损伤病人的护理大专护理第九章课件.ppt

1、损伤是致伤因素作用于机体，引起组织破坏和生理功能障碍的统称。按致伤因子的不同机械性损伤物理性损伤化学性损伤生物性损伤平时多见的是机械性因子作用所致的损伤，又称创伤按致伤原因分类锐器刺伤、切割伤、穿透伤等钝性暴力挫伤、挤压伤等切线动力擦伤、裂伤、撕裂伤等枪弹火器伤等利于评估伤后的病理变化按受损部位及组织器官分类颅脑损伤胸部损伤腹部损伤盆腔损伤肢体损伤利于判断重要脏器的损害和功能紊乱按皮肤完整性分类闭合性损伤：皮肤、粘膜保持完整者 (挤压综合征)开放性损伤：皮肤、粘膜有破损者利于了解创伤部位有无污染按病情轻重分类轻度：组织创伤小，全身反应轻，可自行修复中度：组织创伤较大，全身反应明显，多需治疗重度

2、：组织创伤重，有严重并发症，处理不及时有生命危险利于区分组织器官的破坏程度及对全身的影响大小创伤性炎症反应组织修复反应局部反应全身反应有利于创伤组织修复有利于维持内环境稳定纤维蛋白填充细胞增生组织塑形创伤后细胞失活、出血、凝血炎症介质释放局部充血渗出疼痛肿胀功能障碍伤口或创面清洁伤口：通常指“无菌手术”的切口，也包括经清创术处理的无明显污染的创伤伤口污染伤口：指沾有细菌，但尚未发展成感染的伤口感染伤口：伤口有脓液、渗出液及坏死组织等伤口并发症：伤口出血，伤口感染，伤口裂开1、伤口出血：创伤后48h内的继发性出血2、伤口感染：化脓性感染最常见 主要症状是持续性炎症反应3、伤口裂开：未完全分离和全

3、层完全分离创伤后机体的全身反应主要表现在体温、脉搏、呼吸、血压和尿量、饮食、睡眠等内分泌和代谢的变化。体温升高：不超过38.5生命体征的改变：心率、脉搏加快；舒张压升高、收缩压正常或升高，脉压差减小；呼吸可加快其他：口渴、尿少、尿比重增高；食欲不振、饱胀；失眠；焦虑不安、昏迷等并发症：感染、创伤性休克、多系统器官衰竭MODS实验室检查血常规、尿常规、肝、肾功能、电解质、血气分析影象学检查X线、CT、MRI等试验穿刺胸腔穿刺腹腔穿刺留置导尿管其他检查 疼痛 与局部受伤及创伤性炎症反应有关 组织完整性受损 与组织器官受损伤、结构破坏有关 体液不足 与组织出血、体液丢失有关 躯体移动障碍 与肢体受伤

4、、组织结构破坏有关 有感染的危险 与伤口沾染、异物存留、机体免疫力低下有关 体温过高 与创伤性炎症反应、脑损伤、并发感染有关 组织灌注量改变 与伤后失血、失液，神经系统受强烈刺激导致有效循环血量减少有关 恐惧 与精神受强烈刺激、机体创伤有关处理原则是抢救生命，修复损伤的组织器官和恢复生理功能必须优先抢救的急症有：心搏骤停、窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹部内脏脱出等急救急救救治工作原则：保存生命，恢复功能，顾全解剖完整性1、抢救生命2、判断伤情3、呼吸支持4、迅速有效止血5、循环支持6、严格包扎、封闭体腔伤口7、妥善固定骨折与脱位8、安全转运患者软组织闭合性创伤的护理观察病情局部制动：抬高患

5、肢；复位固定配合局部治疗：小范围软组织挫伤，早期先冷敷，24小时后可予热敷促进功能恢复：理疗、按摩、功能锻炼开放性伤口的处理清洁伤口：消毒后直接缝合，达到一期愈合沾染伤口：尽早行清创术，后立即缝合或延期缝合，争取一期愈合感染伤口：经引流、换药和肉芽组织形成，达到二期愈合术后护理密切观察病情支持疗法预防感染心理护理功能锻炼毒蛇神经毒:金环蛇、银环蛇、海蛇血液毒：竹叶青、五步蛇混合毒：蝮蛇、眼镜蛇、眼镜王蛇毒蛇头部多呈三角形，色彩斑纹鲜明；被咬伤处皮肤可留下一对大而深的牙痕，有时有3个或4个牙痕无毒蛇头部呈椭圆形，色彩斑纹一般不鲜明，无毒牙；牙痕小，呈锯齿状局部创面：牙痕、疼痛、肿胀等全身反应：全

6、身中毒症状不同蛇毒的中毒症状神经毒：又称“风毒”，主要引起呼吸麻痹和肌肉瘫痪。局部症状较轻，全身症状出现相对较迟血液毒：又称“火毒”，有强烈的溶组织、溶血或抗凝作用，可引起心衰。引起的症状出现较快且严重混合毒：又称“风火毒”，局部症状明显，全身症状发展也较快急救处理伤口处理全身处理缚扎冲洗排毒伤口湿敷和外服药物局部组织疗法解毒治疗预防感冒重症患者治疗1、稳定患者情绪：解释，安静休息，严禁走路活动2、减少蛇毒吸收：就地取材缚扎伤口上端5-10cm处3、伤口排毒：冲洗伤口 抽吸排毒4、局部降温：减轻疼痛、减少毒素吸收和降低毒素 活力。5、转运患者：保持伤口与心脏高度平行，不宜抬高 患肢。烧伤是由热

7、力(火焰、热水、蒸汽及高温金属）、电流、放射线以及某些化学物质作用于人体所引起的局部或全身损害通常烧伤多指单纯因热力，如火焰、热液、热蒸汽、热金属物体等所致的组织损伤病理改变的决定因素热源温度受热时间病人机体条件烧伤分期急性体液渗出期：休克期，伤后数分钟开始，至23小时最快，8小时达高峰，1236小时减缓，48小时后趋于稳定并开始回吸收感染期修复期烧伤严重程度烧伤面积烧伤深度烧伤面积的估计中国新九分法手掌法注意：0 烧伤不计算面积中国新九分法口诀：3、3、3，5、6、7，13、13，会阴1，5、7、13、21手掌法伤员本人五指并拢的手掌面积约为体表总面积的1%，五指自然分开的手掌面积约为1.2

8、5%烧伤深度的判断三度四分法0 烧伤 0烧伤 0烧伤 0烧伤烧伤严重程度的分类轻度烧伤中度烧伤重度烧伤特重度烧伤吸入性损伤轻度烧伤部位在咽喉以上中度烧伤部位在支气管以上重度烧伤部位在细支气管 皮肤完整性受损 与创面烧伤，失去皮肤屏障功能有关 体液不足 与大量体液渗出、血容量减少有关 疼痛 与创面烧伤、痛觉敏感及局部炎症反应有关 营养失调（低于机体需要量）与机体处于高分解状态，摄入量不足有关 自我形象紊乱 与创面烧伤，外表形象及肢体功能改变有关 躯体移动障碍 与肢体烧伤、功能改变有关 恐惧 与精神受烧伤场面刺激，特殊部位烧伤，或预见到的畸形、功能障碍有关 有感染的危险 与皮肤屏障功能丧失、机体免

9、役功能低下及炎症介质释放有关迅速脱离热源抢救生命预防休克保护创面和保温尽快转送晶晶体体液液首首选选平平衡衡盐盐溶溶液液胶胶体体液液首首选选血血浆浆,严严重重度度烧烧伤伤用用全全血血严严格格遵遵循循补补液液原原则则“先先晶晶后后胶胶，先先盐盐后后糖糖，先先快快后后慢慢”第第一一个个2 24 4小小时时补补液液量量的的1 1/2 2应应在在前前8 8小小时时内内输输入入人人体体,后后1 16 6小小时时输输入入其其余余1 1/2 2量量注注意意点点对于烧伤后的患者，监测每小时尿量仍是评估烧伤休克是否纠正的重要指征之一，一般婴儿应维持在10毫升，小儿20毫升，成人30毫升以上；老年人或有心血管疾病、

10、吸入性烧伤或合并颅脑伤的伤员，每小时尿量应维持在20毫升左右；血红蛋白尿患者，每小时尿量应维持在50毫升。张先生,24岁,体重80kg.因被火焰烧伤2小时急诊入院。体格检查：脉搏114次/分，血压106/86mmHg，神志清楚，烦躁，痛苦表情。面部、双上臂、前胸、腹部、双小腿布满大小不等的水泡，右股（大腿）有散在大小不等的水泡，范围共约3个手掌面积，局部剧痛，水泡破损处的基底部潮湿均匀发红，水肿明显。颈部轻度红肿，未起水泡，表面干燥。双手及前臂呈焦黄色皮革样，感觉消失。问：1.烧伤深度及面积是多少？2.休克期第一个24小时的补液总量，晶体液、胶体液及水分各为多少，液体如何分配？度烧伤面积为3%

11、浅度烧伤面积为39%度烧伤面积为11%度烧伤总面积为50%创面初期处理：又称烧伤清创术有休克病人暂不清创，先纠正休克再清创创面包扎或暴露适应症：肢体的浅度烧伤、躯干的小面积烧伤方法和注意事项：内层药液纱布一层，外层23cm厚敷料，由远而近包扎，露出肢端、均匀加压，经常检查，及时处理适应症：大面积、头面部、会阴部及度创面保痂方法和注意事项：将病人置于干净、空气消毒的病房（室温2832，湿度70%左右），所用物品均需消毒，外涂药物，及时清除分泌物，创面不受压或减少受压，定时翻身，注意观察创面、体温、WBC去痂和植皮蚕 食 脱 痂 法脱 痂适 用 于 度 创 面，在 手、关 节 部 的 深 度 创 面，一 般 于 伤 后 2 3 天 进 行切 痂适 用 于 深 度 创 面一 般 于 伤 后 2 3 天 进 行削 痂去 痂一般选用湿敷、半暴露、局部浸泡或全身浸浴等方法是当前大面积烧伤死亡的主要原因严重病人，可先选一种第二代头孢菌素（头孢克洛、头孢呋辛）和一种氨基甙类抗生素联合使用，待获得细菌培养和药敏结果后再调整当创面污染较重或浅度烧伤面积5%以上者，应使用破伤风抗毒素注意：当烧伤创面出现紫黑色出血性坏死斑时，应考虑为铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）感染的征象