内科心瓣膜病课件.ppt

1、 心 脏 瓣 膜 病Valvular heart disease 北京大学首钢医院北京大学首钢医院曲华清曲华清概概 述述 在我国，心瓣膜病是最常见心脏病之一。在我国，心瓣膜病是最常见心脏病之一。病因病因炎症、变性、粘连、缺血炎症、变性、粘连、缺血坏死、创伤或先天发育异常坏死、创伤或先天发育异常病变病变心瓣膜结构、功能异常（单瓣、心瓣膜结构、功能异常（单瓣、多瓣急、慢性狭窄或关闭不全）多瓣急、慢性狭窄或关闭不全）结局结局血流动力学显著改变血流动力学显著改变二二 尖尖 瓣瓣(Mitral)狭窄狭窄(Stenosis)三三 尖尖 瓣瓣(Tricuspid)主动脉瓣主动脉瓣(Aortic)肺动脉瓣肺动

2、脉瓣(Pulmonary)关闭不全关闭不全(Incompetence)病病 变变心脏瓣膜病心脏瓣膜心脏瓣膜病病 变变心脏血流动心脏血流动力学示意图力学示意图心脏瓣膜病心脏瓣膜心脏瓣膜平面示意图平面示意图心脏瓣膜病心脏瓣膜病二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄(Mitral Stenosis)(Mitral Stenosis)病病 因因 最常见：风湿热最常见：风湿热 罕罕 见：先天畸形见：先天畸形 老年钙化老年钙化 类风关类风关 SLESLE MSMSLALA扩大致左主支气管升高扩大致左主支气管升高左心房壁钙化左心房壁钙化 左心房附壁血栓形成左心房附壁血栓形成 肺血管床的闭塞性改变肺血管床的闭塞性改变二

3、尖瓣二尖瓣粘连融合粘连融合 风湿热风湿热 病病 理理 正常成人正常成人:4-6cm:4-6cm2 2 轻度狭窄轻度狭窄:1.5-2cm:1.5-2cm2 2 中度狭窄中度狭窄:1.0-1.5cm:1.0-1.5cm2 2 重度狭窄重度狭窄:1.0cm:1.0cm2 2 二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄(MS)二尖瓣口面积二尖瓣口面积:病理生理病理生理严重严重MSMS时可有左心室的时可有左心室的 失用性萎缩，失用性萎缩，MSMS主要累主要累 及左心房与右心室及左心房与右心室。呼吸困难：最常见呼吸困难：最常见 咯咯 血：血：咳咳 嗽：常见嗽：常见 声声 嘶：少见，压迫左喉返神经所致嘶：少见，压迫左喉返

4、神经所致 临床表现：临床表现：症状症状 面面 容容 二尖瓣狭窄的心脏体征二尖瓣狭窄的心脏体征 心尖搏动心尖搏动 心音心音-S1-S1亢进和开瓣音；瓣叶钙化僵亢进和开瓣音；瓣叶钙化僵 硬，则硬，则S1S1减弱无开瓣音减弱无开瓣音 杂音杂音-舒张中晚期隆隆样杂音舒张中晚期隆隆样杂音 临床表现：临床表现：体征体征肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征 P P2 2亢进亢进 Graham SteellGraham Steell杂音杂音 右心室扩大伴右心室扩大伴TITI时，有全收缩期吹风时，有全收缩期吹风 样杂音样杂音临床表现：临床表现：体征体征X X线检查：左心房增大线检查：

5、左心房增大 右心室增大右心室增大 肺动脉干和肺动脉扩张肺动脉干和肺动脉扩张 肺肺 淤淤 血血心电图：二尖瓣型心电图：二尖瓣型P P波、波、RVHRVH超声心动图：超声心动图：心导管检查：心导管检查：实验室和其他检查实验室和其他检查正常胸部X线正侧（左）位像 胸片后前位（左图）示两肺郁血。两肺门大而模糊。心脏如梨胸片后前位（左图）示两肺郁血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食球大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透

6、亮三角区。表明无左心室增大。管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。心电图示心房纤颤，心电图示心房纤颤，P P波消失，心律绝对不规整波消失，心律绝对不规整心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联S S波深大。波深大。心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示MSMS的可能性大的可能性大 Xiangya-3 ECGM M型：二尖瓣前型：二尖瓣前叶活动双峰消叶活动双峰消失，舒张早期失，舒张早期形成形成E E峰，形成峰，形成城墙样改变，城墙样改变，二尖瓣前后叶二尖瓣前后叶同向运动。同向运动。MSMS超声特点超声特点 二二

7、 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄(MS)诊断诊断 杂音杂音+X+X线或心电图线或心电图,可诊断可诊断;超声心动图检查可确诊。超声心动图检查可确诊。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 1.1.严重二尖瓣反流、左严重二尖瓣反流、左右先天性心右先天性心脏病和高动力循环（甲亢、贫血等）脏病和高动力循环（甲亢、贫血等）2.Austin-Flint2.Austin-Flint杂音：杂音：3.3.左房粘液瘤：左房粘液瘤：鉴别诊断鉴别诊断心房颤动：常见心房颤动：常见急性肺水肿：严重并发症急性肺水肿：严重并发症血栓栓塞：血栓栓塞：右心衰竭：晚期常见右心衰竭：晚期常见感染性心内膜炎：较少见感染性心内膜炎：较少见肺部感染：常见肺

8、部感染：常见 并发症并发症一般治疗一般治疗:预防感染（风湿热、心内膜炎）预防感染（风湿热、心内膜炎）避免剧烈体力活动，定期复查避免剧烈体力活动，定期复查限钠，利尿剂，纠正贫血限钠，利尿剂，纠正贫血 治疗治疗大量咯血：镇静，扩血管，利尿大量咯血：镇静，扩血管，利尿急性肺水肿：同急性左心衰处理急性肺水肿：同急性左心衰处理心房颤动：控制心室率，争取复律并心房颤动：控制心室率，争取复律并维持维持预防栓塞：华法令预防栓塞：华法令右心衰竭：右心衰竭：限钠，利尿剂，地高辛限钠，利尿剂，地高辛 治疗治疗处理并发症处理并发症治疗治疗 介入和手术治疗介入和手术治疗 单纯单纯MS MS 单纯单纯MS MS 瓣叶严重

9、钙化瓣叶严重钙化 瓣下结构畸形瓣下结构畸形 瓣膜弹性好瓣膜弹性好 瓣膜弹性差瓣膜弹性差 左心房内有血栓左心房内有血栓 合并明显合并明显MIMI 轻轻 重重 二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄(MS)人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术直视分离术直视分离术闭式分离术闭式分离术二尖瓣球二尖瓣球囊成形术囊成形术心脏瓣膜病二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全(Mitral Incompetence)慢性慢性 风心病：最常见风心病：最常见 二尖瓣脱垂：二尖瓣脱垂：冠心病：乳头肌功能失常冠心病：乳头肌功能失常 腱索断裂：多数原因不明。腱索断裂：多数原因不明。二尖瓣环和环下部钙化：退行性变。二尖瓣环和环下部钙化：退行性变。感染性

10、心内膜炎：穿孔或瓣叶挛缩畸感染性心内膜炎：穿孔或瓣叶挛缩畸形形 左心室显著扩大：左心室显著扩大：其其 他：他：病因和病理病因和病理急性急性:腱索断裂腱索断裂 心内膜炎心内膜炎 AMIAMI 创伤创伤 人工瓣损坏人工瓣损坏病因和病理病因和病理急性急性:血流返流至血流返流至LALA，充盈，充盈LVLV前负荷前负荷 LVLV、LALA压压肺淤血、肺水肿肺淤血、肺水肿慢性慢性:持续前负荷持续前负荷左心衰左心衰LALA压和压和LVLV舒舒 张末压张末压肺淤血、肺动脉高压肺淤血、肺动脉高压右心右心衰衰 MIMI主要累及左房、左室，最后累及右室主要累及左房、左室，最后累及右室病因和病理病因和病理二尖瓣狭窄急

11、性：轻度急性：轻度-劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 严重严重-急性左心衰、肺水肿、休克急性左心衰、肺水肿、休克慢性：轻度无症状慢性：轻度无症状 心排量减少，出现乏力心排量减少，出现乏力 严重严重 代偿期长，失代偿期短代偿期长，失代偿期短临床表现：症状临床表现：症状慢性慢性 1.1.心尖搏动：心尖搏动：2.2.心心 音：音：S1:S1:正常或减弱正常或减弱 S2:S2:分裂增宽分裂增宽 S3:S3:见于严重反流时见于严重反流时 喀喇音喀喇音:二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 临床表现：体征临床表现：体征3.3.心脏杂音：心脏杂音：收缩期瓣叶挛缩者收缩期瓣叶挛缩者:吹风样高调一贯型吹风样高调一贯型 二尖瓣脱垂二

12、尖瓣脱垂:喀喇音之后，喀喇音之后，晚期冠心病乳头肌功能失常晚期冠心病乳头肌功能失常:早、中、晚或全期早、中、晚或全期 腱索断裂腱索断裂:海鸥鸣或音乐性海鸥鸣或音乐性临床表现：体征临床表现：体征 急性急性 1.1.心尖搏动：心尖搏动：2.2.心心 音：音：P P2 2亢进亢进 心尖区第四心音常见心尖区第四心音常见 3.3.心脏杂音心脏杂音:反流性反流性-非全收缩期低调递减型非全收缩期低调递减型 严重反流严重反流-S3-S3和舒张期隆隆样杂音和舒张期隆隆样杂音 临床表现：体征临床表现：体征 X X线检查：线检查：心电图：心电图：超声心动图：超声心动图：放射性核素心室造影：放射性核素心室造影：左心室

13、造影：左心室造影：实验室和其他检查实验室和其他检查 胸正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏以左心室扩大胸正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏以左心室扩大为主为主.心尖下沉心尖下沉.侧位（右图）示食道左心房段有明显压迹及后移。侧位（右图）示食道左心房段有明显压迹及后移。二尖瓣关闭不全(MI)诊断诊断 急性：病因急性：病因+症状症状+杂音杂音+X+X线线 慢性：确诊有赖超声慢性：确诊有赖超声鉴别诊断鉴别诊断 三尖瓣关闭不全：三尖瓣关闭不全：室间隔缺损：室间隔缺损：胸骨左缘收缩期喷射性杂音：胸骨左缘收缩期喷射性杂音：诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 心房颤动心房颤动 感染性心内膜炎感染性心内

14、膜炎 体循环栓塞体循环栓塞 心力衰竭心力衰竭并发症并发症 急性：急性：1 1、治疗目的：降低肺静脉压、治疗目的：降低肺静脉压 增加心排血量增加心排血量 纠正病因纠正病因 2 2、内科治疗为术前过渡、内科治疗为术前过渡 3 3、外科治疗为根本、外科治疗为根本 治治 疗疗 慢性慢性 内科治疗：内科治疗：1 1、预防感染（心内膜炎及风湿热）、预防感染（心内膜炎及风湿热）2 2、处理并发症：房颤，抗凝，心力衰竭、处理并发症：房颤，抗凝，心力衰竭 外科治疗：外科治疗：1 1、人工瓣膜置换术：、人工瓣膜置换术：2 2、二尖瓣修复术：、二尖瓣修复术：治治 疗疗心脏瓣膜病主主 动动 脉脉 瓣瓣 狭狭 窄窄(A

15、ortic Stenosis)Stenosis)病因和病理病因和病理 风心病：多伴风心病：多伴AIAI或二尖瓣损害或二尖瓣损害 先天性畸形先天性畸形 其他：其他：AS LVHAS LVH（向心性）（向心性）左心室功能衰竭左心室功能衰竭病理生理病理生理心肌缺血心肌缺血冠脉血流冠脉血流 心肌氧耗增加心肌氧耗增加 心肌毛细血管密度相对减少心肌毛细血管密度相对减少 严重严重ASAS 舒张期心腔内压力增高舒张期心腔内压力增高 压迫心内膜下冠状动脉压迫心内膜下冠状动脉 冠状动脉灌注压降低冠状动脉灌注压降低 主动脉瓣狭窄（PIC）症状症状 “三联征三联征”呼吸困难：晚期肺淤血常见呼吸困难：晚期肺淤血常见 心

16、绞痛：运动诱发心绞痛：运动诱发 晕厥：脑缺血引起晕厥：脑缺血引起 临床表现临床表现心音心音:S1:S1正常正常,S2,S2逆分裂逆分裂,可闻及明显的可闻及明显的S4S4杂音杂音:为吹风样、粗糙、递增为吹风样、粗糙、递增-递减型递减型,伴伴震颤震颤其他其他:收缩压和脉压均下降收缩压和脉压均下降 LVLV扩大，心界向左下移位扩大，心界向左下移位临床表现：体征临床表现：体征 X X线检查：线检查：心电图：心电图：超声心动图：明确诊断并判定狭窄程度超声心动图：明确诊断并判定狭窄程度 心导管检查：心导管检查：实验室和其他检查实验室和其他检查诊诊 断断-确诊有赖超声确诊有赖超声鉴别诊断鉴别诊断-应与应与M

17、IMI、TITI、室缺杂音区别、室缺杂音区别 鉴别有鉴别有赖于超声心动图。赖于超声心动图。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断心律失常：心律失常：心脏性猝死：心脏性猝死：感染性心内膜炎感染性心内膜炎:少见少见体循环栓塞：少见体循环栓塞：少见心力衰竭：右心衰少见心力衰竭：右心衰少见胃肠道出血：胃肠道出血：并发症并发症预防感染预防感染定期复查定期复查:无症状无症状-2-2年复查一次年复查一次 中、重度中、重度-6-61212个月复查一次个月复查一次 抗心律失常抗心律失常 抗心绞痛抗心绞痛 治疗心衰：限钠，洋地黄，应用利尿剂治疗心衰：限钠，洋地黄，应用利尿剂 内科治疗内科治疗 重度狭窄伴重度狭窄伴“三联征三

18、联征”为手术的主要指为手术的主要指征征 有冠心病者，需同时作冠脉旁路移植术有冠心病者，需同时作冠脉旁路移植术 有创治疗：局限有创治疗：局限外科治疗外科治疗心脏瓣膜病主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全(Aortic Incompetence)风心病：风心病：感染性心内膜炎：感染性心内膜炎：先天性畸形先天性畸形主动脉瓣粘液样变性主动脉瓣粘液样变性强直性脊柱炎强直性脊柱炎 主动脉根部扩张主动脉根部扩张主动脉瓣疾病主动脉瓣疾病急急 性性 梅毒性主动脉炎梅毒性主动脉炎MarfanMarfan综合征综合征强直性脊柱炎强直性脊柱炎特发性特发性严重高血压和（或）动脉粥样硬化严重高血压和（或）动脉粥样硬化感染性心

19、内膜炎、创伤、主动脉夹层、感染性心内膜炎、创伤、主动脉夹层、人工瓣膜破裂人工瓣膜破裂慢性慢性 病因和病理病因和病理急性急性:病理生理病理生理左心衰竭左心衰竭(失代偿）失代偿）左心室能较长左心室能较长期维持正常心排期维持正常心排血量血量 （代偿期）（代偿期）心肌心肌重塑重塑慢性容量慢性容量负荷负荷慢性慢性:肺淤血肺淤血肺水肿肺水肿LALA压压增高增高LVLV舒张舒张压压LVLV容量容量负荷负荷血流反血流反流入流入LVLV 症症 状状 急性：轻者无症状，重者急性左心衰和低急性：轻者无症状，重者急性左心衰和低血压血压 慢性：可多年无症状慢性：可多年无症状 最先的主诉为心悸、心前区不适最先的主诉为心悸

20、、心前区不适 心绞痛较心绞痛较ASAS少见少见 有头昏，晕厥罕见有头昏，晕厥罕见临床表现临床表现慢慢 性性 血血 管管:脉压脉压（周围血管征）（周围血管征）右胸骨右胸骨2 2、3 3肋间扪及收缩期搏动肋间扪及收缩期搏动 心尖搏动：向左下移位，常弥散而有力心尖搏动：向左下移位，常弥散而有力 体体 征征心心 音：音：S1S1减弱减弱,A2,A2减弱减弱,心底部收缩期心底部收缩期 喷射音喷射音,心尖区心尖区S3 S3 心脏杂音：舒张早期高调叹气样杂音，坐位心脏杂音：舒张早期高调叹气样杂音，坐位 前倾和深呼气时易听到前倾和深呼气时易听到,重度反重度反 流（流（Austin-FlintAustin-Fl

21、int杂音）杂音）慢慢 性性体体 征征体体 征征 急性急性 血血 管：无明显周围血管征管：无明显周围血管征 心尖搏动：正常心尖搏动：正常 心心 音：音：S1S1减低或消失减低或消失 P2P2成分增强成分增强,S3,S3常见常见 心脏杂音：较慢性者短而调低心脏杂音：较慢性者短而调低临床表现临床表现“主动脉瓣心型主动脉瓣心型”-心脏在正位像上的心脏在正位像上的表现是主动脉结较表现是主动脉结较为突出，左心室段为突出，左心室段突出，心腰凹陷，突出，心腰凹陷，整个心脏状似靴形。整个心脏状似靴形。X X 线线 检检 查查诊断诊断 典型杂音伴周围血管征，可诊断典型杂音伴周围血管征，可诊断;超声确诊超声确诊鉴

22、别诊断鉴别诊断 Graham SteelGraham Steel杂音杂音 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 感染性心内膜炎感染性心内膜炎:常见常见 室性心律失常室性心律失常:常见常见 心脏性猝死心脏性猝死:少见少见 心力衰竭心力衰竭:急性出现早，慢性出现晚急性出现早，慢性出现晚并发症并发症 急急 性性 外科治疗外科治疗:为根本措施为根本措施 内科治疗内科治疗:为术前准备为术前准备-降肺静脉压降肺静脉压 增加心排血量增加心排血量 稳定血流动力学稳定血流动力学治治 疗疗 慢性慢性 内科治疗内科治疗:预防及控制感染、处理合并症预防及控制感染、处理合并症 外科治疗外科治疗 症状症状 左心室功能不全左心室功

23、能不全 治疗方法治疗方法 有有 有有 手术手术 无无 有有 手术手术 有有 无无 先内科治疗，无效则手术先内科治疗，无效则手术治治 疗疗三尖瓣狭窄(TS)病病 因：风心病最常见因：风心病最常见病病 理：与理：与MSMS相似，但损害较轻相似，但损害较轻病理生理：病理生理：1 1、跨三尖瓣压差、跨三尖瓣压差，RARA压升高压升高体循体循环压环压体循环淤血体循环淤血 2 2、RVRV排血量减少排血量减少病因、病理和病理生理病因、病理和病理生理临床表现临床表现 症状症状-疲乏，腹胀疲乏，腹胀 可并发心房颤动和肺栓塞可并发心房颤动和肺栓塞 体征体征-体循环淤血，开瓣音，体循环淤血，开瓣音，舒张期隆隆样杂

24、音舒张期隆隆样杂音三尖瓣狭窄(TS)实验室和其他检查实验室和其他检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 经超声心动图诊断与鉴别经超声心动图诊断与鉴别治治 疗疗三尖瓣狭窄(TS)功能性常见而器质性少见功能性常见而器质性少见症状：重者有右心衰竭症状症状：重者有右心衰竭症状 并发症并发症-房颤、肺栓塞房颤、肺栓塞体征：体征：1.1.右心衰竭体循环淤血征右心衰竭体循环淤血征 2.2.心脏：三尖瓣区心脏：三尖瓣区S S3 3，杂音，喀喇音，杂音，喀喇音 三尖瓣关闭不全(TI)治治 疗疗 内科治疗：内科治疗：1.1.无肺动脉高压无需手术无肺动脉高压无需手术 2.2.处理右心衰竭（详见心衰章节）处理右心衰竭（详见

25、心衰章节）外科治疗：外科治疗：三尖瓣关闭不全(TI)肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄(PS)常见病因常见病因:先天性畸形先天性畸形 风湿性风湿性 极少见极少见 类癌综合征类癌综合征 为罕见病因为罕见病因 病因病因多继发于肺动脉高压的肺动脉干根部扩张多继发于肺动脉高压的肺动脉干根部扩张 特发、原发损害和特发、原发损害和MarfanMarfan综合征少见综合征少见 病理生理病理生理无肺动脉高压，可多年无症状无肺动脉高压，可多年无症状 有肺动脉高压，加速右心衰发生有肺动脉高压，加速右心衰发生 肺动脉瓣关闭不全(PI)临床表现临床表现 症状：原发病的临床表现突出，症状：原发病的临床表现突出，PIPI表现被掩盖

26、表现被掩盖 体征：体征：1.1.血管和心脏搏动：血管和心脏搏动：2.2.心音与杂音：肺动脉高压心音与杂音：肺动脉高压肺动脉瓣关闭不全(PI)实验室和其他检查实验室和其他检查X X线检查线检查 心电图心电图 超声心动图超声心动图治治 疗疗 治疗原发疾病为主治疗原发疾病为主在严重反流导致难治性右心衰竭时，在严重反流导致难治性右心衰竭时，才考虑对瓣膜进行手术治疗才考虑对瓣膜进行手术治疗肺动脉瓣关闭不全(PI)多多 瓣瓣 膜膜 病病病因病因一种疾病损害几个瓣膜一种疾病损害几个瓣膜一个瓣膜损害引起近端瓣膜功能受累一个瓣膜损害引起近端瓣膜功能受累不同疾病分别导致不同瓣膜损害：不同疾病分别导致不同瓣膜损害：少见少见 病理生理：病理生理：血流动力学特征和临床表现取决于受血流动力学特征和临床表现取决于受损瓣膜的组合形式和各瓣膜受损的相损瓣膜的组合形式和各瓣膜受损的相对严重程度对严重程度 多多 瓣瓣 膜膜 病病特点：特点：严重损害掩盖轻损害严重损害掩盖轻损害 近端瓣膜损害较显著近端瓣膜损害较显著 总的血流动力学异常明显总的血流动力学异常明显多多 瓣瓣 膜膜 病病治疗治疗内科治疗内科治疗手术治疗手术治疗:为主要措施，但死亡危险高为主要措施，但死亡危险高,预后不良，术前确诊和明确预后不良，术前确诊和明确 相对严重程度对治疗决策至相对严重程度对治疗决策至 关重要关重要多多 瓣瓣 膜膜 病病 谢谢 谢谢 !