护理病历汇报1课件.ppt

1、护理病历汇报护理病历汇报河南省肿瘤医院普外一河南省肿瘤医院普外一侯进贺侯进贺一，基本情况一，基本情况 范乱，女，范乱，女，61岁。主管医生：张斌。患者岁。主管医生：张斌。患者8月月6日以贲门癌平诊入院，诉：间断上腹隐痛伴呃逆日以贲门癌平诊入院，诉：间断上腹隐痛伴呃逆一年余，曾按胃炎治疗，稍有好转。一年余，曾按胃炎治疗，稍有好转。近一月来呈持续性疼痛，近一月来呈持续性疼痛，8月月6日在栾川人民医日在栾川人民医院行胃镜检查示：贲门癌。自发病以来，精神睡院行胃镜检查示：贲门癌。自发病以来，精神睡眠好，食欲下降，体重下降眠好，食欲下降，体重下降2公斤，大小便无明显公斤，大小便无明显异常。患者异常。患者

2、5年前曾行胆囊息肉，胆囊切除术。给年前曾行胆囊息肉，胆囊切除术。给予三级护理，半流质饮食。予三级护理，半流质饮食。二，术前检查二，术前检查 心电图：心电图：ST段压低，段压低，T波低平波低平心得安实验示：心得安实验示：ST-T波转为正常波转为正常 肺功能：轻度阻塞性功能降低，肺通气储备量为肺功能：轻度阻塞性功能降低，肺通气储备量为78三，术前用药三，术前用药 给予抑酸、营养、保肝、免疫等支持治疗给予抑酸、营养、保肝、免疫等支持治疗后，上腹疼痛伴呃逆稍有好转后，上腹疼痛伴呃逆稍有好转四，手术四，手术1 8月月17日日P2:30在全麻下行近端胃切除术，于在全麻下行近端胃切除术，于P6:30回病房。

3、回病房。（一）（一）管道管道：1.胃管胃管：减压出淡红色液、咖啡色液，术后第一：减压出淡红色液、咖啡色液，术后第一天转为淡黄色胃液，每天的引流量为天转为淡黄色胃液，每天的引流量为100300ml。给予口腔护理，胃管冲洗每日两次，保持胃管通给予口腔护理，胃管冲洗每日两次，保持胃管通畅，预防口腔感染。术后第五天开始排气、排便，畅，预防口腔感染。术后第五天开始排气、排便，给予拔除胃管。给予拔除胃管。2.左腹管左腹管：引流出淡红色液：引流出淡红色液50100ml天，天，22日日（术后第五天）转为淡黄色浆性液少量，于（术后第五天）转为淡黄色浆性液少量，于8月月27日（术后第十天）拔除。日（术后第十天）拔

4、除。3.右腹管右腹管：引流出淡红色液：引流出淡红色液50ml天，天，22日（术日（术后第五天）转为淡黄色浆性液少量，于后第五天）转为淡黄色浆性液少量，于8月月25日日（术后第八天）拔除。（术后第八天）拔除。引流管给予定是挤压，避免扭曲、受压、折叠，引流管给予定是挤压，避免扭曲、受压、折叠，保持引流通畅。保持引流通畅。4.营养管营养管：8月月20日（术后第三天）开始给予肠内日（术后第三天）开始给予肠内营养液瑞素营养液瑞素500ml天泵入，天泵入，1520mlh，逐渐，逐渐增加用量。增加用量。5.尿管尿管：引流出黄色清晰尿液：引流出黄色清晰尿液2000ml天，给予天，给予膀胱冲洗，会阴擦洗一日两次

5、，预防尿路感染。膀胱冲洗，会阴擦洗一日两次，预防尿路感染。8月月19日（术后第二天）给予拔除，可自行排尿。日（术后第二天）给予拔除，可自行排尿。6.右颈内静脉右颈内静脉：8月月23日（术后第六天）给予常规日（术后第六天）给予常规拔除。拔除。（二）（二）体温体温 术后体温波动在术后体温波动在37-38（三）（三）胸闷胸闷 1.8月月20日（术后第三天）日（术后第三天）P6:40出现胸闷，心慌，出现胸闷，心慌，测测P112次分，次分，SPO2 91,给予吸氧等对症治疗，给予吸氧等对症治疗，行床旁胸片结果示：左侧胸腔积液。行床旁胸片结果示：左侧胸腔积液。2.8月月21日（术后第四天）彩超检查示：左侧

6、胸腔日（术后第四天）彩超检查示：左侧胸腔积液（多房），右侧胸腔少量积液，定位后行左侧积液（多房），右侧胸腔少量积液，定位后行左侧胸腔穿刺抽胸水，抽出黄色液胸腔穿刺抽胸水，抽出黄色液400ml，过程顺利。，过程顺利。并行胸水检查，化验结果示无蛋白，并行胸水检查，化验结果示无蛋白，WBC：0.5109L。3.8月月23日（术后第六天）日（术后第六天）P8:30出现胸闷、气喘，出现胸闷、气喘，给予甲强龙、普米克对症治疗后症状缓解，之后给予甲强龙、普米克对症治疗后症状缓解，之后又出现双足凹陷性水肿又出现双足凹陷性水肿，给予利尿剂后稍有减轻，给予利尿剂后稍有减轻。4.8月月24日（术后七天）测体温最高日

7、（术后七天）测体温最高38，抽血，抽血行血培养，无细菌生长。行血培养，无细菌生长。5.8月月25日（术后第八天）行彩超检查示：左侧日（术后第八天）行彩超检查示：左侧胸腔积液，右侧胸腔少量积液。再次行胸腔穿刺，胸腔积液，右侧胸腔少量积液。再次行胸腔穿刺，抽出抽出100ml淡黄色微混胸水，给与培养。淡黄色微混胸水，给与培养。五，手术五，手术2 8月月27日（术后第十天）日（术后第十天）A6:30测体温测体温39.3，血常规示：，血常规示：WBC:27.8109/L，对症处理后行彩超检查示：左侧胸腔，对症处理后行彩超检查示：左侧胸腔多房积液，多房积液，CT示：吻合口瘘，左胸液气胸，左肺下叶不张。示：

8、吻合口瘘，左胸液气胸，左肺下叶不张。于于4PM急诊在全麻下行左胸腔闭式引流加肺表面纤维板剥急诊在全麻下行左胸腔闭式引流加肺表面纤维板剥脱术，术后转脱术，术后转ICU.1.二次术后第一天二次术后第一天（8月月28日），日），9AM转回病房。转回病房。生命体征：体温波动在生命体征：体温波动在3738之间，脉搏之间，脉搏116次次分分下降到下降到8090次分次分.2.术后用药术后用药：给予抗炎、化痰、平喘、保肝、免：给予抗炎、化痰、平喘、保肝、免疫、营养药物治疗（卡文、可乐必妥、健方能、疫、营养药物治疗（卡文、可乐必妥、健方能、血必净、松泰斯、迈普新、乐派、血必净、松泰斯、迈普新、乐派、AA）3.术

9、后营养术后营养：静脉输入卡文，：静脉输入卡文，AA 8月月31日（二次术后第四天），查血常规示：日（二次术后第四天），查血常规示：HGB：71gL，给予静脉输血，给予静脉输血CRC4U.4.术后化痰术后化痰：给予兰苏：给予兰苏60mg静脉注射静脉注射q6h，兰苏，兰苏30mg超声波治疗超声波治疗tid，协助患者翻身拍背。，协助患者翻身拍背。5.肠内营养肠内营养：8月月28日（二次术后第一天）给予瑞日（二次术后第一天）给予瑞素素500ml 9月月2日（二次术后第五天）给予能全力日（二次术后第五天）给予能全力1000ml 9月月5日（二次术后第八天）给予能全力日（二次术后第八天）给予能全力1500

10、ml 9月月7日（二次术后第十天）开始给予流质饮食，日（二次术后第十天）开始给予流质饮食，每日七、八次，每次每日七、八次，每次100-150ml 6.充分引流充分引流（1）胃管胃管：减压出淡黄色液，：减压出淡黄色液，200-300ml天，天，于于9月月7日（术后第十天）拔除，进流质饮食。日（术后第十天）拔除，进流质饮食。（2）胸管胸管:1)左前胸管左前胸管：引流出淡黄色脓性浑浊液少量，于：引流出淡黄色脓性浑浊液少量，于术后第四天拔除术后第四天拔除 2）左后胸管左后胸管：引流出淡黄白色脓性浑浊液少量，引流出淡黄白色脓性浑浊液少量，于术后第于术后第22天给予拔除天给予拔除 3）左下胸管左下胸管：引

11、流出淡黄白色脓性浑浊液少量，：引流出淡黄白色脓性浑浊液少量，管腔内有少量纤维素样凝血块，给予尿激酶溶液管腔内有少量纤维素样凝血块，给予尿激酶溶液冲洗管腔。冲洗管腔。幷给予口服盐水进行瘘口冲洗脓液，幷给予口服盐水进行瘘口冲洗脓液，促进排脓引流促进排脓引流（3）尿管：于术后第四天拔除，可自行排尿。）尿管：于术后第四天拔除，可自行排尿。7.复查复查：8月月30号（二次术后第三天）床旁号（二次术后第三天）床旁X线线“两肺两肺感染并左胸腔积液感染并左胸腔积液”9月月3 号（二次术后第七天）床旁号（二次术后第七天）床旁X线线“左肺左肺门模糊，左面膈肋膈角闭塞门模糊，左面膈肋膈角闭塞”9月月7号（二次术后第

12、十一天）左胸号（二次术后第十一天）左胸SCT示：左示：左胸液气胸、胸膜增厚，两肺下叶炎症，左侧为著，胸液气胸、胸膜增厚，两肺下叶炎症，左侧为著，右侧少量积液，脾右侧有包裹性积液。右侧少量积液，脾右侧有包裹性积液。上消化道造影示：吻合口已愈合。遵上消化道造影示：吻合口已愈合。遵 医嘱拔除左下胸腔引流管医嘱拔除左下胸腔引流管小结小结 1.患者术后第九天发现吻合口瘘，发烧，体温患者术后第九天发现吻合口瘘，发烧，体温39.3。彩超，。彩超，CT检查证实瘘后感染胸腔，给急检查证实瘘后感染胸腔，给急诊手术，充分引流，胃肠道功能于术后第五天恢诊手术，充分引流，胃肠道功能于术后第五天恢复正常，开始排气排便。复

13、正常，开始排气排便。2.术后第三天开始给予场内高营养治疗直至每日术后第三天开始给予场内高营养治疗直至每日1000ml，1500ml营养支持以及静脉补液、抗炎、营养支持以及静脉补液、抗炎、免疫等治疗，使炎症局限，控制体温。免疫等治疗，使炎症局限，控制体温。3.幷给予口服盐水进行瘘口冲洗脓液，促进排脓幷给予口服盐水进行瘘口冲洗脓液，促进排脓引流，减轻全身毒素吸收，控制体温，减少消耗引流，减轻全身毒素吸收，控制体温，减少消耗 4.协助患者咳嗽，排痰，应用化痰药物减轻肺部协助患者咳嗽，排痰，应用化痰药物减轻肺部感染，促进肺复张感染，促进肺复张 通过这个病历我们应该更清楚认识到：在工通过这个病历我们应该

14、更清楚认识到：在工作中作为一名护理人员应该密切关注患者病情，作中作为一名护理人员应该密切关注患者病情，注意观察各种引流管颜色、量、性状，保持引流注意观察各种引流管颜色、量、性状，保持引流管通畅，鼓励病人进行有效咳嗽及早发现患者管通畅，鼓励病人进行有效咳嗽及早发现患者的不适，向医生汇报，从而采取措施，减轻患者的不适，向医生汇报，从而采取措施，减轻患者的痛苦肠内营养作为另外一条营养支持的通路，的痛苦肠内营养作为另外一条营养支持的通路，在病人身上发挥了很大的作用，给病人提供了足在病人身上发挥了很大的作用，给病人提供了足够的营养支持，增加了免疫力，抵抗力，大大减够的营养支持，增加了免疫力，抵抗力，大大减少了各种衰竭等严重并发症。少了各种衰竭等严重并发症。化验结果变化 谢谢大家！