安徽省护理文书书写要求课件.ppt

1、寿县中医院寿县中医院 中医护理文件书写规范 安徽省护理文书书写要求安徽省护理文书书写要求 1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2.护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。实护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。实习、进修与习、进修与 未取得执业许可证的护士书写的护理文件，未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士应当经过本医疗机构指定的合法护士 即时审阅，其修改即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写。意见及签名用红色墨水笔书写。3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标护理文件书

2、写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。点符号应用正确。4.书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹然后更正，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹去原来的字迹5病例书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用病例书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。小时制记录。6护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱护士需要填写或书写的护理文书

3、包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和危重患者护理记录单、病程记录中的手术清点记录和危重患者护理记录二二 、体温单、体温单（1）1.体温单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手体温单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、药物过敏记录等。术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、药物过敏记录等。2.用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日

4、期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。每页体温单的第一天院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第以手术（分娩）次日为手术后第1天，依次填写直至天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内天为止。第二次手术在日期栏内写写，手术后日数填写同上。若在第一次手术后的，手术后日数填写同上。若在第一次手术后的14天内再行第二次手术，则在第一天内再行第二次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线

5、，再填写次手术日数的后面画一斜线，再填写“”。例如，术后日数：。例如，术后日数：1 2 3 4 5 6l 72 83 94(用红墨水笔用红墨水笔)。3.在在4042所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院、自动出院等。转科由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号等转科、出院、自动出院等。转科由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，并用括号表示。栏后面填写新的科室和床号，并用括号表示。4.新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次次(7A

6、m，3Pm)，连续，连续3天，体温正常的天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次次(3Pm)。体温达到。体温达到37.5及以上者、大手术、病危及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸患者每日测体温、脉搏、呼吸3次次(7Am，3Pm，7Pm)；体温达到；体温达到38.5及以上者，及以上者，每每4小时测体温、脉搏、呼吸小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日次（至少每日5次，若次，若19体温在体温在38.5以下，以下，3Am可以可以不测），至体温降至不测），至体温降至38.5以下连续以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常次

7、，恢复正常3天天后改为每日后改为每日1次。体温达到次。体温达到38.5及以上者须行物理或药物降温。及以上者须行物理或药物降温。体温单（体温单（2）5.体温、脉搏、呼吸图的绘制：体温、脉搏、呼吸图的绘制：（1）体温曲线的绘制：）体温曲线的绘制：用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“”表示，腋温用表示，腋温用“”表表示，肛温用示，肛温用“O”表示，两次体温之间用蓝线相连。表示，两次体温之间用蓝线相连。物理降温或药物降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格物理降温或药物降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红内，以红“O”表示，并用红虚线相

8、连，下一次体温应与降温前体温相连。降表示，并用红虚线相连，下一次体温应与降温前体温相连。降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温体温，在护理记录中作相应的记温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温体温，在护理记录中作相应的记录。录。体温不升，低于体温不升，低于35者，在者，在35线处画记体温标记。线处画记体温标记。患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在34线以下相应线以下相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出外出”、“拒测拒测”等字样，前后两次体温等字样，前后两次体温曲线断开不相连，每天最多写曲线断开不相连，每

9、天最多写2次外出次外出(7Am，3Pm)。（2）脉搏、心率曲线的绘制：）脉搏、心率曲线的绘制：脉搏用红脉搏用红“”表示，两次脉搏之间用红线相连。表示，两次脉搏之间用红线相连。如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。脉搏短绌的患者，其心率用红脉搏短绌的患者，其心率用红“O”表示，两次心率之间也用红直线相连，表示，两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。使用心脏起搏器的患者，心率应以使用心脏起搏器的患者，心率应以“”表示，相邻心率用红线相连。表示，相邻心率用红线相连。心率大于

10、心率大于180次次/分的患者，其心率绘制于分的患者，其心率绘制于180次次/分处。分处。体温单（体温单（3）3）呼吸曲线的绘制：）呼吸曲线的绘制：呼吸用蓝呼吸用蓝“O”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连。表示，两次呼吸之间用蓝直线相连。使用呼吸机的患者，呼吸应以使用呼吸机的患者，呼吸应以“”表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。如呼吸与体温重叠，则先画体温，再将呼吸用蓝圈画于其外。如呼吸与体温重叠，则先画体温，再将呼吸用蓝圈画于其外。6.在体温单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔记录大便次数、出入液量、血压、体在体温单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔记录大便次数、出入液量、血压、体重、重、

11、药物过敏名称等。项目栏已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写药物过敏名称等。项目栏已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位。单位。7.大便次数均于下午测体温时询问，结果记入当天的大便栏内。大便失禁或人大便次数均于下午测体温时询问，结果记入当天的大便栏内。大便失禁或人造肛门者用造肛门者用“*”表示，灌肠用表示，灌肠用“E”表示；灌肠后排便一次用表示；灌肠后排便一次用“lE”表示。表示。导尿以导尿以“C”表示：如保留导尿，需记尿量，画斜线表示，表示：如保留导尿，需记尿量，画斜线表示，“C”为分母，尿量为分母，尿量为分子。例如：为分子。例如：24小时内保留导尿共小时内保留导尿共1500ml，则

12、表示为，则表示为“l500/C”。记出量。记出量时在尿量下的空格内写上时在尿量下的空格内写上“其它（其它（ml）”，将除尿量外的出量数字记录于对，将除尿量外的出量数字记录于对应栏内。应栏内。8.新入院患者的首次血压、体重常规记录在体温单相应栏内。住院患者每周均新入院患者的首次血压、体重常规记录在体温单相应栏内。住院患者每周均需测量体重，记录于当天相应格内；危重患者或不能下地活动者，应以需测量体重，记录于当天相应格内；危重患者或不能下地活动者，应以“卧卧床床”表示。表示。9.药物过敏栏：填写过敏反应的药物名称（填写于做过敏试验的相应日期栏药物过敏栏：填写过敏反应的药物名称（填写于做过敏试验的相应

13、日期栏内），并于每次更换体温单时转写。内），并于每次更换体温单时转写。10.长期住院的精神科患者，体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征无异常表现，长期住院的精神科患者，体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征无异常表现，可采用自制记录单记录生命体征的测量数值。可采用自制记录单记录生命体征的测量数值。三、医嘱执行记录三、医嘱执行记录 1医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令。医嘱单分为医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病例号、页码、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病例号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容

14、、停止日期和时间、医师签起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单包括医嘱时间、名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。2.医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。医嘱医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。医嘱须经两人核对并签名。须经两人核对并签名。3.一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急危一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，复诵无误后执患者需要下达口头医嘱时，护士

15、需复诵一遍，复诵无误后执行；抢救结束后，医师应即刻据实补记。行；抢救结束后，医师应即刻据实补记。四、危重患者护理记录四、危重患者护理记录 l.病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。2.依据卫生部依据卫生部综合医院分级护理指导原则（试行）综合医院分级护理指导原则（试行），医护人员根据患者病情和生活自理能力确定的特级护理患者医护人员根据患者病情和生活自理能力确定的特级护理患者均须记录危重患者护理记录，一级护理中的病重患者亦须记均须记录危重患者护理记录，一

16、级护理中的病重患者亦须记录。录。3.记录要求：患者病情变化时需随时记录。病危患者每班记录要求：患者病情变化时需随时记录。病危患者每班至少记录至少记录1次，特级护理患者每小时至少记录一次，病重患次，特级护理患者每小时至少记录一次，病重患者至少者至少2天记录一次。记录时间应当具体到分钟，记录完毕天记录一次。记录时间应当具体到分钟，记录完毕后护士签名。后护士签名。4.记录内容：应记录体温、脉搏、呼吸、血压等病情变化、记录内容：应记录体温、脉搏、呼吸、血压等病情变化、护理措施和效果、护士签名等。出入液量根据病情和医嘱记护理措施和效果、护士签名等。出入液量根据病情和医嘱记录。体温记录根据体温记录要求。录

17、。体温记录根据体温记录要求。四、危重患者护理记录四、危重患者护理记录5.记出入量的内容及要求：记出入量的内容及要求：（1）入量包括每日饮水、食物中的含水量、）入量包括每日饮水、食物中的含水量、TEN(胃肠内营养胃肠内营养)、输、输入液量、输血等。为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。入液量、输血等。为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录。出量指患者的大、固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录。出量指患者的大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。

18、对尿失禁的患者应设法保留导尿予以记量；自行排尿者，记录量等。对尿失禁的患者应设法保留导尿予以记量；自行排尿者，记录每次尿量，或根据病情需要将每次尿量，或根据病情需要将24小时尿量集中于一个容器内测量记录。小时尿量集中于一个容器内测量记录。（2）记录格式：出入液量具体内容记入）记录格式：出入液量具体内容记入“项目项目”栏内，如药物不超栏内，如药物不超过过5ml（儿科除外）不记入项目栏内，具体的量用数值表示记入（儿科除外）不记入项目栏内，具体的量用数值表示记入“量量”的栏内。的栏内。（3）出入量的统计：每日需小计、总计各一次。白班于下班之前小）出入量的统计：每日需小计、总计各一次。白班于下班之前小

19、记出入量（画一蓝横线，小结日间出入量），夜班于次日晨记出入量（画一蓝横线，小结日间出入量），夜班于次日晨7Am总结总结24小时出入量（用蓝笔画一条横线下总结，再画一条蓝横线），并同小时出入量（用蓝笔画一条横线下总结，再画一条蓝横线），并同时转记到体温单上。时转记到体温单上。6.病情观察及处理：包括患者的病情变化、药物反应、皮肤、饮病情观察及处理：包括患者的病情变化、药物反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄、呕吐、咯血、异常化验结果等方面的异常情况，针食、睡眠、排泄、呕吐、咯血、异常化验结果等方面的异常情况，针对异常情况采取的措施以及处理后患者效果。对异常情况采取的措施以及处理后患者效果。五、手术护理记

20、录五、手术护理记录 l.l.手术护理记录是指患者在接受手术的过程中，由手术室巡回护士书写的记录。手术护理记录是指患者在接受手术的过程中，由手术室巡回护士书写的记录。2.2.患者入室后，由巡回护士据实填写患者术前一般情况和术前诊断、手术名称及手术患者入室后，由巡回护士据实填写患者术前一般情况和术前诊断、手术名称及手术部位等，应明确入室时间、是否带入液体、带管等。部位等，应明确入室时间、是否带入液体、带管等。3.3.手术前，护士应检查手术所用各种无菌包的灭菌时间、有效期限、灭菌效果和责任手术前，护士应检查手术所用各种无菌包的灭菌时间、有效期限、灭菌效果和责任人，确认符合要求后，记录人，确认符合要求

21、后，记录“合格合格”。4.4.巡回护士、手术医师、麻醉医师在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同对病人巡回护士、手术医师、麻醉医师在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对登记，身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对登记，输血的病人还应对血型、用血量进行核对，应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核输血的病人还应对血型、用血量进行核对，应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签名。对、确认并签名。5.5.巡回护士与洗手护士在术前、腔隙关闭前及关闭后对所用器械、敷料的数量进行认真

22、巡回护士与洗手护士在术前、腔隙关闭前及关闭后对所用器械、敷料的数量进行认真清点、核对，由巡回护士对具体情况进行记录，要求填写具体核对数目。核对无误后巡清点、核对，由巡回护士对具体情况进行记录，要求填写具体核对数目。核对无误后巡回护士与洗手护士共同签名，若出现特殊情况，可记入回护士与洗手护士共同签名，若出现特殊情况，可记入“备注备注”栏内。栏内。6.6.术毕，应如实记录手术患者基本生命体征（注：应与麻醉记录末次数值一致），有术毕，应如实记录手术患者基本生命体征（注：应与麻醉记录末次数值一致），有无气管插管、留置引流管和带回的液体名称和量，以及出室时间、去向等。由手术室巡无气管插管、留置引流管和带

23、回的液体名称和量，以及出室时间、去向等。由手术室巡回护士与病房护士进行交接。回护士与病房护士进行交接。7.7.巡回护士应对术中是否留取标本进行记录。标本的送检与交接，另按手术室有关规巡回护士应对术中是否留取标本进行记录。标本的送检与交接，另按手术室有关规定执行。定执行。六、具体的变化六、具体的变化1、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。小时制记录。2、体温单：新入院患者每天测体温、脉搏、呼吸、体温单：新入院患者每天测体温、脉搏、呼吸2次，时间记录是（次，时间记录是（7：00、15：00）体温单的时间格式印制为（）体温单的

24、时间格式印制为（03：00 、7：00、11:00、15：00、19：00、23：00）3、医嘱执行记录：取消长期医嘱执行单，临时医嘱直接在临时医嘱单、医嘱执行记录：取消长期医嘱执行单，临时医嘱直接在临时医嘱单上签名。上签名。4、护士需要的书写的护理文书，包括体温单、医嘱单、病程记录中的、护士需要的书写的护理文书，包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和危重病人患者护理记录手术清点记录和危重病人患者护理记录5、住院患者护理记录单：分为内科、外科、妇产科、骨科、儿科住院、住院患者护理记录单：分为内科、外科、妇产科、骨科、儿科住院患者护理记录单。适用于一般患者根据病情要求提供的基础生命体征患

25、者护理记录单。适用于一般患者根据病情要求提供的基础生命体征及观察重点项目的记录。一级护理中的病重病人也可以使用此单记录。及观察重点项目的记录。一级护理中的病重病人也可以使用此单记录。6、变化后值得注意的问题：变化后值得注意的问题：（1）分级护理的标准掌握问题）分级护理的标准掌握问题（2 简化后证据留存问题简化后证据留存问题（3 病情变化随时记录的问题病情变化随时记录的问题（4）产科护理记录仍按原来的首页内容书写，）产科护理记录仍按原来的首页内容书写，（5）产后）产后24小时的新生儿仍按原来表格书写小时的新生儿仍按原来表格书写七七.辨证施护内容辨证施护内容 在专科情况中增加增加辨证施护内容，突出

26、中医护理特色优势。入院评估单体现护士辨证施护内容，强调辨证施护在临床实施中的重要性。各科根据本科的专科特点和护理常规进行辨证施护。护士长加强日常督查，保证各项护理措施落实。七、简化护理文书书写的意义七、简化护理文书书写的意义1、简化护理文书，把时间还给护士，把护士还给病人，让护士从办、简化护理文书，把时间还给护士，把护士还给病人，让护士从办公室走进患者床边，切实做好临床护理工作。公室走进患者床边，切实做好临床护理工作。2、夯实基础护理，提高护士给病人做基础护理和生活护理的时间。、夯实基础护理，提高护士给病人做基础护理和生活护理的时间。3、以病人为中心，改变护理模式，提高患者满意度。、以病人为中心，改变护理模式，提高患者满意度。