1、第十八节第十八节 意识障碍意识障碍 通过问诊、体格检查和昏迷评通过问诊、体格检查和昏迷评分量表测评，确定意识障碍的程度，分量表测评，确定意识障碍的程度，进行护理评估并作出护理诊断。进行护理评估并作出护理诊断。教学目的教学目的教学要求教学要求1.掌握临床表现、护理评估要点、相掌握临床表现、护理评估要点、相关的护理诊断。关的护理诊断。2.了解意识障碍的定义、病因、发生了解意识障碍的定义、病因、发生机制。机制。一、定义一、定义Disturbance of consciousness （6 6）水、电解质紊乱）水、电解质紊乱三、临床表现三、临床表现嗜睡嗜睡 意识模糊意识模糊谵妄谵妄昏睡昏睡昏迷昏迷 轻
2、度昏迷轻度昏迷 中度昏迷中度昏迷 重度昏迷重度昏迷 为最严重的意识障碍，按程度不同可分为三个阶段：有无与意识障碍相关的疾病病史或诱有无与意识障碍相关的疾病病史或诱发因素发因素意识障碍程度意识障碍程度 可通过与患者交谈，了可通过与患者交谈，了解其思维、反应、情感活动、定向力解其思维、反应、情感活动、定向力等，必要时做痛觉试验、角膜反射、等，必要时做痛觉试验、角膜反射、瞳孔对光反射等，判断意识障碍程度。瞳孔对光反射等，判断意识障碍程度。也可按也可按Glasgow昏迷评分（昏迷评分（GCS）。）。GCS总分为总分为315分，分，1415分为正常，分为正常，813分示意识障碍，分示意识障碍，7分为浅昏
3、迷，分为浅昏迷，3分为深昏迷。评估中应注意运动反分为深昏迷。评估中应注意运动反应的刺激部位应以上肢为主，并以其应的刺激部位应以上肢为主，并以其最佳反应记分。最佳反应记分。评分项目评分项目反应反应得分得分睁眼反应睁眼反应正常睁眼（自动睁眼）正常睁眼（自动睁眼）4 对声音刺激有睁眼反应对声音刺激有睁眼反应3 对疼痛刺激有睁眼反应对疼痛刺激有睁眼反应2 对任何刺激无睁眼反应对任何刺激无睁眼反应1运动反应运动反应可按指令动作可按指令动作6 对疼痛刺激能定位对疼痛刺激能定位5 对疼痛刺激有肢体退缩反应对疼痛刺激有肢体退缩反应4 疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直）疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直）3 疼痛刺激
4、时肢体过伸（去大脑强直）疼痛刺激时肢体过伸（去大脑强直）2 对疼痛刺激无反应对疼痛刺激无反应1语言反应语言反应能准确回答时间、地点、人物、等定向问题能准确回答时间、地点、人物、等定向问题5 能说话，但不能准确回答时间、地点、人物等定向问能说话，但不能准确回答时间、地点、人物等定向问题题4 用字不当，但字意可辨用字不当，但字意可辨3 言语模糊不清，字意难辨言语模糊不清，字意难辨2 任何刺激无语言反应任何刺激无语言反应1 Glasgow昏迷评分量表昏迷评分量表 意识障碍进程意识障碍进程 通过动态观察通过动态观察GCSGCS评分和记录可了解意识障碍演变的评分和记录可了解意识障碍演变的连续性。将连续性
5、。将3 3项记录值分别绘制成横项记录值分别绘制成横向向3 3条曲线，如总分值减少，曲线下条曲线，如总分值减少，曲线下降，提示意识障碍程度加重，病情降，提示意识障碍程度加重，病情趋于恶化；反之，曲线上升，提示趋于恶化；反之，曲线上升，提示意识状态障碍程度减轻，病情趋于意识状态障碍程度减轻，病情趋于好转好转生命体征及瞳孔变化生命体征及瞳孔变化意识障碍对人体功能性健康型态的影意识障碍对人体功能性健康型态的影响响 主要包括：营养与代谢型态的改主要包括：营养与代谢型态的改变；活动与运动型态的改变；排泄型变；活动与运动型态的改变；排泄型态的改变；角色与关系型态的改变态的改变；角色与关系型态的改变意识障碍的
6、相关护理诊断意识障碍的相关护理诊断急性意识障碍：与脑出血；肝性脑病有关急性意识障碍：与脑出血；肝性脑病有关清理呼吸道无效：与意识障碍所致咳嗽、吞咽清理呼吸道无效：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关反射减弱或消失有关有误吸的危险：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反有误吸的危险：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关射减弱或消失有关口腔粘膜改变：与无能力护理自己的口腔及唾口腔粘膜改变：与无能力护理自己的口腔及唾液减少有关液减少有关完全性尿失禁：与意识障碍所致排尿失控有关完全性尿失禁：与意识障碍所致排尿失控有关排便失禁：与意识障碍所致排便失控有关排便失禁：与意识障碍所致排便失控有关有外伤的危险：与意识障碍所致躁动不安有有外伤的危险：与意识障碍所致躁动不安有关关营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与意识障碍不能与意识障碍不能正常进食有关正常进食有关有感染的危险：与意识障碍所致咳嗽、吞咽有感染的危险：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反反 射减弱或消失有关射减弱或消失有关有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍所致有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍所致自自 主运动消失、排便和排尿失禁有关主运动消失、排便和排尿失禁有关照顾者角色困难：与长期昏迷导致家属照顾照顾者角色困难：与长期昏迷导致家属照顾者者 角色不当有关角色不当有关
