外科综合2010心肺复苏指南的新动向课件.ppt

1、2010心肺复苏指南更新摘选心肺复苏指南更新摘选2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.Circulation.2010：122(18 Suppl 3):S640-S933复苏程序更改复苏程序更改“A-B-C”“C-A-B”对大多数心跳骤停的患者，心肺对大多数心跳骤停的患者，心肺复苏的关键操作是复苏的关键操作是胸外按压胸外按压和和电电击除颤击除颤 在在CABCAB的顺序中，施救者能尽早的顺序中，施救者能尽早启动胸外

2、按压，而仅仅短暂地延启动胸外按压，而仅仅短暂地延迟了呼吸支持迟了呼吸支持 有相当多的施救者觉得开放气道有相当多的施救者觉得开放气道和救生呼吸困难，不如先启动胸和救生呼吸困难，不如先启动胸外按压容易外按压容易胸外按压每分钟至少胸外按压每分钟至少 100 次次 胸外按压次数对于能否恢复自胸外按压次数对于能否恢复自主循环以及存活后是否具有良主循环以及存活后是否具有良好神经系统功能非常重要好神经系统功能非常重要 实际胸外按压次数由胸外按压实际胸外按压次数由胸外按压速率以及按压中断的次数和持速率以及按压中断的次数和持续时间决定续时间决定按压深度至少按压深度至少5公分公分 胸外按压能为大脑和心脏胸外按压能

3、为大脑和心脏提供至关重要的血流、氧提供至关重要的血流、氧气和能量气和能量 以往实践中，很多施救者以往实践中，很多施救者按压深度不够按压深度不够尽量减少中断，避免过度通气尽量减少中断，避免过度通气 在按压人员更替、进行电在按压人员更替、进行电击除颤或安放复苏器械时，击除颤或安放复苏器械时，应特别注意减少中断按压应特别注意减少中断按压的时间。的时间。单纯按压复苏法单纯按压复苏法 对于没有受过训练的旁观者，单纯对于没有受过训练的旁观者，单纯按压复苏法更容易上手，也更容易按压复苏法更容易上手，也更容易接受电话指导。接受电话指导。有数据显示，针对心源性猝死，单有数据显示，针对心源性猝死，单纯按压复苏法和

4、按压纯按压复苏法和按压-救生呼吸复救生呼吸复苏法的存活率相似。苏法的存活率相似。对于受过训练的施救者，指南仍建对于受过训练的施救者，指南仍建议实施按压议实施按压-救生呼吸复苏法救生呼吸复苏法基本生命支持关键技术总结基本生命支持关键技术总结非专业施救者成人心肺复苏流程非专业施救者成人心肺复苏流程w建立了简化的通用成人基础生命支持流程，建立了简化的通用成人基础生命支持流程，从流程中去除了从流程中去除了“看、听和感觉呼吸看、听和感觉呼吸”。w强调高质量的心肺复苏（以足够的速率和强调高质量的心肺复苏（以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，幅度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按

5、压中断并避免过度通气）。尽可能减少按压中断并避免过度通气）。w 更改了单人施救者的建议程序，即先开始更改了单人施救者的建议程序，即先开始胸外按压，然后进行人工呼吸（胸外按压，然后进行人工呼吸（C-A-B C-A-B 而不而不是是 A-B-CA-B-C）。单人施救者应首先从进行）。单人施救者应首先从进行 30 30 次按压开始心肺复苏，而不是进行次按压开始心肺复苏，而不是进行 2 2 次通次通气，这是为了避免延误首次按压。气，这是为了避免延误首次按压。w按压速率应为每分钟至少按压速率应为每分钟至少 100 100 次（而不是次（而不是每分钟每分钟“大约大约”100 100 次）。次）。w 成人按

6、压幅度已从成人按压幅度已从 4 4 至至 5 5 厘米的范围更厘米的范围更改为至少改为至少 5 5 厘米。厘米。电击治疗的内容更新电击治疗的内容更新 先心肺复苏，然后尽快电击除颤先心肺复苏，然后尽快电击除颤 3 3次电击程序次电击程序11次电击方案次电击方案 单相波或双相波除颤均可，能量单相波或双相波除颤均可，能量剂量参照制作商的建议剂量参照制作商的建议 前前-侧电极位置最常用，其他位置侧电极位置最常用，其他位置可根据患者具体情况选用（前可根据患者具体情况选用（前-后、后、前前-左肩胛以及前左肩胛以及前-右肩胛）右肩胛）电复律方面的内容更新电复律方面的内容更新 避免将电极片直接放在植入式起搏器

7、或避免将电极片直接放在植入式起搏器或除颤器上除颤器上 房颤电复律首选剂量房颤电复律首选剂量120J120J200J200J（双相（双相波）或波）或200J200J（单相波）（单相波）房扑或其他室上速首选房扑或其他室上速首选5050100J100J 成人稳定性单型性室性心动过速可用同成人稳定性单型性室性心动过速可用同步电复律，首选剂量步电复律，首选剂量100J100J 同步电复律不得用于治疗心室颤动，应同步电复律不得用于治疗心室颤动，应该用于无脉性室性心动过速或多形性心该用于无脉性室性心动过速或多形性心动过速（不规则室性心动过速）动过速（不规则室性心动过速）其他电治疗内容其他电治疗内容 心室颤动

8、波形分析在复苏过程中指导心室颤动波形分析在复苏过程中指导除颤治疗的价值并不确定除颤治疗的价值并不确定 对于无脉心脏骤停患者，并不建议将对于无脉心脏骤停患者，并不建议将起搏作为常规处理起搏作为常规处理 对于有脉搏但有症状的心动过缓患者，对于有脉搏但有症状的心动过缓患者，医务人员应准备好为对药物无反应的医务人员应准备好为对药物无反应的患者进行经皮起搏患者进行经皮起搏 如果经皮起搏失败，经过培训、有经如果经皮起搏失败，经过培训、有经验的操作者可以开始经中心静脉心内验的操作者可以开始经中心静脉心内起搏起搏 胸前捶击不应该用于无目击者的胸前捶击不应该用于无目击者的院外心脏骤停院外心脏骤停 如果除颤器不是

9、立即可用，则可如果除颤器不是立即可用，则可以考虑为有目击者、监护下的不以考虑为有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速（包括无脉稳定型室性心动过速（包括无脉性室性心动过速）患者进行胸前性室性心动过速）患者进行胸前捶击，但不应因此延误给予心肺捶击，但不应因此延误给予心肺复苏和电击复苏和电击其他电治疗内容其他电治疗内容高级心血管生命支持主要变化高级心血管生命支持主要变化 更加突出强调高质量更加突出强调高质量CPRCPR的重要性，并弱的重要性，并弱化药物和器械的作用化药物和器械的作用 建议进行二氧化碳波形图定量分析，以建议进行二氧化碳波形图定量分析，以确认监测气管插管位置和心肺复苏质量确认监测气管插管

10、位置和心肺复苏质量 简化传统心脏骤停流程，并提出了替代简化传统心脏骤停流程，并提出了替代的概念性设计流程以强调高质量心肺复的概念性设计流程以强调高质量心肺复苏的重要性苏的重要性 进一步强调生理参数监测以优化心肺复进一步强调生理参数监测以优化心肺复苏质量并检测是否恢复自主循环苏质量并检测是否恢复自主循环 不再建议在治疗无脉性心电活动不再建议在治疗无脉性心电活动 (PEA)/(PEA)/心搏停止时常规性地使用阿托品心搏停止时常规性地使用阿托品在在ACLS中也更强调高质量的中也更强调高质量的CPR 将传统高级生命支持心脏骤停流程将传统高级生命支持心脏骤停流程经过简化和综合推出新的环形流程，经过简化和

11、综合推出新的环形流程，以强调高质量心肺复苏（包括以足够以强调高质量心肺复苏（包括以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气）的重要性，并强调并避免过度通气）的重要性，并强调应在心肺复苏的非中断期间组织高级应在心肺复苏的非中断期间组织高级生命支持操作。生命支持操作。呼出气二氧化碳监测呼出气二氧化碳监测（1 1）确定气管导管位置）确定气管导管位置（2 2）评估胸外按压质量）评估胸外按压质量（3 3）判断自主循环恢复）判断自主循环恢复现推荐在心肺复苏全程使用呼出气二氧化碳监测现推荐在心肺复苏全程

12、使用呼出气二氧化碳监测三个作用：三个作用：新的用药方案新的用药方案 阿托品不再常规用于心电静止阿托品不再常规用于心电静止/无脉性电活动。无脉性电活动。有脉搏的心动过速的流程，建议有脉搏的心动过速的流程，建议使用使用腺苷腺苷。为成人治疗有症状的不稳定型心为成人治疗有症状的不稳定型心动过缓时，建议输注增强心律药动过缓时，建议输注增强心律药物以作为起搏的一种替代治疗。物以作为起搏的一种替代治疗。强调团队合作和领导力强调团队合作和领导力 现场应有指挥全面负责抢救现场应有指挥全面负责抢救和病情判断和病情判断 通过团队合作，尽可能减少通过团队合作，尽可能减少按压中断的时间，并避免人按压中断的时间，并避免人

13、员疲劳员疲劳 所有人员应定期培训，以不所有人员应定期培训，以不超过超过2年为宜年为宜增加了心搏骤停后的处理增加了心搏骤停后的处理 “心脏骤停后治疗心脏骤停后治疗”是是2010 2010 美美国心脏协会心肺复苏及心血管急国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南救指南中的新增部分。为提高中的新增部分。为提高在恢复自主循环后收入院的心脏在恢复自主循环后收入院的心脏骤停患者的存活率，应当通过统骤停患者的存活率，应当通过统一的方式实施综合、结构化、完一的方式实施综合、结构化、完整多学科心脏骤停后治疗体系整多学科心脏骤停后治疗体系 心搏骤停后综合征心搏骤停后综合征-概念概念由于突然心脏停搏造成长时间由于突然心脏

14、停搏造成长时间的完全的全身性缺血，经过心的完全的全身性缺血，经过心肺复苏恢复了自主循环，随后肺复苏恢复了自主循环，随后出现的一种病理生理状态。出现的一种病理生理状态。Neumar RW.Post-cardiac arrest syndrome:epidemiology,pathophysiology,treatment,and prognostication.Circulation 2008Peberdy MA.Resuscitation.2005,64:135-7.复苏后救治复苏后救治 -存活链中不可或缺的一环存活链中不可或缺的一环基本病因基本病因 全身缺血是始动因素，再灌注损伤全身缺血是始

15、动因素，再灌注损伤是主要损伤形式。是主要损伤形式。影响因素影响因素 心跳停搏时间心跳停搏时间-No flow time-No flow time 复苏持续时间复苏持续时间-Low flow time-Low flow time 脏器对缺血的耐受能力脏器对缺血的耐受能力 原来的功能状况原来的功能状况关键病生过程关键病生过程 心搏骤停后脑损伤心搏骤停后脑损伤 心搏骤停后心功能障碍心搏骤停后心功能障碍 系统性缺血系统性缺血/再灌注反应再灌注反应 诱发因素继续加害诱发因素继续加害 治疗应包括循环系统和神经系治疗应包括循环系统和神经系统支持。应根据指征提供统支持。应根据指征提供低温低温治疗治疗和和经皮冠

16、状动脉介入术经皮冠状动脉介入术。由于在心脏骤停后往往会发生由于在心脏骤停后往往会发生癫痫症状，应进行脑电图检查癫痫症状，应进行脑电图检查以诊断癫痫并尽快给出解读，以诊断癫痫并尽快给出解读，并在昏迷患者恢复自主循环后并在昏迷患者恢复自主循环后频繁或持续地进行监测。频繁或持续地进行监测。治疗要点治疗要点 维持循环稳定（容量、心功能、维持循环稳定（容量、心功能、血压灌注）血压灌注）维持内环境稳定，避免高氧合维持内环境稳定，避免高氧合 尽可能早期实施亚低温治疗尽可能早期实施亚低温治疗 控制有害因素（高温、抽搐、控制有害因素（高温、抽搐、高血糖）高血糖）治疗原发病治疗原发病 合理判断预后合理判断预后治疗

17、性低温的意义与方法治疗性低温的意义与方法 目前唯一被动物实验和严格临目前唯一被动物实验和严格临床对照研究证实的能改善存活床对照研究证实的能改善存活率和神经系统功能的干预措施。率和神经系统功能的干预措施。目前的指南推荐在自主循环恢目前的指南推荐在自主循环恢复后启动低温治疗越早越好。复后启动低温治疗越早越好。诱导后维持体温在诱导后维持体温在32-34 32-34 12-2412-24小时。小时。降温过程中控制寒颤降温过程中控制寒颤 缓慢复温，缓慢复温，0.250.250.5/Hr0.5/Hr调节氧饱和度调节氧饱和度94%94%99%99%在恢复自主循环后根据氧合血在恢复自主循环后根据氧合血红蛋白饱

18、和度逐渐降低吸氧浓红蛋白饱和度逐渐降低吸氧浓度。目的是避免组织内氧过多度。目的是避免组织内氧过多并确保输送足够的氧并确保输送足够的氧自主循环恢复三天后判断预后自主循环恢复三天后判断预后 临床上神经系统体征、电生临床上神经系统体征、电生理检查、生物标记物、影像理检查、生物标记物、影像学检查等在自主循环恢复三学检查等在自主循环恢复三天后用于判断预后天后用于判断预后 但上述检查用于指导是否撤但上述检查用于指导是否撤除生命支持手段的作用依然除生命支持手段的作用依然有限有限心肺复苏今后可能的发展方向心肺复苏今后可能的发展方向 台大医院回顾分析超长心肺复苏（台大医院回顾分析超长心肺复苏（=15=15分钟）

19、失败后使用分钟）失败后使用ECMOECMO的的5757例患者。例患者。从从CPRCPR到启动到启动ECMOECMO的时间是的时间是47.647.613.413.4分钟，分钟，ECMOECMO时间为时间为96.196.187.987.9小时。小时。2828名患者随后接受了针对病因的干预性措施。名患者随后接受了针对病因的干预性措施。回顾分析135例因常规治疗无效且CPR时间超过10分钟以上而行ECMO的院内心搏骤停患者的临床资料。总体出院存活率达总体出院存活率达34.1%存活者存活者N=79死亡者死亡者N=216阶段存活率阶段存活率40.6%阶段使用数阶段使用数22.2%19.0%27101163

20、美国一项回顾性研究，使用美国一项回顾性研究，使用ECMOECMO进行复苏的患者存活率进行复苏的患者存活率26.8%26.8%，优于，优于NRCPRNRCPR数据库中的存活率数据库中的存活率17%17%。体外循环增强冠状动脉血流，保持心肌细体外循环增强冠状动脉血流，保持心肌细胞活力，缩短复苏所需的时间胞活力，缩短复苏所需的时间 维持各脏器血流，减轻缺血维持各脏器血流，减轻缺血-缺氧性损伤，缺氧性损伤，减少心肺复苏后多脏器损伤的发生率。减少心肺复苏后多脏器损伤的发生率。在体外循环期间，为明确诊断赢得时间，在体外循环期间，为明确诊断赢得时间，尽早开始确定性治疗尽早开始确定性治疗 能尽早开始低温治疗能

21、尽早开始低温治疗 高质量胸外按压是复苏成功的保证高质量胸外按压是复苏成功的保证 疲劳使人力胸外按压质量无法保证疲劳使人力胸外按压质量无法保证 深度、速率、持续时间深度、速率、持续时间 更换人员导致中断按压更换人员导致中断按压 人力按压无法达到理想的冠状动脉灌注压人力按压无法达到理想的冠状动脉灌注压 现场救治往往人手有限现场救治往往人手有限 主动加压减压主动加压减压CPR能显著提高院能显著提高院外心搏骤停患者的出院存活率和外心搏骤停患者的出院存活率和1年存活率（年存活率（N Eng J Med 1999）主动加压减压主动加压减压CPR能显著改善院能显著改善院内心搏骤停患者的即刻复苏率和内心搏骤停

22、患者的即刻复苏率和出院存活率。（出院存活率。（N Eng J Med 1999）在狗室颤模型中，主动加压减压在狗室颤模型中，主动加压减压CPR与标准与标准CPR相比能显著改善相比能显著改善心脏心脏/大脑大脑/肾脏的血流灌注肾脏的血流灌注（Chest 1994）猪室颤模型，猪室颤模型，LUCASLUCAS较常较常规规CPRCPR产生更多的心排量、产生更多的心排量、颈动脉血流和冠状动脉灌颈动脉血流和冠状动脉灌注压。注压。ROSCROSC率显著增加。率显著增加。临床研究尚未证实其有益临床研究尚未证实其有益的效果，可能与过晚使用的效果，可能与过晚使用（15min15min）该设备有关。）该设备有关。在

23、急救车上使用在急救车上使用Auto-Auto-PulsePulse能显著增加院外心搏能显著增加院外心搏骤停患者的骤停患者的ROSCROSC率（率（34.5%34.5%vs 20.2%vs 20.2%）和出院存活率）和出院存活率（9.7%vs 2.99.7%vs 2.9）（）（JAMA JAMA 20062006）需要边复苏边行需要边复苏边行PCIPCI的心源性猝死患者的心源性猝死患者 在判定脑死亡后，持续胸外按压维持血供，在判定脑死亡后，持续胸外按压维持血供，等待手续取器官做移植用途。等待手续取器官做移植用途。猝死患者转运途中猝死患者转运途中 100mL/分钟，分钟，3040mL/Kg，冰晶体

24、液。，冰晶体液。2L 4冰盐水用于心搏骤停心肺复苏后患者，冰盐水用于心搏骤停心肺复苏后患者，体温下降体温下降1.4，生命体征、电解质、血气和，生命体征、电解质、血气和凝血指标无显著变化（凝血指标无显著变化（Kim;Circulation 2005)2L 4冰盐水用于心搏骤停心肺复苏后患者，冰盐水用于心搏骤停心肺复苏后患者，研究组（研究组（n=63）体温下降）体温下降1.24，对照组，对照组（n=62）体温增加）体温增加0.1。研究组的存活率有。研究组的存活率有改善的趋势。（改善的趋势。（Kim;Circulation 2007)Yannopoulos；Circulation2009结论：复苏中

25、低温能降低心梗面积，复苏中大量补结论：复苏中低温能降低心梗面积，复苏中大量补液降低复苏成功率。非补液方法的复苏中降温能提液降低复苏成功率。非补液方法的复苏中降温能提高复苏成功率，改善心功能，减少心梗面积。高复苏成功率，改善心功能，减少心梗面积。A:对照组，对照组，B：术后低温，：术后低温，C：术中常温盐水，：术中常温盐水，D：术中冰盐水加术后低温，：术中冰盐水加术后低温，E：术中非冰盐水低温加术后低温：术中非冰盐水低温加术后低温A:Coolant SprayB:Nasal CatheterA:Nasal CatheterB:Oxygen TankC:Control UnitD:Coolant

26、BottleABCDAB 7例复苏成功后患者例复苏成功后患者 经鼻降温至目标温度经鼻降温至目标温度33 鼓膜温度和食道温度分别鼓膜温度和食道温度分别在在42分钟和分钟和84分钟达到分钟达到34 食道温度下降速度食道温度下降速度1.6/Hr 鼓膜温度下降速度鼓膜温度下降速度2.52/Hr 无明显副作用无明显副作用复苏中经鼻降温复苏中经鼻降温多中心随机对照研究多中心随机对照研究20092009年美国心脏协会年会年美国心脏协会年会CastrenCastren M.Austria M.AustriaHospital Cooling BLS CPR ALS CPR IV AirwayCollapseRa

27、ndomizeRhinoChillROSC Survive to HospitalNo RhinoChill ROSC Survive to HospitalN.S.20083993330434233.534.034.535.035.536.036.50306090120150180210240270300Temperature(C)Time from collapse(minutes)ROSC Systemic Cooling Started102291RhinoChill onRhinoChill off RhinoChill No RhinoChillHospital Arrival33

28、.534.034.535.035.536.036.50306090120150180210240270300Temperature(C)Time from collapse(minutes)Hospital Arrival155284RhinoChillon RhinoChill No RhinoChillRhinoChilloffSystemic Cooling Started31.0%47.6%46.7%59.1%62.5%010203040506070AllCPR 10 minutesVF%Survivalp=0.17p=0.028p=0.3713/42 10/3410/1614/3013/2210/21 RhinoChill No RhinoChill29.4%21.4%17.6%28.6%36.7%45.5%50.0%0102030405060AllCPR 10 minutesVF%CPC 1-2p=0.15p=0.025p=0.1811/306/34 6/218/1610/229/42 RhinoChill No RhinoChill谢谢！谢谢！