以下病变出血量大、速度快的幽门以下病变血液返流入胃血液返流入胃呕血呕血4.出血量大、速度快，血液在肠内推进较快出血量大、速度快，血液在肠内推进较快1.1.出血量大、速度快，

23、在胃内停留时间短未经胃酸充分出血量大、速度快，在胃内停留时间短未经胃酸充分混合即呕出混合即呕出2.2.如血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血如血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素红素 呕血与黑便的颜色、性质呕血与黑便的颜色、性质与出血量和速度有关与出血量和速度有关 呕血呈鲜红色或为血块。呕血呈鲜红色或为血块。呕血呈咖啡色。呕血呈咖啡色。3.血红蛋白中铁与肠内硫化物作用，形成硫化铁血红蛋白中铁与肠内硫化物作用，形成硫化铁大便呈柏油样大便呈柏油样；可呈暗红甚至鲜红色可呈暗红甚至鲜红色。大便大便是上消化道出血吗是上消化道出血吗?出了多少血出了多少血?出血停止了吗出血停止了吗?什么原因

24、引起的出血什么原因引起的出血?诊诊 治治 思思 路路上消化道出血上消化道出血 诊治诊治诊断几个注意事项诊断几个注意事项有无合用某些药物致粪便变黑。有无合用某些药物致粪便变黑。呕血与咯血的鉴别。呕血与咯血的鉴别。有休克而无呕血与黑便，如不能排除上血，应有休克而无呕血与黑便，如不能排除上血，应作直肠指检，及早发现尚未排出的黑粪。作直肠指检，及早发现尚未排出的黑粪。肝硬化患者未必都是食管胃底静脉破裂出血。肝硬化患者未必都是食管胃底静脉破裂出血。上消化道出血上消化道出血 诊断要诊断要点点与左上腹部疼痛的其他疾病的鉴别与左上腹部疼痛的其他疾病的鉴别 1、心肌梗死：病史，心梗三项，、心肌梗死：病史，心梗三

25、项，BNP，心电图等。，心电图等。2、胰腺炎：病史，血尿淀粉酶，脂肪酶。、胰腺炎：病史，血尿淀粉酶，脂肪酶。3、消化道穿孔：病史，体检，腹部平片，生命体征。、消化道穿孔：病史，体检，腹部平片，生命体征。上消化道出血上消化道出血 鉴别诊鉴别诊断断是上消化道出血吗是上消化道出血吗?出了多少血出了多少血?出血停止了吗出血停止了吗?什么原因引起的出血什么原因引起的出血?诊诊 治治 思思 路路上消化道出血上消化道出血 诊治诊治粪便隐血试验阳性粪便隐血试验阳性 每日消化道出血每日消化道出血510ML黑粪黑粪 50100ML 呕血呕血 250500ML出现全身症状出现全身症状 400500ML周围循环衰竭周

26、围循环衰竭 1000MLv最有价值最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现v动态观察血压和心率出血量的估计出血量的估计上消化道出血上消化道出血 诊治诊治常规检查常规检查血常规、大便潜血、呕吐物潜血、肝肾功能、电解质血常规、大便潜血、呕吐物潜血、肝肾功能、电解质胃镜胃镜出血后出血后24-48小时内紧急内镜检查，可以直接观察出血部位获得小时内紧急内镜检查，可以直接观察出血部位获得病因诊断，同时对出血灶进行止血治疗。病因诊断，同时对出血灶进行止血治疗。X线钡餐检查线钡餐检查对明确病因有价值。对明确病因有价值。目前主张检查宜在出血停止且病情基本稳定数天后进行。目前主张检查宜在出血停止且病情基本稳定数天后

27、进行。CT检查、胸片检查检查、胸片检查发现是否穿孔发现是否穿孔选择性动脉造影选择性动脉造影放射性核素扫描放射性核素扫描上消化道出血上消化道出血 实验室检实验室检查查药物止血药物止血三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血 止血措施止血措施内镜直视下止血内镜直视下止血手术治疗手术治疗 补充血容量补充血容量介入治疗介入治疗 一般急救治疗一般急救治疗上消化道出血上消化道出血 治疗治疗 一般急救治疗一般急救治疗 休息，吸氧休息，吸氧 禁食水禁食水 镇静（一般情况下不要用止痛药）镇静（一般情况下不要用止痛药）止吐止吐 血常规（急查）血常规（急查）严密观察生命体征（心电监护）严密观察生命体征（心电监护）必要时

28、留置胃管必要时留置胃管 补充血容量（补充血容量（尿量尿量）上消化道出血上消化道出血 治疗治疗药物止血药物止血口服止血药口服止血药云南白药、凝血酶云南白药、凝血酶、去甲肾上腺素去甲肾上腺素 下胃管，冰盐水洗胃，去甲肾液保留下胃管，冰盐水洗胃，去甲肾液保留静脉止血药物静脉止血药物止血敏、止血芳酸、维生素止血敏、止血芳酸、维生素1、氨甲环酸氨甲环酸、蛇毒凝血酶、蛇毒凝血酶制酸剂的使用制酸剂的使用洛赛克洛赛克、西米替丁、雷尼替丁、西米替丁、雷尼替丁血管加压素的使用血管加压素的使用 垂体后叶素垂体后叶素生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物上消化道出血上消化道出血 治疗治疗对制酸剂的要求对制酸剂的要求 快

29、速升高快速升高PH6.0，并能持续维持，并能持续维持 推荐应用推荐应用PPI，而，而H2RA不能可靠和恒定升高不能可靠和恒定升高PH6.0 多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPI可收可收到较好的临床效果到较好的临床效果降低再出血率降低再出血率降低输血量降低输血量降低住院天数降低住院天数降低死亡率降低死亡率上消化道出血上消化道出血 治疗治疗胃内胃内PH对凝血机制的影响对凝血机制的影响 理论基础理论基础 止血过程为高度止血过程为高度PH敏感性反应敏感性反应 H+胃蛋白酶元胃蛋白酶元 胃蛋白胃蛋白酶酶 血凝块溶解血凝块溶解 不易止血或不易止血或再出血再

30、出血 H+血小板聚集率下降（解聚）血小板聚集率下降（解聚）不易止血或再出血不易止血或再出血上消化道出血上消化道出血 治疗治疗胃内胃内 PH 对止血过程的影响对止血过程的影响 酸性环境不利止血酸性环境不利止血 PH 7.0 止血反应正常止血反应正常 PH 6.8 以下以下 止血反应异常止血反应异常 PH 6.0 以下以下 血小板解聚血小板解聚 CT延长延长4倍以上倍以上 PH 5.4 以下以下 血小板不能聚集及发生凝血血小板不能聚集及发生凝血 PH 4.0 以下以下 纤维蛋白血栓溶解纤维蛋白血栓溶解上消化道出血上消化道出血 治疗治疗抑制胃酸治疗上消化道出血抑制胃酸治疗上消化道出血持续维持胃内持续

31、维持胃内PH在在6以上以上 部分恢复血小板聚集功能部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 巩固内镜治疗疗效巩固内镜治疗疗效上消化道出血上消化道出血 治疗治疗其他支持治疗其他支持治疗补充凝血因子补充凝血因子 血小板、冷沉淀、血浆、纤维蛋白原、血小板、冷沉淀、血浆、纤维蛋白原、VIIIVIII因子因子 输红细胞输红细胞 指征：血红蛋白低指征：血红蛋白低 于于80G/L，收缩压低于，收缩压低于90MMHG，心律心律 110次次/分。分。注意：肝硬化病人应输新鲜血，防止诱发肝性脑病（血氨）注意：肝硬化病人应输新鲜血

32、，防止诱发肝性脑病（血氨）抗感染（粒细胞缺乏期）抗感染（粒细胞缺乏期）三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血介入治疗介入治疗手术治疗手术治疗上消化道出血上消化道出血 治疗治疗内镜直视下止血内镜直视下止血喷洒止血药喷洒止血药曲张静脉曲张静脉 结扎结扎硬化剂治疗硬化剂治疗高频电凝止血高频电凝止血上消化道出血上消化道出血 内镜治内镜治疗疗是上消化道出血吗是上消化道出血吗?出了多少血出了多少血?出血停止了吗出血停止了吗?什么原因引起的出血什么原因引起的出血?诊诊 治治 思思 路路上消化道出血上消化道出血 诊治诊治出血是否停止的判断出血是否停止的判断 有无再呕血有无再呕血 大便的色、量及次数大便的色、量及

33、次数 血压、脉搏、肠鸣音及尿量情况血压、脉搏、肠鸣音及尿量情况 尿素氮测定尿素氮测定 胃管监测胃管监测上消化道出血上消化道出血 诊治诊治继续出血或再出血的表现继续出血或再出血的表现:l反复呕血或黑粪，胃管监测。反复呕血或黑粪，胃管监测。l周围循环衰竭经治疗后无改善或波动。周围循环衰竭经治疗后无改善或波动。l肠鸣音亢进。肠鸣音亢进。lHBRBC继续下降，继续下降，RET持续升高。持续升高。l补液与尿量足够的情况下补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次升高。血尿素氮持续或再次升高。出血后出血后48小时以上未再继续出血小时以上未再继续出血,再出血可能性小；再出血可能性小；既往有大出血史、本次出血

34、量大、既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量小时内反复大量 出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动 脉硬化者，再出血可能性大。脉硬化者，再出血可能性大。上消化道出血上消化道出血 诊治诊治是上消化道出血吗是上消化道出血吗?出了多少血出了多少血?出血停止了吗出血停止了吗?什么原因引起的出血什么原因引起的出血?诊诊 治治 思思 路路上消化道出血上消化道出血 诊治诊治心功能不全心功能不全 概念概念心功能不全心功能不全 原因原因心功能不全心功能不全 原因原因心功能不全心功能不全 诱因诱因心功能不全心功能不全 原因原因肿瘤患者心衰的原因肿瘤患

35、者心衰的原因一、左心衰肺淤血+心排量减少 症状：1.呼吸困难 2.咳嗽、咳痰、咯血 3.头昏乏力、心悸疲倦、发绀 4.少尿及肾功能损害 体征：1.肺部湿性罗音 2.心脏：原发基础疾病心脏体征 心脏大、P2亢、S3（病理性）心功能不全心功能不全 临床表现临床表现心功能不全心功能不全 临床表现临床表现一一.症状：症状：1.1.呼吸困难呼吸困难(常见、早常见、早)：肺淤血和肺顺应性肺淤血和肺顺应性肺活量肺活量。起初起初“劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难”之后劳动耐力逐渐下降之后劳动耐力逐渐下降，“阵发阵发性夜间呼吸困难性夜间呼吸困难”，“心源性哮喘心源性哮喘”“端坐呼吸端坐呼吸”。2.2.咳嗽、咳痰和咯

36、血咳嗽、咳痰和咯血：肺泡和支气管黏膜淤血，白色或粉红肺泡和支气管黏膜淤血，白色或粉红色泡沫样痰。色泡沫样痰。3.3.倦怠、乏力倦怠、乏力（低（低COCO）；）；嗜睡、烦躁嗜睡、烦躁（脑缺氧）。（脑缺氧）。4.4.少尿和肾功能损害：少尿和肾功能损害：早期肾血流量减少早期肾血流量减少少尿少尿，晚期肌酐、，晚期肌酐、尿素氮升高尿素氮升高肾功能不全症状。肾功能不全症状。二二.体征：体征：原有心脏病体征；心尖区舒张期原有心脏病体征；心尖区舒张期奔马律；交替脉；奔马律；交替脉；心尖区心尖区 收缩期杂音（左室扩张收缩期杂音（左室扩张二尖瓣关闭不全）；二尖瓣关闭不全）；肺底部湿罗音；哮鸣音或干罗音肺底部湿罗音

37、；哮鸣音或干罗音（继发性支气管痉挛）。继发性支气管痉挛）。二、右心衰：体循环淤血 症状：1.消化道症状：最常见食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘2.劳力性呼吸困难：烦闷不适3.其他：少尿，夜尿。体征：1.水肿：下垂性凹陷性，胸水 2.颈静脉充盈，肝颈静脉返流 征阳性。3.充血性肝肿大，压痛，晚期心源性肝硬化、黄疸、腹水 4.心脏体征：右心室增大心功能不全心功能不全 临床表现临床表现三、全心衰竭三、全心衰竭症状症状（多脏器慢性持续充血（多脏器慢性持续充血功能改变）：功能改变）：食欲不振、恶心、呕吐、尿少、夜尿、肝区胀痛、黄疸。食欲不振、恶心、呕吐、尿少、夜尿、肝区胀痛、黄疸。体征：体征：1.1.原

38、有心脏病体征原有心脏病体征,2.2.三尖瓣区收缩期杂音（三尖瓣区收缩期杂音（RVRV扩张扩张TR TR）。）。3.3.体循环静脉压体循环静脉压 A.A.颈静脉充盈、怒张；肝颈返流征（颈静脉充盈、怒张；肝颈返流征（+）。）。B.B.肝肿大、压痛；肝硬化肝肿大、压痛；肝硬化黄疸、腹水、肝功能损害。黄疸、腹水、肝功能损害。C.C.局部水肿（下垂部），全身水肿（重）。局部水肿（下垂部），全身水肿（重）。D.D.胸水（右侧多见，双侧），腹水。胸水（右侧多见，双侧），腹水。E.E.紫绀紫绀(周围型周围型长期右心衰长期右心衰静脉压静脉压静脉血氧静脉血氧)。F.F.恶液质（营养不良，消瘦）。恶液质（营养不良，

39、消瘦）。心功能不全心功能不全 临床表现临床表现心功能不全心功能不全 早期表现早期表现心功能不全心功能不全 辅助辅助检查检查心衰可能性很大，阳性预测值为90%；心功能不全心功能不全 标志标志物物心功能不全心功能不全 标志标志物物心功能不全心功能不全 治疗治疗氧疗氧疗 其他其他 镇静镇静 利尿利尿 洋地黄洋地黄 血管扩张剂血管扩张剂治疗治疗具具 体体 措措 施施心功能不全心功能不全 治疗治疗心功能不全心功能不全 治疗治疗心功能不全心功能不全 治疗治疗呼吸衰竭（低氧血症）呼吸衰竭（低氧血症）原因：感染，COPD，心功能不全，肺栓塞临床表现：低氧血症和高碳酸血症对机体的影响 1、呼吸困难，2、发绀，3

40、、心血管系统，早期：心动过速，血压升高，心排出量增加，肺动脉高压。晚期：心动过缓，心律失常，血压下降，心衰，4、神经系统：头痛、记忆力减退，注意力下降。焦虑不安，躁狂，定向力障碍，精神错乱。嗜睡，昏迷。5、肾脏：少尿，肾功能不全。6、消化系统：应激性溃疡，食欲减退，肝功能不全黄疸呼吸衰竭（低氧血症）呼吸衰竭（低氧血症）治疗：治疗：1）保持呼吸道通畅2）吸氧 途径：鼻导管(后鼻道吸氧）、面罩、双路。浓度：尽量减低吸氧浓度 （I型 高浓度，II型低浓度）目的：维持PaO260mmHg，SpO290%。3）药物：糖皮质激素，氨茶碱，2受体激动剂，氨溴索、喘定(二羟丙茶碱)等4）机械通气：呼吸机（无创

41、、有创）。5）抗感染等原发病的处理。酮症酸中毒（高血糖）酮症酸中毒（高血糖）治疗：治疗：1）降血糖(胰岛素治疗 0.1U/kgh)2）补液 量：体重的10%。质：血糖13.9mmol/L，NS或复方氯化钠 血糖13.9mmol/L 5%GS或葡萄糖氯化钠3）碱化：碳酸氢钠注射液 浓度1.4%PH值7.1不宜补碱，PH值7.1 需要4）补充电解质 钾：见尿补钾，变化快，密切监测 镁：0.75mmol/l注意补镁 钙：葡萄糖酸钙针脑出血脑出血处理：处理：1）维持呼吸道通畅，吸氧）维持呼吸道通畅，吸氧，2）心电监护）心电监护3）输血小板，冷沉淀，血浆等）输血小板，冷沉淀，血浆等(血液科血液科)，4）

42、降颅压（甘露醇、甘油果糖，速尿），）降颅压（甘露醇、甘油果糖，速尿），5）控制血压，）控制血压，6）脑）脑CT或或MRI，7）手术？）手术？癫痫发作癫痫发作原因原因：1）颅内肿瘤（原发，转移）颅内肿瘤（原发，转移），2）颅内感染，）颅内感染，3）化疗药物（）化疗药物（BCNU，BU等），等），4）高热（儿童），）高热（儿童），5）缺氧，）缺氧，6）脑血管病（栓塞，骨髓瘤）脑血管病（栓塞，骨髓瘤），7）其他。）其他。癫痫发作癫痫发作处理：处理：1）维持呼吸道通畅，吸氧）维持呼吸道通畅，吸氧，掐人中穴？，掐人中穴？2）心电监护，）心电监护，血压血压3）快速建立输液通道，）快速建立输液通道，4）终止发作：安定，）终止发作：安定，药物维持：鲁米那，药物维持：鲁米那，5）化验：血糖、电解质、血氨、血气，）化验：血糖、电解质、血氨、血气，6）防治脑水肿：甘露醇，呋塞米，地塞米松防治脑水肿：甘露醇，呋塞米，地塞米松 7）脑）脑CT或或MRI，腰穿脑脊液检查，腰穿脑脊液检查8）原发病治疗）原发病治疗（高热，物理降温）（高热，物理降温）