弥散性血管内凝血1346152990课件.ppt

1、弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血disseminated intravascular coagulation,DIC 在某些致病因素作用下，凝血在某些致病因素作用下，凝血因子和血小板被激活，大量促凝因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，而引起以凝血功能障物质入血，而引起以凝血功能障碍为主要特征的病理过程碍为主要特征的病理过程DICDIC概念概念 DIC DIC 是在多种病因作用下凝血过是在多种病因作用下凝血过程强烈激活，广泛微血栓形成程强烈激活，广泛微血栓形成,导导致凝血因子与血小板大量消耗，继致凝血因子与血小板大量消耗，继发纤溶功能增强，出现凝血功能障发纤溶功能增强，出现凝血功能障碍并以出血

2、为特征的临床综合征。碍并以出血为特征的临床综合征。是由于多种病因所引起的血栓止血病是由于多种病因所引起的血栓止血病理生理改变的一个中间环节。其特点是理生理改变的一个中间环节。其特点是体内有血小板聚集，病理性凝血酶生成，体内有血小板聚集，病理性凝血酶生成，纤维蛋白在微血管中沉积，形成广泛性纤维蛋白在微血管中沉积，形成广泛性微血栓。在此过程中，消耗了大量血小微血栓。在此过程中，消耗了大量血小板和凝血因子使凝血活性减低。同时，板和凝血因子使凝血活性减低。同时，通过内激活途径引发继发性纤溶亢进。通过内激活途径引发继发性纤溶亢进。因此出现了微血栓病性凝血障碍和出血因此出现了微血栓病性凝血障碍和出血症状。

3、症状。DIC =DIC =栓塞栓塞 +出血出血临床特点：出血，休克，器官临床特点：出血，休克，器官功能障碍，微血管病性溶血功能障碍，微血管病性溶血性贫血性贫血(MHA)(MHA)凝血因子、血小板过度消耗凝血因子、血小板过度消耗纤溶系统激活纤溶系统激活(子宫，前列腺，肺富含纤溶子宫，前列腺，肺富含纤溶酶原激活物；应急，缺氧酶原激活物；应急，缺氧内皮细胞释内皮细胞释放纤溶酶原激活物放纤溶酶原激活物)纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物(FDP)(FDP)形成形成,对凝血酶，对凝血酶，血小板聚集及纤维蛋白交联抑制血小板聚集及纤维蛋白交联抑制1.1.出血出血 (Bleeding)(Bleeding)2.2

4、.器官功能障碍器官功能障碍Organ DisordersOrgan Disorders华华-佛综合征佛综合征(Waterhouse-(Waterhouse-Friderichsen syndrome)Friderichsen syndrome)微血栓导微血栓导致肾上腺皮质出血坏死产生的肾上腺皮致肾上腺皮质出血坏死产生的肾上腺皮质功能障碍。质功能障碍。席席-汉综合征汉综合征(Sheehan syndrome)(Sheehan syndrome)微血栓导致垂体出血坏死产生的功能障微血栓导致垂体出血坏死产生的功能障碍。碍。3.3.休克（休克（ShockShock）缺血缺血,缺氧缺氧酸中毒酸中毒回心回

5、心血量血量微栓塞微栓塞心肌功能心肌功能障碍障碍凝血凝血激活补体激活补体及激肽及激肽系统系统血管扩张血管扩张毛细血管毛细血管通透性通透性血粘度血粘度血液流血液流动阻力动阻力出血出血器官功能器官功能障碍障碍4.4.微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血Microangiopathic Hemolytic AnemiaMicroangiopathic Hemolytic Anemia裂体细胞裂体细胞(schistocyte)(schistocyte)在慢性在慢性DICDIC和有些亚急性和有些亚急性DICDIC外周外周血涂片可发现新月形、盔甲形、星血涂片可发现新月形、盔甲形、星形、三角形等变形红细胞

6、，被称为形、三角形等变形红细胞，被称为裂体细胞（裂体细胞（schistocyteschistocyte）。裂体细）。裂体细胞变形能力显著降低，脆性增高，胞变形能力显著降低，脆性增高，容易破裂，发生溶血。容易破裂，发生溶血。因微血管发生病理变化而导致红因微血管发生病理变化而导致红细胞破裂引起的贫血，称为微血管细胞破裂引起的贫血，称为微血管病性溶血性贫血。外周血涂片中发病性溶血性贫血。外周血涂片中发现较多现较多schistocyteschistocyte（超过红细胞数（超过红细胞数2%2%），是诊断），是诊断DICDIC的重要参考指标。的重要参考指标。问题：问题：DICDIC概念、临床特征概念、临

7、床特征（一）凝血过程（一）凝血过程 1.1.凝血酶原激活物的形成凝血酶原激活物的形成2.2.凝血酶原（凝血酶原（IIII）凝血酶（凝血酶（IIaIIa）3.3.纤维蛋白原（纤维蛋白原（I I）纤维蛋白（纤维蛋白（IaIa）正常凝血的回顾正常凝血的回顾 a凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶(+Ca2+、PL)纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白 a 固相激活固相激活酶相激活酶相激活、Ca2+（TF）TF-、Ca2+凝血酶？凝血酶？血小板血小板磷脂磷脂内源性凝血系统内源性凝血系统(Intrinsic(Intrinsic Pathway for Blood Clotting)Pathway for Blo

8、od Clotting)高分子激肽原高分子激肽原前激肽释放酶前激肽释放酶纤维蛋白纤维蛋白交联纤维蛋白凝块交联纤维蛋白凝块aaaaaaaaCaCa2+2+aaCaCa2+2+凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶凝血酶原激活物凝血酶原激活物aaCaCa2+2+CaCa2+2+纤维蛋白原纤维蛋白原CaCa2+2+aa血小板血小板外源性凝血系统外源性凝血系统(Extrinsic(Extrinsic Pathway for Blood Clotting)Pathway for Blood Clotting)组织因子组织因子凝血酶原激活物凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶aaaaCaCa2+2+组织组织损

9、伤损伤CaCa2+2+血小板血小板磷脂磷脂aaCaCa2+2+纤维纤维蛋白原蛋白原纤维蛋白纤维蛋白交联纤维交联纤维蛋白凝块蛋白凝块aaCaCa2+2+aa（二）凝血调节过程（二）凝血调节过程1.1.纤维蛋白溶解过程纤维蛋白溶解过程1 1）纤溶酶原激活物形成）纤溶酶原激活物形成2 2）纤溶酶原）纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶3 3）纤维蛋白（原）纤维蛋白（原）FDPFDP2.2.体液抗凝（体液抗凝（TFPITFPI，ATAT，PCPC、PSPS，PZPZ等）等）3.3.单核吞噬细胞系统吞噬作用单核吞噬细胞系统吞噬作用4.VEC4.VEC抗凝：抗凝：5.5.血管内膜光滑完整血管内膜光滑完整组织因子途径抑制

10、物组织因子途径抑制物Tissue Factor Pathway Inhibitor(TFPI)Tissue Factor Pathway Inhibitor(TFPI)CaCa2+2+,Xa,Xa,X,X失活失活内皮细胞内皮细胞TFPITFPI抗凝血酶和肝素抗凝血酶和肝素AntithrombinAntithrombin&Heparin&Heparin去除凝血酶去除凝血酶抗凝血酶抗凝血酶去除去除 a,a,a,a,aa,a,a抗凝血酶抗凝血酶肝素肝素X2000X2000蛋白蛋白C C系统系统Protein C SystemProtein C System凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶血栓调节蛋白血栓

11、调节蛋白蛋白蛋白S Sa,aa,a失活失活蛋白蛋白C C活化活化内皮细胞表面内皮细胞表面蛋白蛋白C C受损组织，内皮细胞受损组织，内皮细胞纤溶酶纤溶酶纤溶酶原纤溶酶原纤维纤维蛋白蛋白(原原)纤维蛋白纤维蛋白降解产物降解产物激肽释放酶激肽释放酶尿激酶原尿激酶原尿激酶尿激酶组织纤溶酶原激活物组织纤溶酶原激活物纤溶酶原纤溶酶原激活物激活物抑制物抑制物抑制作用抑制作用:纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解(Fibrinolysis)(Fibrinolysis)抑制血小板聚集抑制血小板聚集水解水解,，凝血酶原，凝血酶原aa前激肽释放酶前激肽释放酶纤溶酶纤溶酶 (Plasmin)具有广泛的丝氨酸水解具有广泛的丝氨酸水

12、解酶活性，能水解凝血终产物纤维蛋白酶活性，能水解凝血终产物纤维蛋白(fibrin)生成可溶性的纤维蛋白降解产物，生成可溶性的纤维蛋白降解产物，也能水解纤维蛋白原也能水解纤维蛋白原(fibrinogen)和其他和其他多种凝血因子、血浆蛋白与组织蛋白。多种凝血因子、血浆蛋白与组织蛋白。纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物（Fibrin Degradation Products,FDP）血小板血小板在微血管损伤部位在微血管损伤部位adhesion、aggregation，形，形成血小板栓子成血小板栓子血小板血小板膜内侧面的磷脂在活化中外翻膜内侧面的磷脂在活化中外翻,是凝血因子是凝血因子X和凝和凝血酶原活

13、化的反应场血酶原活化的反应场血小板血小板活化释放出活化释放出纤维蛋白原纤维蛋白原、凝血因子、凝血因子XIII,XI和和ADP等，促进凝血等，促进凝血血小板血小板受胶原刺激可直接活化凝血因子受胶原刺激可直接活化凝血因子，受，受ADP刺激刺激可直接活化可直接活化血小板血小板释放的释放的5-HT、ADP、组胺、阳离子蛋白等能损伤、组胺、阳离子蛋白等能损伤内皮细胞内皮细胞，促进凝血过程，促进凝血过程血小板在凝血中的作用血小板在凝血中的作用Effect of Platelets on Blood Coagulation血管内皮细胞在凝血中的作用血管内皮细胞在凝血中的作用Vascular Endothel

14、ial Cells&Vascular Endothelial Cells&Blood ClottingBlood Clotting抗凝抗凝抗血小板作用抗血小板作用(PGI(PGI2 2,一氧化氮，一氧化氮，ADP)ADP)抗凝作用抗凝作用(组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物,血栓血栓调节蛋白，抗凝血酶调节蛋白，抗凝血酶,肝素样分子肝素样分子)纤溶作用纤溶作用(组织纤溶酶原激活物组织纤溶酶原激活物)促凝促凝分泌组织因子、凝血因子分泌组织因子、凝血因子和和等等分泌血管性假血友病因子分泌血管性假血友病因子（Von Willebrand factor,vWF）分泌分泌纤溶酶原激活物抑制物纤溶酶原激活

15、物抑制物其它机体抗凝机制其它机体抗凝机制Some Other Clot-inhibiting MechanismsSome Other Clot-inhibiting Mechanisms 单核巨噬细胞和肝细胞清除内毒素、免单核巨噬细胞和肝细胞清除内毒素、免疫复合物等促凝物质，清除激活的凝血疫复合物等促凝物质，清除激活的凝血因子。因子。血流稀释、运走促凝物质和活化的凝血血流稀释、运走促凝物质和活化的凝血因子。因子。问题：问题：凝血和血液凝血和血液凝固调节系凝固调节系统在统在DICDIC中的中的作用作用二二.DIC.DIC的病因和发病机制的病因和发病机制 由多种病因引起由多种病因引起,通过激活凝

16、血和纤通过激活凝血和纤维蛋白溶解系统造成维蛋白溶解系统造成DICDIC（一）组织严重破坏，启动凝血系统一）组织严重破坏，启动凝血系统原因：手术、创伤、产科意外、肿瘤，即本原因：手术、创伤、产科意外、肿瘤，即本症患者常发生于严重感染（败血症、重症症患者常发生于严重感染（败血症、重症肝炎），严重创伤（挤压伤、体外循环），肝炎），严重创伤（挤压伤、体外循环），广泛性手术（扩大根治术、大面积灼伤），广泛性手术（扩大根治术、大面积灼伤），恶性肿瘤（广泛转移、早幼粒细胞白血恶性肿瘤（广泛转移、早幼粒细胞白血病），产科意外（羊水栓塞、胎盘早期剥病），产科意外（羊水栓塞、胎盘早期剥离），以及其他疾病（溶血性输

17、血反应、离），以及其他疾病（溶血性输血反应、呼吸窘迫综合征）等。呼吸窘迫综合征）等。机制：机制：IIIIII因子进入血液，启动凝血系统因子进入血液，启动凝血系统Figure 1.Initiation of the coagulation protease cascade by the TFFVIIa complex.TF is a transmembrane glycoprotein that localizes FVII/FVIIa to the cell surface.The substrates FIX and FX are proteolytically cleaved by FVI

18、Ia to form proteolytically active FIXa and FXa.tissue factor,TFn性质：（性质：（thromboplastin,CD142),263 thromboplastin,CD142),263 aaaa,跨膜糖蛋白跨膜糖蛋白n表达：血管内细胞正常时不表达，感染表达：血管内细胞正常时不表达，感染时表达；血管外细胞正常时恒定表达时表达；血管外细胞正常时恒定表达n作用：作用：VIIVII因子，含因子，含r-r-羧基谷氨酸羧基谷氨酸（Gla),CaGla),Ca2+2+结合氨基酸结合氨基酸组织因子的活性组织因子的活性 组织 组织因子活性（/mg）n

19、肝脏 10n肌肉 20n脑 50n肺 50n胎盘 2000（二）血管内皮受损（二）血管内皮受损原因：内毒素、病毒、缺氧、炎性反原因：内毒素、病毒、缺氧、炎性反应等应等 血小板附着受损的内皮细血小板附着受损的内皮细胞表面（单箭头指示）胞表面（单箭头指示）正常内皮细胞（电镜扫描）正常内皮细胞（电镜扫描）VECVEC损伤为什么损伤为什么会导致会导致DICDIC？内毒素可直接损伤内毒素可直接损伤VECVEC，或通过或通过TNFTNF、IL-1IL-1、PAFPAF、C5aC5a介导介导VECVEC的损伤的损伤1.1.胶原暴露，激活血液凝固系统胶原暴露，激活血液凝固系统2.2.释放释放TFTF，激活凝固

20、系统，激活凝固系统血管结构示意图血管结构示意图 3.3.损伤的损伤的VECVEC促进与促进与 中性白细胞、中性白细胞、MOMO、TCTC及及PltPlt的聚集的聚集受损受损VECVEC产生产生:PAF:PAF、vWFvWF等凝血因子；等凝血因子；VECVEC产生产生:PGI:PGI2 2、TM TM 等抗凝物质等抗凝物质 a 胶 原 固相激活K PK4.VEC4.VEC释放的促凝和抗凝物质释放的促凝和抗凝物质失平衡失平衡大肠杆菌内毒素大肠杆菌内毒素5min血中出现脱落内皮细胞血中出现脱落内皮细胞24h内皮、血细胞变性内皮、血细胞变性例1内皮内皮受损受损胶原胶原暴露暴露XIIXIIaXIIf凝血

21、系统激活？凝血系统激活？纤溶系统激活纤溶系统激活补体系统激活补体系统激活激肽系统激活机制机制（三）血细胞大量破坏，血小板被激活（三）血细胞大量破坏，血小板被激活 1.1.红细胞损伤红细胞损伤n原因：血型不符输血、免疫性溶血原因：血型不符输血、免疫性溶血n机制：机制：RBCRBC破坏释放破坏释放ADPADP和磷脂和磷脂 内毒素引起肾内毒素引起肾DICDIC2.2.白细胞损伤白细胞损伤 原因：内毒素、白血病原因：内毒素、白血病 机制：释放因子机制：释放因子和凝血活酶样物质，启和凝血活酶样物质，启 动外凝系统动外凝系统白细胞白细胞 3.3.血小板损伤血小板损伤n原因：内毒素、免疫复合物、内皮受损原因

22、：内毒素、免疫复合物、内皮受损n激活：激活：agonist+receptor agonist+receptor GpGp Sec Sec messengermessengerresponse(adherence,aggluresponse(adherence,agglutin-ation,releasetin-ation,release)n机制：机制：n（1 1）血小板微聚物堵塞血管；）血小板微聚物堵塞血管；n（2 2）释放）释放PFPF3 3激活凝血酶；激活凝血酶；n（3 3）释放凝血因子和其他活性物质）释放凝血因子和其他活性物质肌浆网肌浆网CaCa2+2+-CaM-CaM收缩蛋白收缩蛋白效

23、应效应PKCDGTXA2TXATXA2 2凝血酶凝血酶G G蛋白蛋白PLC PIP2IP3PLAAPLA2Plt血栓形成过程血栓形成过程血小板粘附在内皮下胶原血小板粘附在内皮下胶原血小板不可逆聚集并释放血小板不可逆聚集并释放 通过“搭桥”使血小板聚集；通过信号转导，使血小板细胞骨架再构筑，导致变形、聚集血栓形成过程血栓形成过程 磷脂磷脂 凝血酶凝血酶凝血因子凝血因子纤维蛋白网纤维蛋白网 血细胞血细胞 血小板血小板血凝块血凝块 图示在图示在ADPADP作用作用下，血小板变形下，血小板变形 图示微血栓内图示微血栓内的血小板的血小板（四）其它促凝物质入血（四）其它促凝物质入血n胰蛋白酶、蛇毒、羊水、

24、细菌、病胰蛋白酶、蛇毒、羊水、细菌、病毒毒进入血液，进入血液，促进促进DICDIC发生、发展发生、发展发病机制小结发病机制小结病因病因内皮受损内皮受损激活四个系统激活四个系统组织破坏组织破坏组织因子入血组织因子入血激活凝血激活凝血系统系统RBCRBC，WBCWBC，PltPlt受损受损血液凝固性血液凝固性 其他促凝物质入血，激活凝血系统其他促凝物质入血，激活凝血系统DICDIC始动环节：因子始动环节：因子IIIIII的进入的进入DICDIC中心（主导）环节：中心（主导）环节：IIIIIIaIIa DICDIC形成机制形成机制大量组织大量组织损伤损伤血管内皮血管内皮细胞损伤细胞损伤血小板血小板聚

25、集聚集凝血因子凝血因子与血小板与血小板耗竭耗竭纤维蛋白纤维蛋白溶解溶解纤维蛋白溶酶纤维蛋白溶酶激活激活凝血因子凝血因子水解水解纤维蛋白纤维蛋白降解产物降解产物凝血酶凝血酶血小板聚集血小板聚集纤维蛋白交联纤维蛋白交联广泛微血栓广泛微血栓出血出血血管栓塞血管栓塞微血管病微血管病性溶血性性溶血性贫血贫血缺血组织缺血组织损伤损伤释放组织释放组织因子因子-产科并发症产科并发症:胎盘释放组织因子胎盘释放组织因子急性早幼粒白血病急性早幼粒白血病:胞浆颗粒释放组织因子胞浆颗粒释放组织因子癌细胞癌细胞:一些癌细胞胞膜表达组织因子一些癌细胞胞膜表达组织因子感染性疾病感染性疾病:内毒素外毒素激活单核细胞内毒素外毒素

26、激活单核细胞 IL-6,TNF IL-6,TNF 内皮细胞组织因子表达内皮细胞组织因子表达组织损伤组织损伤:脑、肺、胎盘等组织因子最丰富脑、肺、胎盘等组织因子最丰富 引起大量组织因子释放的一些疾病引起大量组织因子释放的一些疾病Causes of Release of Tissue FactorCauses of Release of Tissue Factor严重感染和内毒素血症严重感染和内毒素血症强烈免疫反应生成过量抗原强烈免疫反应生成过量抗原-抗体抗体复合物复合物持续广泛的组织缺血缺氧持续广泛的组织缺血缺氧严重酸中毒等严重酸中毒等广泛血管内皮细胞损伤原因广泛血管内皮细胞损伤原因Causes

27、 of Causes of Extensive Extensive Damage of Damage of Vascular Endothelial CellsVascular Endothelial Cells 单核吞噬系统功能受损单核吞噬系统功能受损肝功能障碍肝功能障碍(体内单核吞噬系统的主要脏器体内单核吞噬系统的主要脏器,制制造凝血因子造凝血因子,抗凝血酶抗凝血酶,蛋白蛋白C,C,蛋白蛋白S)S)血液高凝状态血液高凝状态(妊娠后期妊娠后期:凝血因子含量凝血因子含量;酸酸中毒中毒:肝素活性肝素活性,凝血因子活性凝血因子活性,血小板聚血小板聚集性集性)微循环障碍微循环障碍 (血液淤滞血液淤滞

28、,血小板聚集血小板聚集,酸中毒酸中毒:内皮细胞损伤内皮细胞损伤)纤溶功能降低纤溶功能降低(高龄、吸烟、糖尿病和妊娠后高龄、吸烟、糖尿病和妊娠后期，体内的纤溶功能常明显降低期，体内的纤溶功能常明显降低)影响影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素Predisposing Factors for DICPredisposing Factors for DIC问题：问题：DICDIC的形成的形成机制机制?二、二、影响影响DICDIC发生发展因素发生发展因素n单核吞噬细胞系统（单核吞噬细胞系统（MPSMPS）功能受损）功能受损 巨噬细胞吞噬巨噬细胞吞噬清除活化的凝血因子功能清除活化的凝血因子功能

29、血液凝固调控失调血液凝固调控失调n（PCPC、ATTFPI ATTFPI）PC（肝产生）（肝产生）凝血凝血IIactive PCDeactivatV5a,VIIIaPS+血栓调理蛋白（血栓调理蛋白（TMTM）endothelia表面IIaATAT（丝氨酸蛋白酶抑制物）（丝氨酸蛋白酶抑制物）肝素肝素抑制凝血酶活性抑制凝血酶活性灭活灭活aa三三.肝功能严重障碍肝功能严重障碍1.1.肝枯否细胞是单核吞噬系统重要组成部分肝枯否细胞是单核吞噬系统重要组成部分2.2.肝脏产生肝脏产生PCPC、ATAT等抗凝物等抗凝物3.3.肝脏灭活活化的凝血因子肝脏灭活活化的凝血因子血液的高凝状态血液的高凝状态机制机制妊

30、娠妊娠血小板及凝血因子增多血小板及凝血因子增多抗凝及纤溶物质减少抗凝及纤溶物质减少胎盘纤溶抑制物增多胎盘纤溶抑制物增多酸中毒酸中毒内皮受损内皮受损肝素活性降低肝素活性降低凝血因子活性增高凝血因子活性增高血液凝固性增高血液凝固性增高抗磷脂综合征（抗磷脂综合征（APSAPS）nAPA(antiphospholipidAPA(antiphospholipid antibody antibody：1 1、损伤、损伤plateletplatelet、内皮细胞、内皮细胞 2 2、抑制、抑制PCPC，使，使PSPS减少减少 1.1.用药不当用药不当2.2.微血管功能状态改变微血管功能状态改变3.3.促凝物入

31、血的途径，速度，数量促凝物入血的途径，速度，数量 4.4.晚期肿瘤、晚期肿瘤、6-6-氨基己酸氨基己酸（纤溶系统被（纤溶系统被抑）抑）大量使用大量使用 六、其它六、其它三三DICDIC分期和分型分期和分型DICDIC的分期的分期1.1.高凝期高凝期n凝血系统激活，凝血系统激活，aa，血液高凝，血液高凝2.2.消耗性低凝期消耗性低凝期n凝血物质减少，纤溶系统激活，凝血物质减少，纤溶系统激活，血液凝固性血液凝固性，出血，出血3.3.继发性纤溶亢进期继发性纤溶亢进期n纤溶酶纤溶酶 ，FDP FDP ；血液凝固血液凝固性性 ，出血加重，出血加重DICDIC的分型的分型1.1.按发生速度：按发生速度：临

32、床上可分急、慢性和亚急性三种。急性患者临床上可分急、慢性和亚急性三种。急性患者有：有：广泛性出血、注射部位和手术创面渗血广泛性出血、注射部位和手术创面渗血难止，大片状皮肤瘀斑和血肿，以及广泛性粘难止，大片状皮肤瘀斑和血肿，以及广泛性粘膜和内脏出血；膜和内脏出血；微循环衰竭、休克或血压降微循环衰竭、休克或血压降低；低；微血栓栓塞；微血栓栓塞；微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血等表现。务必积极抢救，解除病因，才能挽救等表现。务必积极抢救，解除病因，才能挽救病人生命。其病理生理过程包括凝血激活的高病人生命。其病理生理过程包括凝血激活的高凝阶段、弥散性血管内凝血的代偿阶段、凝血凝阶段、弥散性血管

33、内凝血的代偿阶段、凝血因子大量消耗的失代偿阶段和继发性纤溶的出因子大量消耗的失代偿阶段和继发性纤溶的出血阶段。血阶段。2.2.按代偿情况按代偿情况 代偿型代偿型 失代偿型失代偿型 过度代偿型过度代偿型 凝血因子凝血因子 消耗消耗=生成生成 消耗消耗生成生成 消耗消耗生成生成 DICDIC程度程度 轻轻 急重急重 慢性，恢复期慢性，恢复期 症症 状状 不明显不明显 典型典型高凝期高凝期:凝血酶增多，微血栓形成。凝血酶增多，微血栓形成。消耗性低凝期消耗性低凝期:凝血因子、血小板消凝血因子、血小板消耗，纤溶系统激活，出血。耗，纤溶系统激活，出血。继发性纤溶期继发性纤溶期:纤溶酶增多，纤溶酶增多，纤维

34、蛋纤维蛋白降解产物白降解产物(FDP)FDP)形成。形成。DICDIC的分期及其特点（的分期及其特点（Stages of DIC Stages of DIC and Their Characteristicsand Their Characteristics）根据根据DICDIC发生快慢发生快慢:1.1.急性型急性型 2.2.慢性型慢性型3.3.亚急型亚急型根据代偿情况：根据代偿情况：1.1.失代偿型失代偿型2.2.代偿型代偿型3.3.过度代偿型过度代偿型DICDIC分型（分型（Types of DICTypes of DIC）各型各型DICDIC的特征的特征Characteristics o

35、f Different Characteristics of Different DIC TypesDIC Types急性型：常在数小时到一、二天内发生，临床表现以急性型：常在数小时到一、二天内发生，临床表现以休克和出血为主，病情迅速恶化，分期不明显。休克和出血为主，病情迅速恶化，分期不明显。多见于严重感染、急性溶血、严重创伤、急性移植多见于严重感染、急性溶血、严重创伤、急性移植排斥反应等。排斥反应等。慢性型：发病缓慢，病程可达数月或更长，临床表现慢性型：发病缓慢，病程可达数月或更长，临床表现不明显，出血轻微、休克少见，常表现为器官功能障不明显，出血轻微、休克少见，常表现为器官功能障碍。多见于

36、恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血。碍。多见于恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血。亚急性型：常在数日至几周内逐渐发病。多见于癌症亚急性型：常在数日至几周内逐渐发病。多见于癌症扩散、死胎滞留等，扩散、死胎滞留等，失代偿型：失代偿型：凝血因子和血小板消耗占优势，数凝血因子和血小板消耗占优势，数量减少；临床表现：出血、休克；多见于急性型量减少；临床表现：出血、休克；多见于急性型DICDIC。代偿型：代偿型：凝血因子和血小板的生成和消耗基本凝血因子和血小板的生成和消耗基本平衡，临床表现不明显或轻微；多见于轻度平衡，临床表现不明显或轻微；多见于轻度DICDIC。过度代偿型：过度代偿型：凝血因子和血小板生成超

37、过消耗；凝血因子和血小板生成超过消耗；临床表现不明显；多见于慢性或恢复期临床表现不明显；多见于慢性或恢复期DICDIC。各型各型DICDIC的特征的特征Characteristics of Different Characteristics of Different DIC TypesDIC Types问题：问题：DICDIC的分期与特点的分期与特点?DICDIC的分型的分型?DICDIC出血（腹主动脉瘤术）出血（腹主动脉瘤术）凝血功能障碍凝血功能障碍出血出血 机制：1.凝血物质被消耗2.继发纤溶系统激活：凝血因子水解3.FDP形成(抗凝血）内皮受损内皮受损XIIXIIaXIIf纤溶酶原纤溶酶

38、原激活物激活物激肽释激肽释放酶放酶脏器栓塞脏器栓塞纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶水解凝血因子水解凝血因子形成形成FDPFDP出血出血继发纤溶系统亢进继发纤溶系统亢进Ia(I)degradationnFbgFbg A?B?X A?B?XnX D,Y X D,Y nY D,EY D,En FbnFbn X,Y,D,E X,Y,D,E、二聚体、多聚体、二聚体、多聚体plasmin 3P testD D 二聚体二聚体FDPFDP检测检测n3P 试验(plasma protamin paracoagunation test)：nD-二聚体检查：Fbn更易水解产生D D抑制纤维蛋

39、白单体聚合 继发性纤溶亢进指标FDPn概念：概念：纤维蛋白降解产物，纤维蛋白降解产物，指纤维蛋白（原）被指纤维蛋白（原）被纤溶酶分解后形成的纤溶酶分解后形成的多肽碎片多肽碎片n作用：作用：1 1 抑制抑制 I I 多聚体形成多聚体形成 2 2 抗抗IIaIIa 3 3 抑制抑制PltPlt聚集聚集微血栓形成？器官功能障碍微血栓形成？器官功能障碍微血栓形成微血栓形成器官缺血，缺氧器官缺血，缺氧组织坏死组织坏死功能衰竭（功能衰竭（single-or single-or multi-organ failure)multi-organ failure)DICDIC时，器官功能障时，器官功能障碍主要由于

40、微血栓大碍主要由于微血栓大量形成！量形成！肺肺呼吸功能障碍呼吸功能障碍 肾肾肾功能障碍肾功能障碍 心心心泵功能障碍心泵功能障碍 肾上腺皮质肾上腺皮质 华华-佛综合症佛综合症 垂体垂体席汉综合症席汉综合症 心肌中的微血栓心肌中的微血栓肝内微血栓肝内微血栓 肾内微血栓肾内微血栓（纤维蛋白特殊染色）纤维蛋白特殊染色）肺泡肺泡肺内微血栓肺内微血栓循环功能障碍循环功能障碍休克休克n机制：机制：1.1.心输出量心输出量 2.2.微血管扩张及通透性微血管扩张及通透性 （激肽（激肽 、组织胺组织胺、FDP FDP ）3 3.广泛出血广泛出血 4 4.微循环栓塞微循环栓塞红细胞机械性损伤红细胞机械性损伤微血管病

41、性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血（microangiopathicmicroangiopathic hemolytic hemolytic anemia,MHA)anemia,MHA)n概念：红细胞受到机械性损伤而破坏所导致的溶血性贫血n特点：外周血见破碎细胞（schistocyte)n机制：1.红细胞被机械性破坏 2.红细胞变形能力RBCRBC悬挂在纤维蛋白索上悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左（扫描电镜，左 20002000，右，右 52005200）Platelet count:Markedly decreasedProthrombin time:IncreasedActivated pa

42、rtial thromboplastin time:IncreasedFibrin degradation products:Markedly increasedFibrinogen:Normal or decreasedAntithrombin:Markedly decreasedProtein C:Markedly decreasedLaboratory Findings in DIC五五 DICDIC的防治原则的防治原则1.1.防治原发病防治原发病2.2.改善微循环改善微循环3.3.重新建立凝血和纤溶间的动态平衡重新建立凝血和纤溶间的动态平衡 （1 1）早期进行抗凝治疗）早期进行抗凝治疗

43、肝素肝素 （2 2）在肝素治疗基础上，补充凝血因子和）在肝素治疗基础上，补充凝血因子和 血小板血小板 （3 3）在肝素治疗基础上，加用抗纤溶药）在肝素治疗基础上，加用抗纤溶药病例分析病例分析n 女性，女性，2323岁，高热伴咽痛岁，高热伴咽痛7 7天，近天，近2 2天来有皮下瘀天来有皮下瘀斑和牙龈出血。体检：斑和牙龈出血。体检：T39.2,P116T39.2,P116次次/分分,R25,R25次次/分分,BP92/60mmHg,BP92/60mmHg,贫血貌。咽部明显红肿，扁桃腺贫血貌。咽部明显红肿，扁桃腺IIII度肿大，有白色分泌物，颈部淋巴结可及，两肺度肿大，有白色分泌物，颈部淋巴结可及，

44、两肺呼吸音粗糙，心尖区呼吸音粗糙，心尖区IIII级收缩期杂音。腹平坦，肝级收缩期杂音。腹平坦，肝肋下肋下1.5cm1.5cm，剑下，剑下3cm3cm，脾侧卧可及。牙龈少许血迹，脾侧卧可及。牙龈少许血迹，小腿、上肢、臀部等多处见瘀斑。小腿、上肢、臀部等多处见瘀斑。n 实验室检查：实验室检查：RBC3.96RBC3.9610101212/L/L，Hb88g/LHb88g/L，WBC12.5WBC12.510109 9/L/L；白细胞分类：不名细胞；白细胞分类：不名细胞45%45%，这，这些细胞体积较大，形态奇特，核染色质较细，核仁些细胞体积较大，形态奇特，核染色质较细，核仁1313个，胞质中充满刍搭客里、充满粗大颗粒；个，胞质中充满刍搭客里、充满粗大颗粒；Plt25Plt2510109 9/L/L；PT18s/13sPT18s/13s，Fg172g/LFg172g/L，3P3P（-）。）。n思考：（思考：（1 1）为了明确诊断，本例尚需做哪些实验）为了明确诊断，本例尚需做哪些实验室检查？（室检查？（2 2）根据临床资料和实验室检查，本例）根据临床资料和实验室检查，本例的诊断依据是什么？的诊断依据是什么？