多器官功能障碍综合症MODS(同名955)课件.ppt

1、多器官功能障碍综合症多器官功能障碍综合症MODS2 22021/1/52021/1/5能力目标：能力目标：能对多器官功能障碍综合征先兆病人能对多器官功能障碍综合征先兆病人正确评估；能配合医生对多器官功能障碍综合正确评估；能配合医生对多器官功能障碍综合征进行预防及实施救护。征进行预防及实施救护。知识目标：知识目标：明确多器官功能障碍综合征的原因及明确多器官功能障碍综合征的原因及病情评估内容；知道多器官功能障碍综合征的病情评估内容；知道多器官功能障碍综合征的预防及救护要点。预防及救护要点。态度目标：态度目标：具有高度的责任心，善于思考，反应具有高度的责任心，善于思考，反应敏捷，能在最短的时间内制定

2、救护方案并配合敏捷，能在最短的时间内制定救护方案并配合实施。实施。教学目标教学目标3 32021/1/52021/1/54 42021/1/52021/1/55 52021/1/52021/1/56 62021/1/52021/1/5病例资料病例资料 患者患者,男男,43,43岁。因饮酒后腹胀岁。因饮酒后腹胀1 1天天,急剧上腹急剧上腹痛痛3 3小时入院。小时入院。查体查体:T36.1,P86:T36.1,P86次次/分分,R19,R19次次/分分,Bp128/,Bp128/94mmHg94mmHg。心肺未见异常。腹部平软。心肺未见异常。腹部平软,左上腹明显压左上腹明显压痛痛,轻度反跳痛轻度反

3、跳痛,移动性浊音移动性浊音(-)(-)。辅助检查辅助检查:血胰淀粉酶血胰淀粉酶1970U/L1970U/L。血糖。血糖8.2mmol8.2mmol/L/L。血常规。血常规:WBC10:WBC10109/L,N70%,L28%109/L,N70%,L28%。B B超超:急性胰腺炎。急性胰腺炎。诊断为急性胰腺炎诊断为急性胰腺炎,给予抑制腺体分泌、抗感给予抑制腺体分泌、抗感染、补液及对症治疗染、补液及对症治疗,病情未见好转。病情未见好转。7 72021/1/52021/1/5病例资料病例资料 两天后上腹疼痛加重两天后上腹疼痛加重,伴发热心慌和呼吸急促伴发热心慌和呼吸急促,给予给予高流量氧不能缓解高流

4、量氧不能缓解,动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度87%,87%,持续下降。持续下降。尿少尿少,2424小时小时180180毫升毫升。查体查体:T:38.3,P:123:T:38.3,P:123次次/分分,R:42,R:42次次/分分,Bp103/72mmH,Bp103/72mmHg g。神志恍惚。神志恍惚。双肺呼吸音粗双肺呼吸音粗,可闻及散在湿罗音可闻及散在湿罗音。心。心音低。腹部明显膨隆音低。腹部明显膨隆,腹肌紧张腹肌紧张,全腹压痛全腹压痛,反跳痛反跳痛,左左上腹为重。移动性浊音上腹为重。移动性浊音(+)(+)。肠鸣音消失。肠鸣音消失。8 82021/1/52021/1/5病例资料病例资料 生化生

5、化:ALT83.40u/L,AST163.40u/L,:ALT83.40u/L,AST163.40u/L,总胆红素总胆红素57.157.1mol/L,mol/L,直接胆红素直接胆红素39.30mol/L,BUN19.29mmol/L,39.30mol/L,BUN19.29mmol/L,肌酐肌酐206.3mol/L,206.3mol/L,血糖血糖16.1mmol/L,16.1mmol/L,淀粉酶淀粉酶350.1U/350.1U/L,L,脂肪酶脂肪酶1847.40U/L1847.40U/L。尿淀粉酶。尿淀粉酶457.5U/L457.5U/L。血常规血常规:WBC13.1:WBC13.1109/L,

6、N80.6%,L13%109/L,N80.6%,L13%。血气分析血气分析:pH7.436,PaO258mmHg,PaCOpH7.436,PaO258mmHg,PaCO2 228.7mmH28.7mmHg g,HCO3,HCO3-19mmol/L,BE-5mmol/L 19mmol/L,BE-5mmol/L。胸片胸片:双肺透光度减低双肺透光度减低,肺纹理增多肺纹理增多,边缘模糊。边缘模糊。ECG:ST-TECG:ST-T下移下移3mm3mm。9 92021/1/52021/1/5病例资料问题病例资料问题1.1.除胰腺外除胰腺外,患者还有哪些器官受到患者还有哪些器官受到了影响？了影响？2.2.应

7、如何诊断？应如何诊断？Q110102021/1/52021/1/5MODS胆道感染胆道感染 急性胰腺炎急性胰腺炎 呼吸系统衰竭呼吸系统衰竭腹腔内感染腹腔内感染泌尿系统、泌尿系统、休克等休克等 11 112021/1/52021/1/5 MODS的概念的概念(Concept of MODS)MODS是指机体遭受严重创伤是指机体遭受严重创伤、休克休克、感染及大手术等急性损害感染及大手术等急性损害24小时后小时后，同时或相继同时或相继出现与原发病出现与原发病有或无有或无直接关系的直接关系的两个或两个以上两个或两个以上系统或器官的系统或器官的可逆性可逆性的功能障碍或的功能障碍或衰竭。衰竭。不能维持机体

8、内环境稳定的临床综不能维持机体内环境稳定的临床综合征合征。2021/1/512MODS概念形成的历史背景概念形成的历史背景第一次世界大战第一次世界大战：失血性休克和感染失血性休克和感染是严重是严重创伤的首要死因创伤的首要死因朝鲜战争朝鲜战争、越南战争越南战争：单器官衰竭单器官衰竭(ARF,ARDS,DIC)是严重战伤和创伤复苏后的是严重战伤和创伤复苏后的主要死因主要死因70年代初年代初：一种新的临床综合征在外科领域：一种新的临床综合征在外科领域引起人们的注意。引起人们的注意。2021/1/5131975年年Baue：70s syndromeprogressive sequential mult

9、iple system organ failure70年代综合征年代综合征进行性序贯性多系统器官进行性序贯性多系统器官衰竭衰竭1973年年Tilney：sequential system failure(序贯性序贯性系统衰竭系统衰竭)2021/1/514 1976年年Border：多系统器官衰竭多系统器官衰竭(multiple system organ failure,MSOF)1977年年Eiseman：多器官衰竭多器官衰竭(multiple organ failure,MOF)2021/1/515 1991年年：美国胸科医师学会和危重病医美国胸科医师学会和危重病医学会学会MSOF&MOF：

10、late stage of MODSmultiple organ dysfunction syndrome MODS（多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征）1995年年：我国采纳：我国采纳MODS命名命名16162021/1/52021/1/51.1.原发致病因素是急性的。原发致病因素是急性的。2.2.器官功能障碍的进行性和可逆性，一经治愈不器官功能障碍的进行性和可逆性，一经治愈不留器官永久损害。留器官永久损害。3.3.是一种综合征。是一种综合征。4.4.诊断的时间是发病或伤后诊断的时间是发病或伤后2424小时以上。小时以上。5.245.24小时以内发生多个器官衰竭或死亡者，为复小时以内发

11、生多个器官衰竭或死亡者，为复苏失败。苏失败。6.6.慢性病终末期，虽也涉及多器官损伤，但不属慢性病终末期，虽也涉及多器官损伤，但不属于本综合征。于本综合征。MODSMODS的发病特点：的发病特点：17172021/1/52021/1/5MODS的病因的病因70%30%全身感染全身感染其他其他18182021/1/52021/1/5全身感染的原发病灶全身感染的原发病灶50%40%10%肺肺腹腔腹腔其他其他19192021/1/52021/1/5 第一节第一节 病因与发病机制病因与发病机制 一一、病因（、病因（pathogeny)pathogeny)1.1.组织损伤组织损伤 严重创伤、大手术、大面

12、积深严重创伤、大手术、大面积深部烧伤及病理产科。部烧伤及病理产科。2.2.感染感染 为主要病因，尤其脓毒血症、腹为主要病因，尤其脓毒血症、腹腔脓肿、急性坏死性胰腺炎、肠道功能紊乱肠腔脓肿、急性坏死性胰腺炎、肠道功能紊乱肠道感染和肺部感染等较为常见。道感染和肺部感染等较为常见。20202021/1/52021/1/5 3.3.休克休克 尤其创伤出血性体克和感染性尤其创伤出血性体克和感染性休克。凡导致组织灌注不良，缺血缺氧休克。凡导致组织灌注不良，缺血缺氧均可引起均可引起MODSMODS。4 4、大量输液、输血及药物使用不当、大量输液、输血及药物使用不当 5 5、心脏、呼吸骤停后、心脏、呼吸骤停后

13、 造成各脏器缺血、造成各脏器缺血、缺氧，而复苏后又可引起缺氧，而复苏后又可引起“再灌注再灌注”损损伤，同样可诱发伤，同样可诱发MODSMODS。21212021/1/52021/1/56 6、诊疗失误、诊疗失误在在危重病的处理使用高浓危重病的处理使用高浓度氧持续吸入使肺泡表面活性物质破坏，度氧持续吸入使肺泡表面活性物质破坏，肺血管内皮细胞损伤；肺血管内皮细胞损伤；在在应用血液透析应用血液透析和床旁超滤吸附中造成不均衡综合征，和床旁超滤吸附中造成不均衡综合征，引起血小板减少和出血；引起血小板减少和出血；在在抗休克过程抗休克过程中使用大剂量去甲肾上腺素等血管收缩中使用大剂量去甲肾上腺素等血管收缩药

14、，继尔造成组织灌注不良，缺血缺氧；药，继尔造成组织灌注不良，缺血缺氧；手术后手术后输液，输液过多引起心肺负荷过输液，输液过多引起心肺负荷过大，微循环中细小凝集块出现，凝血因大，微循环中细小凝集块出现，凝血因子消耗，微循环障碍等均可引起子消耗，微循环障碍等均可引起MODSMODS。22222021/1/52021/1/5 第一节第一节 病因与发病机制病因与发病机制 二、诱发因素（二、诱发因素（OccasionOccasion）1 1、原发伤、原发伤 2 2、手术、手术 3 3、原发病、原发病 23232021/1/52021/1/5 第一节第一节 病因与发病机制病因与发病机制 二、诱发因素（二、

15、诱发因素（OccasionOccasion）4 4、主要高危因素、主要高危因素 （1 1）复苏不充分或延迟）复苏不充分或延迟 （2 2）持续存在感染病灶）持续存在感染病灶 （3 3）持续存在炎症病灶）持续存在炎症病灶 （4 4）年龄）年龄5555岁岁2021/1/524原原 因因发生率发生率严重创伤和多发伤后严重创伤和多发伤后约约10%急诊大手术后急诊大手术后8%22%大面积深度烧伤后大面积深度烧伤后约约30%腹腔脓肿伴败血症腹腔脓肿伴败血症30%50%2021/1/525衰竭器官数量衰竭器官数量死亡率死亡率115%30%245%55%2(其中有肺或肾其中有肺或肾)80%3(重要器官重要器官)

16、7天天几乎几乎100%死亡率与衰竭器官数目的关系死亡率与衰竭器官数目的关系 26262021/1/52021/1/5 病因与发病机制病因与发病机制三、发病机制三、发病机制（Mechanism)Mechanism)1 1、缺血、缺血-再灌注损伤假说再灌注损伤假说 2 2、炎症失控假说：基本因素为刺激物、炎症失控假说：基本因素为刺激物 炎症细胞、介质、靶细胞和效应。炎症细胞、介质、靶细胞和效应。27272021/1/52021/1/5 第一节第一节 病因与发病机制病因与发病机制三、发病机制三、发病机制（MechanismMechanism)3 3、胃肠道假说、胃肠道假说 4 4、两次打击和双项预激

17、假说、两次打击和双项预激假说 5 5、应激基因假说、应激基因假说2021/1/528缺血-再灌注损伤假说当心肺复苏、休克控制时，血流动力学改善，但血液对器官产生“再灌注”，产生大量氧自由基(02-2-）。“再灌注”时次黄嘌呤经黄嘌呤氧化酶分解为黄嘌呤和尿酸，生成大量氧自由基和毒性氧代谢产物。血管内皮细胞(EC)凝血因子、炎症介质、多形核白细胞(PMN)粘附连锁反应微循环障碍和实质器官损伤。2021/1/529缺血-再灌注损伤假说2021/1/530两次打击或双相预激假说早期创伤、休克、感染等致伤因素视为第一次打击，炎性细胞被激活处于“激发状态”(pre-primed)，如果感染等构成第二次打击

18、，激发炎性细胞超量释放细胞和体液介质使炎症反应放大，还可以导致“二级”、“三级”甚至更多级别的新的介质产生，形成“瀑布样反应”(级联反应)(cascade)，出现组织细胞损伤和器官功能障碍。2021/1/531胃肠道假说严重创伤、休克、缺血-再灌注损伤时肠壁缺血、粘膜上皮受损、糜烂脱落加之营养障碍，使肠粘膜屏障结构或功能障碍肠道细菌、毒素移位(baeterial translocation)细胞因子和炎症介质，加重全身性炎症反应。2021/1/532全身性炎症反应失控正反馈正反馈形成恶形成恶性循环性循环全身性炎症反应综合征（全身性炎症反应综合征（SIRS）Systemic Inflammato

19、ry ResponseSyndromeMODS严严重重3233332021/1/52021/1/5我们平时也会有一些小的创伤感染，我们平时也会有一些小的创伤感染，而不会发生而不会发生MODS，为什么？，为什么？促炎反应促炎反应抗炎反应抗炎反应33内环境稳定内环境稳定(homeostasis(homeostasis)2021/1/534促炎反应促炎反应抗炎反应抗炎反应 全身炎症反全身炎症反应综合征应综合征2021/1/535促炎反应促炎反应抗炎反应抗炎反应 代偿性抗炎代偿性抗炎反应综合征反应综合征 代偿性抗炎反应综合代偿性抗炎反应综合征（征（CARS)CARS)：指感染：指感染或创伤时机体产生可

20、或创伤时机体产生可引起免疫功能降低和引起免疫功能降低和对感染易感性增加的对感染易感性增加的内源性抗炎反应。内源性抗炎反应。36362021/1/52021/1/5 病情评估病情评估一、各脏器、系统功能障碍的判断一、各脏器、系统功能障碍的判断（一）心脏功能障碍（一）心脏功能障碍 1 1、心源性晕厥、心源性晕厥 2 2、心源性休克、心源性休克 3 3、急性肺水肿、急性肺水肿 4 4、心搏骤停、心搏骤停37372021/1/52021/1/5 第二节第二节 病情评估病情评估（二）呼吸功能障碍（二）呼吸功能障碍 1 1、缺氧、缺氧 2 2、二氧化碳潴留、二氧化碳潴留 3 3、ARDSARDS（acut

21、e respiratory distress acute respiratory distress syndrome)syndrome)38382021/1/52021/1/5 病情评估病情评估 (三三)肝功能障碍肝功能障碍（四）肾功能障碍（四）肾功能障碍（五）胃肠道功能障碍（五）胃肠道功能障碍（六）凝血功能障碍（六）凝血功能障碍（七）脑功能障碍（七）脑功能障碍2021/1/539发生时发生时间间创伤、感染后创伤、感染后2472小时小时发生率发生率83%100%主要表主要表现现急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征*:进行性呼进行性呼吸困难、低氧血症吸困难、低氧血症(PaO238:38或或369

22、0:90次次/分分 呼吸呼吸:20:20次次/分或分或PaCOPaCO2 232mmHg12:WBC1210109 9/L/L或或4410109 9/L/L60602021/1/52021/1/5 病情评估病情评估(三三)器官功能障碍评分标准器官功能障碍评分标准 1 1、SauaiaSauaia提出的创伤后提出的创伤后MODSMODS评分标准评分标准 2 2、我国、我国19951995年庐山全国危重病学术会年庐山全国危重病学术会 议通过的议通过的MODSMODS诊断评分标准诊断评分标准61612021/1/52021/1/562622021/1/52021/1/563632021/1/5202

23、1/1/52021/1/564三、救治与护理三、救治与护理2021/1/5652021/1/566治疗策略仍然以支持治疗为主治疗策略仍然以支持治疗为主2021/1/5672021/1/5682021/1/5692021/1/5702021/1/5712021/1/572 采用大黄、当归、黄芪等中药组方，具有降采用大黄、当归、黄芪等中药组方，具有降低肠道毛细血管通透性，保护肠粘膜的屏障低肠道毛细血管通透性，保护肠粘膜的屏障作用，促进肠道运动，可用来防治作用，促进肠道运动，可用来防治SIRS向向MODS转化有待观察。转化有待观察。2021/1/573原则原则MODS病人的护理，要求护士具有全面扎实

24、的护理病人的护理，要求护士具有全面扎实的护理基础知识和迅速、及时的反应能力，熟练掌握各种基础知识和迅速、及时的反应能力，熟练掌握各种先进的监测技术和抢救技术，详细记录先进的监测技术和抢救技术，详细记录“临床护理临床护理记录单记录单”，严格交接班。能根据病人的病情变化做，严格交接班。能根据病人的病情变化做出瞬时判断，根据病情制定相应的护理方案。备齐出瞬时判断，根据病情制定相应的护理方案。备齐各种药品和急救用品。各种药品和急救用品。2021/1/5742021/1/57576762021/1/52021/1/51 1、请简述、请简述MODSMODS的定义及病因。的定义及病因。2 2、如何、如何判断

25、判断MODSMODS病人的脏器和系病人的脏器和系统功能障碍？统功能障碍？3 3、MODSMODS的监护与防治措施有哪些？的监护与防治措施有哪些？4 4、MODSMODS的护理重点是什么？的护理重点是什么？思思考考题题？77772021/1/52021/1/5通过本章的学习，你的收获有哪些？通过本章的学习，你的收获有哪些？1.1.什么是多器官功能障碍综合征？什么是多器官功能障碍综合征？2.2.哪些原因可能引起多器官功能障碍综合征？哪些原因可能引起多器官功能障碍综合征？3.3.多器官功能障碍综合征的发病机制有哪些学学说？多器官功能障碍综合征的发病机制有哪些学学说？4.4.简述简述ARDSARDS的演变过程。的演变过程。5.MODS5.MODS的的诊断依据是什么？的的诊断依据是什么？6.6.在在MODSMODS中，最易发生功能障碍的脏器是那个？中，最易发生功能障碍的脏器是那个？78782021/1/52021/1/5