危重患者的液体管理(同名618)课件.ppt

1、李百强南京军区南京总医院 普外研究所SICU正常成年人水摄入与排出正常成年人水摄入与排出ICU危重病人？出入量统计方式通过调节水的摄入和排出实现人体下丘脑有两个特殊部位：口渴中枢和渗透压感受器缺水:细胞外液量减少兴奋下丘脑渴中枢口渴饮水 渗透压升高兴奋渗透压感受器ADH 尿量下丘脑渗透压感受器对细胞外液渗透压的改变非常敏感，渗透压只要改变1就产生反应危重病患者的容量缺乏危重病患者的容量缺乏绝对性低血容量外源性丢失 失血 胃肠道 泌尿系 皮肤表面内源性丢失 血液外渗 体液渗出或漏出相对性低血容量血管床容量增加危重病患者的容量缺乏危重病患者的容量缺乏发热 500 ml/d/C(38C以上)胃肠道丢

2、失 腹泻或肠梗阻-常被低估呼吸机/气管切开 湿化不良-很容易被忽略 毛细血管渗漏综合征 重症急性胰腺炎、严重全身性感染组织灌注不足的表现组织灌注不足的表现皮肤花斑四肢冰冷尿量减少意识障碍乳酸酸中毒代谢性酸中毒毛细血管再充盈时间延长依据临床表现判断容量状态依据临床表现判断容量状态低容量表现低容量表现心动过速心动过速低血压低血压(严重者严重者)高乳酸高乳酸(严重者严重者)肢端温度降低肢端温度降低脱水表现脱水表现皮肤充盈下降皮肤充盈下降口渴口渴口干口干腋窝干燥腋窝干燥高血钠高血钠高蛋白血症高蛋白血症高血红蛋白高血红蛋白高血球压积高血球压积体位性体位性低血压低血压动脉血压或每动脉血压或每搏输出量的呼搏

3、输出量的呼吸波动吸波动下肢被动抬高下肢被动抬高容量负荷试验容量负荷试验结果阳性结果阳性肾脏灌注减少肾脏灌注减少浓缩尿浓缩尿(低尿钠低尿钠,高尿渗高尿渗)BUN升高升高(与肌酐升高不与肌酐升高不成比例成比例)持续性代谢性持续性代谢性酸中毒酸中毒动态指标动态指标静态指标静态指标容量状态评价容量状态评价液体治疗液体治疗危重病人的水平衡调节能力完全或部分丧失每天水分的摄入量应考虑到：病情状况、性别、年龄以及环境条件个体差异很大为保持水动态平衡，每日必须给予恰当的水分液体治疗目的液体治疗目的维持机体有效循环血容量 -保证组织、器官必需的氧供和氧耗维持机体水、电解质和酸碱代谢平衡作为多数临床治疗用药的载体

4、细胞内液占体重的40%,细胞外液占20%,血容量占7-8%,血浆占5%细胞膜对电解质不是自由通过而对水相对自由的通过血管壁阻隔蛋白和大分子的代血浆，电解质的自由通过静脉使用生理盐水500ml在血管内约1/4-125ml;输入代血浆如贺斯500ml在血管内至少为500ml;输入5%GS或10%GS 过一定的时间后在血管内为1/12;输入红细胞200ml 血管内增加200ml（RBC不产生血浆渗透压-在水里投入石头）输入白蛋白10克 正常血浆蛋白水平 200ml血管内容量 低血浆蛋白水平下血管内容量增加 200ml晶体晶体 or or 胶体？胶体？晶体液 主要成分是钠，输入晶体液后仅20存留于血管

5、内，适用于补充细胞外液及组织间液，常用的有：生理盐水、平衡液、林格氏液、5GS等胶体液 在毛细血管壁通透性正常时存留在血管内，可提高血管内晶体渗透压，将组织间液的水吸入血管内，使血浆容量增加。晶体与胶体的比较：a、快速扩容时，胶体明显优于晶体，晶体需要量是胶体的24倍，扩容时间需2倍；b、对于改善心排、氧输送，胶体优于晶体；c、较轻度的低血容量，使用晶体已足够；d、晶体较胶体易产生肺水肿（多在肺毛细血管通透性升高时）。晶体晶体 or or 胶体？胶体？争议尚未解决葡萄糖溶液主要补充丢失的细胞内水分和补充热量晶体补充功能性细胞外液胶体维持血管内容量根据特定目的选择特定的液体!确定应给的液体量比选

6、择液体种类更为重要！晶体晶体 or or 胶体胶体?恰当液体复苏：用最少的液体量和最小的生理代价支持器官灌注液体过度会伴随不良后果：水肿加重、组织间隙压力升高、ARDS、MODS只有恰当的液体治疗和足够的血容量才能维持心排量和组织灌注液体管理液体管理 液体管理液体管理系统化系统化输液量输液速度常规指标：心率、血压、出入水量、尿量、皮肤温度、神志平均动脉压（MAP）中心静脉压（CVP）肺动脉嵌压（PAWP）心排出量（CO）、每搏量变化率（SVV）等 血管外肺水（EVLW），胸腔内总血容量（ITBV）氧代谢监测：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等 其他：血气分析、血常规、凝血功能、电解

7、质与肾功能监测等 导管末端位置体位血管张力右心室的顺应性三尖瓣胸腔的压力-呼吸机影响影响CVPCVP的因素的因素大量研究表明，由于PAWP和CVP是压力指标，受心脏顺应性、心脏瓣膜功能及胸腔内压力等多因素影响，PAWP和CVP不能准确反映心脏容量负荷中心静脉压监测的意义在于：液体负荷试验液体负荷试验&持续测量对照持续测量对照出入水量：24h，/8h，/6h，/4h，/hCVP和PAWP单个测量值价值不大，但在参考基线水平的基础上观察其动态变化有一定意义危重病人管理的一个重要要求：Beside 液体管理液体管理动态化动态化年龄器官功能状态疾病严重程度PICCO4P医学液体管理液体管理个体化个体化

8、容量负荷试验容量负荷试验 用于血流动力学不稳定患者定量反映输液过程中心血管的反应快速纠正液体缺乏避免液体负荷过多的风险容量负荷试验容量负荷试验-液体选择液体选择基础疾病丢失液体种类循环衰竭的严重程度血清白蛋白水平出血的危险性容量负荷试验容量负荷试验输液速度输液速度确定一定时间内的输液量 没有硬性规定使用输液泵 600 1000 ml/hrSSC指南 晶体液500 1000 ml/30 min 胶体液300 500 ml/30 minVincent JL,Weil MH.Fluid challenge revisited.Crit Care Med 2006;34Dellinger RP,Car

9、let JM,Masur H,et al:Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.Crit Care Med 2004;32:858-873容量负荷试验容量负荷试验-判断标准判断标准每每10分钟测定分钟测定CVP CVP 2 mmHg继续快速补液继续快速补液 CVP 2 5 mmHg暂停快速补液暂停快速补液,等待等待10分钟后再次评估分钟后再次评估 CVP 5 mmHg停止快速补液停止快速补液每每10分钟测定分钟测定PAWP PAWP 3 mmHg继续快速补液继续

10、快速补液 PAWP 3 7 mmHg暂停快速补液暂停快速补液,等待等待10分钟后再次评估分钟后再次评估 PAWP 7 mmHg停止快速补液停止快速补液Weil MH,Henning RJ:New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock.Anesth Analg 1979;58:124132CVPCVP对容量负荷试验的反应对容量负荷试验的反应10CVP(mmHg)容量不足容量足够容量过多容量负荷试验容量负荷试验-意义意义定量的客观指标替代了主观判断 Lets see what happens and c

11、all me if you are in doubt.容量缺乏得到更快纠正减少容量负荷过多的危险肠道手术病人总数172例，加入随机、双盲对照研究围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组限制输液组各种并发症发生率降低 心、肺并发症 7%vs 24%组织愈合并发症 16%vs 31%死亡率 0 vs 4.7%结论：择期结直肠手术围术期限制输液有利主张限制输液者的观点主张限制输液者的观点Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic ShockWe randomly assigned patients w

12、ho arrived at an urban emergency department with severe sepsis or septic shock to receive either six hours of early goal-directed therapy or standard therapy(as a control)before admission to the intensive care unit Rivers E,et al.N Engl J Med 2001;345:13681377标准治疗：标准治疗：CVP8 12 mm Hg、MAP 65 mm HgEGDT

13、:6 h达标，达标，ScvO2 70%结果：结果：EGDT需大量补液需大量补液(4,9812,984 mL vs 3,4992,438 mL;P65%时间可能是一重要因素：EGDT在脓毒症就诊后6h内完成EGDT was performed in the pre-ICU or ED phase of the disease,with in hours of patient presentation.早期大量液体有益而在疾病晚期未必有益！ICU中，常常碰到类似情况：给予足够的液体复苏后，一些病人是有反应的，表现为尿量的增加，血压升高；而另外一些病人则反应不好，导致更多的液体输入，以至病人越来越水

14、肿，但仍然低血压和无尿。如何能保证充足的液体而又能避免它潜在的危害？A real challengeDurairaj L,et al.CHEST 2008;133:252263在适当的阶段我们滴定式的管理液体时它是我们的朋友，然而超过生理需要的液体输入则成为敌人。保守的液体管理和开放式的液体管理同样重要，只是在不同的时期实施而已。不同于政策的对与错，在液体管理中，保守和开放都是对的。Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury Liberal,Conservative,or Both?Emanuel P.Rivers 2006；354:259

15、8-2600液体管理是对这个疾病的整个过程，而液体复苏是这个过程中的某些阶段。危重症患者初期治疗的目标 尽早纠正组织缺氧，以防止细胞功能障碍或细胞死亡，遏制器官功能障碍的发生，组织氧供（DO2）与氧耗（VO2）的平衡是脆弱的，不论是低氧血症，还是低心排血量，都可以破坏DO2/VO2平衡。严重的组织缺氧是致命的组织氧供（组织氧供（DO2DO2）与氧耗（）与氧耗（VO2VO2）治疗过程治疗过程-动态动态 对待机体生理系统的支持不是一维的或者一次性的，而是循环往复持续不断的。治疗再评估调整治疗评估液体复苏液体复苏-负面影响负面影响胸腹腔积液组织水肿CSAKI低体温凝血功能异常让病人活下来！危重患者液体治疗危重患者液体治疗-常见误区常见误区CVP高时应当限制输液胸片显示肺水肿时应当限制输液短期内已经大量输液后应当限制输液心动过速由液体缺乏引起,此时应当加快输液输液使CVP达到12 mmHg,以除外低血容量医学参考报医学参考报-重症频道重症频道 小小 结结液体管理是危重症患者救治成功的基础 液体管理需要系统化、动态化、个体化休克早期积极的液体复苏能够改善患者预后 要及时发现和处理液体复苏带来的负面影响 科学评估 谨慎处理 动态观察 群策群力