心律失常急诊处理专家共识课件.ppt

1、心律失常急诊处理专家共识心律失常急诊处理专家共识 共识共识 目的和背景目的和背景普及心律失常紧急处理知识，普及心律失常紧急处理知识，推动心律失常紧急处理规范治疗推动心律失常紧急处理规范治疗中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会中国生物医学工程学会心律分会中国生物医学工程学会心律分会中国医师协会循证医学专业委员会中国医师协会循证医学专业委员会中国老年学学会心脑血管病专业委员会中国老年学学会心脑血管病专业委员会20122012年年2 2月开始筹备，经专家委员会多次讨月开始筹备，经专家委员会多次讨论论征询征询20002000多名临床医生意见多名临床医生意见20132013年年5 5月月中华

2、心血管病杂志中华心血管病杂志正式发表正式发表 心律失常紧急处理的总体原则心律失常紧急处理的总体原则n首先识别和纠正血液动力学障碍首先识别和纠正血液动力学障碍n其次纠正与处理基础疾病和诱因其次纠正与处理基础疾病和诱因 n衡量获益与风险衡量获益与风险n心律失常本身的处理心律失常本身的处理n正确处理治疗矛盾正确处理治疗矛盾心律失常紧急处理原则一心律失常紧急处理原则一识别和纠正血液动力学障碍识别和纠正血液动力学障碍n 血液动力学状态不稳定包括：血液动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍

3、等心律失常紧急处理原则一心律失常紧急处理原则一识别和纠正血液动力学障碍识别和纠正血液动力学障碍n在血液动力学不稳定时：在血液动力学不稳定时：n不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率。的效率。n严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常。严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常。n对快速心律失常应采用电复律，见效快又安全。对快速心律失常应采用电复律，见效快又安全。n电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物。电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物。n心动过缓者需使用提高心率的药物，或置入临心动过缓者需使用提高心率的药物，或置入临时起搏治疗。时起搏治疗。心

4、律失常紧急处理原则二心律失常紧急处理原则二纠正与处理基础疾病和诱因纠正与处理基础疾病和诱因n心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同。有所不同。n心律失常病因明确者，在紧急纠正心律失常同心律失常病因明确者，在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗。时应兼顾基础疾病治疗。n心律失常病因不明者或无明显基础疾病者，心律失常病因不明者或无明显基础疾病者，n也应改善患者的整体状况，消除患者紧张情也应改善患者的整体状况，消除患者紧张情绪，绪，n应用抗心律失常药物要注意安全性，警惕促应用抗心律失常药物要注意安全性，警惕促心律失常作用的发生。心律失常作用的发生。

5、心律失常紧急处理原则三心律失常紧急处理原则三衡量获益与风险衡量获益与风险n对危及生命的心律失常：对危及生命的心律失常：多考虑对患者的主要效益多考虑对患者的主要效益维持生命维持生命采用较为积极的措施采用较为积极的措施n对相对稳定的心律失常：对相对稳定的心律失常：多考虑风险，用药的安全性多考虑风险，用药的安全性治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成拙治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成拙心律失常紧急处理原则四心律失常紧急处理原则四对心律失常本身的处理对心律失常本身的处理n血液动力学允许的情况下快速完成心电图记录血液动力学允许的情况下快速完成心电图记录，大致确定心律失常的种类，大致确定心律失常的种类n

6、心率快慢心率快慢n心律是否规整，心律是否规整，nQRSQRS波时限宽窄，波时限宽窄，nQRSQRS波群形态是单形还是多形，波群形态是单形还是多形，nQTQT间期是否延长，间期是否延长，nP P、QRSQRS波是否相关波是否相关 n终止心律失常终止心律失常 n改善症状改善症状心律失常紧急处理原则五心律失常紧急处理原则五正确处理治疗矛盾正确处理治疗矛盾n处理原则：处理原则：n是首先顾及矛盾的主要方面，即针对当前对患是首先顾及矛盾的主要方面，即针对当前对患者危害较大的方面进行处理，而对另一方面则者危害较大的方面进行处理，而对另一方面则需做好预案。需做好预案。n当病情不允许进行抗心律失常药物治疗时，需

7、当病情不允许进行抗心律失常药物治疗时，需要采取一些其它措施控制心律失常，减轻症状要采取一些其它措施控制心律失常，减轻症状。兼顾治疗与预防兼顾治疗与预防n心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。力减少复发。n恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作。发作。急性期抗心律失常药物的应用原则急性期抗心律失常药物的应用原则n一般不建议短期内换用或合用另外一种静一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的脉抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏等。方法如电复

8、律或食管调搏等。n序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用，仅在室药物不良反应及促心律失常作用，仅在室性心动过速性心动过速/心室颤动风暴状态或其它顽固心室颤动风暴状态或其它顽固性心律失常处理时才考虑。性心律失常处理时才考虑。胺碘酮的应用现状胺碘酮的应用现状n胺碘酮在抗心律失常药物治疗领域占据重胺碘酮在抗心律失常药物治疗领域占据重要地位要地位n作用机制复杂，仍在探讨作用机制复杂，仍在探讨n尚无更有效、更安全的药物取代尚无更有效、更安全的药物取代n应用不足与应用过度现象并存应用不足与应用过度现象并存n最大程度获益、减少风险、合理应用仍是最

9、大程度获益、减少风险、合理应用仍是主题主题胺碘酮生物学特性胺碘酮生物学特性n1.AM1.AM高度脂溶性，口服吸收缓慢、生物利用度高度脂溶性，口服吸收缓慢、生物利用度35-65%35-65%n2.2.体内分布容积大，如无负荷量，达到稳态需体内分布容积大，如无负荷量，达到稳态需265265天天，因此，因此AMAM应用常规给负荷量应用常规给负荷量800-1600mg/800-1600mg/天，负荷量天，负荷量取取1010克克(7-10(7-10天天)，维持量，维持量200-400mg/d200-400mg/dn3.AM3.AM经肝脏代谢，经肾脏排出可忽略不计，因此肾功经肝脏代谢，经肾脏排出可忽略不计

10、，因此肾功能不全者不必调整剂量能不全者不必调整剂量n4.AM 964.AM 96与蛋白结合，血透不能清除。清除半衰期与蛋白结合，血透不能清除。清除半衰期多相，血浆浓度初起多相，血浆浓度初起5050清除清除3-103-10天，其余的天，其余的5050清清除需除需13-14213-142天天(平均平均5252天天)n6.AM6.AM起效慢，静注起效起效慢，静注起效1-2h1-2h，口服起效，口服起效2-32-3天，通常天，通常1-31-3周，负荷量越大，负荷时间越快，起效时间越短周，负荷量越大，负荷时间越快，起效时间越短 胺碘酮的药理作用胺碘酮的药理作用临床实践中的安全性基础临床实践中的安全性基础

11、n它的急性电生理作用阻滞它的急性电生理作用阻滞Na+Na+、Ca2+Ca2+作用比作用比阻滞阻滞K+K+作用大，慢性电生理作用主要阻滞作用大，慢性电生理作用主要阻滞K+K+外流，外流，QTQT延长，阻滞延长，阻滞Na+Na+、Ca2+Ca2+作用小作用小n它对病态心肌作用强于正常心肌它对病态心肌作用强于正常心肌使用方法与剂量的建议使用方法与剂量的建议n静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。应根据心律失常的发作情况和患者的其他情应根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节况进行调节n静脉胺碘酮的使用最好不要超过静脉胺碘酮的使用最好不要超过3 34 4天天

12、n应特别注意使用大静脉，最好是中心静脉给应特别注意使用大静脉，最好是中心静脉给药药n胺碘酮静脉使用必须给予负荷量静脉注射，胺碘酮静脉使用必须给予负荷量静脉注射，需要维持时立刻给予静脉滴注。单纯使用小需要维持时立刻给予静脉滴注。单纯使用小剂量静脉滴注是不能在短时间内发挥作用的剂量静脉滴注是不能在短时间内发挥作用的 l刺激迷走神经方法：（刺激迷走神经方法：（ValsalvaValsalva法）、刺激法）、刺激悬雍垂、压迫眼球、按摩颈动脉窦等。悬雍垂、压迫眼球、按摩颈动脉窦等。l腺苷腺苷 、维拉帕米、地尔硫卓、维拉帕米、地尔硫卓 、普罗帕酮、普罗帕酮l上述方法无效或伴有器质性心脏病应用上述上述方法无

13、效或伴有器质性心脏病应用上述药物存在禁忌症时可应用胺碘酮。药物存在禁忌症时可应用胺碘酮。室上性心动过速室上性心动过速l胺碘酮胺碘酮150mg150mg，10min10min内静脉注射，若无效以内静脉注射，若无效以后后101015min15min可重复静注可重复静注150mg150mg。完成第一次。完成第一次静脉推注后即刻使用静脉推注后即刻使用1mg/min1mg/min，维持，维持6 6小时；小时；随后以随后以0.5mg/min 0.5mg/min 维持维持1818小时。小时。l第一个第一个2424小时内用药一般为小时内用药一般为1200mg1200mg。l最高不超过最高不超过2000 mg2

14、000 mg。l终止后即停止用药。终止后即停止用药。室上性心动过速室上性心动过速n心室率靶目标心室率靶目标8080100100次次/分。分。n不伴心衰、低血压或预激综合征的患者，可不伴心衰、低血压或预激综合征的患者，可选择静脉选择静脉受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂来控制心室率。子拮抗剂来控制心室率。n对于合并左心功能不全、急性冠脉综合症的对于合并左心功能不全、急性冠脉综合症的房颤患者，控制房颤室率首选静脉胺碘酮。房颤患者，控制房颤室率首选静脉胺碘酮。急性房颤控制心室率治疗急性房颤控制心室率治疗n胺碘酮胺碘酮5mg/kg5mg/kg，静脉输注，静脉输注1 1小时

15、，继之小时，继之50mg/h50mg/h静脉泵入。静脉泵入。n在静脉用药控制心室率的同时，可根据病在静脉用药控制心室率的同时，可根据病情同时开始口服控制心室率的药物。一旦情同时开始口服控制心室率的药物。一旦判断口服药物起效，则可停用静脉用药。判断口服药物起效，则可停用静脉用药。急性房颤控制心室率治疗急性房颤控制心室率治疗n血流动力学不稳定的新发房颤或症状明显血流动力学不稳定的新发房颤或症状明显者且不存在转律的禁忌证，可考虑进行复者且不存在转律的禁忌证，可考虑进行复律治疗。律治疗。n复律方法有电复律和药物复律。为了提高复律方法有电复律和药物复律。为了提高电复律的成功率和防止房颤复发，复律前电复律

16、的成功率和防止房颤复发，复律前可给予胺碘酮。可给予胺碘酮。n原则上首次房颤不主张立即给予长期抗心原则上首次房颤不主张立即给予长期抗心律失常药。律失常药。急性房颤复律治疗急性房颤复律治疗n有器质性心脏病的新发房颤患者，推荐静有器质性心脏病的新发房颤患者，推荐静脉应用胺碘酮（脉应用胺碘酮（5mg/kg5mg/kg，静脉输注，静脉输注1 1小时，小时，继之继之50mg/h50mg/h静脉泵入）。可以持续使用至静脉泵入）。可以持续使用至转复，一般静脉用药转复，一般静脉用药24-4824-48小时。若短时小时。若短时间内未能转复，拟择期转复，可考虑加用间内未能转复，拟择期转复，可考虑加用口服胺碘酮（口服

17、胺碘酮（200mg/200mg/次，每日次，每日3 3次），直次），直至累积剂量已达至累积剂量已达10g10g。n药物转复应在医院内进行。药物转复应在医院内进行。急性房颤复律治疗急性房颤复律治疗房扑的总体治疗原则和措施与房颤相同。房扑的总体治疗原则和措施与房颤相同。心房扑动心房扑动n血流动力学常不稳定，因此应行同步血流动力学常不稳定，因此应行同步电复律。电复律。n药物治疗效果一般不理想。可以使用药物治疗效果一般不理想。可以使用普罗帕酮或胺碘酮（方法同房颤）。普罗帕酮或胺碘酮（方法同房颤）。但若应用一种药物后效果不好，不推但若应用一种药物后效果不好，不推荐序贯使用其他药物或联合用药，而荐序贯使用

18、其他药物或联合用药，而应使用电复律。应使用电复律。n复律后应建议射频消融治疗。复律后应建议射频消融治疗。预激综合征合并房颤或房扑预激综合征合并房颤或房扑n判断血流动力学状态。若不稳定，即使不判断血流动力学状态。若不稳定，即使不能明确类型，也可直接同步电复律。能明确类型，也可直接同步电复律。n血流动力学稳定者，详细询问病史，通过血流动力学稳定者，详细询问病史，通过1212导联心电图和（或）食管心电图寻找室导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离的证据。房分离的证据。n血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRSQRS心动过速若明确为心动过速若明确为室上速，按室上速处理。室上速，按室上速处理。n若考

19、虑室速，或未能明确心律失常分型，若考虑室速，或未能明确心律失常分型，按室速处理。按室速处理。宽宽QRSQRS波心动过速波心动过速n有器质性心脏病基础有器质性心脏病基础n非持续性单形室速：非持续性单形室速：n1.1.针对病因和诱因治疗。针对病因和诱因治疗。n2.2.在此基础上在此基础上,若无禁忌症，可以应用若无禁忌症，可以应用-阻滞剂。阻滞剂。n3.3.对于上述治疗措施效果不佳且室速发作对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作。心律失常药，预防或减少发作。单形性室性心动过速（非持续）单形性室性心动过速（非

20、持续）n有血流动力学障碍者立即同步直流电复律。有血流动力学障碍者立即同步直流电复律。n血流动力学稳定的单形室速也可首先使用抗血流动力学稳定的单形室速也可首先使用抗心律失常药，也可使用电复律。心律失常药，也可使用电复律。n首选胺碘酮首选胺碘酮150mg150mg加入加入20ml20ml葡萄糖，葡萄糖，10min10min内内静脉注射，若无效间隔静脉注射，若无效间隔101015min15min可重复静可重复静注注150mg150mg。完成第一次静注后即刻使用。完成第一次静注后即刻使用1 1 mg/minmg/min，维持，维持6h6h；随后以；随后以0.5 mg/min 0.5 mg/min 维持

21、维持18h18h。第一个。第一个24h24h内用药一般为内用药一般为1200mg1200mg。最高。最高不超过不超过2000 mg2000 mg。单形性室性心动过速（持续）单形性室性心动过速（持续）n静脉胺碘酮应用一般为静脉胺碘酮应用一般为3-43-4天，病情稳定后天，病情稳定后可逐渐减量。在减量过程中，若室速复发，可逐渐减量。在减量过程中，若室速复发，可给予再负荷，适当增加维持剂量。可给予再负荷，适当增加维持剂量。n即使室速的发作没有控制，需要反复电复律，即使室速的发作没有控制，需要反复电复律，若无副作用，也应坚持使用。若无副作用，也应坚持使用。n在患者可以口服的情况下可于静脉使用的当在患者

22、可以口服的情况下可于静脉使用的当天开始，胺碘酮起始剂量天开始，胺碘酮起始剂量200mg/200mg/次，每日三次，每日三次。次。n最好使用中心静脉。静脉推注避免过快，减最好使用中心静脉。静脉推注避免过快，减少低血压的发生。注意监测静脉胺碘酮的副少低血压的发生。注意监测静脉胺碘酮的副作用。每日复查肝功能，以防出现肝脏损害。作用。每日复查肝功能，以防出现肝脏损害。单形性室性心动过速（持续）单形性室性心动过速（持续）n无器质性心脏病合并的单形室速：亦称特发无器质性心脏病合并的单形室速：亦称特发性室速，较少见。终止室速方法同上。终止性室速，较少见。终止室速方法同上。终止后应建议患者行射频消融术。后应建

23、议患者行射频消融术。单形性室性心动过速（特发性）单形性室性心动过速（特发性）n根据有否根据有否QTQT间期延长，分为间期延长，分为QTQT间期延长的间期延长的多形性室速（尖端扭转性室速，多形性室速（尖端扭转性室速，TdPTdP）、正）、正常常QTQT间期的多形性室速和短间期的多形性室速和短QTQT间期多形性间期多形性室速。室速。n对获得性对获得性QTQT间期延长合并间期延长合并TdPTdP不推荐使用任不推荐使用任何抗心律失常药。何抗心律失常药。n先天性先天性QTQT间期延长伴尖端扭转性室速应给间期延长伴尖端扭转性室速应给予电复律治疗，予电复律治疗，受体阻滞剂可作为首选受体阻滞剂可作为首选治疗。

24、治疗。n正常正常QTQT间期多形室速治疗措施与单形性室间期多形室速治疗措施与单形性室速的治疗无明显差别，可应用速的治疗无明显差别，可应用受体阻滞受体阻滞剂、胺碘酮、利多卡因。剂、胺碘酮、利多卡因。多形性室性心动过速多形性室性心动过速n 院外无目击者的室颤，无脉性室速患者处院外无目击者的室颤，无脉性室速患者处理：急救人员到达现场应立即进行初级心理：急救人员到达现场应立即进行初级心肺复苏（肺复苏（CPRCPR）。院内有目击者的室颤和无）。院内有目击者的室颤和无脉室速患者的处理：电复律。脉室速患者的处理：电复律。n胺碘酮：对胺碘酮：对CPRCPR、除颤和肾上腺素治疗无效、除颤和肾上腺素治疗无效时，在

25、持续时，在持续CPRCPR下给予胺碘酮下给予胺碘酮300mg300mg快速静快速静注。如果循环未恢复，应再次以最大电量注。如果循环未恢复，应再次以最大电量除颤。如循环仍未恢复，可再追加一次胺除颤。如循环仍未恢复，可再追加一次胺碘酮，碘酮，150mg150mg快速静注。室颤快速静注。室颤/或无脉搏室或无脉搏室速速VTVT终止后，一般需要静脉胺碘酮维持。终止后，一般需要静脉胺碘酮维持。室颤室颤/无脉性室速无脉性室速 n电复律：在室速风暴发作期，必须尽快对电复律：在室速风暴发作期，必须尽快对每一次有血流动力学障碍的室颤每一次有血流动力学障碍的室颤/室速发作室速发作进行电复律。转复后进行合理的心肺脑复

26、进行电复律。转复后进行合理的心肺脑复苏后治疗。苏后治疗。n抗心律失常药物：首选胺碘酮（用法同持抗心律失常药物：首选胺碘酮（用法同持续室速续室速 ）。胺碘酮可终止心律失常发作，）。胺碘酮可终止心律失常发作，预防复发。预防复发。n抗心律失常药物联合治疗：联合使用胺碘抗心律失常药物联合治疗：联合使用胺碘酮和利多卡因。心律失常控制后，首先减酮和利多卡因。心律失常控制后，首先减利多卡因，胺碘酮可逐渐过渡到口服治疗。利多卡因，胺碘酮可逐渐过渡到口服治疗。室速室速/室颤风暴室颤风暴 不良反应不良反应 n部分副作用的发生率部分副作用的发生率 肺毒性：肺毒性：1 117%17%肝毒性：肝毒性：151530%30%甲状腺毒性：甲状腺毒性：5 510%10%n静脉使用的副作用：静脉使用的副作用：静脉使用胺碘酮的主要副作用是低血静脉使用胺碘酮的主要副作用是低血压和心动过缓压和心动过缓 少数患者可出现明显的肝功能异常少数患者可出现明显的肝功能异常 静脉推注可诱发静脉炎静脉推注可诱发静脉炎 皮肤过敏、角膜色素沉着皮肤过敏、角膜色素沉着