北京市精神卫生保健所郭红利重点课件.ppt

1、北京市精神卫生保健所北京市精神卫生保健所郭红利郭红利第一节：概述第一节：概述 神经症（神经症（Neurosis）旧称神经官能）旧称神经官能症或精神神经症（症或精神神经症（Psychoneurosis）。）。是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。神障碍。这一名称不是指某种一特定的疾病单元，这一名称不是指某种一特定的疾病单元，而是包括病因、发病机理和临床表现不而是包括病因、发病机理和临床表现不大一致的大脑功能失调的一组精神障碍，大一致的大脑功能失调的一组精神障碍，共同特征如下：共同特征如下：1

2、.有一定人格基础，起病常受心理社有一定人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。会（环境）因素影响。2.症状没有可证实的器质性病变作症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，但基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为病人对存在的症状感到痛苦和无能为力。力。3.自知力完整或基本完整。自知力完整或基本完整。4.病程多迁延。病程多迁延。5.人格大体保持完整，社会现实检人格大体保持完整，社会现实检验能力未受损害。验能力未受损害。各种神经症症状或其组合可见于各种神经症症状或其组合可见于感染、中毒、内脏、内分泌或代谢和感染、中毒、内脏、内分泌或代谢和脑器质性疾病、

3、称神经症样综合征。脑器质性疾病、称神经症样综合征。CCMD规定了诊断神经症的规定了诊断神经症的标准：标准：症状标准症状标准至少有下列至少有下列1项：项：恐惧；恐惧；强迫症状；强迫症状；惊恐发作；惊恐发作；焦虑；焦虑；躯体形式症状；躯体形式症状；躯体化症状；躯体化症状；疑病症状；疑病症状；神经衰弱症状。神经衰弱症状。严重标准严重标准社会功能受损或无法摆脱的社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。精神痛苦，促使其主动求医。病程标准病程标准符合症状标准至少已符合症状标准至少已3个月，个月，惊恐障碍另有规定。惊恐障碍另有规定。排除标准排除标准除外其它疾病伴发的神经除外其它疾病伴发的神经症样症

4、状。症样症状。CCMDR将神经症分为：恐惧症、焦虑将神经症分为：恐惧症、焦虑症、强迫症、抑郁性神经症、癔症、疑病症、症、强迫症、抑郁性神经症、癔症、疑病症、神经衰弱、其它神经症。神经衰弱、其它神经症。CCMD：恐惧症（恐怖症）、焦虑症、恐惧症（恐怖症）、焦虑症、强迫症、躯体形式障碍、神经衰弱。强迫症、躯体形式障碍、神经衰弱。ICD10分为：分为：恐惧症、焦虑症、强迫性障碍、恐惧症、焦虑症、强迫性障碍、严重应激反应、分离（转换）性障碍、躯体形严重应激反应、分离（转换）性障碍、躯体形式障碍、其它神经症性障碍。式障碍、其它神经症性障碍。DSM：没有神经症分类。没有神经症分类。流行病学情况：流行病学情

5、况：从上述分类看出，不仅神经症的概念处于演变之中，从上述分类看出，不仅神经症的概念处于演变之中，而且各种神经症的类型也在变动，由于对神经症概而且各种神经症的类型也在变动，由于对神经症概念的解释不一致，各地神经症流行学调查结果差异念的解释不一致，各地神经症流行学调查结果差异较大。较大。我国（我国（1982）12个地区患病率为个地区患病率为22.21，女性为，女性为39.93，男性，男性4.71；1991年北京年北京16个区县调查个区县调查35.18，男性，男性10.96，女，女性性57.30，国内国内1982（向孟泽）调查报道，占各种患者的（向孟泽）调查报道，占各种患者的9.5%，苏复、赵根源等

6、人（苏复、赵根源等人（1986）报道，占心理咨询门诊）报道，占心理咨询门诊的的58.6%和和59.2%。国外，在综合医院门诊约有国外，在综合医院门诊约有3040%可可诊为神经症，瑞典诊为神经症，瑞典Hagnell(1966)报道终生报道终生患病率为患病率为13.1%。神经症作为一大类疾病，存在着复杂神经症作为一大类疾病，存在着复杂的病因学和发病机理，很难用单一的理论的病因学和发病机理，很难用单一的理论模式给予描述。模式给予描述。不同类型的神经症不仅临床表现不同，其致不同类型的神经症不仅临床表现不同，其致病因素和发病机理、以及病程、预后和治疗病因素和发病机理、以及病程、预后和治疗方式也不一致，各

7、种神经症之间的差异远远方式也不一致，各种神经症之间的差异远远超过它们的共同之点，其异质性是显而易见超过它们的共同之点，其异质性是显而易见的。的。因此，在疾病分类学、临床实践和科学研因此，在疾病分类学、临床实践和科学研究中，神经症这一概念模糊的名词已经缺乏究中，神经症这一概念模糊的名词已经缺乏重要意义，但为了叙述简单明了和便于归纳，重要意义，但为了叙述简单明了和便于归纳，在教科书中和一般场合有时还使用这一术语。在教科书中和一般场合有时还使用这一术语。第二节：焦虑症第二节：焦虑症 一、概述：概述：焦虑症（焦虑症（anxiety state）又称焦虑性神经症）又称焦虑性神经症（anxiety neu

8、rosis），是一种以焦虑情绪为），是一种以焦虑情绪为主的神经症。主的神经症。主要分为广泛性焦虑和惊恐障碍两种。主要分为广泛性焦虑和惊恐障碍两种。焦虑症的症状是原发的，凡继发于躯体疾病焦虑症的症状是原发的，凡继发于躯体疾病的焦虑应诊断为焦虑综合征。的焦虑应诊断为焦虑综合征。其他精神病理状态伴发的焦虑，不应诊断为其他精神病理状态伴发的焦虑，不应诊断为焦虑症。焦虑症。CCMD-R将焦虑症定义为：将焦虑症定义为：是以发作性或持续性的焦虑、紧张、恐是以发作性或持续性的焦虑、紧张、恐惧不安为主要特征的神经症性障碍，常惧不安为主要特征的神经症性障碍，常伴有植物神经症状和运动性紧张。伴有植物神经症状和运动性

9、紧张。患者的焦虑情绪并非实际威胁或危险所患者的焦虑情绪并非实际威胁或危险所引起、或其紧张不安与恐慌程度与现实引起、或其紧张不安与恐慌程度与现实处境很不相称。处境很不相称。1894年弗洛伊德年弗洛伊德把焦虑性神经症作为把焦虑性神经症作为一种特殊的综合病征从神经衰弱分离一种特殊的综合病征从神经衰弱分离出来，包括广泛性焦虑和急性焦虑发出来，包括广泛性焦虑和急性焦虑发作。作。1980年年Klein认为这两类症状不仅临床认为这两类症状不仅临床表现不同，对药物治疗的反应也不同，表现不同，对药物治疗的反应也不同，因而将二者区分为焦虑症的两种临床因而将二者区分为焦虑症的两种临床类型，分别称之为广泛性焦虑障碍和

10、类型，分别称之为广泛性焦虑障碍和惊恐障碍（惊恐障碍（Panic disorder）。）。1982年我国年我国12地区调查，在地区调查，在1559岁人口中，患病率为岁人口中，患病率为1.48，占全部神，占全部神经症病例的经症病例的6.7%，居第四位女性多于男，居第四位女性多于男性。性。在国外本病很常见，一般居民的患病在国外本病很常见，一般居民的患病率为率为24.7%，精神科患者中，本病占，精神科患者中，本病占627%。1991年北京流调患病率年北京流调患病率8.62，占神，占神经症的经症的24.5%。二、二、病因和发病机理：病因和发病机理：这是近年来研究最活跃的领域之一，归纳起来有这是近年来研究

11、最活跃的领域之一，归纳起来有以下几方面：以下几方面：1.遗传遗传根据遗传学研究，很多国内外学者认为焦虑倾向根据遗传学研究，很多国内外学者认为焦虑倾向作为一种人格特点至少有一部分是由遗传决定的。作为一种人格特点至少有一部分是由遗传决定的。最具焦虑倾向的人在不良社会环境影响或应激状最具焦虑倾向的人在不良社会环境影响或应激状态下，较易产生病理性焦虑，尽管引起焦虑的直态下，较易产生病理性焦虑，尽管引起焦虑的直接原因是社会或环境因素，但其潜在的原因是遗接原因是社会或环境因素，但其潜在的原因是遗传。传。如家系调查发现，焦虑症在患者的亲属如家系调查发现，焦虑症在患者的亲属中约为中约为15%，而一般居民为，而

12、一般居民为3%，单卵，单卵双生子的同病率为双生子的同病率为41%，双卵双生子的同病率为双卵双生子的同病率为4%，生活在不同环境中的单卵双生子的同病生活在不同环境中的单卵双生子的同病率也较高，所以认为本病可能与遗传因率也较高，所以认为本病可能与遗传因素有一定关系。素有一定关系。2.生化生化对焦虑症进行的研究有神经介质如去甲肾正对焦虑症进行的研究有神经介质如去甲肾正腺素和肾正腺素分泌增加，对焦虑的发生具腺素和肾正腺素分泌增加，对焦虑的发生具有重要影响。有重要影响。此外，如苯二氮卓类受体功能受阻等引起急此外，如苯二氮卓类受体功能受阻等引起急性焦虑症状发生，因为惊恐发作时，患者出性焦虑症状发生，因为惊

13、恐发作时，患者出现出现的心悸、颤抖、多汗等症状都是现出现的心悸、颤抖、多汗等症状都是肾腺素能受体大量兴奋的征象。肾腺素能受体大量兴奋的征象。心得安有减轻恐惧发作和焦虑的作用。心得安有减轻恐惧发作和焦虑的作用。3.器质性因素器质性因素：有人观察到，该病与脑干：有人观察到，该病与脑干特别是蓝斑部位和边缘系统的杏仁核及下特别是蓝斑部位和边缘系统的杏仁核及下丘脑的功能损害有关。丘脑的功能损害有关。蓝斑含有整个中枢神经系统蓝斑含有整个中枢神经系统50%的去甲肾的去甲肾腺素能神经元，有神经投射到海马、杏仁腺素能神经元，有神经投射到海马、杏仁核、边缘叶和额叶皮层。核、边缘叶和额叶皮层。动物实验发现，电刺激蓝

14、斑，可引起明显动物实验发现，电刺激蓝斑，可引起明显的恐惧和焦虑反应，同时有蓝斑神经冲动的恐惧和焦虑反应，同时有蓝斑神经冲动发放增加和中枢性去甲肾腺素更新加速。发放增加和中枢性去甲肾腺素更新加速。4.个性特点个性特点：具有敏感、怯懦、易紧张、过分：具有敏感、怯懦、易紧张、过分自责，适应环境差的个性特点，常在精神因素自责，适应环境差的个性特点，常在精神因素作用下引起发病。作用下引起发病。5.心理因素心理因素：精神分析理论认为，神经症焦：精神分析理论认为，神经症焦虑是对没有虑是对没有认识到的危险的一种反应。这种危认识到的危险的一种反应。这种危险由于神经症防御机制未能为患者辨认出来，险由于神经症防御机

15、制未能为患者辨认出来，有时这种危险只是象征性的，神经症性焦虑可有时这种危险只是象征性的，神经症性焦虑可能为过去童年、少年或成年期未解决的冲突重能为过去童年、少年或成年期未解决的冲突重新显现而激发。新显现而激发。Klein（1948）则认为焦虑源于死亡本能，是）则认为焦虑源于死亡本能，是对敌视和攻击的一种反应。对敌视和攻击的一种反应。一、一、临床表现：临床表现：主要有两种形式：广泛性焦虑和惊恐障主要有两种形式：广泛性焦虑和惊恐障碍。碍。广泛性焦虑症：广泛性焦虑症：指一种以缺乏明确对指一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆及紧张不安为象和具体内容的提心吊胆及紧张不安为主的焦虑症，并有显著的植物神经

16、症状、主的焦虑症，并有显著的植物神经症状、肌肉紧张及运动性不安。肌肉紧张及运动性不安。病人难以忍受又无法摆脱而感到痛苦。病人难以忍受又无法摆脱而感到痛苦。1.焦虑和烦恼：焦虑和烦恼：表现为对未来可能发生的、难以预测的表现为对未来可能发生的、难以预测的某种危险或不幸事件的经常担心。如果患者某种危险或不幸事件的经常担心。如果患者不能明确意识到他担心的对象和内容，而只不能明确意识到他担心的对象和内容，而只是一种提心掉胆、惶恐不安的强烈内心体验是一种提心掉胆、惶恐不安的强烈内心体验着，称为自由浮动性焦虑（着，称为自由浮动性焦虑（freefloating anxiety）。）。与现实很不相称者，称为担心

17、的期待与现实很不相称者，称为担心的期待（apprehensive expectation）,是广泛性焦虑的是广泛性焦虑的核心症状。核心症状。这类患者常有恐惧的预感，终日心烦意乱，坐卧这类患者常有恐惧的预感，终日心烦意乱，坐卧不宁，忧心忡忡，好象不幸即将降临在自己或亲不宁，忧心忡忡，好象不幸即将降临在自己或亲人的头上。人的头上。注意力难以集中，对其日常生活中的事物失去兴注意力难以集中，对其日常生活中的事物失去兴趣，以致学习和工作受到严重影响。趣，以致学习和工作受到严重影响。成年患者多为自己的工作、家庭、经济、疾病而成年患者多为自己的工作、家庭、经济、疾病而过度焦虑。过度焦虑。青少年患者多表现对学

18、校操行方面的不安。青少年患者多表现对学校操行方面的不安。2运动性不安。运动性不安。表现为搓手顿足，来回走动，紧张表现为搓手顿足，来回走动，紧张不安，不能静坐，可见眼脸、面肌或手指震颤、或不安，不能静坐，可见眼脸、面肌或手指震颤、或患者自感战栗。患者自感战栗。3 警觉性增高。警觉性增高。易发脾气。过分关注周围环境或自易发脾气。过分关注周围环境或自身健康而不能放松下来，表情紧张，唉声叹气，注身健康而不能放松下来，表情紧张，唉声叹气，注意力难以集中，记忆力下降。意力难以集中，记忆力下降。4 植物神经功能亢进。植物神经功能亢进。感到眩晕、呼吸急促、胸感到眩晕、呼吸急促、胸部发紧、心悸、心律不齐、口干舌

19、燥、出汗、胃部发紧、心悸、心律不齐、口干舌燥、出汗、胃部不适、阵发性发冷发热、便频、喉头有阻塞感。部不适、阵发性发冷发热、便频、喉头有阻塞感。惊 恐 发 作，或 惊 恐 发 作，或 惊 恐 障 碍（惊 恐 障 碍（p a n i c disorder）以反复出现强烈的惊恐发作（以反复出现强烈的惊恐发作（panic attack），伴濒死感或失控感，），伴濒死感或失控感，以及严重的植物神经症状（如心慌、呼吸以及严重的植物神经症状（如心慌、呼吸困难、四肢发抖、大汗淋漓等）为特点。困难、四肢发抖、大汗淋漓等）为特点。CCMD-：是一种以反复的惊恐发作为：是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。

20、主要原发症状的神经症。这种发作并不局限于任何特定的情境，具这种发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性。有不可预测性。惊恐发作作为继发症状，可见于多种不同惊恐发作作为继发症状，可见于多种不同的精神障碍，并应与某些躯体疾病鉴别。的精神障碍，并应与某些躯体疾病鉴别。临床表现如下：临床表现如下：惊恐发作典型的表现是，惊恐发作典型的表现是，患者正在进行日常活动，如看书、进餐、散患者正在进行日常活动，如看书、进餐、散步、开会或操持家务时，突然出现强烈的恐步、开会或操持家务时，突然出现强烈的恐惧感，好象即将死去，或即将失去理智。称惧感，好象即将死去，或即将失去理智。称为濒死感。为濒死感。有的出现过度换

21、气有的出现过度换气（hyperventilation），头晕、非真实感、多汗、面部潮红或苍头晕、非真实感、多汗、面部潮红或苍白、步态不稳、震颤、手脚麻木、胃肠白、步态不稳、震颤、手脚麻木、胃肠道不适等植物神经症状，以及运动性不道不适等植物神经症状，以及运动性不安。安。这种发作，这种发作，历时很短，一般历时很短，一般520分钟，分钟，很少超过一小时，即可自行缓解，或以很少超过一小时，即可自行缓解，或以哈欠、排尿、入睡结束发作。哈欠、排尿、入睡结束发作。发作之后发作之后患者自觉一切如常，但不久又可突然再患者自觉一切如常，但不久又可突然再发。发。四、四、诊断及鉴别诊断：诊断及鉴别诊断：根据临床表现特

22、征，典型的病例诊断并不困难。首先根据临床表现特征，典型的病例诊断并不困难。首先要符合神经症诊断标准。要符合神经症诊断标准。广泛性焦虑广泛性焦虑症状标准症状标准广泛性焦虑应以持续的原发性焦虑症状为广泛性焦虑应以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列主，并符合下列2项：项：经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆。吊胆。伴自主神经症状或运动性不安。伴自主神经症状或运动性不安。严重标准严重标准：社会功能受损，病人因难以忍受又无法：社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。解脱，而感到痛苦。病程标准病程标准：符合症状标准至少已：符合症状标准至

23、少已6个月。个月。惊恐发作惊恐发作症状标准症状标准 惊恐发作需符合以下惊恐发作需符合以下4项：项：发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测；不可预测；发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；发作时表现强烈的恐惧、焦虑及明显的自主发作时表现强烈的恐惧、焦虑及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧或失控感等痛苦体验；恐惧或失控感等痛苦体验；发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。清晰，事后能回忆。严重标准严

24、重标准：病人因难以忍受又无法摆脱而感到病人因难以忍受又无法摆脱而感到痛苦。痛苦。病程标准病程标准：在在1个月内至少有个月内至少有3次惊恐发作，或次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月。个月。需要鉴别的疾病，有精神分裂症、抑郁症等。需要鉴别的疾病，有精神分裂症、抑郁症等。躯体疾病：高血压病、急性心肌梗塞、冠心病、躯体疾病：高血压病、急性心肌梗塞、冠心病、甲亢、脑甲亢、脑A硬化等均可伴发焦虑不安、易激动或硬化等均可伴发焦虑不安、易激动或焦虑、惊恐发作，因此临床一定要注意与这些疾焦虑、惊恐发作，因此临床一定要注意与这些疾病鉴别，要根据特殊的症状，

25、体征特殊检查的发病鉴别，要根据特殊的症状，体征特殊检查的发现可助鉴别。现可助鉴别。一、一、治疗：治疗：心理治疗：心理治疗：心理治疗目的是调动患者的主观能动性，正心理治疗目的是调动患者的主观能动性，正确地认识疾病的性质是属于功能性的，可以确地认识疾病的性质是属于功能性的，可以治愈的。合理的安排好劳动作息时间。治愈的。合理的安排好劳动作息时间。药物治疗：药物治疗：抗焦虑药、抗抑郁药、抗焦虑药、抗抑郁药、肾上腺素受体阻滞肾上腺素受体阻滞剂剂心得安对焦虑有一定的效果。心得安对焦虑有一定的效果。第三节：强迫症第三节：强迫症一、概述：一、概述：强迫症（强迫症（obsession）即是强迫性神经症）即是强迫

26、性神经症（obsessivecompulsive neurosis），是指一），是指一种以强迫症状为主要特征的神经症。特点是：种以强迫症状为主要特征的神经症。特点是：1.病人是有意识的自我强迫和反强迫并存，二病人是有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦；者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦；2.病人体验到观念或冲动系来源于自我，但违病人体验到观念或冲动系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗却无法控制；反自己意愿，虽极力抵抗却无法控制；3.病人也意识到强迫症状的异常性，既不是患病人也意识到强迫症状的异常性，既不是患者所期望的和所能接受的，但无法摆脱和自我者所期望的和所能接受的

27、，但无法摆脱和自我控制。控制。4.病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能受损。轻，但社会功能受损。5.不管强迫思维或动作是多么生动和多么令不管强迫思维或动作是多么生动和多么令人信服，但患者对症状有自知力。即认为它们人信服，但患者对症状有自知力。即认为它们是侵入性的、不合理的，甚至是不正常的、病是侵入性的、不合理的，甚至是不正常的、病态的，至少希望消除它们。态的，至少希望消除它们。全国全国12个地区流调，患病率为个地区流调，患病率为1.30，占神经，占神经症的症的1.3%，发病年龄多见为，发病年龄多见为1630岁之间，性岁之间，性别之间无显著差

28、异，以脑力劳动者为多别之间无显著差异，以脑力劳动者为多。二、病因：二、病因：社会和心理因素：社会和心理因素：强烈的精神因素可作为诱强烈的精神因素可作为诱因，如工作紧张，遭受突然的打击等。因，如工作紧张，遭受突然的打击等。个性特点：胆小怕事、办事过分细致、古板，个性特点：胆小怕事、办事过分细致、古板，力求一丝不苟，十全十美，优柔寡断等。力求一丝不苟，十全十美，优柔寡断等。有这有这种性格特点基础的人在遭受到较强的精神刺激种性格特点基础的人在遭受到较强的精神刺激后容易促发强迫症。后容易促发强迫症。新精神动力学派认为，对儿童发展的过度要求新精神动力学派认为，对儿童发展的过度要求和控制是导致强迫症状产生

29、的关键因素。行为和控制是导致强迫症状产生的关键因素。行为主义学派认为，强迫症状的形成是构成焦虑反主义学派认为，强迫症状的形成是构成焦虑反应的经典条件反射和强迫动作或行为的操作条应的经典条件反射和强迫动作或行为的操作条件化的结果。件化的结果。生化因素：生化因素：氯丙咪嗪等抗抑郁药是具有抑制五氯丙咪嗪等抗抑郁药是具有抑制五羟色胺再摄取的药物，对强迫症有良好效果。羟色胺再摄取的药物，对强迫症有良好效果。为此提示为此提示5HT系统功能增强可能与强迫症发病有系统功能增强可能与强迫症发病有关。强迫症状的减轻常有血小板关。强迫症状的减轻常有血小板5HT含量和脑脊含量和脑脊液液5羟吲哚醋酸（羟吲哚醋酸（5HI

30、AA）含量下降。）含量下降。器质性因素：器质性因素：一些研究提示强迫症的发病可能一些研究提示强迫症的发病可能与选择性基底功能失调有关。如在基底节部位与选择性基底功能失调有关。如在基底节部位5HT受体和受体和5HT的含量较高，用具有抑制的含量较高，用具有抑制5HT重摄取的药物治疗本症有效，切除额叶与纹状体重摄取的药物治疗本症有效，切除额叶与纹状体的联系纤维治疗强迫症有效等都支持本症可能发的联系纤维治疗强迫症有效等都支持本症可能发病的器质性基础。病的器质性基础。三、临床表现：三、临床表现：强迫症的基本症状是强迫观念和强迫行为。包括强迫症的基本症状是强迫观念和强迫行为。包括强迫思维、强迫意向、强迫回

31、忆、强迫动作等，强迫思维、强迫意向、强迫回忆、强迫动作等，可以一种为主、或几种兼而有之。可以一种为主、或几种兼而有之。（一）强迫观念（一）强迫观念是指反复进入患者意识领域的思想、表象、情绪是指反复进入患者意识领域的思想、表象、情绪或意向，这些思想、表象、情绪或意向对患者来或意向，这些思想、表象、情绪或意向对患者来说，是没有现实意义的，不需要的或多余的；患说，是没有现实意义的，不需要的或多余的；患者意识到这些都是他自己的心理活动，很想摆脱，者意识到这些都是他自己的心理活动，很想摆脱，但又无能为力，因而感到十分苦恼。但又无能为力，因而感到十分苦恼。1.强迫思维（强迫思维（obsessional t

32、hought）强迫怀疑（强迫怀疑（doubt），患者对自己言行的，患者对自己言行的正确性反复产生怀疑，明知毫无必要，但正确性反复产生怀疑，明知毫无必要，但又不能摆脱。又不能摆脱。强迫性穷思竭虑（强迫性穷思竭虑（ruminations）患者对患者对日常生活中的一些事情或自然现象，寻根日常生活中的一些事情或自然现象，寻根问底，反复思索，明知缺乏现实意义，没问底，反复思索，明知缺乏现实意义，没有必要，但又不能自我控制有必要，但又不能自我控制强迫回忆（强迫回忆（reminisences）患者经历过患者经历过的事件，不由自主地在意识中反复呈现，的事件，不由自主地在意识中反复呈现，无法摆脱，感到苦恼。有时

33、这种回忆可达无法摆脱，感到苦恼。有时这种回忆可达表象程度。表象程度。强迫性对立思维（强迫联想强迫性对立思维（强迫联想 contradictory ideas）患者脑子里出现一患者脑子里出现一个观念或看到一句话，便不由自主地联想个观念或看到一句话，便不由自主地联想起另一个观念或语句，联想的观念或语句起另一个观念或语句，联想的观念或语句与原来相反。与原来相反。2.强迫情绪强迫情绪，表现为对某些事物的表现为对某些事物的担心或厌恶，明知不必要或不合理，自己却担心或厌恶，明知不必要或不合理，自己却无法摆脱。如担心说错话、担心受污染，若无法摆脱。如担心说错话、担心受污染，若看到棺材、出丧、某个人，立即产生

34、厌恶心看到棺材、出丧、某个人，立即产生厌恶心理。理。3.强迫意向（强迫意向（intentions）患者反复体验到，想要做某种违背自己意愿患者反复体验到，想要做某种违背自己意愿的动作或行为的强烈内心冲动，明知这样做的动作或行为的强烈内心冲动，明知这样做是荒谬的，不可能的，努力控制自己不去做，是荒谬的，不可能的，努力控制自己不去做，但却无法摆脱这种内心冲动。如要从高出跳但却无法摆脱这种内心冲动。如要从高出跳下去，要把孩子扔到河里等。下去，要把孩子扔到河里等。（二）（二）强迫行为：强迫行为：往往是作为减轻强迫观往往是作为减轻强迫观念引起的焦虑，患者不由自主地采取的顺应行为。念引起的焦虑，患者不由自主

35、地采取的顺应行为。1、强迫检查、强迫检查。常对做过的事情反复检查。常对做过的事情反复检查。2、强迫询问、强迫询问。患者常常不相信自己。为了消除疑虑。患者常常不相信自己。为了消除疑虑或穷思竭虑给患者带来的焦虑，常反复要求他人不或穷思竭虑给患者带来的焦虑，常反复要求他人不厌其烦地给予解释或保证。厌其烦地给予解释或保证。3、强迫性洗涤、强迫性洗涤（清洗）。患者为了消除对受到赃物、（清洗）。患者为了消除对受到赃物、毒物或细菌污染的担心，常反复洗手、洗澡或洗衣毒物或细菌污染的担心，常反复洗手、洗澡或洗衣服。服。4、强迫性仪式动作、强迫性仪式动作。这是一些重复出现的动作，他。这是一些重复出现的动作，他人看

36、来是不合理的或荒谬可笑的，但却可减轻或防人看来是不合理的或荒谬可笑的，但却可减轻或防止强迫观念引起的紧张不安。止强迫观念引起的紧张不安。5、强迫性迟缓（强迫性迟缓（compulsive slowness）。可因仪式动作而行动缓。可因仪式动作而行动缓。有的患者早晨起来后反复梳洗、反复穿。有的患者早晨起来后反复梳洗、反复穿。有的在看书时，目光场停留在第一行的第一有的在看书时，目光场停留在第一行的第一个字，不能顺利阅读以下的内容。个字，不能顺利阅读以下的内容。上述强迫症状往往使患者终日纠缠于一上述强迫症状往往使患者终日纠缠于一些毫无现实意义的观念和行为，妨碍了正常些毫无现实意义的观念和行为，妨碍了正

37、常的工作和生活，使患者感到苦恼。的工作和生活，使患者感到苦恼。回避行为是常见的继发症状，如怕脏而回避行为是常见的继发症状，如怕脏而不去公厕、怕细菌而不去医院等。不去公厕、怕细菌而不去医院等。四、诊断和鉴别诊断四、诊断和鉴别诊断诊断依据：诊断依据：症状标准症状标准符合神经症诊断标准并以强迫症状为主，至少有下列符合神经症诊断标准并以强迫症状为主，至少有下列1项项以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等；观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等；以强迫行为（动作）为主，包括反复洗浴、核对、检查或询以强迫行为（

38、动作）为主，包括反复洗浴、核对、检查或询问等；问等；上述的混合形式。上述的混合形式。病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的；加的；强迫症状反复出现，病人认为没有意义，甚至痛苦，因此试强迫症状反复出现，病人认为没有意义，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。图抵抗，但不能奏效。严重标准严重标准社会功能受损社会功能受损病程标准病程标准至少已至少已3个月个月鉴别：鉴别：精神分裂症部分可有强迫症状，但患者对这些强迫精神分裂症部分可有强迫症状，但患者对这些强迫症状缺乏痛苦的情感体验，也无主动克制这些症状的症状缺乏痛苦的情感体验，也无主动

39、克制这些症状的强烈欲望，强迫症状内容往往多为荒诞离奇，同时具强烈欲望，强迫症状内容往往多为荒诞离奇，同时具有明显的精神病性症状。有明显的精神病性症状。抑郁症好转时，强迫症状也随之好转，抑郁有抑郁症好转时，强迫症状也随之好转，抑郁有“三三低低”的表现。的表现。脑器质性疾病可出现强迫症状，但此时的强迫症状脑器质性疾病可出现强迫症状，但此时的强迫症状往往表现较为单调，缺乏相应的情感体验，还可从病往往表现较为单调，缺乏相应的情感体验，还可从病史和相应的神经系统阳性体征加以鉴别。史和相应的神经系统阳性体征加以鉴别。五、治疗：五、治疗：1.药物治疗药物治疗 氯丙咪嗪和氯丙咪嗪和5HT重摄取抑制剂，对强迫症

40、状和重摄取抑制剂，对强迫症状和伴随的抑郁症状都有治疗作用，临床疗效约在伴随的抑郁症状都有治疗作用，临床疗效约在70%以上。以上。氟西汀（氟西汀（Fluoxetine）：）：5HT重摄取抑制剂。重摄取抑制剂。苯二氮卓类药物：强迫症往往伴有较重的焦虑、苯二氮卓类药物：强迫症往往伴有较重的焦虑、烦恼不安等症状，因此可合并用此药，如舒乐安定、烦恼不安等症状，因此可合并用此药，如舒乐安定、罗拉等。罗拉等。第四节：恐怖症第四节：恐怖症一、概述：一、概述：恐怖症或恐惧症（恐怖症或恐惧症（Phobia）即是恐怖性神经症）即是恐怖性神经症（phobia nurosis）是以过分和不合理地惧怕）是以过分和不合理地

41、惧怕外界客体或处境为主的神经症。外界客体或处境为主的神经症。病人明知没有必要恐惧，但仍不能防止恐惧发病人明知没有必要恐惧，但仍不能防止恐惧发作，恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神作，恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状。极力回避所害怕的客体或处境，或是经症状。极力回避所害怕的客体或处境，或是带着畏惧去忍受。带着畏惧去忍受。全国全国12个地区流调患病率约为个地区流调患病率约为0.59，发病年，发病年龄在龄在20岁左右，以女性为多。岁左右，以女性为多。二、病因：二、病因：病因尚未阐明，部分病人由精神因病因尚未阐明，部分病人由精神因素作为起病诱因。素作为起病诱因。有学者认为恐怖症是起源于童年

42、期的有学者认为恐怖症是起源于童年期的心理冲突，有人认为本病发病可能与心理冲突，有人认为本病发病可能与遗传因素有关。遗传因素有关。同时发现恐怖症患者具有害羞、胆小、同时发现恐怖症患者具有害羞、胆小、被动、依赖等人格特征。被动、依赖等人格特征。三、临床表现：三、临床表现：以恐怖症状为核心，并伴有焦虑情绪。以恐怖症状为核心，并伴有焦虑情绪。1.特定的恐惧症或单纯恐怖症特定的恐惧症或单纯恐怖症（simple phobia）是最常见的一种类型，大多发生在儿童时是最常见的一种类型，大多发生在儿童时期，常持续到成年期，主要表现为害怕对象是期，常持续到成年期，主要表现为害怕对象是场所恐惧和社交恐惧未包括的某种

43、特定事物或场所恐惧和社交恐惧未包括的某种特定事物或情境。情境。如小动物、黑暗、高处、刀剪、雷电、鲜如小动物、黑暗、高处、刀剪、雷电、鲜血、外伤、手术、尖锐物体等。血、外伤、手术、尖锐物体等。2.场所恐惧症或广场恐怖（场所恐惧症或广场恐怖（agoraphobia）害怕对象主要为某些特定环境，如广场、闭害怕对象主要为某些特定环境，如广场、闭室、黑暗场所、拥挤的场所、交通工具等，室、黑暗场所、拥挤的场所、交通工具等，其关键临床特征之一是过分担心处于上述情其关键临床特征之一是过分担心处于上述情境时没有即刻能用的出口。境时没有即刻能用的出口。由此患者会有下列表现：由此患者会有下列表现：害怕离家外出；害怕

44、离家外出；害怕独处；害怕独处；害怕离家害怕离家以后处于无能为力或无助状况下，不能立即以后处于无能为力或无助状况下，不能立即离开该场所。离开该场所。3、社交恐怖（社交恐怖（social phobia）害怕对象主要为社交场合和人际接触，常伴有自我害怕对象主要为社交场合和人际接触，常伴有自我评价低和害怕批评。评价低和害怕批评。如害怕处于众目睽睽的场合，大家注视自己，或害如害怕处于众目睽睽的场合，大家注视自己，或害怕自己当众出丑，使自己处于难堪或窘困的地步。怕自己当众出丑，使自己处于难堪或窘困的地步。害怕见人脸红、被别人看见；或坚信自己脸红，已害怕见人脸红、被别人看见；或坚信自己脸红，已被别人看到，因

45、而揣揣不安，称为被别人看到，因而揣揣不安，称为“赤面恐怖症赤面恐怖症”（erythrophobia）。）。害怕与别人对视，或自认为眼睛的余光在窥视别人，害怕与别人对视，或自认为眼睛的余光在窥视别人，因而恐怖不安者，称为因而恐怖不安者，称为“对人恐怖症对人恐怖症”（anthropophobia）。）。四、起病形式，病程和预后：四、起病形式，病程和预后：动物恐怖症常起病于童年，社交恐怖动物恐怖症常起病于童年，社交恐怖症多起病于童年后期或少年早期。症多起病于童年后期或少年早期。广场恐怖症则多在广场恐怖症则多在2040岁起病。岁起病。各类恐怖症都有向慢性发展的趋势。各类恐怖症都有向慢性发展的趋势。儿童

46、期动物恐怖症，大多可以不经治疗而儿童期动物恐怖症，大多可以不经治疗而缓解。缓解。病程越长，治疗效果越差。病程越长，治疗效果越差。五、五、诊断和鉴别诊断：诊断和鉴别诊断：诊断标准诊断标准符合神经症的诊断标准；符合神经症的诊断标准；以恐惧为主，需符合以下以恐惧为主，需符合以下4项：项：对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧程度与实际对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧程度与实际危险不相称；危险不相称；发作时有焦虑和自主神经症状；发作时有焦虑和自主神经症状；有反复或持续的回避行为；有反复或持续的回避行为；知道恐惧过分、不合理，或不必要，但无法控制。知道恐惧过分、不合理，或不必要，但无法控制。对恐惧情景和事物的

47、回避必须是或曾经对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状；是突出症状；排除分裂症、疑病症等。排除分裂症、疑病症等。根据恐怖症状的共同特征诊断。根据恐怖症状的共同特征诊断。此外与本病常鉴别的主要为强迫症和焦虑此外与本病常鉴别的主要为强迫症和焦虑症。症。恐怖症主要是有明确的恐怖对象，离开恐恐怖症主要是有明确的恐怖对象，离开恐怖对象焦虑、恐怖情绪就消失，一般不伴怖对象焦虑、恐怖情绪就消失，一般不伴有强迫观念和强迫性仪式动作。有强迫观念和强迫性仪式动作。五、五、治疗：治疗：药物治疗：抗抑郁剂和抗焦虑药，社交恐药物治疗：抗抑郁剂和抗焦虑药，社交恐怖者在进入公共场所或当众发言之前的一小怖者在进入公共场

48、所或当众发言之前的一小时，可口服心得安时，可口服心得安20mg。心理治疗：恐怖症以心理治疗为主。让患心理治疗：恐怖症以心理治疗为主。让患者正确认识疾病性质，鼓励患者面对现实，者正确认识疾病性质，鼓励患者面对现实，发挥主观能动性，树立战胜疾病的信心。发挥主观能动性，树立战胜疾病的信心。行为疗法是治疗本病的最重要的手段，常用行为疗法是治疗本病的最重要的手段，常用的有系统脱敏疗法、暴露或冲击疗法、全身的有系统脱敏疗法、暴露或冲击疗法、全身松弛疗法等。松弛疗法等。一、概述：一、概述：是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。念为特征的神经

49、症。病人因这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医病人因这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释，均不能打消其顾虑。即使有时存在某种生的解释，均不能打消其顾虑。即使有时存在某种躯体障碍，也不能解释所述症状的性质、程度，或躯体障碍，也不能解释所述症状的性质、程度，或其痛苦与优势观念。其痛苦与优势观念。经常伴有焦虑或抑郁情绪。尽管症状的发生和持续经常伴有焦虑或抑郁情绪。尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切有关，但病与不愉快的生活事件、困难或冲突密切有关，但病人常否认心理因素的存在。本障碍男女都有，为慢人常否认心理因素的存在。本障碍男女都有，为慢性波动性病程。性波动性病程。第五

50、节：躯体形式障碍第五节：躯体形式障碍二、病因二、病因 确切病因尚不明。心理动力学理论认为，该病病人往确切病因尚不明。心理动力学理论认为，该病病人往往出于探究自己内在心理，因此常坚持某种躯体性病因，往出于探究自己内在心理，因此常坚持某种躯体性病因，并认为所表现的躯体症状和躯体痛苦是对愤怒、愿望等并认为所表现的躯体症状和躯体痛苦是对愤怒、愿望等无意识满足的结果。躯体主诉是患者对需要照料、关心、无意识满足的结果。躯体主诉是患者对需要照料、关心、同情或注意的愿望的无意识表达；躯体症状是一种非言同情或注意的愿望的无意识表达；躯体症状是一种非言语性语言来表达愤怒；疼痛常与需要照顾和情感有关。语性语言来表达