外科休克的监测与小容量新概念课件讲义.ppt

1、难题：难题：早期发现的标准与诊断标准不同早期发现的标准与诊断标准不同意识状态意识状态脉搏脉搏呼吸呼吸体温体温尿量尿量皮肤的色泽及温度皮肤的色泽及温度颈静脉及外周静脉充盈度颈静脉及外周静脉充盈度血常规检查血常规检查血细胞比容血细胞比容尿液及肾功能尿液及肾功能肝脏功能监测肝脏功能监测出血凝血监测出血凝血监测乳酸盐监测乳酸盐监测胃肠黏膜胃肠黏膜PHPH监测监测动脉血压动脉血压中心静脉压中心静脉压肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压心脏排出量监测心脏排出量监测血管阻力监测血管阻力监测休克指数与休克度的监测休克指数与休克度的监测 早期诊断、鉴别心源性或低容量性、指导治疗、判断预后早期诊断、鉴别心源性或低容量性、

2、指导治疗、判断预后常规微循环监测常规微循环监测氧运输功能监测氧运输功能监测呼吸功能监测呼吸功能监测动脉血气监测动脉血气监测脉搏血氧饱和度监测脉搏血氧饱和度监测经皮氧分压经皮氧分压/二氧化碳分压监测二氧化碳分压监测呼气末二氧化碳监测呼气末二氧化碳监测休克患者呼吸功能的变化特征休克患者呼吸功能的变化特征心电监测心电监测常规心电监测常规心电监测动态心电监测动态心电监测有效的监测开始过晚有效的监测开始过晚在器官功能衰竭后再监测无效在器官功能衰竭后再监测无效常常不能进行常常不能进行DODO2 2和和VOVO2 2监测监测很少监测组织灌注功能很少监测组织灌注功能有创肺动脉监测价格昂贵，耗费人力有创肺动脉监

3、测价格昂贵，耗费人力诊断方法而非监测手段诊断方法而非监测手段术后重要器官的衰竭术后重要器官的衰竭Postoperative Vital Organ Failure发现早期的心脏、肺和组织灌注不足发现早期的心脏、肺和组织灌注不足早期判断预后早期判断预后进行滴定式治疗以达到最佳指标进行滴定式治疗以达到最佳指标改善预后改善预后 volume deficit 容量不足immune suppression免疫抑制免疫抑制ARDSaltered endothelium血管内皮改变血管内皮改变disturbed hemostasis凝血机制紊乱凝血机制紊乱Inflammation炎症炎症MOFaltered

4、 hemodynamics血液动力学改变血液动力学改变 volume deficit 容量不足容量不足 容量替代治疗容量替代治疗 人工合成胶体人工合成胶体 供应充足供应充足 增加血容量增加血容量适用于不同血型适用于不同血型 改善血流动力学指标改善血流动力学指标 减少血液减少血液/白蛋白用量白蛋白用量 增加氧输送增加氧输送可随时应用可随时应用 增加组织氧合增加组织氧合 储存方便储存方便/有效期长有效期长 加强器官加强器官/系统功能系统功能无感染危险无感染危险 缩短机械通气缩短机械通气/ICUICU停留时间停留时间/住院天数住院天数费用最低费用最低 降低死亡率降低死亡率/费用费用分分 类类年年 代

5、代生产商生产商早期明胶早期明胶 1915早期右旋糖苷早期右旋糖苷1945血定安（血定安（Gelofusine）1965B.Braun706代血浆代血浆1970血代血代(Haemaccel)1972HoechstPlasmasteril(HES450/0.7)1978Fresenius贺斯贺斯(HAES-steril)1982FreseniusHemohes(贺斯仿制品贺斯仿制品)1995B.Braun/AbottVoluven(HES130/0.4)2000FreseniusHyperHaes贺苏贺苏2000Fresenius分子量相对较小，扩容时间短。分子量相对较小，扩容时间短。易于肾脏排除

6、。易于肾脏排除。对凝血功能的影响：在体外实验发现明胶减弱血小板对凝血功能的影响：在体外实验发现明胶减弱血小板聚集聚集,减慢血小板栓子的形成减慢血小板栓子的形成,血小板粘附功能受抑制血小板粘附功能受抑制,明显地影响血浆明显地影响血浆vWFvWF因子功能。因子功能。原料取于牛，欧洲疯牛病原料取于牛，欧洲疯牛病,产品受冲击。产品受冲击。20世纪中期用于临床世纪中期用于临床中分子右旋糖酐：分子量中分子右旋糖酐：分子量70000（dextran70）低（小）分子右旋糖酐：分子量低（小）分子右旋糖酐：分子量40000（dextran40）右旋糖酐的特点右旋糖酐的特点蔗糖经肠膜状串珠菌发酵后所产生的多糖。蔗

7、糖经肠膜状串珠菌发酵后所产生的多糖。右旋糖酐对凝血功能有影响，与分子量、剂量有关。右旋糖酐对凝血功能有影响，与分子量、剂量有关。中分子右旋糖酐（中分子右旋糖酐（Dextran70）提高胶体渗透压、改善）提高胶体渗透压、改善循环及组织灌注。循环及组织灌注。低分子右旋糖酐（低分子右旋糖酐（Dextran40）减低血小板黏附性、抑制红细胞凝聚、降低外周阻力、减低血小板黏附性、抑制红细胞凝聚、降低外周阻力、疏通微循环、抑制术后静脉血栓形成。疏通微循环、抑制术后静脉血栓形成。输入过多输入过多(20ml/kg/d)有出血倾向、低蛋白血症、有过敏有出血倾向、低蛋白血症、有过敏反应。反应。右旋糖苷右旋糖苷Ig

8、G抗体与其过敏反应有关。抗体与其过敏反应有关。第三代血浆代用品：羟乙基淀粉第三代血浆代用品：羟乙基淀粉20世纪世纪70年代问世，又分三个阶段：年代问世，又分三个阶段：高分子量高取代级（高分子量高取代级（blasmasteril）中分子量中取代级（中分子量中取代级（eloHAES）中分子量低取代级（中分子量低取代级（HAES-steril）各种胶体和乳酸林格氏液的扩容效果的比较各种胶体和乳酸林格氏液的扩容效果的比较胶体可预防和堵塞毛细血管渗漏胶体可预防和堵塞毛细血管渗漏降低手术、创伤、感染和外伤患者的发病率和死亡率降低手术、创伤、感染和外伤患者的发病率和死亡率可预防和堵塞毛细血管渗漏可预防和堵塞

9、毛细血管渗漏胶体相对白蛋白的优点胶体相对白蛋白的优点适用人工胶体的情况适用人工胶体的情况胶体的适应症胶体的适应症治疗和预防低血容量和休克治疗和预防低血容量和休克1.1.容量替代治疗：容量替代治疗：以下原因引起的低血容量和休克：以下原因引起的低血容量和休克：-出血出血 -急性创伤急性创伤 -感染感染 -烧伤烧伤 -脱水和电解质丢失脱水和电解质丢失2.2.节约异体输血节约异体输血 择期手术择期手术3.3.治疗性血液稀释治疗性血液稀释 （如脑卒中、眼（如脑卒中、眼/耳梗塞、耳梗塞、PAODPAOD）4.4.脊麻的扩容脊麻的扩容结结 论论晶晶 体体:不适合不适合,扩容时间短暂有器官衰竭的危险扩容时间短

10、暂有器官衰竭的危险 白白 蛋蛋 白白:有效，价格贵有效，价格贵,use 25 g/dL右旋糖苷右旋糖苷:有效，过敏反应有效，过敏反应,出血倾向出血倾向,肾损伤肾损伤 明明 胶胶:扩容效果短暂扩容效果短暂羟乙基淀粉：有效、扩容时间长、稳定羟乙基淀粉：有效、扩容时间长、稳定,也过敏提高也过敏提高 BV,CI,DO BV,CI,DO2 2,VO,VO2 2，改善结局改善结局,降低成本降低成本 推荐：早期抗休克治疗应首选胶体推荐：早期抗休克治疗应首选胶体生理盐水生理盐水林格氏液林格氏液贺斯万汶贺斯万汶 (羟乙基淀粉羟乙基淀粉)明胶明胶右旋糖酐右旋糖酐 全血全血 红细胞红细胞 血浆血浆白蛋白白蛋白血制品

11、需求量不断上升血制品需求量不断上升 捐血量处于平台或正在减少捐血量处于平台或正在减少 血制品带来的风险也在激增血制品带来的风险也在激增 必须有协商一致的成分输血标准必须有协商一致的成分输血标准血血 制制 品品Br.J.Haematol(2004,126-11)FFP FFP 决不能在成人或儿童中作为单纯容量补充使用决不能在成人或儿童中作为单纯容量补充使用血液制品不可单纯用于扩充血容量血液制品不可单纯用于扩充血容量U 急诊抢救时的输血指征：失血量大于全血容量急诊抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30%30%U 单纯扩容，严禁使用血浆制品单纯扩容，严禁使用血浆制品 “卫生部输血指南卫生部输血指南

12、”扩容效果不理想：扩容效果不理想：S 全血的血浆增量效力仅全血的血浆增量效力仅76%，血液动力学改善并不理想，血液动力学改善并不理想(Ahnefeld 1965)S 全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注并发危险性大并发危险性大：S 病原体传播：病原体传播：HCV,HBV,HIVHCV,HBV,HIVS 免疫抑制免疫抑制 并发危险性大并发危险性大：S 病原体传播：病原体传播：HCV,HBV,HIVHCV,HBV,HIVS 免疫抑制免疫抑制 小容量复苏新概念小容量复苏新概念 容量复苏的观念在不断变化容量复苏的观念在不断变化即刻复苏与延迟（控制

13、）复苏即刻复苏与延迟（控制）复苏对失血性休克，特别是有活动性出血的休克患者，不对失血性休克，特别是有活动性出血的休克患者，不主张快速给予大量的液体进行即刻复苏，而主张在到达手主张快速给予大量的液体进行即刻复苏，而主张在到达手术室彻底止血前，应给予少量的平衡盐液维持机体基本需术室彻底止血前，应给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏。过早地使用血管要，在手术彻底处理后再进行大量复苏。过早地使用血管活性药物、抗休克裤、平衡盐液或高渗盐液提升血压（即活性药物、抗休克裤、平衡盐液或高渗盐液提升血压（即刻复苏）刻复苏）,并不能提高患者的存活率，事实上有增加病死并不能提高患者的存

14、活率，事实上有增加病死率和并发症的危险。率和并发症的危险。BickellBickell，MartinMartin等对比研究了即刻复苏和延迟复苏的情况。等对比研究了即刻复苏和延迟复苏的情况。即刻复苏组液体即刻复苏组液体2478ml2478ml 延迟复苏组平均输注液体延迟复苏组平均输注液体375ml375ml 但两组在到达手术室时的血压却基本相同但两组在到达手术室时的血压却基本相同 延迟复苏组的各项实验室检查指标、术后并发症及病人死亡率延迟复苏组的各项实验室检查指标、术后并发症及病人死亡率情况较即刻复苏组为优。即刻复苏组情况较即刻复苏组为优。即刻复苏组20h20h成活率成活率50%50%，延迟复苏

15、组，延迟复苏组20h20h成活率为成活率为65%65%。但即刻复苏组发生但即刻复苏组发生ARDSARDS、脓毒症、肺炎等并发症低于延迟复苏、脓毒症、肺炎等并发症低于延迟复苏组发生并发症（组发生并发症（p=0.003p=0.003）。）。指中心体温低于指中心体温低于35 35。轻度。轻度323235,35,中度中度282832,32,重度重度28 28 以下。以下。研究表明研究表明,低温能降低脑组织氧需要量低温能降低脑组织氧需要量,抑制抑制ATPATP的减少和的减少和白三烯、自由基的生成白三烯、自由基的生成,调控神经递质的释放调控神经递质的释放,降低脑水肿和缺降低脑水肿和缺血血-再灌注损伤。再灌

16、注损伤。低温对最易受损伤的脑都有保护作用低温对最易受损伤的脑都有保护作用,对脏器乃至整个机体对脏器乃至整个机体可能也具有保护作用。可能也具有保护作用。Steizemann 等对创伤低体温进行的研究显示等对创伤低体温进行的研究显示,创伤后低创伤后低体温并不增加临床病死率体温并不增加临床病死率,入院时入院时21%患者体温低于患者体温低于35。我们认为我们认为,宜采用中度低温复苏宜采用中度低温复苏(亚低温亚低温),既能降低组织的代既能降低组织的代谢和氧耗谢和氧耗,节约能量节约能量,又能避免重度低温对心血管系统的抑制又能避免重度低温对心血管系统的抑制和诱发心律失常。结合人工呼吸机的应用和液体复苏等措施

17、和诱发心律失常。结合人工呼吸机的应用和液体复苏等措施,还可避免寒颤和血液黏稠度增加。还可避免寒颤和血液黏稠度增加。小容量复苏小容量复苏即静脉快速输注小容量的高渗盐溶液（即静脉快速输注小容量的高渗盐溶液（7.27.5%）以快）以快速纠正休克。这种策略的目标是尽可能快速地使宏观和微观血速纠正休克。这种策略的目标是尽可能快速地使宏观和微观血液动力学恢复正常。液动力学恢复正常。动物实验表明，当失血量为动物实验表明，当失血量为50%时，仅用剂量为时，仅用剂量为4ml/kg体体重的高渗氯化钠溶液，就足以使心输出量正常，使机体血压显重的高渗氯化钠溶液，就足以使心输出量正常，使机体血压显著升高。著升高。同时伴

18、随着胶体（同时伴随着胶体（610%的右旋糖酐的右旋糖酐60或或70；610%的羟乙基淀粉的羟乙基淀粉200/0.5或或200/0.62）给药可增加高渗盐溶液）给药可增加高渗盐溶液对血液循环的作用提高存活率。对血液循环的作用提高存活率。小容量复苏小容量复苏小容量复苏对血液循环的快速效应源自血浆渗透压的迅小容量复苏对血液循环的快速效应源自血浆渗透压的迅速上升，从而在血管内外空间和细胞膜内外形成了渗透压梯速上升，从而在血管内外空间和细胞膜内外形成了渗透压梯度。与标准的容量替换相比，小容量复苏的优越性在于其目度。与标准的容量替换相比，小容量复苏的优越性在于其目标是微循环。通过高渗作用使来自微血管内皮细

19、胞的液体迅标是微循环。通过高渗作用使来自微血管内皮细胞的液体迅速进入循环，使得休克期间由于水肿导致体积增加的内皮细速进入循环，使得休克期间由于水肿导致体积增加的内皮细胞体积迅速减小，使毛细血管阻力减弱，从而引起毛细血管胞体积迅速减小，使毛细血管阻力减弱，从而引起毛细血管血流加快，进而改善微循环与酸中毒。血流加快，进而改善微循环与酸中毒。急性失血性休克急性失血性休克由于大量的快速失血由于大量的快速失血,急性失血性休克快速进入机体失代急性失血性休克快速进入机体失代偿状态偿状态,死亡发生率高。死亡发生率高。各类灾害事故统计显示，创伤伤员第一死亡高峰是创伤后各类灾害事故统计显示，创伤伤员第一死亡高峰是

20、创伤后小时内，死亡率占小时内，死亡率占50%50%。而对急性失血性休克的抢救时间而对急性失血性休克的抢救时间:急救黄金小时是世界急救黄金小时是世界公认的救治时间。公认的救治时间。急救黄金急救黄金1 1小时小时早期的容量复苏是降低急性失血性休克一小时内死亡率早期的容量复苏是降低急性失血性休克一小时内死亡率的关键措施。的关键措施。需要一个快速、有效的容量复苏的方法。需要一个快速、有效的容量复苏的方法。失血性休克病人液体治疗的主要目的失血性休克病人液体治疗的主要目的p恢复和维持休克机体血管内、细胞内和间质内的液体容积；恢复和维持休克机体血管内、细胞内和间质内的液体容积；p改善器官和组织毛细血管灌注改

21、善器官和组织毛细血管灌注;p恢复和维持正常的氧运输能力；恢复和维持正常的氧运输能力；p预防炎性介质的激活预防炎性介质的激活;p预防再灌注所引起的细胞损伤。预防再灌注所引起的细胞损伤。使用晶体液：生理盐水或乳酸林格液使用晶体液：生理盐水或乳酸林格液n问题：问题：需要较大的剂量需要较大的剂量 短时间输注困难短时间输注困难 可以使血浆蛋白的稀释及胶体渗透压的下降可以使血浆蛋白的稀释及胶体渗透压的下降 组织水肿组织水肿 含氯高含氯高,大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒 大量输注乳酸林格液可能影响乳酸水平大量输注乳酸林格液可能影响乳酸水平目前临床急性失血性休克容量复苏方案目

22、前临床急性失血性休克容量复苏方案目前临床急性失血性休克容量复苏方案目前临床急性失血性休克容量复苏方案使用等渗胶体液：使用等渗胶体液：n问题：问题：需要较大的剂量需要较大的剂量 短时间输注困难短时间输注困难 对未控制出血的失血性休克病人进行复苏，可能导致对未控制出血的失血性休克病人进行复苏，可能导致凝血障碍和再出血凝血障碍和再出血急救黄金急救黄金1 1小时小时早期的容量复苏是降低急性失血性休克一小时内死亡率的早期的容量复苏是降低急性失血性休克一小时内死亡率的关键措施关键措施需要一个快速、有效的容量复苏的方法需要一个快速、有效的容量复苏的方法小容量复苏（小容量复苏（Small Volume Res

23、uscitation）小容量复苏（小容量复苏（SVRSVR）小容量复苏为快速输注小容量高渗盐溶液（小容量复苏为快速输注小容量高渗盐溶液（7.2%-7.5%Nacl），以恢复急性失血性休克患者血液动力学，），以恢复急性失血性休克患者血液动力学，由于其临床用量较小，仅需由于其临床用量较小，仅需3-4ml/kg，故称为，故称为“小容量小容量复苏复苏”。因能够迅速恢复循环血容量、因能够迅速恢复循环血容量、改善心脏循环功能、减改善心脏循环功能、减轻组织的水肿、降低颅内压并改善组织和器官的氧供，以轻组织的水肿、降低颅内压并改善组织和器官的氧供，以及减少休克后并发症的发生，临床上主要用于急性失血性及减少休克

24、后并发症的发生，临床上主要用于急性失血性休克病人的早期容量复苏治疗。休克病人的早期容量复苏治疗。小容量复苏（小容量复苏（SVRSVR）内皮细胞内皮细胞组织间隙 小容量复苏时，高渗盐溶液使渗透压升高，使内源性液体从细胞和组织小容量复苏时，高渗盐溶液使渗透压升高，使内源性液体从细胞和组织间隙进入血管内，从而快速恢复有效血容量。在机体失血间隙进入血管内，从而快速恢复有效血容量。在机体失血20%的情况下，小的情况下，小容量复苏可以在容量复苏可以在1分钟内使循环血容量完全恢复。分钟内使循环血容量完全恢复。小容量复苏（小容量复苏（SVRSVR）的优势）的优势获得血液动力学稳定所需的容量更小获得血液动力学稳

25、定所需的容量更小 节省时间节省时间减少休克导致的内皮细胞水肿和白细胞内皮贴附减少休克导致的内皮细胞水肿和白细胞内皮贴附 优化微循环优化微循环减少缺血再灌注损伤减少缺血再灌注损伤改善预后改善预后小容量复苏的突破小容量复苏的突破SVR中高渗盐溶液的问题：中高渗盐溶液的问题：由于由于NaCl被迅速分布到全身并被排泌，因此则仅能获被迅速分布到全身并被排泌，因此则仅能获得非常短期的血流动力学稳定得非常短期的血流动力学稳定加入羟乙基淀粉是加入羟乙基淀粉是SVR概念的发展中的突破：概念的发展中的突破：羟乙基淀粉极大延长了容量效果的时间羟乙基淀粉极大延长了容量效果的时间小容量复苏后，立即进行足量的标准容量治疗

26、（晶体和胶小容量复苏后，立即进行足量的标准容量治疗（晶体和胶体），以继续稳定血管内容量体），以继续稳定血管内容量贺苏贺苏（HyperHAES）即可用于）即可用于SVR7.2%NaCl（高渗）通过渗透梯度的途径（内源性（高渗）通过渗透梯度的途径（内源性液体的转移）迅速增加血管内容量。液体的转移）迅速增加血管内容量。依靠依靠6%HES 200/0.5（等渗）稳定容量复苏的效果（等渗）稳定容量复苏的效果 因此，贺苏可以通过小容量复苏快速产生强大的因此，贺苏可以通过小容量复苏快速产生强大的效果。效果。贺苏贺苏(HyperHAES)能够能够贺苏作用机制贺苏作用机制血管内血管内 间隙间隙 细胞内细胞内AT

27、P7.2%Nacl注射液注射液产生了渗透梯度促进体产生了渗透梯度促进体液进入血管内液进入血管内6%HES200/0.5 延长体液在血管内的维延长体液在血管内的维持时间，产生扩容效力持时间，产生扩容效力+容量效力：容量效果是所输容量的容量效力：容量效果是所输容量的3-73-7倍倍 效力平台期：效力平台期：30-6030-60分钟分钟 后续治疗：立即进行继续的容量治疗（晶体和胶体），后续治疗：立即进行继续的容量治疗（晶体和胶体），以继续稳定血管内容量。以继续稳定血管内容量。贺苏的作用机制贺苏的作用机制贺苏的临床应用贺苏的临床应用-院前急救院前急救 Mols et al.JEUR 1999;3:99

28、104.使用使用 HyperHAES获得血流动力学稳定需要的额外容量较少获得血流动力学稳定需要的额外容量较少结结 果果结结 果果更快地向医院转运：时间就是生命更快地向医院转运：时间就是生命临床试验结果临床试验结果20062006年年8 8月月观察指标观察指标SBP变化趋势图变化趋势图*1=1=贺苏贺苏2=2=贺斯贺斯血收缩压水平研究组用药后在各观测时点显著比对照组高，血收缩压水平研究组用药后在各观测时点显著比对照组高，血收缩压升高幅度研究组也显著高于对照组血收缩压升高幅度研究组也显著高于对照组。DBPDBP变化趋势变化趋势*1=1=贺苏贺苏2=2=贺斯贺斯血舒张压水平研究组在用药后的前血舒张压

29、水平研究组在用药后的前1515分钟内，均显著高于对照组，升高幅度也高于对照组；分钟内，均显著高于对照组，升高幅度也高于对照组；用药后第用药后第20-3020-30分钟，研究组与对照组舒张压水平无差异。分钟，研究组与对照组舒张压水平无差异。休克指数变化趋势图休克指数变化趋势图*1=1=贺苏贺苏2=2=贺斯贺斯休克指数研究组用药后在各观测时点均显著低于对照组。休克指数研究组用药后在各观测时点均显著低于对照组。血浆容量变化量组间比较血浆容量变化量组间比较分组分组N N均值均值标准差标准差最小值最小值最大值最大值中位数中位数Z ZP PA A组组1051050.100.100.420.42-3.26-

30、3.260.510.510.150.15B B组组1051050.130.130.200.20-0.82-0.820.610.610.140.140.7480.7480.4540.454用药后计算所得的血浆容量变化，研究组与对照组无差异用药后计算所得的血浆容量变化，研究组与对照组无差异小小 结结 与用药前相比，研究组与对照组用药后血压显与用药前相比，研究组与对照组用药后血压显著升高；心率、呼吸频率、休克指数显著下降，并著升高；心率、呼吸频率、休克指数显著下降，并保持这些指标在用药后保持这些指标在用药后3030分钟内维持稳定。分钟内维持稳定。贺苏、万汶的贺苏、万汶的“续灌续灌”治疗治疗贺苏是针对急性失血性休克病人抢救用药贺苏是针对急性失血性休克病人抢救用药 为为“小容量复苏小容量复苏”快速、小量快速、小量 黄金一小时内紧急抢救用药黄金一小时内紧急抢救用药贺苏与万汶的贺苏与万汶的“续灌续灌”治疗治疗 单剂量贺苏单剂量贺苏+万汶万汶+晶体晶体贺苏贺苏(HyperHAES(HyperHAES)临床利益点临床利益点