弥散性血管内凝血1课件.ppt

1、弥散性血管内凝血的诊断弥散性血管内凝血的诊断与治疗进展与治疗进展中山大学附属第一医院普内科中山大学附属第一医院普内科 马中富马中富 Fa,Faa,PLT,Ca2+血液凝固的机制血液凝固的机制内源系统内源系统外源系统外源系统胶原、激肽释放酶胶原、激肽释放酶原和激肽释放酶原和激肽释放酶FFaa和和 FaaFFaaF凝血酶原凝血酶原选择选择通路通路FFFaaFCa2+FFFa,Fa,PLT,Ca2+F凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白稳固的纤维蛋白稳固的纤维蛋白TF,Fa,a,Ca2+FaaFCa2+传传统统通通路路Ca2+(Disseminated Intravascular Coa

2、gulation,DIC）是由多种原因引起的一种综合征。是由多种原因引起的一种综合征。19951995年年Muller-BerghausMuller-Berghaus等则认为等则认为DICDIC是一种获得性综是一种获得性综合征，其特征为血管内凝血活化致使血管内纤合征，其特征为血管内凝血活化致使血管内纤维蛋白形成，此过程中可伴有继发性纤维蛋白维蛋白形成，此过程中可伴有继发性纤维蛋白溶解功能亢进。溶解功能亢进。DICDIC的本质是一种广泛的、散在的微血管栓的本质是一种广泛的、散在的微血管栓塞和继发性纤溶亢进综合征。因而在临床上出塞和继发性纤溶亢进综合征。因而在临床上出现微循环障碍、出血倾向、脏器功

3、能障碍（或现微循环障碍、出血倾向、脏器功能障碍（或衰竭）、溶血等一系列临床表现。衰竭）、溶血等一系列临床表现。弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DICDIC）和多系统器官和多系统器官功能衰竭（功能衰竭（MSOFMSOF）多见于感染、创伤、病理产）多见于感染、创伤、病理产科的综合征。科的综合征。DICDIC时由于微血管栓塞和（或）微循环衰时由于微血管栓塞和（或）微循环衰竭可引起组织器官供血不足，导致一个或多个竭可引起组织器官供血不足，导致一个或多个器官功能衰竭。器官功能衰竭。据统计在据统计在DICDIC病例中至少病例中至少50%50%合并合并MSOFMSOF。1 1、感染性病症、感染性病症 由

4、感染所诱发的由感染所诱发的DICDIC占总发病数的占总发病数的30%-43%30%-43%。统计我院统计我院19731973年年-2002-2002年共年共3030年，我院年，我院39.8%39.8%，治疗有效率治疗有效率69.5%69.5%。2 2、恶性肿瘤、恶性肿瘤 发病约占发病约占DICDIC总发病的总发病的24%-34%24%-34%。我院占我院占20%20%，治疗有效率，治疗有效率15.1%15.1%。3 3、病理产科、病理产科 发病约占发病约占DICDIC总发病数的总发病数的4%-12%4%-12%。我院占我院占21.6%21.6%，治疗有效率，治疗有效率76.1%76.1%。易诱

5、发易诱发DICDIC的原发性病症的原发性病症4 4、手术及创伤、手术及创伤 发病约占发病约占DICDIC总发病数的总发病数的1%-15%1%-15%。我院占我院占16.5%16.5%，治疗有效率，治疗有效率34.8%34.8%。5 5、其他因素及病症、其他因素及病症1)ABO1)ABO不相容的红细胞输注可迅速发生急性不相容的红细胞输注可迅速发生急性DICDIC。2)2)在急性肝坏死，妊娠脂肪肝，或者慢性肝在急性肝坏死，妊娠脂肪肝，或者慢性肝病伴腹水患者经过病伴腹水患者经过LeveenLeveen分流术后，均可能发分流术后，均可能发生急性生急性DICDIC。易诱发易诱发DICDIC的原发性病症的

6、原发性病症6 6、医源性病征、医源性病征（1 1）药物）药物 多种解热镇痛药，某些生物及多种解热镇痛药，某些生物及酶制剂、纤溶抑制剂、皮质激素和少数抗生酶制剂、纤溶抑制剂、皮质激素和少数抗生素等。素等。（2 2）大型手术及其他医疗操作。）大型手术及其他医疗操作。（3 3）肿瘤治疗。）肿瘤治疗。（4 4）医疗过程中的意外，如溶血性输血反）医疗过程中的意外，如溶血性输血反应；革兰阴性菌等污染性输入；某些中药及应；革兰阴性菌等污染性输入；某些中药及在大量非等渗性液体输注所致的严重溶血反在大量非等渗性液体输注所致的严重溶血反应等。应等。易诱发易诱发DICDIC的原发性病症的原发性病症病病 因因 弥散性

7、血管内凝血的病因复杂。临床各弥散性血管内凝血的病因复杂。临床各科多种疾病均可导致科多种疾病均可导致DICDIC的发生。其中又以的发生。其中又以感染、肿瘤、病理产科（产科并发症）、感染、肿瘤、病理产科（产科并发症）、创伤及手术等最为常见创伤及手术等最为常见。约占。约占DICDIC发病数的发病数的80%80%以上。以上。近年来国内外有关近年来国内外有关“医源性医源性DICDIC”的病例的病例报道有逐渐增多的趋势，值得注意。把引报道有逐渐增多的趋势，值得注意。把引起起DICDIC的病因，改称为易诱发的病因，改称为易诱发DICDIC的原发性的原发性病症更切合实际。病症更切合实际。发病机理发病机理目前有

8、些学者把目前有些学者把DICDIC发病机理分为三类：发病机理分为三类：（1 1）组织因子释放、外源性凝血系统激活而启动凝血）组织因子释放、外源性凝血系统激活而启动凝血系统：如严重的创伤、烧伤、大手术、产科意外等，系统：如严重的创伤、烧伤、大手术、产科意外等，暴发型肝炎，急性早幼粒白血病，癌组织破坏。组织暴发型肝炎，急性早幼粒白血病，癌组织破坏。组织因子释放而启动外源性凝血系统，诱发因子释放而启动外源性凝血系统，诱发DICDIC。（2 2）血管内皮细胞抗凝机制的减低和损伤，凝血和抗）血管内皮细胞抗凝机制的减低和损伤，凝血和抗凝功能失调：如缺氧、酸中毒、抗原凝功能失调：如缺氧、酸中毒、抗原-抗体复

9、合物、抗体复合物、严重感染、内毒素等均可损伤内皮细胞，使凝血酶调严重感染、内毒素等均可损伤内皮细胞，使凝血酶调节蛋白（节蛋白（TMTM）和肝素样物质量的减少，释放组织因子，）和肝素样物质量的减少，释放组织因子，t-PAt-PA减少和减少和PAI-IPAI-I增多使纤溶活性降低，增多使纤溶活性降低，NONO、PGIPGI2 2、ADPADP酶减少等减少而使血小板功能被抑制，带负电荷酶减少等减少而使血小板功能被抑制，带负电荷的胶原暴露后通过内源性凝血途径而诱发的胶原暴露后通过内源性凝血途径而诱发DICDIC。发病机理发病机理目前有些学者把目前有些学者把DICDIC发病机理分为三类：发病机理分为三类

10、：（3 3）血细胞的大量破坏、血小板被激活：）血细胞的大量破坏、血小板被激活：红细胞的大量破坏如异型输血、疟疾、红细胞的大量破坏如异型输血、疟疾、PNHPNH、急性免疫、急性免疫性溶血等致红细胞大量破坏，释放大量的性溶血等致红细胞大量破坏，释放大量的ADPADP等促凝等促凝物，促进血小板黏附、聚集，而且红细胞膜浓缩致局物，促进血小板黏附、聚集，而且红细胞膜浓缩致局限限、及凝血酶原等凝血因子，产生凝血反应，及凝血酶原等凝血因子，产生凝血反应，生成大量凝血酶而诱发生成大量凝血酶而诱发DICDIC。白细胞（尤其是单核细胞）的破坏或激活：白细胞（尤其是单核细胞）的破坏或激活：ANLANL患者在患者在放

11、、化疗等时，白细胞大量破坏释放组织因子，激活放、化疗等时，白细胞大量破坏释放组织因子，激活外源性凝血途径；白细胞在内毒素、外源性凝血途径；白细胞在内毒素、IL-1IL-1和和TNFTNF等等刺激下可诱导表达组织因子，而启动刺激下可诱导表达组织因子，而启动DICDIC。发病机理发病机理目前有些学者把目前有些学者把DICDIC发病机理分为三类：发病机理分为三类：（4 4）促凝物质进入血液：急性胰腺炎时，大量）促凝物质进入血液：急性胰腺炎时，大量的胰蛋白酶入血，可激活凝血酶原，促进凝血的胰蛋白酶入血，可激活凝血酶原，促进凝血酶的形成。蛇毒如斑蝰蛇毒含有的两种促凝成酶的形成。蛇毒如斑蝰蛇毒含有的两种促

12、凝成分或在分或在CaCa2+2+的参与下激活的参与下激活因子，或可加强因子，或可加强因子的活性，从而促进因子的活性，从而促进DICDIC的发生；而锯鳞蝰的发生；而锯鳞蝰蛇毒则可直接使凝血酶原变成凝血酶。蛇毒则可直接使凝血酶原变成凝血酶。某些肿瘤细胞也可分泌促凝物质，激活某些肿瘤细胞也可分泌促凝物质，激活因子等因子等促进促进DICDIC的发生和发展。的发生和发展。近来认为，对近来认为，对DICDIC起主导作用的是外源性诱发起主导作用的是外源性诱发因素。任何原因引起组织凝血活酶（因素。任何原因引起组织凝血活酶（TTPTTP）被释）被释放或激活都可能引起放或激活都可能引起DICDIC的出现。的出现。

13、近来有研究发现组织凝血因子（近来有研究发现组织凝血因子（TFTF）促进凝）促进凝血途径除参与外源性系统激活外，还参与内源性血途径除参与外源性系统激活外，还参与内源性凝血系统激活的重要始动因素之一。凝血系统激活的重要始动因素之一。新近特别强调组织因子（新近特别强调组织因子（TFTF）在）在DICDIC发病中认发病中认为起着主导作用。为起着主导作用。近来对血管内皮组织损伤导致的近来对血管内皮组织损伤导致的DICDIC引人注意。引人注意。血小板活化在血小板活化在DICDIC中的作用应予重视。中的作用应予重视。发病机理发病机理影响影响DICDIC发生发展的因素：发生发展的因素：1 1、单核吞噬细胞系统

14、功能受损：该系统可吞噬血液、单核吞噬细胞系统功能受损：该系统可吞噬血液中的坏死组织、促凝血物质、内毒素抗原抗体复合物等。中的坏死组织、促凝血物质、内毒素抗原抗体复合物等。2 2、肝功能严重障碍：主要的抗凝物质如蛋白、肝功能严重障碍：主要的抗凝物质如蛋白C C、AT-AT-及纤溶酶原等均在肝脏合成，及纤溶酶原等均在肝脏合成，aa、aa、aa等的灭等的灭活也在肝脏，肝脏功能严重受损时可使凝血、抗凝和纤活也在肝脏，肝脏功能严重受损时可使凝血、抗凝和纤溶平衡紊乱。溶平衡紊乱。3 3、血液的高凝状态：妊娠、血液的高凝状态：妊娠3 3周起，孕妇血液中血小板周起，孕妇血液中血小板及凝血因子如及凝血因子如、等

15、逐渐增多，等逐渐增多，而而AT-AT-、tPAtPA、uPAuPA则降低，意外产科时大量组织因子则降低，意外产科时大量组织因子释放而诱发释放而诱发DICDIC。4 4、微循环障碍：休克时血流缓慢、血液淤积等诱发、微循环障碍：休克时血流缓慢、血液淤积等诱发血细胞的激活而诱发血细胞的激活而诱发DICDIC。发病机理发病机理诱发因素诱发因素Fa,Faa,PLT,Ca2+血液凝固的机制血液凝固的机制内源系统内源系统外源系统外源系统胶原、激肽释放酶胶原、激肽释放酶原和激肽释放酶原和激肽释放酶FFaa和和 FaaFFaaF凝血酶原凝血酶原选择选择通路通路FFFaaFCa2+FFFa,Fa,PLT,Ca2+

16、F凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白稳固的纤维蛋白稳固的纤维蛋白TF,Fa,a,Ca2+FaaFCa2+传传统统通通路路Ca2+凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 因子因子XIIXII激活激活纤维蛋白原纤维蛋白原灭活抗凝血酶灭活抗凝血酶(AT)(AT)凝血酶凝血酶 血小板聚集血小板聚集 纤维蛋白纤维蛋白因子因子V V增加增加因子因子X X激活激活因子因子增加增加因子因子X III激活激活 不稳定纤维蛋白不稳定纤维蛋白稳定纤维蛋白稳定纤维蛋白(交联交联)发病机理发病机理出血倾向出血倾向 凝血因子减少凝血因子减少 血小板数量下血小板数量下降、功能降低降、功能降低降解多种凝血因子降解多种凝

17、血因子纤维蛋白降解纤维蛋白降解产物形成产物形成纤溶酶纤溶酶抗纤溶酶抗纤溶酶消耗消耗 纤维蛋白（原）降解纤维蛋白（原）降解 血管通透性异常血管通透性异常 出血倾向出血倾向发病机理发病机理DICDIC致病因素致病因素 继发性纤溶继发性纤溶亢进亢进凝血因子消耗凝血因子消耗 PLTPLT数量及数量及功能下降功能下降 低低 凝凝功能异常功能异常 出出 血血血管通透性增加血管通透性增加 发病机理发病机理DICDIC多数学者仍把多数学者仍把DICDIC分为三个时期：分为三个时期：（1 1）高凝血期：为）高凝血期：为DICDIC的早期阶段，凝血试验检的早期阶段，凝血试验检查显示为高凝状态，血小板及凝血因子减少

18、不查显示为高凝状态，血小板及凝血因子减少不明显；明显；（2 2）消耗性低凝血期：此期出血倾向显著，血）消耗性低凝血期：此期出血倾向显著，血小板及凝血因子消耗较为明显；小板及凝血因子消耗较为明显；（3 3）继发性纤维蛋白溶解亢进期：一般认为出）继发性纤维蛋白溶解亢进期：一般认为出现在现在DICDIC的后期，以出血症状为主要临床表现，的后期，以出血症状为主要临床表现，实验室检查可显示有纤维蛋白溶解功能亢进的实验室检查可显示有纤维蛋白溶解功能亢进的表现。表现。发病机理发病机理（1 1）纤维蛋白血栓形成；）纤维蛋白血栓形成；（2 2）多发性出血；）多发性出血；（3 3）休克。）休克。发病机理发病机理临

19、床表现临床表现DICDIC的症状和体征具有高度的可变性，其中出血的症状和体征具有高度的可变性，其中出血及弥散性血栓形成为突出，后者常引起不可逆及弥散性血栓形成为突出，后者常引起不可逆性终末脏器损害和致死给人们留下深刻的印象。性终末脏器损害和致死给人们留下深刻的印象。DICDIC的临床表现还具有以下特征：的临床表现还具有以下特征：由于引起由于引起DICDIC的原发病很多，因而的原发病很多，因而DICDIC的临床的临床表现常为原发病的症状和体征所掩盖或重叠。表现常为原发病的症状和体征所掩盖或重叠。DICDIC病理发展过程可有跳跃式的改变，故临床病理发展过程可有跳跃式的改变，故临床表现也有极大的变异

20、性。表现也有极大的变异性。有部分有部分DICDIC患者（占患者（占13.5%-20%13.5%-20%）除原发病症）除原发病症状和体征外，可无明显的状和体征外，可无明显的DICDIC特异性表现。特异性表现。DICDIC临床上最常见的症状有出血倾向、低血压或临床上最常见的症状有出血倾向、低血压或休克、栓塞及微血管病性溶血。休克、栓塞及微血管病性溶血。出血是出血是DICDIC最常见的症状之一，最常见的症状之一，有时甚至是提示有时甚至是提示DICDIC诊断的唯一临床表现。诊断的唯一临床表现。DICDIC出血的临床特点有：出血的临床特点有：出血多突然发生，常不易用原发病或原发病出血多突然发生，常不易用

21、原发病或原发病当时的病状来解释，且过去多无出血史。当时的病状来解释，且过去多无出血史。出血部位广泛，呈多发性，出血量可多、可出血部位广泛，呈多发性，出血量可多、可少，往往有少，往往有2 2个以上的部位出血。个以上的部位出血。临床表现临床表现DICDIC临床上最常见的症状有出血倾向、低血压或临床上最常见的症状有出血倾向、低血压或休克、栓塞及微血管病性溶血。休克、栓塞及微血管病性溶血。出血是出血是DICDIC最常见的症状之一，最常见的症状之一，DICDIC出血的临床特点有：出血的临床特点有：出血者多伴有出血者多伴有DICDIC其他的临床症状，如低血压其他的临床症状，如低血压或休克，皮肤栓塞坏死及脏

22、器功能不全等。或休克，皮肤栓塞坏死及脏器功能不全等。单纯补充凝血因子而不辅以抗凝治疗，有时单纯补充凝血因子而不辅以抗凝治疗，有时不仅不能纠正出血，甚至加重病情；而适当不仅不能纠正出血，甚至加重病情；而适当的抗凝治疗辅以补充凝血因子、血小板，往的抗凝治疗辅以补充凝血因子、血小板，往往可取得良好效果。往可取得良好效果。临床表现临床表现DICDIC特殊体征特殊体征 出血点出血点外科伤口出血外科伤口出血 紫癜紫癜外伤伤口出血外伤伤口出血 血疱血疱静脉穿刺部位出血静脉穿刺部位出血 周围性紫癜周围性紫癜动脉层渗血动脉层渗血 暴发性坏疽暴发性坏疽皮下血肿皮下血肿 临床表现临床表现DICDIC当病情较轻当病情

23、较轻时表现为低血压，重者有休克或微循环衰竭，时表现为低血压，重者有休克或微循环衰竭，这些临床表现也是这些临床表现也是DICDIC最重要和最常见的表现最重要和最常见的表现之一。发生率在之一。发生率在30%-80%30%-80%之间，之间，DICDIC所致休克的所致休克的特点有：特点有：起病突然，早期找不到明确的原因；起病突然，早期找不到明确的原因；常有全身多部位出血，但与出血表现不对称；常有全身多部位出血，但与出血表现不对称；常早期出现生命重要器官的功能障碍，甚至多常早期出现生命重要器官的功能障碍，甚至多器官功能衰竭；器官功能衰竭；休克多甚顽固性，常规抗休克治疗效果不佳。休克多甚顽固性，常规抗休

24、克治疗效果不佳。临床表现临床表现 DICDIC的微血管栓塞症既较隐匿、易被忽视，但的微血管栓塞症既较隐匿、易被忽视，但又非常重要，因若广泛的脏器栓塞，导致多又非常重要，因若广泛的脏器栓塞，导致多器官功能衰竭（器官功能衰竭（multiple organ function multiple organ function failure,MOFfailure,MOF）则后果严重，抢救成功机会）则后果严重，抢救成功机会大减。大减。临床表现临床表现DICDIC微血栓所致的终末器官功能紊乱微血栓所致的终末器官功能紊乱 临床表现临床表现器官系统器官系统发病率（发病率（%）皮肤皮肤70肺肺50肾肾50垂体后叶

25、垂体后叶50肝脏肝脏35肾上腺肾上腺30心脏心脏20 它所引起的红细胞破坏在它所引起的红细胞破坏在DICDIC诊断上有重要的价诊断上有重要的价值。这种微血管性溶血的临床特点是：值。这种微血管性溶血的临床特点是：多数缺乏典型急性血管内溶血的表现，如寒战、多数缺乏典型急性血管内溶血的表现，如寒战、发热，腰痛和黄疸等；发热，腰痛和黄疸等；部分病例出现不能用原发病及出血程度来解释部分病例出现不能用原发病及出血程度来解释的进行性贫血，或血红蛋白进行性下降，可能的进行性贫血，或血红蛋白进行性下降，可能是提示是提示DICDIC溶血反应的唯一证据；溶血反应的唯一证据；由于微血管病是由于微血管病是DICDIC溶

26、血的主要原因，所以患溶血的主要原因，所以患者红细胞破坏证据较为明显，在血片中可见大者红细胞破坏证据较为明显，在血片中可见大量红细胞碎片和破碎红细胞，以呈三角形，盔量红细胞碎片和破碎红细胞，以呈三角形，盔形、棘状等异形红细胞。形、棘状等异形红细胞。临床表现临床表现 病理产科；病理产科；感染；感染；创伤致骨折、组织损伤等；创伤致骨折、组织损伤等；恶性肿瘤破裂、细胞溶解等；恶性肿瘤破裂、细胞溶解等；临床表现临床表现实验室检查实验室检查实验室检查是诊断实验室检查是诊断DICDIC必要的条件。目前必要的条件。目前DICDIC时时常用的实验室检查，主要根据两大类缺陷来常用的实验室检查，主要根据两大类缺陷来

27、检查：检查：一是消耗性凝血障碍（血小板和凝血因子减一是消耗性凝血障碍（血小板和凝血因子减少）；少）；二是继发性纤维蛋白溶解亢进（纤维蛋白降解二是继发性纤维蛋白溶解亢进（纤维蛋白降解产物的测得）。产物的测得）。新近对新近对DICDIC致病因素的检测，受到重视，特别是致病因素的检测，受到重视，特别是组织因子（组织因子（TFTF）和）和ATAT的检测。的检测。Fa,Faa,PLT,Ca2+血液凝固的机制血液凝固的机制内源系统内源系统外源系统外源系统胶原、激肽释放酶胶原、激肽释放酶原和激肽释放酶原和激肽释放酶FFaa和和 FaaFFaaF凝血酶原凝血酶原选择选择通路通路FFFaaFCa2+FFFa,F

28、a,PLT,Ca2+F凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白稳固的纤维蛋白稳固的纤维蛋白TF,Fa,a,Ca2+FaaFCa2+传传统统通通路路Ca2+血小板计数减少；血小板计数减少；凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT）延长；）延长；纤维蛋白原定量减少；纤维蛋白原定量减少；抗凝血酶抗凝血酶（AT-AT-）含量及活性降低；）含量及活性降低；血浆因子血浆因子：C C活性（活性（vWFvWF因子）降低；因子）降低；部分凝血活酶时间延长。部分凝血活酶时间延长。实验室检查实验室检查纤溶酶原减少及活性降低；纤溶酶原减少及活性降低；纤维蛋白（原）降解产生（纤维蛋白（原）降解产生（FDPFDP）明

29、显增多；）明显增多；血浆鱼精蛋白副凝试验（血浆鱼精蛋白副凝试验（3P3P试验）阳性；试验）阳性；乙醇胶试验阳性；乙醇胶试验阳性；D-D-二聚体水平升高等。二聚体水平升高等。实验室检查实验室检查近年在近年在DICDIC和和DICDIC前的高凝状态称前的高凝状态称DICDIC前状态前状态（Per-DICPer-DIC）的实验室检查有不少进展。）的实验室检查有不少进展。DICDIC和和Per-DICPer-DIC的实验诊断标志物，目前主要包的实验诊断标志物，目前主要包括四大类：括四大类：1 1、反映血管内皮细胞损伤的分子标志物；、反映血管内皮细胞损伤的分子标志物；2 2、反映血小板激活分子标志物；、

30、反映血小板激活分子标志物；3 3、反映凝血纤溶激活的分子标志物；、反映凝血纤溶激活的分子标志物；4 4、活化的凝血纤溶因子、活化的凝血纤溶因子抑制复合物；抑制复合物；5 5、TFPETFPE测定。测定。1 1、凝血酶调节蛋白（、凝血酶调节蛋白（TMTM）是血管内皮细胞损伤）是血管内皮细胞损伤的分子标志物，的分子标志物，Pre-DICPre-DIC时时TMTM明显升高，而仅明显升高，而仅有有DICDIC基础疾病而无基础疾病而无DICDIC发生倾向者，发生倾向者，TMTM不增不增高。故对高。故对Pre-DICPre-DIC诊断有重要意义。诊断有重要意义。2 2、组织因子（、组织因子（TFTF），）

31、，TFTF已成为已成为DICDIC诊断的分子诊断的分子标志物之一。标志物之一。3 3、内皮素（、内皮素（EF-IEF-I）是内皮细胞因子；）是内皮细胞因子；4 4、血浆纤维蛋白溶酶激活剂抑制物、血浆纤维蛋白溶酶激活剂抑制物-I-I（PAI-IPAI-I）现将新近发展的对现将新近发展的对DICDIC和和Pre-DICPre-DIC诊断有较大价值诊断有较大价值的实验室检查作简要介绍：的实验室检查作简要介绍：实验室检查实验室检查5 5 组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（t-PAt-PA）。）。6 6 血小板因子血小板因子4 4（PF-4PF-4）和）和-血小板蛋白（血小板蛋白（

32、-TGTG）7-7-颗粒膜糖蛋白（颗粒膜糖蛋白（GMP-140GMP-140）：）：DICDIC时血浆时血浆 GMP-140GMP-140分子数增多。分子数增多。8 8 凝血酶原活化肽（凝血酶原活化肽（F2/F1+2F2/F1+2）：在）：在DICDIC时常见时常见（F2/F1+2F2/F1+2）增高。）增高。Pre-DICPre-DIC时，也有明显升高时，也有明显升高9 9 维蛋白肽维蛋白肽A/BA/B（FPA/FPBFPA/FPB）：是凝血酶标志物。）：是凝血酶标志物。在在DICDIC时，常有增高。在时，常有增高。在Pre-DICPre-DIC患者患者FPAFPA显著显著升高，对诊断有重要

33、意义。升高，对诊断有重要意义。实验室检查实验室检查10 纤维蛋白肽纤维蛋白肽B1-42、15-42：FPB15-42增加增加提示纤溶亢进，提示纤溶亢进，DIC时常增加。时常增加。当当FPA与与B15-42相关肽同时升高，则是相关肽同时升高，则是DIC的的有力证据。当有力证据。当FPA缺乏时，而缺乏时，而B15-42相关肽相关肽水平升高是原发性纤溶亢进的有力证据。水平升高是原发性纤溶亢进的有力证据。11 凝血酶凝血酶抗凝血酶抗凝血酶（TAT）复合物：）复合物：TAT复合物检测对复合物检测对DIC诊断较为准确。研究发现诊断较为准确。研究发现TAT对对Pre-DIC的诊断阳性率为的诊断阳性率为95%

34、98%，敏，敏感性为感性为88%，特异性，特异性63%。研究发现非白血病。研究发现非白血病性性Pre-DIC，TAT水平更高，对非白血病水平更高，对非白血病Pre-DIC更有诊断价值。更有诊断价值。实验室检查实验室检查12 12 纤溶酶纤溶酶22纤溶酶抑制（纤溶酶抑制（PICPIC）：在）：在DICDIC前期，前期，若若PICPIC增高可依此据推测增高可依此据推测Pre-DICPre-DIC。13 D-13 D-二聚体测定：目前认为二聚体测定：目前认为D-D-二聚体测定是诊二聚体测定是诊断断DICDIC有实用价值的较新方法。有实用价值的较新方法。D-D-二聚体是在二聚体是在凝血酶最初转变纤维蛋

35、白原为纤维蛋白及激发凝血酶最初转变纤维蛋白原为纤维蛋白及激发因子因子XIIIXIII到绞链纤维蛋白时降解形成的产物。到绞链纤维蛋白时降解形成的产物。而而D-D-二聚体是绞链纤维蛋白的特异性降解的产物。二聚体是绞链纤维蛋白的特异性降解的产物。对诊断对诊断Pre-DICPre-DIC的诊断有较大价值。其阳性率的诊断有较大价值。其阳性率57%57%，阳性预测率，阳性预测率96%96%，特异性，特异性97%97%。实验室检查实验室检查D-D-二聚体阴性或定量不超过二聚体阴性或定量不超过400g/L400g/L就不能诊断就不能诊断DICDIC，已被证实，已被证实98.4%98.4%以上是准确的。以上是准

36、确的。当当 D-D-二聚体二聚体500g/L 正常正常8 8倍以上对倍以上对DICDIC诊断的特异性诊断的特异性 可达可达95.5%95.5%。实验室检查实验室检查D-D-二聚体在急性白血病（二聚体在急性白血病（ALAL）患者合并）患者合并DICDIC诊断诊断价值与价值与3P3P试验的比较：试验的比较：在在ALAL大多数患者大多数患者D-D-二聚体阳性或轻度升高，仅少二聚体阳性或轻度升高，仅少数并发数并发DICDIC。大多数。大多数ALAL患者患者3P3P均为阴性。均为阴性。D-D-二聚体与二聚体与3P3P均阴性，均阴性，ALAL并发并发DICDIC可能性很少：可能性很少：D-D-二聚体与二聚

37、体与3P3P均阳性对均阳性对ALAL合并合并DICDIC的诊断很有的诊断很有帮助，且较重要又具有实际应用价值。帮助，且较重要又具有实际应用价值。D-D-二聚体阳性对诊断二聚体阳性对诊断ALAL并并DICDIC的价值不如的价值不如3P3P阳性。阳性。但近年又有人发现，但近年又有人发现，D-D-二聚体在二聚体在DICDIC及血栓性疾及血栓性疾病的诊断上敏感性可达病的诊断上敏感性可达90%90%，但特异性仅为，但特异性仅为37%37%。这个结果值得关注。这个结果值得关注。实验室检查实验室检查14 14 可溶性纤维蛋白单体复合物（可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMCSFMC）：此物）：此物是纤维蛋白单体

38、与是纤维蛋白单体与FDPFDP结合，形成结合，形成SFMCSFMC，而，而SFMCSFMC是凝血及纤溶激活的重要标志物。是凝血及纤溶激活的重要标志物。有学者发现，有学者发现，Pre-DICPre-DIC患者血浆患者血浆SFMCSFMC显著高于非显著高于非DICDIC患者，但低于患者，但低于DICDIC患者，故患者，故SFMCSFMC在在Pre-DICPre-DIC时，其阳性率为时，其阳性率为87%87%，敏感性为，敏感性为97%97%，特异性，特异性83%83%，阳性结果预测有效性为，阳性结果预测有效性为87%87%。15 P-15 P-选择素：选择素：实验室检查实验室检查DICDIC诊断常用

39、实验室检查指标评价诊断常用实验室检查指标评价 实验项目实验项目 敏感度敏感度()特异性特异性()诊断有效率诊断有效率()PT 91 27 57PT 91 27 57 FIB 22 100 65FIB 22 100 65 PLT 97 48 67PLT 97 48 67 PTT 91 42 57PTT 91 42 57 畸形畸形RBC 23 73 51RBC 23 73 51 TT 83 60 70TT 83 60 70 FDP 100 67 87FDP 100 67 87 DICDIC诊断常用实验室检查指标评价诊断常用实验室检查指标评价 实验项目实验项目 敏感度敏感度()特异性特异性()诊断有

40、效率诊断有效率()D-D 91 68 80D-D 91 68 80 AT 91 40 70AT 91 40 70 PT+PTT+TT 83 11 50PT+PTT+TT 83 11 50 PT+PTT+FIB 22 100 65PT+PTT+FIB 22 100 65 PT+PTTPT+PTT和和FDP 91 71 86FDP 91 71 86 FDPFDP和和D-D 91 94 95D-D 91 94 95 DICDIC不同时期的实验室检查指标评价不同时期的实验室检查指标评价项目项目高凝期高凝期消耗性低凝期消耗性低凝期继发性纤溶期继发性纤溶期血小板血小板(PC)7599.3100凝血酶原时间

41、凝血酶原时间(PT)5097.5100纤维蛋白原纤维蛋白原2552.196.23P10091.569.0FDP043.3100AT III10058.233.3vWF10010096.4优球蛋白溶解时优球蛋白溶解时间间036.6100乙醇胶试验乙醇胶试验13.336.2100红细胞碎片红细胞碎片7.617.1100 DICDIC的临床特点的临床特点血栓形成为主型与纤溶过程为主型血栓形成为主型与纤溶过程为主型DIC主要特点主要特点类别类别血栓形成为主型血栓形成为主型纤溶过程为主型纤溶过程为主型病因病因多见于感染型多见于感染型DIC多见于肿瘤型多见于肿瘤型DIC发病时期发病时期DIC早、中期早、中

42、期DIC后期后期临床特征临床特征皮肤、粘膜坏死脱皮肤、粘膜坏死脱落，休克、脏器功落，休克、脏器功能衰竭为主能衰竭为主多发或迟发性出血为多发或迟发性出血为主主治疗原则治疗原则抗凝、血小板及凝抗凝、血小板及凝血因子补充血因子补充抗纤溶治疗抗纤溶治疗 DICDIC的临床特点的临床特点急性型与慢性型急性型与慢性型DIC的不同特点的不同特点急性型急性型慢性型慢性型基础疾病基础疾病感染、手术、创伤、病理感染、手术、创伤、病理产科，医源性因素产科，医源性因素肿瘤、变态反应、妊娠肿瘤、变态反应、妊娠过程过程临床表现临床表现微循环障碍、脏器功能衰微循环障碍、脏器功能衰竭严重多见，早期较轻，竭严重多见，早期较轻，

43、中后期严重而广泛中后期严重而广泛以轻、中出血为主要表以轻、中出血为主要表现现,可无微循环障碍及可无微循环障碍及脏器功能衰竭脏器功能衰竭病程病程多于多于7天以内天以内多于多于14天以上天以上实验室检查实验室检查多属失代偿型多属失代偿型多属代偿型或超代偿型多属代偿型或超代偿型治疗疗效治疗疗效综合疗法、单独抗凝治疗综合疗法、单独抗凝治疗可加重出血可加重出血抗凝与抗纤溶联合治疗抗凝与抗纤溶联合治疗有效有效转归转归较凶险较凶险多可纠正多可纠正目前主张把目前主张把DICDIC的临床分期为：的临床分期为：1 1、临床前期（前、临床前期（前DICDIC）；）；2 2、早期（高凝期）；、早期（高凝期）；3 3、

44、中期（低凝期）；、中期（低凝期）；4 4、晚期（纤溶亢进期）。、晚期（纤溶亢进期）。DICDIC临床前期亦称前临床前期亦称前DICDIC（Pre-DICPre-DIC）：是指在：是指在DICDIC基础疾病存在的前提下，体内与凝血、纤溶过基础疾病存在的前提下，体内与凝血、纤溶过程有关的各系统或血液流变学方面等发生了一程有关的各系统或血液流变学方面等发生了一系列病理变化，但尚未出现典型系列病理变化，但尚未出现典型DICDIC临床症状临床症状及体征，或尚未达到及体征，或尚未达到DICDIC确诊标准的一种亚临确诊标准的一种亚临床状态。床状态。DICDIC的临床分期的临床分期前前DICDIC诊断参考标准

45、：诊断参考标准：1 1、存在易致、存在易致DICDIC的疾病基础；的疾病基础；2 2、有下列、有下列1 1项以上的临床表现：项以上的临床表现：皮肤、粘膜栓塞，灶性缺血性坏死及溃疡形皮肤、粘膜栓塞，灶性缺血性坏死及溃疡形成等；成等；原发病的微循环障碍，如皮肤苍白、湿冷及原发病的微循环障碍，如皮肤苍白、湿冷及紫绀等；紫绀等；不明原因的肺、肾、脑等轻度或可逆性脏器不明原因的肺、肾、脑等轻度或可逆性脏器功能障碍；功能障碍；抗凝治疗有效。抗凝治疗有效。前前DICDIC的临床诊断的临床诊断3 3、有下列、有下列3 3项以上实验异常：项以上实验异常：正常操作条件下，采集血标本易凝固，或正常操作条件下，采集血

46、标本易凝固，或PTPT缩短缩短3s3s以上，以上，APTTAPTT缩短缩短5s5s以上；以上；血浆血小板活化分子标志物含量增加，如血浆血小板活化分子标志物含量增加，如-TGTG、PF4PF4、TXB2TXB2、GMP-140GMP-140；凝血激活分子标志物含量增加：凝血激活分子标志物含量增加：F1+2F1+2、TATTAT、FPAFPA、SFMCSFMC；抗凝活性降低：抗凝活性降低：ATAT活性降低，活性降低，PCPC活性降低；活性降低；血管内皮细胞分子标志物升高：血管内皮细胞分子标志物升高：ET-1ET-1、TMTM。前前DICDIC的临床诊断的临床诊断日本厚生省日本厚生省DICDIC研究

47、委员会制定的诊断标准：研究委员会制定的诊断标准：1.1.TFTF活性增加活性增加;2.2.SFMCSFMC阳性阳性;3.3.FPAFPA升高升高;4.4.TATTAT升高升高;5 5、纤维蛋白（原）溶解产物纤维蛋白（原）溶解产物15-4215-42升高；升高；6 6、纤溶酶或纤溶酶纤溶酶或纤溶酶-2-2-抗纤溶酶复合物升高；抗纤溶酶复合物升高；7 7、D-D-二聚体升高；二聚体升高；8 8、ATAT降低；降低；9 9、数日内血小板或纤维蛋白原急剧下降或数日内血小板或纤维蛋白原急剧下降或FDPFDP骤升；骤升；1010、应用肝素后，上列应用肝素后，上列1-91-9项改善或转为正常；项改善或转为正

48、常；1111、血栓弹力图示高凝状态血栓弹力图示高凝状态(r/k(r/k值缩短值缩短,ma,ma增大增大)；1212、APTTAPTT缩短。缩短。前前DICDIC的临床诊断的临床诊断有德国学者主张把有德国学者主张把DICDIC分为三期：分为三期：第一期：血液止血系统功能代偿期：第一期：血液止血系统功能代偿期：显示止血成分无明显示止血成分无明显的消耗，但某些标志物活化以及酶抑制复合物增加。显的消耗，但某些标志物活化以及酶抑制复合物增加。具体指标为具体指标为APTTAPTT、PTPT、TTTT、BPCBPC（血小板）均属正常（血小板）均属正常范围：范围：F1+2F1+2与与TATTAT升高，升高，A

49、TAT（抗凝血酶）轻度减少；（抗凝血酶）轻度减少；血浆中有可疑的血浆中有可疑的SFbSFb（可溶性纤维蛋白），亦称（可溶性纤维蛋白），亦称SFMCSFMC阳性。阳性。第二期：血液止血功能失代偿期：第二期：血液止血功能失代偿期：显示血小板与凝血因显示血小板与凝血因子减低，标志物活化与酶抑制复合物持续增加。具体子减低，标志物活化与酶抑制复合物持续增加。具体指标为指标为APTTAPTT与与PTPT延长；延长；TTTT多数正常，少数延长；多数正常，少数延长；BPCBPC、FbgFbg、凝血因子与、凝血因子与ATAT降低并呈进行性下降；降低并呈进行性下降；F1+2F1+2、TATTAT、FDPsFDPs

50、明显增加；明显增加；SFbSFb增加。增加。DICDIC的临床分期的临床分期第三期：第三期：DICDIC充分发展期：充分发展期：充分显示出止血物质充分显示出止血物质的消耗。具体指标为：的消耗。具体指标为：APTTAPTT、PTPT、TTTT极度延极度延长，甚至不凝固；长，甚至不凝固；BPCBPC减少已低于减少已低于DICDIC初期值的初期值的40%40%；FbgFbg、ATAT含量与凝血因子的活化已明显减低（低含量与凝血因子的活化已明显减低（低于于DICDIC初期值的初期值的50%50%）；）；F1+2F1+2、TATTAT、FDPsFDPs明显增加，明显增加，SFBSFB增加。增加。有德国学