妇产科学五年制大课课件之18生殖内分泌疾病（功血、围绝经）张绍芬.ppt

1、低水平雌激素维持低水平雌激素维持在阈值水平在阈值水平子宫内膜受单一雌激素刺激且子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗无孕酮对抗雌激素突破性出雌激素突破性出血血雌激素撤退性出血雌激素撤退性出血无排卵无排卵间断性少量出血，内膜间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长修复慢，出血时间延长内膜增厚但不牢固，易发内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹生急性突破出血，血量汹涌涌多数生长卵泡退化闭锁，多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然下降，导致雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱内膜失去激素支持而剥脱出血出血高水平雌激素且维持高水平雌激素且维持在有效浓度在有效浓度 孕激素内膜萎缩法孕激素内膜

2、萎缩法：51015211用药日期61015 20 25人工周期日数出血撤药性出血停药结合雌激素1.25mg/d黄体酮10mg/d：101520256周期日期1510用药日数出血撤药性出血停药黄体酮10mg/d绝经综合征绝经综合征 (menopausal syndrome,MPS)复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院张绍芬教授张绍芬教授内容提要内容提要 绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体和精神心理症状和精神心理症状 生殖内分泌变化特点生殖内分泌变化特点:FSH E2 临床特点临床特点:血管舒缩症状血管舒缩症状 精神神经症状精神神经症状

3、 泌尿生殖道萎缩症状泌尿生殖道萎缩症状 骨质疏松症骨质疏松症 心血管疾病心血管疾病 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 综合治疗策略：综合治疗策略：生活方式生活方式 非激素治疗非激素治疗 性激素治疗性激素治疗Definition 绝经前后出现性激素波动或减少所致的绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体和精神心理症状一系列躯体和精神心理症状 分类分类(Types)1、自然绝经、自然绝经(natural menopause)：卵巢内卵泡生理性耗竭所致卵巢内卵泡生理性耗竭所致 卵泡对卵泡对GnH丧失反应丧失反应 2、人工绝经、人工绝经(induced menopause)双卵巢经手术切除或放疗双卵巢经手

4、术切除或放疗 一、生殖内分泌变化一、生殖内分泌变化 (Endocrine Factors)1、雌激素、雌激素(estrogen)卵巢功能衰退的最早征象是卵巢功能衰退的最早征象是卵泡卵泡对对FSH敏感性降低敏感性降低,FSH水平升高水平升高 绝经过渡早期绝经过渡早期雌激素水平波动很大（雌激素水平波动很大（E2 40 400Pg/ml）,FSH升升高高对卵泡过渡刺激可至对卵泡过渡刺激可至E2过多过多分分 泌。卵泡生长发育停止时泌。卵泡生长发育停止时E 2 绝经后期：绝经后期：E2 1020Pg/ml,E1 3070Pg/ml 芳香化酶芳香化酶 肾上腺皮质肾上腺皮质 卵巢卵巢 雄烯二酮雄烯二酮 雌酮

5、雌酮 雌二醇雌二醇 脂肪脂肪（肝、肾、脑）（肝、肾、脑）E1/E21 E2 -绝经的信号绝经的信号 2、孕酮孕酮(Progesterone)绝经过渡期绝经过渡期：卵泡期延长，黄体功能不全，：卵泡期延长，黄体功能不全，P 绝经后绝经后丧失排卵功能时，无孕酮分泌。丧失排卵功能时，无孕酮分泌。3 3、雄激素、雄激素(Androgen)(Androgen)绝经后期主要来源于卵巢间质细胞及肾绝经后期主要来源于卵巢间质细胞及肾上腺上腺,总体水平下降总体水平下降 雄烯二酮雄烯二酮 1/2,1/2,主要来源肾上腺主要来源肾上腺 卵巢主要产生睾酮卵巢主要产生睾酮,由于升高由于升高 的的LHLH对卵巢间对卵巢间质

6、细胞的刺激，睾酮水平较绝经前增高质细胞的刺激，睾酮水平较绝经前增高 4、促性腺激素、促性腺激素GnH 绝经过渡期绝经过渡期 FSH/LHFSH/LH1 FSH1 FSH波动波动,LH,LH正常正常 绝经后期绝经后期 FSH/LH1FSH/LH1 5 5、促性腺激素释放激素、促性腺激素释放激素GnRHGnRH 6、抑制素、抑制素(inhibin)卵巢产生抑制素卵巢产生抑制素 FSH 抑制素抑制素下降下降较较E2早且明显，早且明显，可能成为反映卵巢功能可能成为反映卵巢功能衰退更敏感的衰退更敏感的 指标指标卵泡闭锁导致雌激素和抑制素水平降低卵泡闭锁导致雌激素和抑制素水平降低、FSH水平水平升高，是绝

7、经的主要信号升高，是绝经的主要信号二、临床表现二、临床表现（clinical caracteristics)近期症状近期症状()月经紊乱月经紊乱 绝经类型绝经类型 1)渐进渐进 2)突然突然 3)绝经过渡期绝经过渡期功血功血（）血管舒缩症状（）血管舒缩症状(vasomotor symptoms)潮热潮热 持续持续15年或更长年或更长 手术绝经发生率更高，发生于术后一周内手术绝经发生率更高，发生于术后一周内（）（）自主神经失调症状自主神经失调症状心悸、眩晕、耳鸣等心悸、眩晕、耳鸣等（）（）精神神经症状精神神经症状(psychosomatic manifestations)烦燥、焦虑、抑郁。记忆力

8、减退及注意力不集中烦燥、焦虑、抑郁。记忆力减退及注意力不集中远期症状远期症状（）（）泌尿生殖道萎缩症状泌尿生殖道萎缩症状(Urogenital Atrophy)阴道干燥、缩小狭窄、阴道干燥、缩小狭窄、性生活困难性生活困难、反复阴、反复阴道感染道感染 尿道及膀胱粘膜变薄，抵抗力尿道及膀胱粘膜变薄，抵抗力 尿路感染尿路感染症状症状 尿道缩短伴粘膜萎缩性改变尿道缩短伴粘膜萎缩性改变尿失禁尿失禁(2)骨质疏松症骨质疏松症(Osteoporosis)骨痛、驼背、骨折骨痛、驼背、骨折 绝经后骨矿含量丢失绝经后骨矿含量丢失35/年年 持续持续 1015年年，骨量降低，脆性改变，微结构变化骨量降低，脆性改变，

9、微结构变化骨质疏松症骨质疏松症 骨折骨折 岁以上妇女半数以上发生，一般在岁以上妇女半数以上发生，一般在绝经后绝经后10年。多在椎体。年。多在椎体。(3)阿尔茨海默病阿尔茨海默病(Alzheimers disease)绝经后妇女患病率高于男性绝经后妇女患病率高于男性,与内源性与内源性雌激素雌激素水平下降有关水平下降有关(4)心血管疾病心血管疾病(cardiovascular disease)绝经前妇女冠心病发病率明显低于同龄男性绝经前妇女冠心病发病率明显低于同龄男性 绝经后妇女动脉硬化、冠心病发病率较绝经前绝经后妇女动脉硬化、冠心病发病率较绝经前明显增加，可能明显增加，可能与与雌激素低下和雄激素

10、活性增强有雌激素低下和雄激素活性增强有关关 雌激素对脂代谢良性作用雌激素对脂代谢良性作用 -抑制动脉粥样斑块的形成抑制动脉粥样斑块的形成 三三、诊断（、诊断（diagnosis)病史病史临床表现临床表现辅助检查辅助检查 除外相关症状的除外相关症状的器质性疾病器质性疾病心血管疾病心血管疾病抑郁症抑郁症甲亢甲亢 三三、诊断（、诊断（diagnosis)卵巢功能卵巢功能评价试验评价试验 1 1、FSHFSH、E2E2测定测定 绝经过渡期绝经过渡期 FSH 10U/LFSH 10U/L，提示卵巢储备功能提示卵巢储备功能下降下降闭经闭经 FSH 40U/L FSH 40U/L E210-20pg/ml

11、E212FSH12U/L,U/L,提示卵巢储备功能下降提示卵巢储备功能下降四、治疗（四、治疗（Management)缓解症状缓解症状,防治绝经相关疾病防治绝经相关疾病（一）一般治疗（一）一般治疗 积极乐观心态积极乐观心态 自主神经功能调节药物自主神经功能调节药物 谷维素谷维素 睡眠障碍睡眠障碍 安定安定 骨松防治骨松防治 运动、日晒、蛋白质、钙运动、日晒、蛋白质、钙(二二)性激素治疗性激素治疗1、适应、适应证证2、禁忌证、禁忌证3、药物制剂、药物制剂4、用药途径及方案、用药途径及方案5、用药时间、用药时间6 6、副作用与风险副作用与风险 (二二)性激素治疗（性激素治疗（hormone ther

12、apy,HT）1、适应、适应证证(indication):绝经相关症状、泌尿生殖萎缩、低绝经相关症状、泌尿生殖萎缩、低骨量与绝经后骨质疏松症骨量与绝经后骨质疏松症 2、禁忌证、禁忌证(Contraindication)：绝对禁忌证绝对禁忌证(1)已知或怀疑患有乳腺癌已知或怀疑患有乳腺癌、子宫内膜癌、子宫内膜癌(2)已知或怀疑有性激素相关的恶性肿瘤已知或怀疑有性激素相关的恶性肿瘤(3)原因不明的生殖道异常出血原因不明的生殖道异常出血(4)6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病性疾病(5)严重肝肾功能障碍严重肝肾功能障碍(6)脑膜瘤禁用孕激素脑膜瘤禁用孕激素

13、相相对禁忌证对禁忌证(1)子宫肌瘤子宫肌瘤(2)子宫内膜异位症子宫内膜异位症(3)尚未控制的糖尿病及严重高血压尚未控制的糖尿病及严重高血压(4)血栓栓塞史或血栓形成倾向血栓栓塞史或血栓形成倾向(5)胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高 PRL血症血症(6)乳腺良性疾病乳腺良性疾病(7)乳腺癌家族史乳腺癌家族史3、药物制剂、药物制剂(drug)（1）雌激素）雌激素微粒化微粒化17雌二醇或戊酸雌二醇雌二醇或戊酸雌二醇 (estradiol valerate)1-2mg/d孕马雌酮（结合雌激素孕马雌酮（结合雌激素)(conjugated estrogen)0.3-0.62

14、5mg/d17雌二醇皮贴雌二醇皮贴 1-2次次/w 尼尔雌醇（尼尔雌醇（nylestriol）1-2mg/2w 3、药物制剂、药物制剂(drug)(2)孕激素孕激素 天然孕酮天然孕酮 微粒化孕酮微粒化孕酮(micronized progesterone)100-300mg/d 17羟孕酮衍生物羟孕酮衍生物 醋酸甲羟孕酮醋酸甲羟孕酮(medroxyprogesterone acetate)2-6mg/d 19去甲基睾酮衍生物去甲基睾酮衍生物 如炔诺酮如炔诺酮 3、药物制剂、药物制剂(drug)（3）组织选择性雌激素活性调节剂）组织选择性雌激素活性调节剂(Selective Tissue Estr

15、ogenic Activity Regulators)(STEAR)7甲基异炔诺酮甲基异炔诺酮 替勃龙替勃龙(tibolone)1.5-2.5mg/d 3种代谢产物种代谢产物,3种激素活性种激素活性4、用药途径、用药途径(Route)及方案及方案(scheme)(scheme)(1)口服用药口服用药 简便简便,血药浓度稳定、肝首过效应对脂代血药浓度稳定、肝首过效应对脂代谢呈有利影响、可刺激产生肾素底物及谢呈有利影响、可刺激产生肾素底物及凝血因子凝血因子 4、用药途径、用药途径(Route)及方案及方案(scheme)(scheme)(2)胃肠道外途径胃肠道外途径 避免肝避免肝 脏首过效应脏首过

16、效应,对血脂影响较小对血脂影响较小 经皮途径经皮途径 贴膜贴膜 E2释放量释放量25g50 g/日日 涂胶涂胶 E2凝胶凝胶 经阴道给药经阴道给药 倍美力软膏倍美力软膏 E2硅胶环硅胶环 E3软膏软膏 普罗雌醚普罗雌醚4、用药途径、用药途径(Route)及方案及方案(scheme)(scheme)方案方案 单用雌激素单用雌激素 雌、孕激素周期序贯法雌、孕激素周期序贯法 雌、孕激素连续联合法雌、孕激素连续联合法HTHT方案选择方案选择单用雌激素（无子宫）单用雌激素（无子宫）E雌雌+孕周期续贯（过渡期和绝经早期）孕周期续贯（过渡期和绝经早期）EP雌雌+孕连续联合（绝经后期）孕连续联合（绝经后期）E

17、P5、用药时间、用药时间 最小有效剂量最小有效剂量,短期用药短期用药 卵巢功能开始减退并出现相关绝经症状即开卵巢功能开始减退并出现相关绝经症状即开始应用始应用 3-53-5年为宜年为宜,每年评估利弊与风险每年评估利弊与风险 逐步停药逐步停药 6 6、副作用与风险、副作用与风险(adverse effects and(adverse effects and risks)risks)子宫出血子宫出血:突破性出血多见，突破性出血多见，B B超了解内膜，必要时诊刮超了解内膜，必要时诊刮 与与E E有关：有关：乳房胀、白带多、头痛、水肿、色素沉着乳房胀、白带多、头痛、水肿、色素沉着 减少剂量或停药或改用

18、雌三醇减少剂量或停药或改用雌三醇 与与P P有关：有关：抑郁、易怒、乳房痛、浮肿抑郁、易怒、乳房痛、浮肿 改变剂型和剂量改变剂型和剂量 与与T T有关：有关：高血脂、动脉样硬化、血栓、体重增加、多毛及痤高血脂、动脉样硬化、血栓、体重增加、多毛及痤 疮、肝功能影响疮、肝功能影响子宫内膜癌：子宫内膜癌：长期单用长期单用E E 风险风险661212倍倍 孕激素保护内膜孕激素保护内膜 乳腺癌：乳腺癌：WHIWHI研究研究 雌孕联合组风险雌孕联合组风险2626 年龄大，年龄大，4 4年后趋势明显年后趋势明显(三三)非激素类药物非激素类药物(other drugs)1、选择性、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂 盐酸帕罗西丁盐酸帕罗西丁20mg/d 上午口服上午口服 2 2、钙、钙 剂：辅助或基础用药剂：辅助或基础用药 建议量：建议量：1000mg/d -1500mg/d1000mg/d -1500mg/d 65 65岁岁 1500mg/d1500mg/d 饮食补充钙剂如氨基酸螯合钙饮食补充钙剂如氨基酸螯合钙1 1片片/d/d 3 3、维生素、维生素D D 缺少户外活动与日照者，有利于钙缺少户外活动与日照者，有利于钙吸收吸收 400 IU400 IU500IU/500IU/日日 谢谢 谢！谢！