外科补液与肠外营养支撑79748课件.ppt

1、外科补液与外科补液与肠外营养支持肠外营养支持每日补液量生理需要量额外丧失量已丧失量外科补液每日补液总量:生理需要量、已丧失量和额外丧失量三个部分。还要根据患者的营养状况和手术创伤的程度，考虑是否给予营养支持。补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。补液方案的制定 生理需要量（全补）：补液量2000ml，其中生理盐水或平衡盐溶液500ml，排尿正常者每日补10%KCl 30ml。额外丧失量（全补）：有无消化液丧失、发热、出汗、非显性失水和多尿等。已损失量（先补一半）：有无缺水、低钠血症及其程度，根据前述方法补充。如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡紊乱，应先给予纠正。营养支持近30年一大医

2、学进展热卡需求量增加10%30%氮需求量增加50%100%腹部手术 正常 中度增加 大量增加 能量（kCal/kg）25 30-35 40？氮量（g/kg）0.15 0.2-0.3 0.4？每天总能量和氮需要量 几类腹部手术后的氮丢失 平均氮丢失（g）腹股沟疝修补术 18 阑尾炎腹腔感染 49 胃次全切除术 54 复杂胆囊切除术 114 溃疡病穿孔修补术 136 全胃切除术 175 减轻术后负氮平衡氮供给量为0.250.30g/kg/day热氮比为：100150kcal：1g氨基酸一般不作为能量物质来考虑氮源（氨基酸）100g葡萄糖已有较理想的节氮效应200g稍微进一步减少术后氮排出一般不超过

3、300g/d1g葡萄糖代谢产生热卡4kcal必要时加用胰岛素（510g：1单位）糖的供给手术应激神经内分泌系统儿茶酚胺、糖皮质激素生长激素、胰高血糖素抗利尿激素糖利用率、糖耐量 糖异生胰岛素抵抗高血糖糖代谢紊乱能量密度较高(9kcal/g)是较理想的术后能源有10%、20%、30%LCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏MCT/LCT：肝病、危重病等脂肪乳剂术后脂肪代谢脂肪氧化增加脂肪廓清加快加速利用脂肪葡萄糖注射液提供基本的能量复方氨基酸注射液提供氮源脂肪乳剂提供了高的能量双能源能量供应更合理营养支持效果明显提高!营养支持方法 肠内营养（EN）肠外营养（PN）PN+EN不能或不宜进食 5-7天消化吸

4、收功能障碍 尤其是已存在营养不良者 PN的适应症(1)大手术的围手术期(2)消化道外瘘：增加营养，瘘出(3)短肠综合征：小肠切除70%早期需 TPN，TPNEN(4)胃肠道梗阻：食道、贲门、幽门梗阻(5)严重创伤：严重感染、严重烧伤 多发创伤PN常用适应证(1)(6)慢性严重腹泻(7)中重度急性胰腺炎(8)肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者(9)炎性肠道疾病(10)严重的妊娠反应或神经性厌食PN常用适应证(2)能量的供应要适当“静脉高营养”的提法已不合理术后营养总能量供给一般为 3035kcal/kg/day非蛋白热卡(NPC)2530kcal/kg/day总能量供给 PN中的热量分配 非蛋白

5、热卡(NPC):占85%碳水化合物（糖）：占NPC 50-70%（200-300g/d）脂肪（乳化脂肪）：占NPC 30-50%（50-100g/d）蛋白质（氨基酸）：15%（50-80g/d）热氮比：100-150kCal：1gN 糖脂比：7：35：5 Ca、Mg、P多种维生素 水溶性、脂溶性微量元素其它营养物质全营养混合液（TNA）输注是目前医院内或家庭肠外营养治疗的 一种非常成功的方法又称“全合一”（all in one）是“三合一”（three in one）的发展TNA含有PN所需的大多数营养素可按患者的个体化需要量配制既可经中心静脉又可经外周静脉输注PN时要增加钾的补充，尤其是应用

6、胰岛素者一般每供给热卡1000kcal，增加补氯化钾1g病病 例例1 女性，女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第岁。胃癌行全胃切除术后第2天天 消瘦，体重消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷 昨天尿量昨天尿量1500ml，胃管引出肠液，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色，腹腔引出淡红色液体液体200ml T38，P80bpm，Bp16/10kPa 血生化：血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L问题问题:请制定本病例的请制定本病例的24小时补液方案小时

7、补液方案病例1的补液方案?总液体量：?5%糖盐水：?10%糖水：?10%KCl：?复合氨基酸溶液:?脂肪乳剂：?其它液体：?生理需要量总液体量2000ml氯化钠4.5克5%GNS或平衡盐溶液500ml10%KCl 30ml余用其它液体:糖+其它额外丧失量胃肠液：2/3补盐，每1000ml补10%KCl10ml胆汁：参照上述，注意补碱引流液：参照上述，注意补胶体物质发热：每升高1度补生理量的10%，糖盐各半出汗：中度补500ml，糖盐各半气管切开：每天1000ml糖水已丧失量 有无失水 轻度（体重4%）中度（体重6%）重度（体重7%）补什么液体 等渗性：补糖盐各半 高渗性：暂不补盐水 低渗性：按

8、缺钠程度计算当天只补1/2量特殊的已丧失量 有无低血钾：要按照补钾原则 有无代谢性酸中毒：中度以上才补碱 也是先补1/2量病例1女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第3天消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色液体200mlT38，P80bpm，Bp16/10kPa血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L问题:请制定本病例的24小时补液方案病例1的补液方案 1.生理量2000ml（其中5%GNS 500ml）2.已丧失量:中度等渗性失

9、水 45kg4%1000 1/2=900ml（其中5%GNS 450ml）3.额外丧失量：700ml+200ml=900ml 胃液、引流液共700ml（其中5%GNS 460ml）体温升高1:2000 10%=200ml（其中5%GNS 100ml）总液体量：2000ml+900ml+900ml=3800 ml其中 5%GNS:500+450+460+100=1510ml1500ml 葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=3800-1500=2300ml总热卡：45 kg30=1350kcal葡萄糖：1350kcal 60%=810kcal200克 其中 5%GNS 1500ml 75克 余125克

10、糖可用25%GS 300ml+10%GS500ml=800ml脂肪乳剂：1350kcal 40%=540kcal 60克 10%脂肪乳500ml氨基酸：450.25=11.25克氮11.256.25=70克氨基酸 7%氨基酸1000ml(10%AAco700ml)10%KCl:30ml（生理）+7ml（引流）+13ml（PN）=50ml其它:胰岛素（2040单位）、多种维生素等葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=800+7001000+5002300ml病例1的补液方案病例2男性，49岁。直肠癌行Miles手术后第2天体重60kg昨天尿量2100ml，引出胃液100ml，腹腔引流液200mlT38，P84bpm，Bp 正常血生化：Na+135mmol/L，K+4.3mmol/L,Cl-106mmol/L,Tco 24mmol/L,Glu 13.5mmol/L5%GNS 1000 ml10%GS 1000 ml25%GS 300 ml8.5%氨基酸 250ml20%脂肪乳 250 ml10%KCl 40 ml力肽 100 ml Insulin 46 u0.5%Flagyl 300ml 5%GS 500ml+抗菌素摘要医生当天的医嘱加入三升袋?总液体量 ml?总热卡 kcal谢谢大家！