妊娠期急性脂肪肝(AFLP)的早期诊断与处理副本课件.ppt

1、AASLD1妊娠期急性脂肪肝（AFLP）的早期诊断与处理AASLD2妊娠合并肝脏功能损害的类型u妊娠特发性肝脏疾病u 1.妊娠期胆汁淤积症u 2.妊娠合并急性脂肪肝u 3.妊高症HELLP综合征u 4.妊娠剧吐肝损害u妊娠合并肝脏疾病u 1.妊娠合并肝炎u 2.妊娠合并肝硬化AASLD3什么是肝衰竭？肝衰竭（liver failure）是指多种因素引起的肝脏细胞严重损害，导致其合成、解毒、生物转化功能发生严重障碍，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病和腹水等主要表现为特征的临床综合征，分为急性（acute liver failure）、亚急性（subacute liver failure）、慢性

2、肝衰竭（chronic liver failure）。AASLD4妊娠合并肝衰竭的诊断要点急性和亚急性肝衰竭是指肝脏功能急剧减退导致的以黄疸、凝血功能减退、肝性脑病为主要表现的临床综合征；慢性肝衰竭是由于肝细胞损害慢性进行性加重所致以腹水或其他门脉高压、凝血功能减退、肝性脑病为主要表现的肝功能失代偿状态。实验室指标：1.高胆红素血症；2.胆酶分离；3.凝血酶原活动度（PTA）：PTA=(0.4*PT对照值）/（PT-(0.6*PT对照值）低限值以下；4.胆固醇过低；5.不一定所有症状同时出现；AASLD5妊娠晚期肝病的临床特征三者之间可有症状重叠，例如40%的急性脂肪肝可出现子痫症状（高血压、

3、蛋白尿和水肿）少患者尚可有HELLP综合征的实验室改变。HELLP综合征伴有肝损害的重度子痫前期/子痫妊娠期急性脂肪肝AASLD6妊娠急性脂肪肝 AFLP（Acute fatty liver of pregnancy)是一种少见的(1/1332815900)妊娠晚期严重影响产妇并具有致死性的疾病，其特征为黄疸、凝血障碍，肝衰竭等表现及肝组织学具有明显的肝脏脂肪浸润。近年发病率明显提高（1993-2003发生3例，死亡2例，20032006发生8例死亡2例）多合并其他脏器严重功能障碍直至MODS.病因未明.AASLD7AFLPv肝脏大体结构无明显变化。v光镜检查肝小叶结构无破坏，无或较少的肝细胞

4、坏死v脂肪呈微囊泡状充满于肝细胞内。脂肪微滴特殊染色油红染色呈阳性。胆小管胆栓和肝内胆汁淤积等组织学改变也较常见.v可合并肝细胞坏死AASLD8AFLPv电镜检查，脂肪微滴见于肝细胞胞浆，溶酶体、光面及粗面内质网及高尔基体。v分娩后肝组织学迅速改善，不会发展为肝硬化。v脂肪性变可累及多个脏器，出现肾小管、胰腺、心脏等脂肪浸润，可能为合并胰腺炎及肾衰等的病理基础AASLD9脂肪肝的诊断标准（影像学）肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于脾脏和肾脏，少数表现为灶性高回声远场回声衰减，光点稀疏肝内管道结构显示不清肝脏轻度或中度肿大，肝前缘变钝B超诊断AASLD10脂肪肝的诊断标准（影像学）肝密度普遍

5、低于脾脏或肝/脾CT比值1CT诊断AASLD11脂肪肝的病理改变大泡性脂变AFLP小泡性脂变AASLD12MI肿胀，深染色绒絮状小体核质水肿，稀疏，核不规则中性脂肪颗粒脂脂体AASLD13粗面内脂网破裂呈短管状窦壁上的胶元纤维沉积AASLD14细胞间隙增宽肝细胞核严重变形深染提示凝固性坏死发生AASLD15AFLP临床表现AASLD16诊断1（临床症状）妊娠后期发病，多见于初次妊娠、妊娠期高血压疾病、多胎是AFLP的高危因素，一半以上的AFLP伴有妊娠期高血压疾病起病急,常以恶心、呕吐，上腹痛为首发症状，迅速出现黄疸并进行加深，可伴有不同程度的高血压，易与子痫前期混淆短期内出现肝、肾功能衰竭，

6、多伴DIC，心、脑、胰等脏器的脂肪性病变严重者可发生MODSAASLD17诊断2（实验室指标）血常规，外周血白细胞计数升高，可达（15.030.0）109/L，出现中毒颗粒，并见幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞；血小板计数减少，外周血涂片可见肥大血小板。血清总胆红素中度或重度升高，以直接胆红素为主，一般不超过200mol/L；血转氨酶轻度或中度升高，ALT不超过300U/L，有酶胆分离现象；血碱性磷酸酶明显升高；血清白蛋白偏低，脂蛋白升高。血糖可降至正常值的l/31/2，是AFLP的一个显著特征；血氨升高，出现肝性脑病时可高达正常值的10倍。AASLD18诊断2（实验室指标）凝血酶原时间和部分凝血活

7、酶时间延长，纤维蛋白原降低。血尿酸、肌酐和尿素氮均升高。尤其是尿酸的增高程度与肾功能不成比例，有时高尿酸血症可在AFLP临床发作前就存在。尿蛋白阳性，尿胆红素阴性。尿胆红素阴性是较重要的诊断之一，但尿胆红素阳性不能排除AFLP。AASLD19诊断3（影像学指标）影像学检查影像学检查B超见肝区的弥漫性高密度区，回超见肝区的弥漫性高密度区，回声强弱不均，呈雪花状，有典型的脂肪肝波形。声强弱不均，呈雪花状，有典型的脂肪肝波形。CT及及MRI检查可显示肝内多余的脂肪，肝实质检查可显示肝内多余的脂肪，肝实质呈均匀一致的密度减低。呈均匀一致的密度减低。AASLD20诊断4（病理学指标）病理学检查病理学检查

8、是确诊是确诊AFLP的惟一方法，可在的惟一方法，可在B超定超定位下行肝穿刺活检。光镜观察位下行肝穿刺活检。光镜观察肝组织学的典型肝组织学的典型改变为肝小叶结构正常，肝细胞弥漫性、微滴性改变为肝小叶结构正常，肝细胞弥漫性、微滴性脂肪变性，肝细胞肿大，以小叶中央静脉附近的脂肪变性，肝细胞肿大，以小叶中央静脉附近的肝细胞多见；胞质内散在脂肪空泡，胞核仍位于肝细胞多见；胞质内散在脂肪空泡，胞核仍位于细胞中央，结构不变；可见胆汁淤积，无炎性细细胞中央，结构不变；可见胆汁淤积，无炎性细胞浸润。胞浸润。HE染色下，肝细胞呈气球样变，是本病染色下，肝细胞呈气球样变，是本病最早的形态学改变，肝窦内可见嗜酸性小体

9、。如最早的形态学改变，肝窦内可见嗜酸性小体。如肝细胞受损严重，则出现明显的坏死和炎症反应。肝细胞受损严重，则出现明显的坏死和炎症反应。电镜检查电镜检查电镜下可见线粒体明显肿大，出现破电镜下可见线粒体明显肿大，出现破裂、疏松和嵴减少，并见类结晶包涵体。滑面和裂、疏松和嵴减少，并见类结晶包涵体。滑面和粗面内质网、高尔基体内充满脂质而膨胀。粗面内质网、高尔基体内充满脂质而膨胀。AASLD21发病机制 与线粒体内脂肪酸氧化酶缺陷有关，属人常染色体隐性遗传性疾病。先天性线粒体内脂肪酸氧化酶缺乏病人可出现肝微囊泡或大泡性脂肪变性 AASLD22鉴别诊断急性重症病毒性肝炎 肝脏衰竭是急性重症病毒性肝炎的主要

10、表现，临床上与AFLP极为相似，应特别注意鉴别。急性重症病毒性肝炎的血清免疫学检查往往阳性（包括肝炎病毒的抗原和抗体检测）；转氨酶极度升高，往往1000U/L；尿三胆阳性。血尿酸升高不明显，白细胞计数正常，肾功能异常出现较晚。外周血涂片无幼红细胞及点彩细胞。肝组织学检查见肝细胞广泛、大片状坏死，肝小叶结构破坏。AASLD23表 5 妊娠急性脂肪肝与妊娠期暴发性肝炎的鉴别妊娠期急性脂肪肝妊娠期暴发性肝炎起病时间孕期30 40 周孕期任何阶段起动方式突然渐进上腹痛（+）多无（除肝包膜下出血）急性肾衰（+）晚期可有高血压（+）（）发热与黄疸同时发生，后期常在黄疸出现之前发生肝肿大少见，无触痛早期常肿

11、大，有触痛，后期缩小血清总胆红素大多 171 mol/L 171 mol/LALT 大多 400U 400U(50%)白细胞增高常见，10 109/L 少见，10 109/L血尿酸增高，为正常数倍正常血淀粉酶可升高正常尿胆红素（）（+）低血糖常见少见肝炎病毒标志大多（）大多（+）肝脏病理肝细胞浆呈微囊泡状，肝细胞大块状坏死有严重脂肪浸润，变性变性，炎症细胞浸润AASLD24妊娠期肝内胆汁淤积妊娠期肝内胆汁淤积 娠娠期肝内胆汁淤积症表现为瘙痒、转氨酶娠娠期肝内胆汁淤积症表现为瘙痒、转氨酶升高、黄疸、胆汁酸升高。而升高、黄疸、胆汁酸升高。而AFLP无瘙痒和胆无瘙痒和胆汁酸的升高。妊娠期胆汁淤积症的

12、组织学改变汁酸的升高。妊娠期胆汁淤积症的组织学改变主要是肝小叶中央毛细胆管中胆汁淤积，胎盘主要是肝小叶中央毛细胆管中胆汁淤积，胎盘组织亦有胆汁沉积；而组织亦有胆汁沉积；而AFLP的肝细胞主要是脂的肝细胞主要是脂肪小滴浸润，胎盘无明显改变。肪小滴浸润，胎盘无明显改变。AASLD25妊娠期高血压疾病肝损和妊娠期高血压疾病肝损和HELLP综合征综合征 AFLP的肾曲小管上皮细胞有游离脂肪酸沉积，的肾曲小管上皮细胞有游离脂肪酸沉积，肾曲小管重吸收障碍导致水钠潴留，出现恶心、肾曲小管重吸收障碍导致水钠潴留，出现恶心、呕吐、高血压、蛋白尿、水肿等类似于妊娠期呕吐、高血压、蛋白尿、水肿等类似于妊娠期高血压疾

13、病的表现。同时重症妊娠期高血压疾高血压疾病的表现。同时重症妊娠期高血压疾病亦可出现肝功能、肾功能和凝血功能的障碍。病亦可出现肝功能、肾功能和凝血功能的障碍。当进一步发展，出现当进一步发展，出现HELLP综合征时，其临床综合征时，其临床表现和实验室检查与表现和实验室检查与AFLP十分相似。故两者之十分相似。故两者之间的鉴别一定要相当重视。间的鉴别一定要相当重视。AASLD26 妊娠期高血压疾病先兆子痫和HELLP综合征极少出现低血糖和高血氨，这不仅是重要的鉴别要点，而且是AFLP病情严重程度的标致，预示肝脏衰竭和预后不良。肝区超声和CT检查对鉴别诊断有帮助，但明确诊断只能依靠肝组织活检。妊高征先

14、兆子痫很少出现肝功能衰竭和肝性脑病，肝脏组织学检查示门脉周围出血、肝血窦中纤维蛋白沉积、肝细胞坏死；肝组织可见炎性细胞浸润，肝组织的免疫组化检查，肿瘤坏死因子（TNF）和嗜中性弹性蛋白酶的染色十分明显。有时两者的临床表现十分类似，且二者可能同时存在，临床鉴别十分困难。由于两者的产科处理一致，均为加强监测和及早终止妊娠，因此临床鉴别不是主要矛盾。AASLD27并发症AFLP时死产、死胎、早产及产后出血多见。少数病人还可出现胰腺炎和低蛋白血症。AASLD28产科处理v立即终止妊娠，挽救孕妇生命，主张剖腹产.v至今未发现产前好转的病例，如分娩延迟，可能出现出血和死胎等并发症，故AFLP应尽可能早期分

15、娩.v出现暴发性肝功能衰竭的患者，分娩前后都应置于重症监护病房监护治疗，v肝脏移植在治疗AFLP中的作用有限，早期诊断，及时处理常可避免肝脏移植 AASLD29治疗一般治疗一般治疗 卧床休息，给予低脂肪、低蛋白、高碳水化卧床休息，给予低脂肪、低蛋白、高碳水化合物饮食，保证足够热卡，静滴葡萄糖纠正低合物饮食，保证足够热卡，静滴葡萄糖纠正低血糖；注意水电解质平衡，纠正酸中毒。血糖；注意水电解质平衡，纠正酸中毒。换血或血浆置换换血或血浆置换 血浆置换治疗可清除血液内的激惹因子，增血浆置换治疗可清除血液内的激惹因子，增补体内缺乏的凝血因子，减少血小板聚集，促补体内缺乏的凝血因子，减少血小板聚集，促进血

16、管内皮修复，此治疗方法国外多用，并取进血管内皮修复，此治疗方法国外多用，并取得较好疗效。得较好疗效。成分输血成分输血 大量冰冻新鲜血浆治疗可获得血浆置换疗法大量冰冻新鲜血浆治疗可获得血浆置换疗法类似效果。可根据情况给予红细胞、血小板、类似效果。可根据情况给予红细胞、血小板、人血白蛋白、新鲜血等。人血白蛋白、新鲜血等。AASLD30保肝治疗保肝治疗 维生素维生素C、支链氨基酸（六合氨基酸）、三、支链氨基酸（六合氨基酸）、三磷腺苷（磷腺苷（ATP）、辅酶）、辅酶A等。等。肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 短期使用以保护肾小管上皮，宜用氢化可的短期使用以保护肾小管上皮，宜用氢化可的松每天松每天20030

17、0mg静滴。静滴。根据病情应用抗凝剂和根据病情应用抗凝剂和H2受体阻滞剂，维持胃受体阻滞剂，维持胃液液pH5，不发生应激性溃疡。肾功能衰竭利尿，不发生应激性溃疡。肾功能衰竭利尿无效后可用透析疗法、人工肾等治疗。使用对无效后可用透析疗法、人工肾等治疗。使用对肝功能影响小的抗生素，如氨苄西林，防治感肝功能影响小的抗生素，如氨苄西林，防治感染。染。AASLD31病情治疗妊娠期急性脂肪肝处理时间的早晚与本病的预后密切相关，保守治疗母婴死亡率极高，应尽可能早期行肝穿刺确诊。到脏器衰竭后有出血倾向时做肝穿刺有危险，不宜进行。确诊后应迅速分娩和给予最大限度的支持治疗。AASLD32预 后1972年前，AFL

18、P的病死率高达92%，现大为改善,决定于及时发现及时正确的处理.常死于产后大出血，消化道大出血，肝、肾功能衰竭，继发感染和败血症,MODS。绝大多数于分娩后症状及肝功能恢复正常，不遗留永久性肝病的后遗症，可再次妊娠偶有复发加强监护!.AASLD33围产儿问题随对AFLP的积极处置改善了胎儿的预后，但胎儿病死率仍在40%50%左右婴儿出生后仍需严密随访,可能发生先天性线粒体脂肪酸氧化酶缺乏，脂肪代谢异常可能AASLD34早期发现是远离死亡的基本条件!早期治疗是降低病死率的重要措施!AASLD35 不适合长途转运，就地抢救，提供支持n重视妊娠晚期的消化道症状n重视轻微的肝功能异常及时、适时n的会诊

19、转诊未经纠正的活动出血、未经纠正的活动出血、DIC、胎窘、胎窘、临产的孕产妇临产的孕产妇AASLD36承认自己知识的局限性发挥最大救治优势，是降低两个死亡率的有效措施时间就是生命，及时会诊转诊，延误时间就是延误生命。AASLD37靠自己靠自己 小蜗牛问妈妈：为什么我们从生下来，就要背小蜗牛问妈妈：为什么我们从生下来，就要背负这个又硬又重的壳呢？负这个又硬又重的壳呢？妈妈：因为我们的身体没有骨骼的支撑，只能妈妈：因为我们的身体没有骨骼的支撑，只能爬，又爬不快。所以要这个壳的保护！爬，又爬不快。所以要这个壳的保护！小蜗牛：毛虫姊姊没有骨头，也爬不快，为什小蜗牛：毛虫姊姊没有骨头，也爬不快，为什么她

20、却不用背这个又硬又重的壳呢？么她却不用背这个又硬又重的壳呢？妈妈：因为毛虫姊姊能变成蝴蝶，天空会保护妈妈：因为毛虫姊姊能变成蝴蝶，天空会保护她啊。她啊。小蜗牛：可是蚯蚓弟弟也没骨头爬不快，也不小蜗牛：可是蚯蚓弟弟也没骨头爬不快，也不会变成蝴蝶他什么不背这个又硬又重的壳呢？会变成蝴蝶他什么不背这个又硬又重的壳呢？妈妈：因为蚯蚓弟弟会钻土妈妈：因为蚯蚓弟弟会钻土,大地会保护他啊大地会保护他啊。小蜗牛哭了起来：我们好可怜，天空不保护，小蜗牛哭了起来：我们好可怜，天空不保护，大地也不保护。大地也不保护。蜗牛妈妈安慰他：所以我们有壳啊！我们不靠蜗牛妈妈安慰他：所以我们有壳啊！我们不靠天，也不靠地，我们靠自己天，也不靠地，我们靠自己讲给医生的童话