合理用药远离三高改课件.pptx

1、合理用药 远离“三高”01 降压药的合理应用02 降脂药的合理应用03 降糖药的合理应用04 药物相互作用 05主要内容06 总结高血糖（糖尿病）高脂血症高血压 我国人群高血压患病率呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；目前全国高血压患者至少 高血压知晓率、治疗率和控制率分别低于中国高血压防治指南2010，中华高血压杂志，2011.与没有高血压的患者相比：高血压患者的危险性增加 高血压使危险增加 高血压使的危险增加中国高血压防治指南2010，中华高血压杂志，2011.据报道,目前患者已达,以心脑血管疾病为主的慢性病病负担占我国总疾病负担的。有调查显示血脂控制达标率仅中国成人血脂异常防治指南

2、，中华心血管病杂志，2007.据WHO估计，2005-2015年中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达。Guariguata L et al,Global estimates of diabetes prevalence for 2013 and projiections for 2035.Diabees Res Clin Pract,2014.中国型糖尿病防治指南(2013版)，中国糖尿病杂志，2014.我国糖尿病的流行特点在我国糖尿病患病人群中，以2型糖尿病为主中国型糖尿病防治指南(2013版)，中国糖尿病杂志，2014.ADL：日常活动日常体力活动与疾病的关系Huang et a

3、l,The association between physical activity,mental status,and social and family support with five major non-communicable chronic disease among elderly people:a cross-sectional study of a rural population in southern China.Int J Environ.Res.Public Health,2015.The Lancet收集了142个国家的数据，代表世界93.2%的人群；医疗系统经

4、济负担（Direct health-care costs)；生产力损失（Productivity losses)；伤残调整生命年(DALYs)。Ding et al.The economic burden of physical inactivity:a global analysis of major non-communicable diseases.The lancet,2016.$53.8 billion$13.7billion13.4 million DALYs缺乏体力活动（physical inactivity)带来的损失Ding et al.The economic burden

5、 of physical inactivity:a global analysis of major non-communicable diseases.The lancet,2016.5537.62.72.5不同疾病的经济负担Ding et al.The economic burden of physical inactivity:a global analysis of major non-communicable diseases.The lancet,2016.在中国人的十大死亡原因中，与代谢疾病相关的死亡率就高达，与“三高”相关的死亡人数也占总死亡人数的。据WHO统计，2014年全世

6、界每年死于心脑血管疾病的人数高达万人，居各种死因首位。心脑血管疾病已成为人类死亡病因最高的“头号杀手”。WHO明确提出，防止心血管病的第一道防线就是。WHO.Global status report on noncommunicable diseases 201401 02 降脂药的合理应用03 降糖药的合理应用0405主要内容06 总结l高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。l抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者坚持治疗。l最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险l有效预防或延迟心脑血管并发症l有效控制

7、高血压疾病进程，预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生l 所有可逆性心血管危险因素l 亚临床靶器官损害l 各种并存的临床疾病治疗目标值 小剂量小剂量尽量应用长效制剂尽量应用长效制剂联合用药联合用药个体化个体化增加降压效果又不增加不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量使用每日1次给药而有持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压常用降压药五类7 药物特点：降压作用明确1适用：老年和高龄老年高血压，也是难治性高血压基础治疗药之一2禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者3大剂量对血钾，尿酸及糖代谢可能有一定影响；注

8、意检查血钾，血糖及尿酸水平注意事项通用名 适应证 禁忌证 不良反应氢氯噻嗪吲哒帕胺老年高血压老老年高血压收缩期高血压心力衰竭痛风低血钾7 常用各种药物呋塞米高血压、水肿无尿病人电解质紊乱呋塞米：开始40mg，可按需增至80-120mg,作用持续时间4-6h。急性肺水肿的初始治疗药物，5-15min起效。会引起低血钾，常与螺内酯联合使用。有交叉过敏现象。氢氯噻氢：6.25-25mg po qd,晨服1-2h起效，维持16-24h，推荐使用小剂量。代谢紊乱：血脂、血糖、尿酸。糖尿病、痛风者慎用。有交叉过敏现象。7 药物特点：适用：伴、冠心病心绞痛、2 禁忌证：哮喘、慢阻肺、高度心脏传导阻滞3 既可

9、降低血压，也可1慢性心力衰竭慎用：糖耐量异常者、慢性阻塞性肺47 常用各种药物通用名 适应证 禁忌证 不良反应比索 洛尔美托洛尔阿替洛尔心绞痛心梗后快速性心律失常 充血性心衰哮喘支气管痉挛慢性阻塞肺病23度传导阻滞心动过缓支气管痉挛比索洛尔（康忻）：口服吸收迅速完全，用法用量：2.5-10mg qd，晨服，通常在两周后达到最大抗高血压效应。肝肾双通道排泄，轻中度肝肾功能不全患者不需调整剂量。美托洛尔（倍他乐克）：普通片：25-50mg q12h,缓释片47.5-95mg qd，饭后服用，对受体选择性不如比索洛尔，支气管痉挛者慎用。在肝脏代谢，适用于肾功能不全病人7 药物特点：无绝对禁忌证，降压

10、作用强对糖、脂代谢无不良影响慎用：心力衰竭、心动过速；不稳定型心绞痛不良反应：少数人可有头痛，踝部水肿，牙龈增生患者不用硝苯地平7 常用各种药物根据其结构特点，分为三类1、苯烷基胺类:维拉帕米 2、苯噻氮卓类:地尔硫卓 通用名 适应证 禁忌证 不良反应尼群地平氨氯地平拉西地平非洛地平缓释片硝苯地平/缓释片左旋氨氯地平老年高血压周围血管病收缩期高血压心绞痛颈动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化相对禁忌快速心律失常充血性心衰头痛、水肿7 常用各种药物硝苯地平（拜新同）：控释片，起始剂量30mg qd，可根据情况增至60mg/d，最大剂量120mg/d，晨服，不能掰开。日剂量120mg时，突然停药可能会产生

11、“撒药综合征”主要变现为血压升高心绞痛的复发或频繁发作。氨氯地平（络活喜）：起始剂量5mg qd，维持剂量5-10mg qd，口服吸收良好，药物作用出现迟而维持时间长，最大效应出现在用药后4周。可加强盐酸贝那普利、阿替洛尔、或氢氯噻嗪的降压作用。非洛地平（波依定）：起始剂量5mg qd，维持剂量5-10mg qd，最大剂量20mg/d，晨服，缓释剂不能掰、压、嚼碎，口服主要经肝脏CYP450系统代谢，肝功能不良者需减量。7 药物特点：降压作用明确，具有良好的靶器官保护和对糖、脂代谢无不良影响心血管事件预防作用禁忌证：双侧肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者不良反应：持续性干咳、低血压、皮疹、长期应用血钾

12、升高，偶见血管神经水肿通用名 适应证 禁忌证 不良反应卡托普利依那普利贝那普利福辛普利西拉普利培哚普利雷米普利赖诺普利充血性心衰 心梗后左室肥厚左室功能不全代谢综合征糖尿病肾病 蛋白尿/微蛋白尿非糖尿病肾病高血钾妊娠双侧肾动脉狭窄咳嗽低血压皮疹血管神经性水肿卡托普利（开博通）：12.5-50mg 一日2-3次，饭前服用，口服吸收率70，用药过程中可出现血管神经性水肿、持续性干咳等不良反应，若不能耐受可换用ARB类降压药物。本品会引起血钾升高，若与保钾利尿药合用时注意监测血钾水平。降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿对糖、脂代谢无不良影响适用：12级高血压，尤其对伴左室肥厚、心力衰竭、心房

13、颤动预防、代谢综合征、，以及7 药物特点：通用名 适应证 禁忌证 不良反应氯沙坦缬沙坦厄贝沙坦替米沙坦糖尿病肾病蛋白尿/微蛋白尿心力衰竭左室肥厚；心房纤颤预防ACEI引起的咳嗽同ACEI血管神经性水肿腹泻7 常用各种药物氯 沙 坦（科素亚）：50-100mg qd，具有良好保护心、肾、脑，逆转心肌和血管壁肥厚，排钠利尿以及促进尿酸排泄等作用缬 沙 坦（代文）：80-160mg qd，口服吸收迅速，其降压作用平稳且持久，最大降压作用见于开始治疗后4周，以高肾素者疗效较好01 降压药的合理应用02 03 降糖药的合理应用0405主要内容06 总结生活方式改变与饮食治疗血脂异常治疗药物治疗血浆净化手

14、术治疗基因治疗 血脂异常与饮食和生活方式有密切关系 在改善生活方式基础上，根据血脂异常的类型及其治疗需要达到的目的选择。分类常见药物他汀类阿托伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀贝特类非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐烟酸类烟酸树脂类考来烯胺、考来替泊胆固醇吸收抑制剂依折麦布其他普罗布考、-3脂肪酸“他汀是一类神奇的药物他汀是一类神奇的药物，其对动，其对动脉粥样硬化的疗效如同青霉素治脉粥样硬化的疗效如同青霉素治疗感染性疾病，对冠心病患者要疗感染性疾病，对冠心病患者要充分应用这类药物充分应用这类药物”。羟甲基戊二酰辅酶A还原酶(HMG-CoA)抑制剂，其结构与HMG-CoA相似，

15、与该酶产生竞争性抑制作用，起到降低胆固醇、降低甘油三酯、轻度升高高密度脂蛋白等作用。还具有抗炎、保护血管内皮的功能高胆固醇血症、动脉粥样硬化药物给药时间给药次数（次/天）起始剂量（mg/d）最大剂量（mg/d）洛伐他汀晚餐中12080氟伐他汀晚餐时/睡前（胶囊）任意时间（缓释片）120-4080普伐他汀睡前110-2040辛伐他汀睡前14040阿托伐他汀任何时间110-2080瑞舒伐他汀任何时间15-1020-2535%48-55%-42%80-2030%48-48%-37%8040-1525%48-32%8020-1020%48-27%80404010-101548-27-224020201

16、0TGHDL-CTC氟伐他汀普伐他汀洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀脂质和脂蛋白的改变水平他汀类药物(mg)他汀类的“6规则”-不要随意提高剂量10204080LDL-C降幅降幅(%)-10-20-30+10 mg-6%+20 mg-6%+40 mg-6%-40-50mg 他汀他汀 大多数人对他汀类的耐受性良好，副作用常轻而短暂。对肝脏影响：部分可出现肝酶ALT/AST升高常呈一过性,多发生于用药初期，继续用药70%患者肝酶将自然恢复；胆汁淤积及活动性肝病为其禁忌症。对肌肉影响：部分出现肌痛、肌炎、肌病和横纹肌溶解；建议如出现肌肉不适、无力及排褐色尿时及时告知医师或药师。开始药物治疗时 血脂、安全性

17、检查(肌酶、肝酶等)48周复查 612月复查p 药物治疗 达标、安全未达标 612月复查调整剂量 达标、安全p 饮食与生活方式调整治疗 36个月复查 达标，612月复查01 降压药的合理应用02 降脂药的合理应用03 0405主要内容06 总结中国T2DM治疗策略基于中国2型糖尿病患者特点的治疗策略：尽早保护细胞功能，延缓细胞功能衰竭，纠正胰岛素分泌缺陷，缓解糖毒性 同时控制空腹及餐后血糖，尤其是餐后血糖，以现实血糖的全面达标 治疗同时不增加低血糖、体重增加等风险2型糖尿病患者血糖综合管理理念降糖作用低血糖风险体重增加心血管风险对细胞数量及功能影响以改善患者生活质量为目标中国型糖尿病防治指南(

18、2013版)，中国糖尿病杂志，2014.7 药物特点：起始剂量1次，1日2-3次；常用剂量1次，1日3次。最大日剂量。应于，尤其适合肥胖的2型糖尿病患者。抑制肝糖原的分解，并增加胰岛素在外周组织的敏感性 机制：刺激胰岛细胞产生胰岛素用法用量常用品种剂量范围/日服用次数/日用药时间格列本脲 2.515 mg 13次餐前30分钟格列吡嗪 2.530 mg 13次餐前半小时格列吡嗪控释片 520 mg 1次早餐时格列齐特 80320 mg 13次餐前格列齐特缓释片 30120 mg 1次早餐时格列喹酮 30180 mg 13次餐前半小时格列美脲 18 mg 1次早餐前或餐时服常用磺脲类降糖药 ：磺脲

19、类药物常见的胃肠道不良反应有腹部不适、厌食、恶心、上腹部烧灼感等，药物减量后可以消退。：低血糖是磺脲类药物常见的副作用之一，尤其是格列本脲，有明显的降糖作用，所以更加容易发生低血糖，甚至出现低血糖昏迷。肝肾功能不良，老年人更容易发生。：如皮肤瘙痒、红斑、荨麻疹、麻疹样皮疹或斑丘疹等，减少药量后可逐渐消退，若持续不退者，应停止使用。：有胆汁淤积症、白细胞减少、粒细胞缺乏，血小板减少、溶血性贫血、再生障碍性贫血及全血细胞减少等。起始剂量1次，1日3次；最大剂量，一日3次随第一口饭嚼服起始剂量1次，1日3次；最大剂量，一日3次餐前服用，服用后立即进餐抑制小肠-葡萄糖苷酶，导致食物中碳水化合物不能在此

20、段肠腔全部分解成单个葡萄糖，从而延缓葡萄糖的肠道吸收、降低餐后高血糖 1.明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者2.肝、肾功能损害者3.妊娠期和哺乳期4.严重造血系统功能障碍者5.服用助消化药的酶制剂者腹胀、腹痛、腹泻、胃肠痉挛性疼痛、顽固性便秘等。其他尚有肠鸣、恶心、呕吐、食欲减退等。长期应用或减少剂量可缓解。乏力、头痛、眩晕、皮肤瘙痒或皮疹等较少见。合用其他降糖药，如胰岛素、磺脲类或二甲双胍类药物时有发生低血糖的可能。目前临床上存在大量以口服药物 治疗为主、血糖不达标的患者66.9%66.9%的患者仍单纯以口服药物的患者仍单纯以口服药物32.7%仅有仅有32.7%的患者血糖达标的患者血糖达标

21、（HbA1c7%）国际糖尿病治疗实践研究（国际糖尿病治疗实践研究（IDMPS）是在非洲、亚洲、东欧、中东和拉丁美洲的）是在非洲、亚洲、东欧、中东和拉丁美洲的27个个国家进行的一项国际性多中心观察性研究。本报告国家进行的一项国际性多中心观察性研究。本报告为在为在8个国家收集到的个国家收集到的2型糖尿病患者的型糖尿病患者的数据数据。最有效的武器-胰岛素02040608010010 9 876 54 3210123456年年胰岛功能 (%)50%25%糖尿病确诊之前10-15年确诊糖尿病 Group UKPDS,Tight blood pressure control and risk of mac

22、rovascular and microvascular complications in type 2 diabetes:UKPDS 38.BMJ,1998.胰岛素的发展史1920193019401950196019701980199020001923 动物胰岛素1973 单组分胰岛素1987 人胰岛素1996 胰岛素类似物1938 NPH1953 长效胰岛素Time猪/牛胰岛素1922速效胰岛素类似物-诺和锐基础胰岛素类似物-诺和平预混胰岛素类似物-诺和锐 301990s2000s基因合成 人胰岛素1977动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物更好的模拟生理-更安全、更方便改善了免疫原性-减少过

23、敏反应补充外源性胰岛素-控制血糖诺和灵R优泌林R 起始作用时间:0.5h 最大作用时间:13h 作用维持时间:8h0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22诺和灵N优泌林N 起始作用时间：1.5h 最大作用时间：412h 作用维持时间：1620h0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22预混人胰岛素30R双时相低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射 规格（瓶装40IU/mL10mL；笔芯或特充100IU/mL3mL)诺和灵30R：特充、笔芯、瓶装优泌林70/30：笔芯、瓶装诺和灵30R 优泌林70/30 起始作用时间：0.5h 最大作用时间：28h

24、作用维持时间：24h0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 双时相低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射 笔芯：100IU/mL3mL 起始作用时间：0.5小时 最大作用时间：2至8小时 作用维持时间：24小时0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24诺和灵50R预混人胰岛素50R门冬胰岛素（诺和锐）赖脯胰岛素（优泌乐）0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 起始作用时间：10-20分钟 达峰时间：40分钟 作用维持时间：3-5小时无色澄清溶液 可皮下、肌肉注射及静脉点滴 规格（100IU/mL3mL)诺和锐：特充、笔

25、芯优泌乐：笔芯地特胰岛素（诺和平）甘精胰岛素（来得时）0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 无色澄清溶液 只用于皮下注射 规格（笔芯，特充）100IU/mL3mL)起始作用时间：10至20分钟 最大作用时间：无明显峰值 作用维持时间：24小时门冬胰岛素30,50（诺和锐30,50）赖脯胰岛素25（优泌乐25）0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 起始作用时间：10至20分钟 最大作用时间：1至4小时 作用维持时间：24小时 低精蛋白锌结晶门冬（赖脯）胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射 规格（100IU/mL3mL)诺和锐30：特充、笔芯诺和锐50

26、：笔芯优泌乐25：笔芯1.对药盒上的商品名要知道它的药名对药盒上的商品名要知道它的药名 2.用降糖药一定要了解药物的禁忌证用降糖药一定要了解药物的禁忌证 3.进食量准确，生活有规律是调整降糖药的前提进食量准确，生活有规律是调整降糖药的前提 4.不吃饭不用降糖药，吃的少降糖药要减量不吃饭不用降糖药，吃的少降糖药要减量 5.对药物的对药物的“副作用副作用”的认识的认识-告诉大家要细心观察，告诉大家要细心观察，有问题及早找医生诊治有问题及早找医生诊治 6.降糖药应从小剂量开始使用降糖药应从小剂量开始使用 7.调整口服降糖药的周期调整口服降糖药的周期-需每需每34周调一次周调一次8.糖尿病患者的监测记

27、录是调整药物治疗的依据糖尿病患者的监测记录是调整药物治疗的依据01 降压药的合理应用02 降脂药的合理应用03 降糖药的合理应用0405主要内容06 总结“三高”是难兄难弟，常常狼狈为奸需要严格控制血压、血糖、血脂，实现全方位达标全方位的达标，需要全方位的用药全方位的用药，药物-药物间相互作用不可避免降压药常见的药物相互作用相互作用药物药理效应受体阻滞剂和胰岛素、口服降糖药如普萘洛尔可掩盖心搏加快和出汗等低血糖症状，有相当的危险性利尿剂与降糖药氢氯噻嗪、呋塞米等能轻微的抑制胰岛素分泌的作用，血糖略升高呋塞米和氨基糖苷类（阿米卡星等）增加耳、肾毒性硝苯地平和维拉帕米两者对心脏均有抑制作用，联合用

28、药会引起心动过缓和停搏硝苯地平与利福平、卡马西平、苯妥英钠等加速降压药的代谢，降低疗效硝苯地平与西咪替丁、环孢素、伊曲康唑、氟康唑等降低降压药的代谢，增加不良反应降糖药常见的药物相互作用相互作用药物药理效应磺脲类与阿司匹林增加磺脲类的降糖作用瑞格列奈和吉非贝齐增加降糖作用，容易引起低血糖阿卡波糖和地高辛降低地高辛的血药浓度阿卡波糖与华法林增加华法林的血药浓度降糖药与糖皮质激素引起糖耐量减低和血糖升高磺脲类降糖药与西咪替丁、雷尼替丁、环丙沙星、氯霉素磺脲类代谢减慢，两者合用时注意低血糖的发生降脂药常见的药物相互作用相互作用药物药理效应洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀和吉非罗齐增加肌毒性风险阿托伐他汀

29、和地高辛增加地高辛中度的风险洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀与地尔硫卓、维拉帕米、胺碘酮、克拉霉素等大环内酯类抗菌药物增加这三种他汀的血药浓度，增加不良反应洛伐他汀、辛伐他汀与环孢素、他克莫司增加血药浓度，增加不良反应常用药物与常见食物的相互作用硝苯地平、非洛地平、尼群地平等降压药物；洛伐、辛伐、阿托伐他汀等降脂药物【忌】葡萄柚汁葡萄柚汁可以抑制CYP3A4系统，与这三种降压药物和降脂药物合用时，可显著提高药物的血药浓度与生物利用度，增加不良反应的发生率。1、氨氯地平与葡萄柚汁的相互作用无临床意义2、氟伐、普伐、瑞舒伐他汀与葡萄柚汁的相互作用较小3、经常服用葡萄柚汁者，末次服用后，葡萄柚汁对CY

30、P3A4酶的抑制作用可以持续至少3天。磺酰脲类降糖药【忌】酒精格列美脲、格列本脲、格列硅酮、格列吡嗪、格列齐特：可以减弱患者对酒精的耐受力，而酒精亦可加强其降糖作用，同时可增加低血糖昏迷发生的风险。如与酒精同时服用，可以引起腹部绞痛、恶心、呕吐、头痛、面部潮红和低血糖等不良反应。常用药物与常见食物的相互作用服用磺脲类降糖药物时避免饮酒和服用含有酒精的药物如银黄口服液等。螺内酯等保钾利尿剂【忌】香蕉、桔子、菠菜等高钾食物保钾利尿药(螺内酯等)能阻止肾分泌钾离子，易导致高钾血症，因此病人服药期间，应避免食用大量富钾食物如香蕉、桔子、菠菜等。常用药物与常见食物的相互作用01 降压药的合理应用02 降脂药的合理应用03 降糖药的合理应用0405主要内容06 生活方式是治疗的基础药物选择及剂量调整需要个体化，平缓降血压、降血脂和降血糖，防治靶器官损害是关键定期复查，注意不良反应，坚持长期治疗，不要随意停药临床药师是您用药的“守护神”总结