徐春花护理查房课件.ppt

1、 护理查房 主讲人：毕志英主讲人：毕志英颅咽管瘤简介定义：是胚胎期颅咽管的残余上皮组织发生的良性先天性肿瘤。特点：多位于鞍上区，大多为囊性 约占颅内肿瘤的5%多见于儿童及青少年，男女指拉特克囊与原始口腔相连接的细长管道颅咽管瘤简介 病因不清(1)先天性剩余学说 来源：残存的鳞状上皮细胞(2)鳞状上皮化生学说 来源：垂体细胞 鳞状上皮细胞 颅咽管瘤简介临床表现1.1.颅内压增高颅内压增高2.2.视力视野障碍视力视野障碍3.3.垂体功能低下垂体功能低下4.4.下丘脑损害下丘脑损害颅咽管瘤简介 辅助检查 血清内分泌激素：如血T3、T4、FSH、LH、GH 等下降 CT:CT:钙化灶（显著特征）MRI

2、：不规则囊性长T1，长T2边界清楚，呈圆形、卵圆形或分叶状颅咽管瘤简介 治疗治疗 手术治疗手术治疗（首选）（首选）头部伽玛刀治疗头部伽玛刀治疗 放疗放疗 化疗化疗 中医治疗中医治疗 颅咽管瘤简介 常见术后并发症 中枢性高热 意识障碍 尿崩症 癫痫 消化道出血 视力障碍 病史简介 床号床号：3 3 姓名姓名：徐春花：徐春花 性别性别：女：女 年龄年龄：6767岁岁 诊断诊断：喘证：喘证 （中医）（中医）型呼衰、心功能不全、房颤、颅咽管瘤型呼衰、心功能不全、房颤、颅咽管瘤 术后、高血压、糖尿病（西医）术后、高血压、糖尿病（西医）病史简介主诉主诉：颅咽管瘤术后半年，呼吸困难颅咽管瘤术后半年，呼吸困难

3、2天天现病史现病史：患者呈深昏迷状态深昏迷状态，喉中痰鸣，喘憋，气息急促，口唇紫绀。给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，SIMV+PC模式，f12次/分，0250%，PEEP6cmH2O，院外带人鼻饲管，尿管。持续心电监护，血氧饱和度监测，二便调。舌质暗红，苔腻，脉弦滑。高位风险评分：防压疮11分，防误吸12分，防血栓4分，防泌感18分，防拔管8分，防坠床16分。体检体检：T37.4T37.4，P68P68次次/分，分，R12R12次次/分，分，BP160/87mmHgBP160/87mmHg。双瞳孔等大等圆，直径约mm,对光反射迟钝。双肺呼吸音低，可闻及痰鸣音，双肺底可闻及湿罗音。心律不齐，第一心

4、音强弱不等。辩证辩证：痰浊阻肺：痰浊阻肺病情变化与诊治2.29 2.29 气管插管，呼吸机辅助呼吸，镇静气管插管，呼吸机辅助呼吸，镇静3.01 3.01 低氧血症合并代谢性碱中毒，高乳酸血症，给低氧血症合并代谢性碱中毒，高乳酸血症，给 予补予补钾，大量生理盐水补液，胰岛素泵入调整血糖，降低乳酸，钾，大量生理盐水补液，胰岛素泵入调整血糖，降低乳酸，地塞米松、单唾液酸四己糖神经节苷酯钠防治脑水肿及脑地塞米松、单唾液酸四己糖神经节苷酯钠防治脑水肿及脑保护治疗。保护治疗。3.03 3.03 各种对症处理钠、钾、血糖、白蛋白、糖皮质激素各种对症处理钠、钾、血糖、白蛋白、糖皮质激素3.14 3.14 间断

5、停呼吸机治疗间断停呼吸机治疗3.153.15拔除气管插管拔除气管插管 深度昏迷（深度昏迷（2.292.29）镇静（）镇静（3.01-3.043.01-3.04）意识不清）意识不清（3.05-3.173.05-3.17）神志病情变化与诊治 日期日期尿量尿量体温体温 钾钾钠钠TSHTSH血糖血糖2.292.292290229037.4 37.4 4.44.4138 138 3.013.013000300038.138.1 2.62.6140140 0.0010.001 11.1511.153.023.023500350036.6 36.6 2.42.41541546.66.63.033.03292

6、0292035.8 35.8 4.564.56 1591598.18.13.043.042350235035.9 35.9 3.13.1156156 9.29.23.053.055240524036.0 36.0 2.72.7157157 病情变化与诊治 日期日期尿量尿量体温体温 钾钾钠钠血糖血糖 TSHTSH3.063.062690269036.8 36.8 3.13.1157157 6.406.403.073.074230423036.6 36.6 4.94.91521523.083.084280428037.0 37.0 3.73.71541545.35.33.093.092510251

7、036.6 36.6 4.24.21551555.45.43.103.103010301035.8 35.8 3.93.91441443.113.113540354036.0 36.0 4.34.3140 140 6.16.13.153.150.0040.004下丘脑结构和功能下丘脑结构和功能 1、调节功能 下丘脑能调节内分泌系统的活动 下丘脑也能调节体温的正常 下丘脑还能调节水盐平衡 2、感受功能 3、传导功能 4、分泌功能 5 5、水、无机盐、血糖、体温平衡调节、水、无机盐、血糖、体温平衡调节垂垂 体体前前 叶叶后叶后叶中间部中间部神经部神经部腺垂体腺垂体神经垂体神经垂体（一）垂体前叶细胞

8、泌乳素细胞泌乳素细胞生长激素细胞生长激素细胞促肾上腺皮促肾上腺皮质激素细胞质激素细胞促性腺激素促性腺激素细胞细胞促甲状腺激促甲状腺激素细胞素细胞PRLGH ACTH TSHGnH垂体前叶细胞垂体前叶细胞下丘脑下丘脑垂垂 体体靶靶 腺腺肾上腺肾上腺甲状腺甲状腺性性 腺腺尿崩症 尿崩症：是指精氨酸加压素（尿崩症：是指精氨酸加压素（AVPAVP，又称又称ADHADH）缺乏缺乏（中枢性尿崩症），或肾脏对（中枢性尿崩症），或肾脏对AVPAVP不敏感（肾性尿不敏感（肾性尿崩症），致崩症），致肾小管吸收水肾小管吸收水的功能障碍，从而引起的功能障碍，从而引起多尿、烦渴、多饮与低比重尿和低渗尿多尿、烦渴、多饮与

9、低比重尿和低渗尿为特征的为特征的一组综合征。一组综合征。尿崩症渗透压感受器渗透压感受器AVP的合成及释放：的合成及释放：视上核和室旁核视上核和室旁核 垂体柄垂体柄 神经垂体神经垂体【病理生理病理生理】下丘脑下丘脑-神经垂体病变神经垂体病变 AVPAVP合成及分泌减少合成及分泌减少 渗透压感受器渗透压感受器 尿量增多尿量增多 多尿、低比尿多尿、低比尿 压力感受器压力感受器血容量感受器血容量感受器 AVP AVP分泌增多分泌增多 代偿代偿 失代偿失代偿 抑抑 下丘脑口渴中枢下丘脑口渴中枢 烦渴烦渴 制制 饮水饮水 多饮多饮 尿量增加尿量增加 尿崩症尿崩症尿崩症【临床表现】【临床表现】1 1、起病急

10、，主要表现为多尿、烦渴、多饮（喜冷饮）、起病急，主要表现为多尿、烦渴、多饮（喜冷饮）、尿清如水。尿清如水。尿量多达尿量多达5 51010L/dL/d，最多不超过最多不超过1818L/dL/d。尿比重常在尿比重常在1.0051.005以下。以下。2 2、如病变累及渴感中枢或昏迷病人，可致严重高渗症候、如病变累及渴感中枢或昏迷病人，可致严重高渗症候群而死亡。群而死亡。【治疗】【治疗】去氨加压素、氢氯噻嗪、氯磺丙脲去氨加压素、氢氯噻嗪、氯磺丙脲危重患者床旁交接班 1、集体交班 2、床旁交接：1）交班前的准备 2）位置 3）交接双方 3、接班者：由头至脚交接和护理评估 3、交接内容：1）主要检查阳性结

11、果 2）治疗 4、注意事项 5、物资清单 6、传张清单护理难点 1、水电解质失衡的护理 2、湿疹性皮炎的护理 3、导尿管的漏尿问题 4、导管性相关性压疮 5、胃肠蠕动慢（胃瘫）6、患者肥胖翻身扣背A.渗透压的变化 丘脑 垂体后叶 ADH肾脏肾脏Na+的重吸收C.肾脏对水、钠具有强大的调节作用，对钠的调节可达到“多进多排，少进少排，不进不排”，而肾保钾作用不明显呈“多进多排，不进也排”。（Na+,K+日需6-10g与3-4g）体液调节体液调节水的重吸收B.血容量的变化 肾小球旁细胞 肾素 醛固酮系统护理难点1、水电解质失衡的护理1.1严密观察意识的变化 1.2严格记录24小时出入量 遵循“量出为

12、入”的原则,进行补液。1.3低钠血症的观察及护理：表现为疲乏、嗜睡、面色苍白、厌食、恶心、呕吐,尿量增多、尿比重下降,体温低下等,重症患者出现了抽搐症状。抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）和脑耗盐综合症（CSWS）是术后中枢性低钠血症的原因1.4高钠血症的观察及护理：当血清钠150mmol/L时，应暂停输注一切含盐液体。表现为乏力、口渴、口唇干燥、皮肤弹性降低、尿少、易激动兴奋等。停输一切含盐液体积极补液,静脉输入5%或10%葡萄糖溶液,注意补液的速度。鼓励能经口进食的患者经口服白开水,不能口服的患者每2小时鼻饲蒸馏水或白开水200ml。必要时给予无盐饮食。导 致 ACTH/ADH 分 泌

13、 失 调，ACTH 值过高引起肾小管滞钠排钾。医源性多为补盐过多，补液不足等引起。治疗可补充低渗水，同时使用皮质醇激素减轻下丘脑损伤，注意补钾。根据具体病情补液量要适当，防止液体量急增，血钠快速下降引起继发性脑水肿。血钠纠正速度不能 超 过 0.5 mmol/h，每 天 不 应 超过 12 mmol/L。当尿量较多时，可使用 ADH，对降低血钠有良好作用 1.5低钠血症或高钠血症交替出现的观察及护理：根据高钠血症和低钠血症的特点,同样应密切监测电解质的变化,及时调整用药及饮食。护理难点 1、水电解质失衡的护理 2、湿疹性皮炎的护理 3、导尿管的漏尿问题 5、胃肠蠕动慢（胃瘫）6、患者肥胖翻身扣

14、背护理难点 1、水电解质失衡的护理 2、湿疹性皮炎的护理 3、导尿管的漏尿问题 5、胃肠蠕动慢（胃瘫）6、患者肥胖翻身扣背护理难点3、导尿管的漏尿问题：3.1原因分析：导尿管原因 3.1.1.气囊内注水过多或过少 3.1.2.导尿管刺激膀胱及尿道 3.1.3导尿管型号：选择了较小型号的导尿管 3.1.4.导尿管橡胶老化 3.1.5.导尿管堵塞：血凝块或尿垢等堵塞3.2患者自身原因3.2.1.老年患者，特别是女性或是长期卧床者，尿道括约肌较松弛，如用型号过小的尿管则易引起漏尿。3.2.2.膀胱痉挛 3.2.3导尿管受压扭曲，或夹管时没能及时开放排尿 3.2.4.老年患者多数有习惯性便秘，排便费力引起腹内压增高，导致膀胱内压增高 护理难点处理正确选择导尿管 如患者因橡胶尿管引起尿道刺激不能耐受而发生漏尿，则可选择刺激性较小的硅胶尿管。导尿技巧 有报道认为：1.气囊注水量以10-12ml较适宜。2.插管后先注水35-40ml，此时气囊呈“苹果状”，然后再抽出约15-20ml，此时由于气囊在人体内的压强变化而呈“鸭梨状”，可更有效阻止尿液渗漏。根据经验，以上两者可结合应用。饮食指导 其他警惕 1、鼻饲引起的心脏负荷过重、误吸窒息 2、高蛋白摄入导致的心脏负荷过重 3、手卫生问题 1、经气管插管、气管切开的患者吸氧时是否需气道湿化，如何湿化？