1、n护士记录患者主观资料时，不使用医学术语，如主诉“气短，躺不下”。应记录“呼吸困难，不能平卧”。n护理记录中，记录的症状及由症状引起的病人反应记述不完整，如记录患者“气促，呼吸费力”，但呼吸困难是否影响了患者卧位，是否使患者活动受限等均无记录。护理记录中，对护理措施实施效果评价不及时或缺少评价，如“教患者做腹式呼吸训练”，但患者是否学会腹式呼吸没有文字记载。痰液的改变是评价治疗效果的一个重要依据，有些护士不注意观察，记录不全面，如只记录咳痰一次,对其性质.量.是否易咳出不记录.n溶栓药物副作用及疗效观察相关内容记录溶栓药物副作用及疗效观察相关内容记录不充实不充实：n如未记录患者有无出血倾向及何
2、时抽取血标本。多见于低年资护理人员。应加强专科护理知识的学习，在记录中突出专科护理特点。n记录大便记录大便时只描述：“大便一次”，还应描述是否有便秘，如：“大便一次，无便秘”。n 记录中康复锻炼指导、疾病相关知识介绍内容记录较少，应给予加强。n 有急查血标本时间，无结果回报纪录。n内容缺乏连续性：如患者在置胃管期间是否腹胀有时不能及时记录。n1、患者术后黄染是否减轻或消失应描述。n2、拔尿管后患者是否能自行排尿。何时自行排尿，是否采取必要的措施应在记录中体现。n3、缺乏健康教育的内容：如低脂饮食的具体内容和意义；T 型管自我护理的方法。n关于给氧关于给氧大多只写“氧气吸入”，应写出具体流量。n
3、患儿四肢肌张力问题有时描述不够准确，如：“四肢肌张力不高”，应具体写出是“稍低”、“低”还是“正常”。n 呕吐呕吐一次”描述较笼统，要写出呕吐的量、性质。n主观描述多，如：“呼吸急促”、“体温正常”、“吃奶可”等。应具体化，用数字表示，如：“体温36.5C、“呼吸50 次/min”、“吃奶.30ml 等。n 脐带消毒时，脐带消毒时，应说明一下脐带情况，有无“感染”、“出血”等。n 记录大便时，记录大便时，应描述出大便的性质，可以反映出患儿的消化情况。n 记录多缺乏向家属做疾病知识介绍的内容。n护理记录中易忽略呼吸道是否通畅的描述。n病情发生变化，记录不及时，有时观察记录缺乏连贯性。n 给氧缺乏
4、流量记录。n存在主观描述，如：“呼吸急促”、“呼吸快”、“体温高”、“体温稍高”、“吃奶可”等，应客观化，用数字表示，如：“呼吸40 次/min”、“体温37.8C,!”、“吃奶40ml”等。n 对于紧急检验的结果，有时没有记录。n记录中对于咳嗽的性质、是否有痰及痰液的性质缺乏描述。n尿色描述中有时不够具体尿色描述中有时不够具体，如：“肉眼血尿”，应书写为“浓咖啡色”、“淡咖啡色”或“洗肉水色”等。n对于主诉对于主诉，要说明主诉是患儿自己诉说还是家属代述。n 病情描述病情描述有时未使用医学术语，白话多。n记录存在主观描述，如：“排尿一次”、“排尿量可”“尿色正常”，应写为“排尿150ml,、“尿色为淡咖啡色”等。n 针对年龄较大的患儿针对年龄较大的患儿，在做疾病健康教育或入院介绍时，记录上没有写明是针对患儿或家属所做n有时测量的“T.P.R.BP”数值有偏差，不能反映疾病真实情况，如：患儿刚活动后测得数值，记录中应说明。n描述术后渗血描述术后渗血特别易用“少量”，应该用客观数字，如：“2ml”或”3ml”。n鼻息肉患者术后应嘱病人尽量避免打喷嚏，并记录在护理记录单上，以免鼻腔填塞沙条松动或脱出，引起出血，而无从查证。
