心血管病合理用药课件.ppt

1、心血管病合理用药系列问答心血管病合理用药系列问答（1-10）顼志敏顼志敏 Xu ZhiminXu Zhimin 中国医学科学院中国医学科学院 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 1：高血压合理选药的前提：高血压合理选药的前提有哪些要点值得注意？有哪些要点值得注意？1 1）明确诊断）明确诊断科学评估：病情危险、科学评估：病情危险、效效/险和效险和效/价比值，价比值，指南指导指南指导+病人的意向性，病人的意向性，制定与施行合理的临床决策。制定与施行合理的临床决策。2）危险性分层危险性分层综合评估上述信息后，综合评估上述信息后，高、中、低高、中、低危险性分层危险性分层，制定个性化治疗方案。制定个性化治

2、疗方案。3 3）掌握有证据的心血管药物群特点）掌握有证据的心血管药物群特点包括：他汀类、贝特类、普利类、洛尔包括：他汀类、贝特类、普利类、洛尔类、地平类、沙坦类等。类、地平类、沙坦类等。药物的种类效应、个药效应。药物的种类效应、个药效应。选择合适的药物及用法。选择合适的药物及用法。4 4）注意将指南与经验相结合）注意将指南与经验相结合。要达标，要达标，多尽早用多尽早用2种降压药；种降压药；选选RAS拮抗剂（拮抗剂（ACEI/ARB）和）和/或钙拮或钙拮抗剂（抗剂（CCB）作为主药，）作为主药，利尿剂和利尿剂和/或或阻滞剂作为辅药，阻滞剂作为辅药，顽固性高血压可试用更多药物合用。顽固性高血压可试

3、用更多药物合用。5 5）正确测量与评估血压的变化。）正确测量与评估血压的变化。2：高血压合理选药的：高血压合理选药的基本原则？基本原则？（1 1）落实指南，把握方向，具体）落实指南，把握方向，具体病人具体分析：病人具体分析：全面评估病情及危险因素、用药等，全面评估病情及危险因素、用药等，科学决策、制定合理用药方案，科学决策、制定合理用药方案，长期坚持之。长期坚持之。（2 2）治疗程度与病情轻重相匹配：）治疗程度与病情轻重相匹配：越危险越应强化降血压，越危险越应强化降血压，如合并冠心病等危症：如合并冠心病等危症：160/100 mmHg，2药小剂量合用，药小剂量合用，尽快达标，摸索维持方案。尽快

4、达标，摸索维持方案。（3 3）特定人群勿将血压降至过低）特定人群勿将血压降至过低（3-4mg/dl）和血钾较高）和血钾较高（5.5mg/dl）严重肾功能不全患者。）严重肾功能不全患者。（b）ACEI优先适应证优先适应证：心力衰竭、左室肥厚、心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心肌梗死后、左室功能异常、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、颈动脉粥样硬化、蛋白尿颈动脉粥样硬化、蛋白尿/微量蛋白尿、微量蛋白尿、心房颤动和代谢综合征等。心房颤动和代谢综合征等。（c）ARB优先适应证：优先适应证：老年、糖尿病、肾功能不全、脑卒中、老年、糖尿病、肾功能不全、脑卒中、冠心病和心衰，

5、房颤，代谢综合征。冠心病和心衰，房颤，代谢综合征。（d）利尿剂是最佳配角利尿剂是最佳配角，可增加，可增加30-50%的降压幅度，还能加快达标。的降压幅度，还能加快达标。（e）Beta阻滞剂阻滞剂单独降压幅度较小，最适合用于：单独降压幅度较小，最适合用于：高血压合并心衰、心梗、高血压合并心衰、心梗、冠心病心绞痛、心肌病、冠心病心绞痛、心肌病、以及各种心跳快的情况等。以及各种心跳快的情况等。（3）掌握各种疾病的个性化特点：掌握各种疾病的个性化特点：即用于即用于优先（强）适应证优先（强）适应证。熟知降压疗效依赖于：熟知降压疗效依赖于：降压幅度、基线血压、降压幅度、基线血压、危险程度、并发症及合并症，

6、危险程度、并发症及合并症，降压对象等。降压对象等。5：高危人群：高危人群：冠心病及其等危证冠心病及其等危证选药的针对性如何把握？选药的针对性如何把握？冠心病等危症包括：冠心病等危症包括：(1)有临床表现的各种动脉粥样硬化有临床表现的各种动脉粥样硬化:缺血缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如症状性颈动脉病（如TIA）等。）等。(2)糖尿病。糖尿病。(3)有多种危险因素其发生主要冠脉事件的有多种危险因素其发生主要冠脉事件的危险与冠心病相当，或心梗或死亡的危险与冠心病相当，或心梗或死亡的10年年危险危险20%。举例：举例：一男性，一男性，45

7、岁，高血压岁，高血压5年，最高年，最高180/120 mmHg，忽高忽低，忽高忽低160-150/100-90 mmHg；心超示左室肥厚；心超示左室肥厚:IVS及及PW均均13 mm，空腹血糖空腹血糖6.7 mmol/L，尿蛋白，尿蛋白（+），吸烟），吸烟20年，年，30支支/日，大量饮酒。日，大量饮酒。诊断：高血压诊断：高血压3级、极高危。级、极高危。药物治疗：药物治疗：阿司匹林阿司匹林100 mg，Qd；替米沙；替米沙坦坦80 mg，Qd；氢氯噻嗪（双氢克尿噻）；氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12.5 mg，Qd；尼群地平；尼群地平10 mg,Tid；2周后、周后、1年至今平稳在年至今平稳在130

8、-120/80-70 mmHg。配合生活方式改善，血糖。配合生活方式改善，血糖5.9 mmol/L，尿蛋白（，尿蛋白（-），且已戒烟，限酒。），且已戒烟，限酒。思路分析：思路分析：（1）因该患者为心血管病极高危病人）因该患者为心血管病极高危病人，故应用证据多、耐受性好的替米沙坦，故应用证据多、耐受性好的替米沙坦，最长最长效的效的ARB、维持、维持24小时，小时，又减轻左室肥厚、保护心、肾功能又减轻左室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，经肾排代谢和减少蛋白尿，经肾排代谢1%-2%，还激活还激活PPAR(30%),改善糖、脂代谢改善糖、脂代谢及心梗及心梗二级预防二级预防。（2）加小剂量氢氯噻嗪协同

9、替米沙坦，）加小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦，对血糖、血脂影响小。对血糖、血脂影响小。硝苯地平与利尿剂合用不作推荐，不如硝苯地平与利尿剂合用不作推荐，不如ACEI/ARB合用利尿剂合用利尿剂。前者前者更加激活交感神经和更加激活交感神经和/或或RAS系统；系统；而后而后者者优势互补、使神经内分泌平衡。优势互补、使神经内分泌平衡。（3）因该患者血压难控制，）因该患者血压难控制，故合用尼群地平片，三联用药。故合用尼群地平片，三联用药。一般情况，应选最新的、最合适的指南一般情况，应选最新的、最合适的指南推荐用药，据个性化合理配伍新复方。推荐用药，据个性化合理配伍新复方。（4）另外，指南早已强调，另外，指南

10、早已强调，一般不用一般不用短效硝苯地平短效硝苯地平，因对心血管高危者长期，因对心血管高危者长期预后有害。预后有害。阿替洛尔阿替洛尔虽比安慰剂能降血压及心血管事虽比安慰剂能降血压及心血管事件，但比其他件，但比其他阻滞剂和阻滞剂和/或或ACEI/ARB的的疗效较差疗效较差。更好的、价廉的药，为何不优化应用？更好的、价廉的药，为何不优化应用？（5）合用阿司匹林）合用阿司匹林协同预防心脑血管病的发生协同预防心脑血管病的发生/发展。发展。中国高血压患者合并血脂异常相当于中中国高血压患者合并血脂异常相当于中危病人，即相当于危病人，即相当于3个危险因素。个危险因素。应该重视血压与血脂同时达标治疗。应该重视血

11、压与血脂同时达标治疗。（6）值得强调，）值得强调，降压达标（降压达标（130/80mmHg）同时，应）同时，应使血脂、血糖、体重、生活方式等也达使血脂、血糖、体重、生活方式等也达到理想水平。到理想水平。对心血管病高危人群，提倡对心血管病高危人群，提倡“五达标五达标”，即全面控制心血管病的多重危险因素。即全面控制心血管病的多重危险因素。6：中危人群：中危人群：三高、吸烟及肥胖患者三高、吸烟及肥胖患者如何选药？如何选药？举例：举例：男，男，75岁，高血压岁，高血压30年，已戒烟年，已戒烟15年年,正正服服“复降片复降片”2片片 Bid。体检：体检：BP 160/60 mmHg、HR 92次次/分，

12、分，血糖血糖5.3mmol/L，血脂：血，血脂：血LDL-C 160 mg/dL(4.1mmol/L),TG 260mg/dL (2.0mmol/L)。诊断：高血压诊断：高血压3级（中危患者），血脂异级（中危患者），血脂异常（中危患者），混合型。常（中危患者），混合型。药物：阿司匹林药物：阿司匹林100 mg Qd，血脂康，血脂康 0.6 Bid，氨氯地平，氨氯地平 5 mg Qd，比索洛，比索洛尔（康忻）尔（康忻）2.5mg Qd。4周后，血压周后，血压150/60 mmHg，HR 72次次/分；血分；血LDL-C 120mg/dL(3.1mmol/L),TG150 mg/dL(1.7mmo

13、l/L)。思路分析：思路分析：（1）调药前）调药前处方，处方，针对性不强、药效不针对性不强、药效不稳、未能全面达标，对预防心脑血管病发生稳、未能全面达标，对预防心脑血管病发生/发展证据较少、效益较低。发展证据较少、效益较低。（2）使血压接近达标）使血压接近达标(150/60 mmHg)，尤，尤其对高龄老年、低压较低、且中危患者，故其对高龄老年、低压较低、且中危患者，故血压也基本达标。血压也基本达标。但高危病人无禁忌时尽量但高危病人无禁忌时尽量使老年人血压使老年人血压140/90 mmHg，中青年，中青年130/80mmHg.（3）调脂降压要联动，）调脂降压要联动，因该患者为中危高龄病人，故用既

14、有证据、因该患者为中危高龄病人，故用既有证据、又较安全的血脂康调脂，使又较安全的血脂康调脂，使LDL-C温和达温和达标（标（3.1 mmol/L），同时使），同时使TG 和和HDL-C 达标。达标。（4）合用阿司匹林）合用阿司匹林协同预防心脑血管病的协同预防心脑血管病的发生发生/发展。发展。（5）中低危患者，）中低危患者，降压、调脂治疗达标较降压、调脂治疗达标较宽松，尤其高龄病人还应注意长期用药的宽松，尤其高龄病人还应注意长期用药的安全性。安全性。同时兼顾效益与风险，选择合适的药品与同时兼顾效益与风险，选择合适的药品与合适的剂量。合适的剂量。（6）长期应用安全性较好的药物。）长期应用安全性较好

15、的药物。（7）提高用药效率，）提高用药效率，应该一药多效、合理配伍，应该一药多效、合理配伍，使疗效协同、副作用互相抵消或减少。使疗效协同、副作用互相抵消或减少。7：收缩期血压升高：收缩期血压升高为主的患者为主的患者选药时注意什么？选药时注意什么？（1）目前指南上所推荐的目前指南上所推荐的五大类降压五大类降压药药，都可以既降收缩压、又降舒张压，都可以既降收缩压、又降舒张压，但有些侧重。其中的但有些侧重。其中的钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCB）和噻嗪类利尿剂，和噻嗪类利尿剂，对单纯性收缩期高血对单纯性收缩期高血压效果更好些。压效果更好些。（2）单纯性收缩期高血压）单纯性收缩期高血压多发生于老年人，反映了

16、动脉硬化、血管多发生于老年人，反映了动脉硬化、血管缺乏弹性的特点，缺乏弹性的特点，即收缩压增高明显、而舒张压过低、脉压即收缩压增高明显、而舒张压过低、脉压加大。加大。因此，某些患者肱动脉的袖带血压不能准因此，某些患者肱动脉的袖带血压不能准确反映出中心动脉压，确反映出中心动脉压，即收缩压高估，舒张压往往低估。即收缩压高估，舒张压往往低估。（3）心脑肾重要器官的有效供血）心脑肾重要器官的有效供血，需平均中心动脉压需平均中心动脉压60-70mmHg以上，以上，若若BP140/50mmHg时，其平均动脉压为时，其平均动脉压为72 mmHg，可满足心脑肾有效供血。，可满足心脑肾有效供血。若年龄大、心律慢

17、（若年龄大、心律慢（50bpm左右），或合并左右），或合并血管狭窄性缺血时，需更高的血压才能满足血管狭窄性缺血时，需更高的血压才能满足供血。供血。故降压需要把握好适度，不宜过低。故降压需要把握好适度，不宜过低。（4）对于中老年高血压病人）对于中老年高血压病人，CCB可以合用噻嗪类利尿剂，后者抵消可以合用噻嗪类利尿剂，后者抵消前者的水肿副作用，不会过度反射性增高前者的水肿副作用，不会过度反射性增高交感神经和交感神经和RAS系统活性。系统活性。如血压控制仍不理想，可再加用如血压控制仍不理想，可再加用RAS系系统拮抗剂统拮抗剂ARB/ACEI。8：舒张期血压升高为：舒张期血压升高为主的患者选药时注意

18、主的患者选药时注意什么？什么？（1）所推荐的五大类降压药，都可所推荐的五大类降压药，都可以既降收缩压、又降舒张压。以既降收缩压、又降舒张压。其中其中RAS系统拮抗剂系统拮抗剂ARB/ACEI，对，对以舒张期高血压为主者效果更好些。以舒张期高血压为主者效果更好些。（2）以舒张期高血压为主患者）以舒张期高血压为主患者中青年多见，反映了动脉血管痉挛、血管中青年多见，反映了动脉血管痉挛、血管阻力增高的特点，收缩压增高不显、舒张阻力增高的特点，收缩压增高不显、舒张压过高、脉压缩小。压过高、脉压缩小。患者交感神经和患者交感神经和RAS系统的活性亢进所致，系统的活性亢进所致，故选择以故选择以RAS系统拮抗剂

19、为主，合用小剂系统拮抗剂为主，合用小剂量利尿剂效果更佳。量利尿剂效果更佳。若心率过快、且有强适应证，合用若心率过快、且有强适应证，合用Beta阻阻滞剂。仍未达标，可合用滞剂。仍未达标，可合用CCB。（3）多药小剂量配用）多药小剂量配用比单药量用足更好些比单药量用足更好些可以扬长避短、优势互补。可以扬长避短、优势互补。（4）中青年高血压患者，）中青年高血压患者，若合并代谢综合证，使用若合并代谢综合证，使用RAS系统拮抗剂系统拮抗剂有一定的改善作用，有一定的改善作用，不必担心小剂量利尿剂的副作用。不必担心小剂量利尿剂的副作用。若无强适应证，不主张利尿剂单独合用若无强适应证，不主张利尿剂单独合用Be

20、ta阻滞剂（阿替洛尔）来控制血压。阻滞剂（阿替洛尔）来控制血压。（5）有些人经过规律治疗和有些人经过规律治疗和/或改或改善 生 活 方 式 后，善 生 活 方 式 后，若 血 压 偏 低 时若 血 压 偏 低 时（100/60 mmHg）且伴有头晕不）且伴有头晕不适，适，可先缓慢减量配角药（利尿剂）。可先缓慢减量配角药（利尿剂）。保留证据较好的降压主药。保留证据较好的降压主药。9：降血压如何：降血压如何少担风险多获效益？少担风险多获效益？（1）高血压是）高血压是心脑血管动脉粥样硬化疾心脑血管动脉粥样硬化疾病病最重要的危险因素，最重要的危险因素，尤其在中国一个高尤其在中国一个高血压等于血压等于3

21、个其他危险因素，个其他危险因素，若高血压控制不好可能使心脑血管病的发若高血压控制不好可能使心脑血管病的发生生/死亡事件增加死亡事件增加5-7倍。倍。只要高质量、高效率控制血压，就能使心只要高质量、高效率控制血压，就能使心脑血管病的事件减少脑血管病的事件减少30-50%，可见血压平稳、持续达标能够显著降低疾可见血压平稳、持续达标能够显著降低疾病的这个最大风险。病的这个最大风险。（2）目前达标率太低，）目前达标率太低，人群达标率人群达标率不足不足10%，门诊也不足，门诊也不足50%，原因必须改进：提高认识、增加顺应原因必须改进：提高认识、增加顺应性、医患配合、扩大接受治疗率等措性、医患配合、扩大接

22、受治疗率等措施外，施外，值得强调的是：规范医疗、合理用药、值得强调的是：规范医疗、合理用药、长期坚持、全民防控、预防为主。长期坚持、全民防控、预防为主。（3）规避药物不良反应这个小风险）规避药物不良反应这个小风险，有人过分担心没必要，说明书的不良反应有人过分担心没必要，说明书的不良反应毕竟是小概率、不严重的，毕竟是小概率、不严重的，只要规范用药、定期复查一般可以避免严只要规范用药、定期复查一般可以避免严重不良反应，即便如此若早期发现、及时重不良反应，即便如此若早期发现、及时处理后完全是安全的。处理后完全是安全的。否则，药监局会让它出局的。否则，药监局会让它出局的。（4）规范用药，少担风险多获效

23、益。）规范用药，少担风险多获效益。牢记：按公认指南办事，结合病人的具体牢记：按公认指南办事，结合病人的具体情况，进行科学的临床决策；情况，进行科学的临床决策；对于可用可不用、无证据的疗法不用；能对于可用可不用、无证据的疗法不用；能少用者不多用；少用者不多用；必须应用者，你不能不用。必须应用者，你不能不用。有时承担很小的治疗风险能够避免疾病大有时承担很小的治疗风险能够避免疾病大风险，是值得的；风险，是值得的；承担大风险获得小效益的事决不能干！承担大风险获得小效益的事决不能干！10：降血压如何：降血压如何少花钱多办事？少花钱多办事？（1）国际上已经公认，越早期发现、）国际上已经公认，越早期发现、早

24、期治疗，所花费越少、疗效越好。早期治疗，所花费越少、疗效越好。所以，对于高血压防治的战线应该下所以，对于高血压防治的战线应该下放至社区、前移到预防。放至社区、前移到预防。有人发现，如在预防投入有人发现，如在预防投入1块钱，在早块钱，在早期治疗需要期治疗需要10元，如防治不力待到疾元，如防治不力待到疾病晚期可能花费病晚期可能花费100元也解决不了问题。元也解决不了问题。（2）要注意效价比，用）要注意效价比，用1块钱解决块钱解决1块块钱的问题。钱的问题。避免越便宜越好、越贵越好避免越便宜越好、越贵越好误区误区。如如早期专拣便宜、短效、甚至已淘汰或毫早期专拣便宜、短效、甚至已淘汰或毫无证据的药物无证

25、据的药物，使高血压控制不力、心脑，使高血压控制不力、心脑肾未能保护、心脑血管病无法避免，小病肾未能保护、心脑血管病无法避免，小病变成大病，从健康、花费以及生产力等方变成大病，从健康、花费以及生产力等方面蒙受着更大的、也许不可弥补的损失，面蒙受着更大的、也许不可弥补的损失，这纯属这纯属“吃大亏占小便宜吃大亏占小便宜”。！。！（3）根据病情需要和承受力制定方案）根据病情需要和承受力制定方案。如，如，1）既）既便宜便宜又体现指南的高血压又体现指南的高血压处方：处方：卡托普利卡托普利25mg tid，尼群地平，尼群地平10mg tid，氢氯噻嗪氢氯噻嗪12.5mg qd.每天每天1角钱左右可使大部分高

26、血压控制，而角钱左右可使大部分高血压控制，而且这些药还未过时，比所谓的且这些药还未过时，比所谓的40年前的很古年前的很古老的老的“复降片复降片”还便宜许多！还便宜许多！2）若病情需要、且经济条件较好者）若病情需要、且经济条件较好者，最好选用最好选用长效、保护心脑肾证据更好的降长效、保护心脑肾证据更好的降压药作为主药，如压药作为主药，如半衰期长的半衰期长的ARB,与较与较好的好的长效长效CCB（氨氯地平）（氨氯地平）合用，合用，为尽快达标，可据需要短期或长期合用利为尽快达标，可据需要短期或长期合用利尿剂辅助疗效。尿剂辅助疗效。3）介于上述两种情况之间）介于上述两种情况之间，从从RAS系系统拮抗剂

27、或长效统拮抗剂或长效CCB中选择一个较好的主中选择一个较好的主药，配合另一个便宜的国产药，费用也合药，配合另一个便宜的国产药，费用也合理。理。但注意选有循证证据的、信誉和质量好的但注意选有循证证据的、信誉和质量好的大企业的药物，质量第一。大企业的药物，质量第一。经过优胜劣汰，才能远离经过优胜劣汰，才能远离“三鹿牌降压片三鹿牌降压片”的陷阱，明明白白吃放心药。的陷阱，明明白白吃放心药。（4）有钢用到刀刃上，）有钢用到刀刃上，在在危险因素阶段危险因素阶段就使血压、血脂、血糖等就使血压、血脂、血糖等高质、高效控制在理想水平；高质、高效控制在理想水平；不要坐等到了心梗、心衰、脑梗、瘫痪等不要坐等到了心梗、心衰、脑梗、瘫痪等疾病晚期疾病晚期，才大把大把花冤枉钱。，才大把大把花冤枉钱。须知疾病晚期，须知疾病晚期，“神仙神仙”来了也无用啦，来了也无用啦，只能几百万买几天生活质量极差的痛苦生只能几百万买几天生活质量极差的痛苦生涯。涯。谢谢