内科护理学课程课件28肝性脑病002.ppt

1、 肺性脑病的肺性脑病的定义？定义？严重肝病严重肝病代谢紊乱代谢紊乱 主要主要 临床表现临床表现中枢神经中枢神经 系统功能失调系统功能失调 1、轻微肝性脑病（过去称亚临床或隐性肝性病）、轻微肝性脑病（过去称亚临床或隐性肝性病）是指是指无明显临床表现和生化异常无明显临床表现和生化异常，而能用精细，而能用精细 的智力测验和（或）电生理检测才可作出诊断的智力测验和（或）电生理检测才可作出诊断 的肝性脑病。的肝性脑病。2、门体分流性脑病：、门体分流性脑病：主要是主要是门静脉高压门静脉高压，广泛门静脉与腔静脉间有，广泛门静脉与腔静脉间有侧支循环的存在，从而使大量门静脉的血绕过肝侧支循环的存在，从而使大量门

2、静脉的血绕过肝脏流入体循环，是脑病发生的主要机制。脏流入体循环，是脑病发生的主要机制。（一）病因（一）病因1、各型肝硬化：、各型肝硬化：肝炎后肝硬化最多见，占肝炎后肝硬化最多见，占702、门体分流手术、门体分流手术3、肝炎：、肝炎：重症病毒性肝炎重症病毒性肝炎 中毒性肝炎中毒性肝炎 药物性肝炎药物性肝炎4、其他：肝癌、其他：肝癌 妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝 严重胆道感染严重胆道感染 急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭二、病因、诱因与发病机制二、病因、诱因与发病机制（二）诱因（二）诱因1、上消化道出血、上消化道出血2、摄入过高的蛋白质饮食、摄入过高的蛋白质饮食3、大量排钾利尿和腹腔放液、大量排钾

3、利尿和腹腔放液4、感染、感染5、药物：安眠药、镇静剂、麻醉剂、药物：安眠药、镇静剂、麻醉剂6、便秘、便秘7、其他：低血糖、腹泻、手术、尿毒症、分娩、其他：低血糖、腹泻、手术、尿毒症、分娩二、病因、诱因与发病机制二、病因、诱因与发病机制致肝脏严重病变致肝脏严重病变肝细胞功能衰竭解毒功能减弱肝细胞功能衰竭解毒功能减弱门腔侧支循环形成门腔侧支循环形成各种原因各种原因二、病因、诱因与发病机制二、病因、诱因与发病机制（三）发病机制：（三）发病机制：两个主要的病理基础两个主要的病理基础1、氨中毒学说、氨中毒学说（1）氨形成与代谢：）氨形成与代谢：来源部位：来源部位：肠道、肾、骨骼肌肠道、肾、骨骼肌 吸收：

4、结肠（吸收：结肠（PH6）肾脏滤液如果为碱性的，大量氨入血肾脏滤液如果为碱性的，大量氨入血（2）机体清除血氨主要途径：）机体清除血氨主要途径：鸟氨酸循环合成尿素鸟氨酸循环合成尿素（3）血氨增高与氨对中枢神经系统毒性作用）血氨增高与氨对中枢神经系统毒性作用 （三）发病机制（三）发病机制芳香氨基酸（芳香氨基酸（在肠道生成在肠道生成 酪胺和苯乙胺酪胺和苯乙胺肝功能正常时酪胺和苯乙胺被分解清除肝功能正常时酪胺和苯乙胺被分解清除肝脏病变时酪胺和苯乙胺随血进入脑组织肝脏病变时酪胺和苯乙胺随血进入脑组织形成羟酪胺和形成羟酪胺和 苯乙醇胺苯乙醇胺与与与去甲肾上腺素竟与去甲肾上腺素竟争受体争受体（结构相似（结构

5、相似性所致）性所致）2、假性神经递质学说、假性神经递质学说神经传导障碍，兴神经传导障碍，兴奋冲动不能传入大奋冲动不能传入大脑：产生异常抑制、脑：产生异常抑制、出现意识障碍、昏出现意识障碍、昏迷迷（一）症状：（一）症状：根据根据意识障碍程度、神经系统表现、意识障碍程度、神经系统表现、脑电图的改变脑电图的改变分四期分四期1、一期（、一期（前驱期前驱期）2、二期（、二期（昏迷前期昏迷前期）3、三期（、三期（昏睡期昏睡期）4、四期（、四期（昏迷期昏迷期）三、临床表现三、临床表现（一）症状（一）症状意识障碍程度意识障碍程度神经系统表现神经系统表现 脑电图的改变脑电图的改变一期一期 轻度的性格改变和轻度的

6、性格改变和行为的失常为主、行为的失常为主、应答尚准确、但吐应答尚准确、但吐词不清且较缓慢词不清且较缓慢可有扑翼样震可有扑翼样震颤颤正常正常二期二期 以意识错乱、睡眠以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为障碍、行为失常为主主。定向力和理解。定向力和理解力减弱，不能完成力减弱，不能完成简单计算、言语不简单计算、言语不清、清、昼夜颠倒，昼夜颠倒，有有幻觉、恐惧、狂躁幻觉、恐惧、狂躁扑翼样震颤；扑翼样震颤；明显神经体征：明显神经体征：腱反射亢进、腱反射亢进、肌张力增高、肌张力增高、巴彬斯基征阳巴彬斯基征阳性性（一）症状体征（一）症状体征意识障碍程意识障碍程度度神经系统表现神经系统表现脑电图的改变脑电图的改变

7、三期三期扑翼样震颤扑翼样震颤腱反射亢进腱反射亢进肌张力增高肌张力增高巴彬斯基征阳性、锥巴彬斯基征阳性、锥体束征阳性体束征阳性四期四期 神志完全丧神志完全丧失，不能唤失，不能唤醒醒腱反射肌张力腱反射肌张力亢进；深昏迷时各种亢进；深昏迷时各种反射消失反射消失1、血氨：正常人空腹静脉血氨、血氨：正常人空腹静脉血氨4070Ug/dl2、脑电图检查：节律变慢、脑电图检查：节律变慢3、简易智力测验：书写、构词、画图、搭积木、简易智力测验：书写、构词、画图、搭积木、用火柴杆搭五角星、数字连接试验、数字符号用火柴杆搭五角星、数字连接试验、数字符号 实验实验4、CT、MRI：急性肝性脑病：脑水肿；慢性：脑：急性

8、肝性脑病：脑水肿；慢性：脑萎缩萎缩四、实验室及其它检查四、实验室及其它检查1、病史：严重肝病和（或）广泛门体侧支循环、病史：严重肝病和（或）广泛门体侧支循环、诱因诱因2、临床表现：、临床表现：精神错乱、昏睡、昏迷、扑翼样震颤精神错乱、昏睡、昏迷、扑翼样震颤3、实验室检查：、实验室检查：血氨增高血氨增高、脑电图改变、脑电图改变四、诊断要点四、诊断要点肝脏有病变的患者，凡遇精神错乱的患者，要警惕肝性脑病的发生。（一）去除病因：避免和加重肝性脑病（一）去除病因：避免和加重肝性脑病（二）减少肠内毒物的生成和吸收：（二）减少肠内毒物的生成和吸收：1、昏迷、昏迷:禁食蛋白质，热量以葡萄糖为主禁食蛋白质，热

9、量以葡萄糖为主 2、灌肠和导泻、灌肠和导泻：（1）乳果糖：急性门体分流性脑病昏迷之乳果糖：急性门体分流性脑病昏迷之首首选选 （2）生理盐水、）生理盐水、弱酸性溶液灌肠弱酸性溶液灌肠（如白醋）（如白醋）（3）50%MgSO4导泻导泻 注意：注意：禁用肥皂水及碱性溶液灌肠禁用肥皂水及碱性溶液灌肠五、治疗要点五、治疗要点（二）减少肠内毒物的生成和吸收：（二）减少肠内毒物的生成和吸收：3、抑制肠内细菌的生长：、抑制肠内细菌的生长：（1）新霉素）新霉素：2g Qid（2）甲硝唑）甲硝唑 0.2g Qid（3）利福昔明）利福昔明 1.2g/d（三）促进有毒物质的排出（三）促进有毒物质的排出1、使用降氨的药

10、物、使用降氨的药物：谷氨酸盐、精氨酸谷氨酸盐、精氨酸 五、治疗要点五、治疗要点（三）促进有毒物质的排出（三）促进有毒物质的排出3、减少或拮抗假神经递质：支链氨基酸：抑制、减少或拮抗假神经递质：支链氨基酸：抑制假神经递质假神经递质4、人工肝：活性炭、树脂等进行血液灌流可清、人工肝：活性炭、树脂等进行血液灌流可清除一定的血氨除一定的血氨五、治疗要点五、治疗要点（四）对症治疗：（四）对症治疗：1、纠正水电解质酸碱平衡紊乱：、纠正水电解质酸碱平衡紊乱：入液总量入液总量 2500ml/日日 腹水者：腹水者：一般为尿量一般为尿量+1000ml 2、保护脑细胞功能：冰帽减低颅内温度、保护脑细胞功能：冰帽减低

11、颅内温度3、保持呼吸道通畅：、保持呼吸道通畅：4、防治脑水肿：、防治脑水肿：5、进行腹膜透析、血液透析、进行腹膜透析、血液透析1、意识障碍：与肝功能减退，血氨增高、影响、意识障碍：与肝功能减退，血氨增高、影响大脑功能有关大脑功能有关2、照顾者角色困难：与病人意识障碍、照顾者、照顾者角色困难：与病人意识障碍、照顾者缺乏有效的经验缺乏有效的经验3、活动无耐力：与肝功能减退、营养摄入不足、活动无耐力：与肝功能减退、营养摄入不足有关有关4、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量：与肝功能减：与肝功能减退、消化吸收障碍、以及控制蛋白质摄入有退、消化吸收障碍、以及控制蛋白质摄入有关关5、有感染

12、的危险：与长期卧床、营养不良、抵、有感染的危险：与长期卧床、营养不良、抵抗力下降有关抗力下降有关六、护理诊断六、护理诊断6、知识缺乏：缺乏预防肝性脑病发生的知识、知识缺乏：缺乏预防肝性脑病发生的知识7、有受伤的危险：与肝性脑病致精神异常、烦、有受伤的危险：与肝性脑病致精神异常、烦 躁不安有关躁不安有关8、有皮肤完整性受损的危险：与黄疸致皮肤瘙、有皮肤完整性受损的危险：与黄疸致皮肤瘙 痒有关痒有关六、护理诊断六、护理诊断1、昏迷：开始数日给、昏迷：开始数日给无蛋白、无蛋白、高热量、高维高热量、高维 生素饮食生素饮食2、神志清醒后：逐步增加蛋白质（、神志清醒后：逐步增加蛋白质（20g/日），日），

13、35天天增加增加10g，但，但4050 20g/日），日），以以碳水化合物碳水化合物和和植物蛋白植物蛋白为好为好3、丰富维生素，注意、丰富维生素，注意禁食禁食VitB64、腹水：限钠、入水量（尿量、腹水：限钠、入水量（尿量+1000ml）5、限制脂肪的摄入：避免延缓胃的排空、限制脂肪的摄入：避免延缓胃的排空（一）休息（一）休息（二）饮（二）饮 食食：七、护理措施七、护理措施（三）病情观察（三）病情观察生命体征、瞳孔大小、对光反射生命体征、瞳孔大小、对光反射思维、认识、意识障碍的程度。思维、认识、意识障碍的程度。肝肾功能、电解质监测肝肾功能、电解质监测（四）避免各种诱发因素（四）避免各种诱发因素

14、1、避免使用镇静药：如安眠药、麻醉药、避免使用镇静药：如安眠药、麻醉药2、防止大量输液、防止大量输液3、避免快速利尿和大量放腹水、避免快速利尿和大量放腹水七、护理措施七、护理措施（四）（四）避免各种诱发因素避免各种诱发因素4、防止感染、防止感染5、保持大便通畅：、保持大便通畅：6、积极处理上消化道的出血、积极处理上消化道的出血7、禁食或限制者：避免发生低血糖、禁食或限制者：避免发生低血糖8、VitB6禁食禁食（五）用药护理：（五）用药护理：1、谷氨酸谷氨酸钠钠和谷氨酸和谷氨酸钾：钾：注意尿注意尿量；量；2、精氨酸速度不宜快、以免出现流涎、呕吐、精氨酸速度不宜快、以免出现流涎、呕吐、面色潮红，禁

15、与碱性药物配伍面色潮红，禁与碱性药物配伍七、护理措施七、护理措施（五）用药护理：（五）用药护理：3、乳果糖：产气较多，可引起腹胀、腹痛等、乳果糖：产气较多，可引起腹胀、腹痛等4、新霉素：听力和肾损害、新霉素：听力和肾损害6、大量输、大量输GS时：警惕低血钾、心衰、脑水肿时：警惕低血钾、心衰、脑水肿7、纠正水电解质的紊乱，准确记录出入量、纠正水电解质的紊乱，准确记录出入量8、保护脑组织：冰帽、甘露醇、保护脑组织：冰帽、甘露醇（六）症状护理：（六）症状护理：1、昏迷的病人昏迷的病人保持呼吸道通畅，吸氧保持呼吸道通畅，吸氧口腔和眼部的护理口腔和眼部的护理留置导尿管、记录留置导尿管、记录预防压疮预防压疮七、护理措施七、护理措施（六）（六）症状护理：症状护理：1、昏迷的病人昏迷的病人 让病人做被动运动，防静脉血栓让病人做被动运动，防静脉血栓2、意识混乱的病人、意识混乱的病人 尊重病人尊重病人 躁动不安者：专人护理、床挡、约束带躁动不安者：专人护理、床挡、约束带 剪指甲，防抓伤剪指甲，防抓伤七、护理措施七、护理措施