咽喉部手术患者围手术期1教学课件.ppt

1、o 持续心电监测n 心率、心律 n BP监测n 呼吸参数 n 镇静评估n 脉搏血氧监测n 呼吸暂停监测 o 氧合监测：SpO2,ABGo 容量监测：尿量，CVPo 实验室检查：血常规（Hb,HCT），出凝血 状态（出血）o X-ray：胸部平片o PaO2：动脉血中物理溶解的氧分子所产生的压力，正常值为80100 mmHgn PaO2 80 mmHg 正常n PaO2 80 mmHg 低氧血症n PaO2 60 mmHg 呼吸衰竭n PaO2 50 mmHg 紫绀o SaO2：单位Hb含氧的百分数n SaO2=实际Hb02/最大氧合能力n 正常值 95%100%o PaCO2：动脉血中物理溶解

2、的CO2所产生的压力n 正常值3545mmHgn 判断肺泡通气状态 PaCO2PACO2CO2产生量/肺泡通气量0.863 35 mmHg通气过度 45 mmHg通气不足PaCO2，PaO2VT,f,通气量,PEEP吸气压PaCO2VT,f,通气量,吸气压PaO2FiO2,PEEPPaO2FiO2,PEEP,吸气时间PaCO2，PaO2VT,f,吸气压,通气量PaCO2，PaO2或PEEP,f,吸气时间o 任何形式的氧气供给应作为常规治疗项目，以防治低氧血症的发生，后者将影响全身o 机械通气n 模式：控制通气，辅助通气策略（PSV，CPAP）n 设置：FiO2：30-40 Vt：8-10 ml

3、/kg PEEP 5 cmH2O 其它：报警o 维持人工气道的功能o 保持呼吸道的持续通畅o 预防可能引起的并发症o 全麻与术后持续人工通气支持o 有创通气支持：n 插管固定n 气道保持通畅：深度，引流n 适宜的PEEPn 控制Pplat20cmH2O，预防细菌通过气囊壁进入下呼吸道o 可使用气囊压力计测量气囊压力，35,湿度达100%）o 过滤作用，防止新的细菌感染o 不适于痰多、粘稠或气道有出血的病人o 不同药液，间歇、小剂量、短时间o 将药液变成直径5m以下的细微气雾，随病人的吸气到达终末细支气管及肺泡o 时间：20 min/次鼻粘膜坏死溃疡后畸形愈合o 适用于：由于舌后坠、局部水肿等引

4、起上呼吸道部分或完全梗阻，又不适于气管内插管，而且不必做气管切开o 刺激咽后壁易引起恶心、呕吐，有误吸危险o 容易异位和滑脱o 易引起喉痉挛o 可引起舌、牙齿与手术创面的损伤o 利于口腔护理，无恶心、呕吐 o 病人耐受较好，避免损伤舌、牙o 鼻粘膜溃疡压迫、坏死o 导管易滑进食道造成胃胀气及换气不足o 凝血机制障碍和脑脊液凝血机制障碍和脑脊液鼻漏者禁用鼻漏者禁用o 镇痛：吗啡、芬太尼、联合用药o 镇静管理：气管插管病人n 方式：持续静脉泵如n 药物：丙泊芬：起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制 0.32.0 mg/kg/h 咪唑安定:0.03mg/kg/h

5、r 吗啡:12mg/hro 镇静深度：Ramsay评分3-4级o 镇痛与镇静治疗是ICU病人基本治疗的一部分 o 术后疼痛处理 n 持续镇痛：类罂粟碱与局麻药联合n 方式：持续泵入o 手术创伤后前3天，镇静、镇痛剂量不恰当可导致致命性的呼吸停止躁动躁动病人焦虑，躁动不安病人焦虑，躁动不安安静能合作性镇静安静能合作性镇静病人配合，有定向力，病人配合，有定向力，安静安静镇静镇静病人对指令有反应病人对指令有反应深度镇静深度镇静嗜睡，轻叩眉间或大声嗜睡，轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷听觉刺激反应敏捷麻醉状态麻醉状态嗜睡，轻叩眉间或大声嗜睡，轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝听觉刺激反应迟钝深度昏迷深度昏迷

6、嗜睡，无任何反应嗜睡，无任何反应o 术后上呼吸道梗阻n 术后出血血压控制 n 水肿：拔管前检测的重要性n 与手术相关的并发症n 手术后感染:To 表现n 急性高碳酸，PaCO2 45mmHg;n 低氧血症:PaO2，SpO2 90%,可导致心率不齐;心肌缺血与梗o 氧合下降对全身的影响o 术后发生的各类并发症，尤其与手术及通气相关的合并症，导致住院时间延长，医疗花费增加等o 有效镇静与镇痛o 常用降压药物：压宁定（乌拉地尔）压宁定（乌拉地尔）：适用于围手术期及各型高血压具有中枢和外周双重作用机制能扩张外周血管，使血压下降，也可降低延髓心血管控制中枢的交感反馈调节而起降压作用o 其它常用降压药物

7、：n 钙拮抗剂n-R阻滞剂n 其它：-阻滞剂，-阻滞剂，ACE抑制剂 血管紧张素II受体拮抗剂，利尿剂 固定，剂量复方降压制剂o Benefits of Tight Glucose Control-Greet VB et al.NEJM,2001-2004o BG140mg/dl:o 29%降低住院病死率；o 11降低住ICU天；o 75减少新发急性肾ARF的发生o 19减少需要红细胞输注 o 方式：肠内营养与外科策略：首选肠道喂养方式：肠内营养与外科策略：首选肠道喂养安全有效实施肠道喂养n 早期：24hrsn 经胃/经肠n 泵入、上胸抬高 450n 安全性观察、评价n 血糖控制 机体免疫机能

8、机体免疫机能GALT/MALT保护肠粘膜完整性保护肠粘膜完整性Early EN 氮平衡氮平衡 伤口愈合伤口愈合 高代谢状态高代谢状态 应激反应应激反应Favorite ENFavorite PNMarik PE,et al.Crit Care Med 2001;29:2264-70.早期肠内营养外科重症病人早期肠内营养外科重症病人LOS缩短缩短(Level 1)早期早期EN组感染性并发症明显降低，组感染性并发症明显降低，19%vs.41%,p=0.00006o OSA患者围手术期过程中面临着较大的来自于手术及基础疾病的风险o 对风险的防范更为重要，合并肥胖患者风险增加，甚至可是致命的o 手术后持续氧疗保证充分氧供o 围手术期加强生命体征的监测与支持治疗是平稳过渡的保障，并应贯穿于整个麻醉康复与ICU支持治疗的始终