用药错误及其防范课件.ppt

1、2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital1用药错误及其防范用药错误及其防范 复旦大学附属华山医院复旦大学附属华山医院 王大猷王大猷上海200040W2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital2提要提要一、引言一、引言二、二、ME的定义的定义三、危害三、危害四、分类四、分类五、原因五、原因六、因素六、因素七、防范对策七、防范对策八、政府干预的建议八、政府干预的建议九、结语九、结语2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital3 bearing in mind the previous report on th

2、e subject,that highlight challenges related to the international trade agreements,access to essential drugs,drug quality and rational use of medicines,together with the urgent need to improve access to treating priority health problems such as malaria,childhood illnesses,HIV/AIDS and tuberculosis,am

3、ong others;REQUESTS Director-General:(3)to provide support for implementation of drug monitoring systems in order better to identify developing resistance,adverse reactions and misuse of drugs within health systems,thus promoting rational use of drugs;(6)to provide support to Member States to set up

4、 efficient national regulatory mechanisms for quality assurance that will help ensure compliance with good manufacturing practices,bioavailability and bioequivalence World Health Assembly resolution 54.11,21 May 2001:WHO Medicines Strategy2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital4 Concerned that the inci

5、dence of adverse events is a challenge to quality of care,a significant avoidable cause of human suffering,and high toll in financial loss and opportunity cost to health services;Noting that significant enhancement of health systems performance can be achieved by preventing adverse events in particu

6、lar,and improving patient safety and health care quality in general;REQUESTS Director-General:(1)to develop global norms,standards and guidelines for the definition,measurement and reporting of adverse events.,and to provide support to countries in developing reporting systems,taking preventive acti

7、on ;(2)to promote framing of evidence-based policies,including global standards that will improve patient care,with particular emphasis on such aspects as product safety,safe clinical practice and safe use of medicinal products and medical devices,and creation of a culture of safety within health ca

8、re organizations.World Health Assembly resolution,May 2002:Quality of Care:Patient Safety2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital5马晓伟副部长部长在马晓伟副部长部长在2005年年4月月18日卫日卫生部医院管理年工作会议上的报告生部医院管理年工作会议上的报告 努力提高卫生行政部门管理、统筹、努力提高卫生行政部门管理、统筹、协调医院工作的能力，提高对医院协调医院工作的能力，提高对医院的指导、检查、评价、管理和监督的指导、检查、评价、管理和监督能力。能力。严防医疗事故，减少医患纠

9、纷，严防医疗事故，减少医患纠纷，保障医疗安全，提高医疗服务的保障医疗安全，提高医疗服务的安全性和有效性。安全性和有效性。医务人员不仅在主观上、动机上，医务人员不仅在主观上、动机上，还要在客观上、效果上努力维护还要在客观上、效果上努力维护病人健康，对病人不产生伤害。病人健康，对病人不产生伤害。2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital6一、引言一、引言合理用药的第一要素是安全，合理用药的第一要素是安全，WHO、国家卫生部领导又反复、国家卫生部领导又反复强调医疗安全的重要性，那么强调医疗安全的重要性，那么目前医疗机构的用药安全情况目前医疗机构的用药安全情况到底怎么了？

10、到底怎么了？2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital7引言 事实是事实是近年来药源性损害事件在我国近年来药源性损害事件在我国不断上升，有的造成医疗纠纷，有的不断上升，有的造成医疗纠纷，有的酿成医疗事故，不但给病人造成损害，酿成医疗事故，不但给病人造成损害，对医疗机构亦直接造成经济损失，甚对医疗机构亦直接造成经济损失，甚而严重影响了医疗机构的声誉。而严重影响了医疗机构的声誉。2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital8引言原因何在？原因何在？1、“安危相易，祸福相生安危相易，祸福相生”。药物是。药物是“双双刃剑刃剑”，不仅能治病，也能

11、致病。安全，不仅能治病，也能致病。安全性本身就是相对的；性本身就是相对的；2、实践出真知，人类对药物的认识随着实、实践出真知，人类对药物的认识随着实践而不断深化、不断完善，已有的药物践而不断深化、不断完善，已有的药物的安全性资料不可能十全十美；的安全性资料不可能十全十美；3、武器再锐利也要靠人使用，众多新药一、武器再锐利也要靠人使用，众多新药一涌而入，医务人员仓促上阵，准备不足；涌而入，医务人员仓促上阵，准备不足；2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital9引言4、药品的质量标准尚不完备，某些质、药品的质量标准尚不完备，某些质量低劣的药品有可趁之机；量低劣的药品有

12、可趁之机；5、我国尚处在社会主义初级阶段，社、我国尚处在社会主义初级阶段，社会发展不平衡会发展不平衡，体制不完善。，体制不完善。“以以药养医药养医”、“以药补医以药补医”的体制，的体制，致使有些单位只注重药品的商品属致使有些单位只注重药品的商品属性，忽视了药品的治疗属性，将药性，忽视了药品的治疗属性，将药品与医疗质量的密切相关性抛到了品与医疗质量的密切相关性抛到了九霄云外九霄云外。2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital10引言加强临床用药安全的管理加强临床用药安全的管理燃眉之急！燃眉之急！2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital

13、11违疾忌医？违疾忌医？直面问题直面问题、分析问题分析问题、解决问题？解决问题？2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital12药品安全问题药品安全问题药品使用问题药品使用问题药品质量问题药品质量问题药品本身问题药品本身问题处方错误处方错误用药错误用药错误信息传递错误信息传递错误调配错误调配错误药品监管问题药品监管问题2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital13二、二、Medication Error(ME)的定义的定义2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital14定义：定义：在药品为医务专业人员或病人控

14、制时，任在药品为医务专业人员或病人控制时，任何何可以防范的可能引起或导致不恰当地应可以防范的可能引起或导致不恰当地应用药品或伤害病人的事件用药品或伤害病人的事件。此类事件可能与下述情况相关此类事件可能与下述情况相关 专业工作专业工作 医疗用品本身医疗用品本身 程序和制度，包括：处方、处方传递、产品标程序和制度，包括：处方、处方传递、产品标签、包装，以及药品的名称、调剂、配方、流签、包装，以及药品的名称、调剂、配方、流通、管理、教育、监测和使用。通、管理、教育、监测和使用。美国食品药品监督管理局、美国医学会、美国药学会、美国药典委员会等19个国家级单位组成的国家ME报告与防范协调委员会（NCC

15、MERP）2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital15 一病人因哮喘使用喷雾吸入剂，因用法一病人因哮喘使用喷雾吸入剂，因用法不当而未能将药充分吸入不当而未能将药充分吸入ME。因此，因此，MEME也可能是因为未对病人充分进也可能是因为未对病人充分进行合理用药教育而造成。行合理用药教育而造成。医生处方时写错了剂量，配方时被药师医生处方时写错了剂量，配方时被药师发现，并在得到药师通知后作了改正，发现，并在得到药师通知后作了改正，病人最终得到的是正确的剂量，但在过病人最终得到的是正确的剂量，但在过程中已出现了错误，虽然没有导致不良程中已出现了错误，虽然没有导致不良事件，

16、但按定义事件，但按定义ME。2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital16药物治疗药物治疗无错无错ME满意的结果满意的结果坏的结果坏的结果(无法防范的无法防范的AE)轻轻重重发现发现没有被发现没有被发现发现发现没有被发现没有被发现没有伤害或没有伤害或受轻伤受轻伤终止终止伤害病人伤害病人终止终止2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital17三、三、ME的危害的危害敢于直面自己的错误与问题2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital18A.在美国在美国每年每年 7000人因可防范的人因可防范的ME而死亡而死亡2

17、023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital192023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital20三、危害三、危害 国外研究：国外研究：ICUs 是是ME的高危部门的高危部门 17%of ICU patients suffer serious adverse events (Andrews,1997)1.7 errors per patient day;30%potentially serious (Donchin,1995 85,000 errors every day in U.S.ICUs 24,650 potentially life

18、 threatening On average every patient admitted to an ICU suffers a potentially life threatening errorBased on 55,000 daily,5 million annually in U.S.ICUs2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital21D.在英国在英国约约10%的入院是的入院是AE约约 85万万AE年年AEAE化费化费2020亿英镑亿英镑年，尚不包括住院费用年，尚不包括住院费用NHSNHS拨款拨款4 4亿英镑亿英镑年，处理医疗纠纷年，处理医疗纠纷约约

19、1414的威胁病人安全的事件是的威胁病人安全的事件是ME-An Organisation with a Memory Department of Health(2000)2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital222023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital23四、四、ME的分类的分类2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital24四、四、MEME的分类的分类(一一)按错误事实分按错误事实分(二二)按后果或严重程度分按后果或严重程度分(三三)按药物治疗的过程分按药物治疗的过程分2023-2-7Da-You

20、Wang,Huashan Hospital25(一一)按错误事实分按错误事实分 处方错误处方错误范围广，一般集中于不恰当的选择药物、范围广，一般集中于不恰当的选择药物、剂量、剂型、用药途径方面。包括单一剂量、剂型、用药途径方面。包括单一适应症重复处方，用药过量或不足、用适应症重复处方，用药过量或不足、用药时间间隔不当、为病人处方过敏药物、药时间间隔不当、为病人处方过敏药物、非法处方等。非法处方等。2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital26(一一)按错误事实分：按错误事实分：遗漏用药遗漏用药病人在预定用药时间没有用药；病人在预定用药时间没有用药；用药时间错误用药

21、时间错误不根据预定的时间间隔用药不根据预定的时间间隔用药(应明确允许调应明确允许调节的范围节的范围)。处方权限错误处方权限错误病人不是从有处方权的医师处开到处方；病人不是从有处方权的医师处开到处方；2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital27(一一)按错误事实分：按错误事实分：剂量不符剂量不符处方剂量适当，但实际所给剂量与处方不处方剂量适当，但实际所给剂量与处方不符。一般是计算错误、单位换算错误、估符。一般是计算错误、单位换算错误、估算不当引起算不当引起;剂型不符剂型不符原先处方剂型正确，原先处方剂型正确，实际所给药品剂型实际所给药品剂型与处方不符；与处方不符；

22、2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital28(一一)按错误事实分：按错误事实分：药品调配错误药品调配错误在需要配制药品时，特别是重新配制时出在需要配制药品时，特别是重新配制时出错。往往发生在静脉输液配制时；错。往往发生在静脉输液配制时；给药技术错误给药技术错误将药物以不适当的方式应用于病人，如静将药物以不适当的方式应用于病人，如静脉给药速率过快、肌肉注射的静脉使用了；脉给药速率过快、肌肉注射的静脉使用了；使用降解药品使用降解药品使用了养护不当而提前降解的药品或过期使用了养护不当而提前降解的药品或过期药品；药品；2023-2-7Da-You Wang,Huasha

23、n Hospital29(一一)按错误事实分：按错误事实分：监测错误监测错误未在病人用药前后作监测。如：未对使未在病人用药前后作监测。如：未对使用氨基糖苷药物的老年病人监测肾功能、用氨基糖苷药物的老年病人监测肾功能、给药前未查阅病史，造成药物相互作用给药前未查阅病史，造成药物相互作用等。等。依从性错误依从性错误病人不根据医嘱用药。是医师、药师用病人不根据医嘱用药。是医师、药师用药指导不力的直接后果，应加强对病人药指导不力的直接后果，应加强对病人的教育与随访。的教育与随访。2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital30ME的出现形式并非是孤立的：的出现形式并非是孤立

24、的：一次用药过程中可能出现多种上述一次用药过程中可能出现多种上述错误；错误；发生的一件发生的一件ADE可能是多种类型的可能是多种类型的ME所造成。所造成。2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital31(二二)按转归或严重程度分：按转归或严重程度分：尚尚未出现错误未出现错误A类：有造成错误的环境或可能性。类：有造成错误的环境或可能性。出现错误，但未造成伤害出现错误，但未造成伤害B类：发生了错误，但药品没有到病人。类：发生了错误，但药品没有到病人。C类：发生了错误，药品已到病人，但没类：发生了错误，药品已到病人，但没有引起伤害。有引起伤害。D类：发生了错误，导致需加强

25、对病人的监类：发生了错误，导致需加强对病人的监测，但对病人没有引起伤害。测，但对病人没有引起伤害。2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital32(二二)按转归或严重程度分：按转归或严重程度分：出现出现错误，造成伤害错误，造成伤害E类：导致需要处理或干预，并造成病人暂类：导致需要处理或干预，并造成病人暂时性伤害的错误时性伤害的错误。F类：导致入院或延长住院日并造成病人暂类：导致入院或延长住院日并造成病人暂时性伤害的错误。时性伤害的错误。G类：导致病人永久性伤害的错误类：导致病人永久性伤害的错误。H类：导致近乎死亡事件的错误。类：导致近乎死亡事件的错误。致死性错误致死

26、性错误I 类：导致病人死亡的错误，类：导致病人死亡的错误，。2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital33(三三)按药物治疗过程分按药物治疗过程分(Leape LL,et al.1995)2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital34错误发生在药物治疗的哪些环节错误发生在药物治疗的哪些环节?PhysicianOrderNurseReviewMAR TranscriptionOrder Entry(Rx System)AdministrationDocumentedPharmacist VerificationMedication Di

27、spensedNurse confirms drug,dose,route,time,patientMedication AdministeredChart copy sent to Pharmacy处方处方 50%-55%处方信息传递处方信息传递 6%-12%调配发药调配发药 5%-14%应用于病人应用于病人33%-38%2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital35(三三)按药物治疗过程分按药物治疗过程分(1)(1)处方错误处方错误2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital36(三三)按药物治疗过程分按药物治疗过程分处方信息传递错

28、误处方信息传递错误 口述处方的出错率较高口述处方的出错率较高（Attilio RM.1996；Robertson WO.1995)。口音、听能、字迹潦草、外文缩写、使用口音、听能、字迹潦草、外文缩写、使用少为人知的商品名、剂量中含小数点均易少为人知的商品名、剂量中含小数点均易引起误解引起误解（Robertson WO.1995)。“半粒半粒”“8粒粒”2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital37 如如字迹潦草则更难以辨认字迹潦草则更难以辨认地巴唑地巴唑他巴唑，他巴唑，灭澳灵灭滴灵，灭澳灵灭滴灵，AspirinAtropine,桂枝桂枝桔梗，桔梗，清半夏清半夏法半

29、夏法半夏，元胡粉元胡粉元明粉，元明粉，杏仁杏仁枣仁枣仁2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital38(三三)按药物治疗过程分按药物治疗过程分 调配错误调配错误包括包括：养护管理错误养护管理错误计算错误计算错误调剂错误调剂错误核对错误核对错误分发错误分发错误用法交待错误用法交待错误2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital39用法交待出错用法交待出错标签书写不清或有误或贴错标签书写不清或有误或贴错 地西泮每晚地西泮每晚1 1片片-病人错看成每晚病人错看成每晚7 7片；片；小儿每次小儿每次1/3-1/3-写成写成1 1片片,1,1日日3

30、3次；次；应交待的未交待应交待的未交待 抗组胺药未交待服药后不能驾车、高空作抗组胺药未交待服药后不能驾车、高空作业业 哌唑嗪未交待首剂效应；哌唑嗪未交待首剂效应；控释片未交待不能嚼碎服；控释片未交待不能嚼碎服；白内停眼药水未交待须将药片溶解后滴眼白内停眼药水未交待须将药片溶解后滴眼2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital40(三三)按药物治疗过程分按药物治疗过程分（4 4）用药错误）用药错误2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital41工作的重点?处方处方信息传递信息传递处方调配处方调配药品应用药品应用错误分布错误分布39%12%1

31、1%38%每每 100 次错误次错误39121138中止率中止率48%33%34%2%发生于病人的数发生于病人的数目目208737最终错误率最终错误率28%11%10%51%*JAMA 95 Vol 274#1 p 35-43“Systems Analysis of Adverse Drug Events”Lucian Leape2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital42五、五、ME的原因分析的原因分析2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital43To err is human.To err is human.-莎士比亚莎士比亚关

32、于人犯错原因的二种观点关于人犯错原因的二种观点 个人的个人的(主观上的问题主观上的问题)原因原因：就事论事，解决人的错误及人在工作中的违背就事论事，解决人的错误及人在工作中的违背的行为，如遗忘、疏忽、误解和违背程序。解的行为，如遗忘、疏忽、误解和违背程序。解决的是直接面对临床一线的与病人直接接触的决的是直接面对临床一线的与病人直接接触的人的问题。人的问题。系统的系统的(潜在的问题潜在的问题)原因原因：回过来追究整个医疗系统的原因，如系统内的回过来追究整个医疗系统的原因，如系统内的引起错误的条件：时间紧、人员缺、设备落后、引起错误的条件：时间紧、人员缺、设备落后、工作人员疲劳和缺经验。纠正的手段

33、直接指向工作人员疲劳和缺经验。纠正的手段直接指向环境与机构。环境与机构。Reason,19902023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital45错误的产生错误的产生潜在的错误潜在的错误机构或管理程序、机构或管理程序、操作程序中的缺陷操作程序中的缺陷(隐匿的隐匿的)个人的过错个人的过错(由个人承担由个人承担)相互作用相互作用病人伤害病人伤害2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital46错误是系统失败的后果错误是系统失败的后果“Every System is Perfectly Designed to Achieve the Results

34、it Does”Batalden Berwickhttp:/www.mederrors.org/1998/html/keynote.html 2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital47责任心责任心个人的个人的未正确掌握专业知识未正确掌握专业知识ME的原因的原因疏忽疏忽系统的系统的环境的环境的系统的系统的从未掌握从未掌握原先掌握，但遗忘原先掌握，但遗忘体制的体制的管理程序的管理程序的操作程序的操作程序的2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital48系统性系统性(潜在的潜在的)错误的特点错误的特点 管理者和机构的对工作的决策管理者和机

35、构的对工作的决策(或无决或无决策策)造成的工作条件引起造成的工作条件引起 经常是经济、政治和操作方面的限制经常是经济、政治和操作方面的限制产生的压力所导致产生的压力所导致 发生发生“触发事件触发事件”后，才会显露损害后，才会显露损害的后果的后果Reason,1990 2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital49处理医疗错误的系统方法处理医疗错误的系统方法 大多数的错误是系统有问题而发生大多数的错误是系统有问题而发生 不应将责备作为系统管理的内容不应将责备作为系统管理的内容 应收集各种变异和侥幸的事件应收集各种变异和侥幸的事件 必须将系统分析代替责备必须将系统分析

36、代替责备 强调系统的改进强调系统的改进 必须是多学科的合作必须是多学科的合作2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital50 出现出现ME并非只是个人行为的结果，而是管理并非只是个人行为的结果，而是管理过程中有漏洞所致。过程中有漏洞所致。发文件开会讲一通不着边际的大道理训斥处罚都不是解决都不是解决MEME的有效方法的有效方法。务实的医院管理部门应调查务实的医院管理部门应调查ME的过程，从而的过程，从而改进管理，向医务人员提供有利于防范错误改进管理，向医务人员提供有利于防范错误发生的方法与措施，避免发生的方法与措施，避免ME重复发生。重复发生。2023-2-7Da-Y

37、ou Wang,Huashan Hospital51原因分析原因分析A.A.体制不合理或不健全体制不合理或不健全医疗机构目前的补偿机制导致药品成为医院的经济命脉，导致医院的管理者只盯住药品的商品属性而忽视了其治疗属性。使医院对合理用药的管理在指导思想和管理上出现了偏差。2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital52原因分析原因分析B B、管理体系落后、管理体系落后 管理者诚信度低，人格魅力缺乏；管理者诚信度低，人格魅力缺乏；医务人员工作积极性低落、执行力医务人员工作积极性低落、执行力差；差；管理规章制度和操作程序不完善；管理规章制度和操作程序不完善；管理松懈、安全

38、体系不健全或失效；管理松懈、安全体系不健全或失效；药事管理委员会只是橡皮图章药事管理委员会只是橡皮图章；2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital53C.C.未能建立有实效的继续教育制度未能建立有实效的继续教育制度(信息爆炸时代）信息爆炸时代）-知识缺乏知识缺乏 业务水平低业务水平低 既不知病人，也不知药物，知识更新既不知病人，也不知药物，知识更新不及时；不及时；刚毕业，缺乏经验又置于独立工作的岗位刚毕业，缺乏经验又置于独立工作的岗位 错误率错误率；非专科医生担当专科医生非专科医生担当专科医生 错误率错误率原因分析原因分析2023-2-7Da-You Wang,H

39、uashan Hospital54原因分析原因分析DD、工作责任心不强、工作责任心不强“祸生于懈慢祸生于懈慢”-由病人点名开药，由病人点名开药，上班魂不守舍、敷衍了事、当一天和尚上班魂不守舍、敷衍了事、当一天和尚撞一天钟；只照方发药，审核把关事不撞一天钟；只照方发药，审核把关事不关已关已E E、医德医风不正、医德医风不正 “祸莫大于不知足，咎莫不大于欲得祸莫大于不知足，咎莫不大于欲得”(老子老子)2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital55原因分析原因分析F F.硬件设备落后硬件设备落后G.G.工作失误工作失误“聪明一世，糊涂一时”疏忽、注意力不集中、工作分心疏

40、忽、注意力不集中、工作分心稀里糊涂心不在焉魂不守舍鬼迷心窍2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital56误解和疏忽 误解误解是因为无足够的知识或不正确是因为无足够的知识或不正确的信息而导致。的信息而导致。低年资的住院医师在作治疗决策时，低年资的住院医师在作治疗决策时，如果不是依据病人及药品的资料，而如果不是依据病人及药品的资料，而只是根据自己个人的经验，就很可能只是根据自己个人的经验，就很可能犯这类错误。犯这类错误。2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital57 疏忽疏忽常发生于注意力不集中时常发生于注意力不集中时,是非是非出于本意的

41、错误。如写错了姓名、出于本意的错误。如写错了姓名、打错了字。打错了字。认知功能可与个人的或环境的因素相认知功能可与个人的或环境的因素相互作用而被干扰互作用而被干扰 一时糊涂疏一时糊涂疏忽。忽。2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital58影响认知功能，导致影响认知功能，导致“糊涂一时糊涂一时”的原的原因因太忙病人太集中，应接不暇，忙中出太忙病人太集中，应接不暇，忙中出错错大忙过后，过于松懈也易出错工作应紧张适度大忙过后，过于松懈也易出错工作应紧张适度个人的特点个人的特点如年龄、性别、灵敏度、健康状态如年龄、性别、灵敏度、健康状态 等与等与“一时糊涂一时糊涂”的发生

42、频度有关。心态不好，的发生频度有关。心态不好，厌倦工作，烦，精神恍惚不集中最易增加厌倦工作，烦，精神恍惚不集中最易增加“一时糊涂一时糊涂”的机会的机会2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital59G.G.工作失误-原因原因工作环境工作环境工作环境差，可影响错误的发生率。工作环境差，可影响错误的发生率。光线暗、噪声大、高温天气妨碍注意力集中光线暗、噪声大、高温天气妨碍注意力集中药房配方的错误率药房配方的错误率 (GrashaGrasha AF,ONeill M AF,ONeill M)(4)(4)工作中频繁被（病人、同仁、亲友、电工作中频繁被（病人、同仁、亲友、电话

43、等）干扰；话等）干扰；与病人或同事发生争执扰乱专业能力错误与病人或同事发生争执扰乱专业能力错误 工作被打断、干扰错误率工作被打断、干扰错误率2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital60G.G.工作失误原因（5）不切实际的管理，片面追求高效劳）不切实际的管理，片面追求高效劳动工作超负荷、过劳影响人的动工作超负荷、过劳影响人的认知和防范错误的能力；认知和防范错误的能力；68%68%的药师认为工作过劳是配方出错的主要原因的药师认为工作过劳是配方出错的主要原因(UkensUkens C 1992 C 1992)大多数药师与研究大多数药师与研究MEME的专家都同意工作过劳

44、是的专家都同意工作过劳是MEME的的最主要原因最主要原因(AboodAbood RR,1996 RR,1996)2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital61G.G.工作失误-原因原因（6 6）精神压力过大，作决定时要求考虑太精神压力过大，作决定时要求考虑太多，百密一疏复杂的医保或医院内部多，百密一疏复杂的医保或医院内部的要求，使处方、配方、用药人员工作时的要求，使处方、配方、用药人员工作时要考虑的问题繁多；要考虑的问题繁多；各种政策、法规、管理条文工作人员各种政策、法规、管理条文工作人员注意力不集中处方、配方错误率注意力不集中处方、配方错误率(医院药学是各专业中

45、政策、法规性最复杂的医院药学是各专业中政策、法规性最复杂的专业）专业）2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital62（7 7）人际交往人际交往-“交则泰，不交则否交则泰，不交则否”疏于与同事、其他医务人员沟通疏于与同事、其他医务人员沟通错误错误率率医师的字迹、发音不清或口误；医师的字迹、发音不清或口误；药师对字迹不清的处方不加鉴别药师对字迹不清的处方不加鉴别。疏于与病人交流错误率疏于与病人交流错误率与病人交谈有利于药师发现与病人交谈有利于药师发现MEME：在社会药房中，在社会药房中，89%89%发现的错误来自于与发现的错误来自于与病人的交谈；病人的交谈；(Aboo

46、dAbood RR,1996 RR,1996)2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital63G.G.工作失误-原因原因(8(8）包装雷同、药名相似包装雷同、药名相似。因书写相似、发音相似而导致的因书写相似、发音相似而导致的MEME占占37%37%。(DeMicheleDeMichele D,1995 D,1995)2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital64MEME原因分类原因分类l Patient factors:l Language barrier,disabilityl Task factorsl Availability p

47、rotocols,test resultsl Individual(Staff)Factorsl Knowledge,skills,and experiencel Team factorsl Communication,Supervision,leadership2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital65MEME原因分类原因分类(续续)Work/environmental factors:staffing levels,workload Maintenance of equipment,building Organizational factors:Polic

48、y standards and goals,Financial constraints Institutional factors:-External regulatory bodies-Medical-legal environment 2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital66六、六、ME的危险因素的危险因素2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital67六、ME的危险因素工作更换；工作更换；无经验，或培训不够；无经验，或培训不够；专科医疗专科医疗(如：儿科、骨科等如：儿科、骨科等)；病人用药品种多；病人用药品种多；环境因素，如

49、：噪声大、光线暗、经常被环境因素，如：噪声大、光线暗、经常被干扰等；干扰等；工作负荷大；工作负荷大；医务人员间缺乏沟通；医务人员间缺乏沟通；2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital68六、ME的危险因素剂型剂型-注射剂发生错误多；注射剂发生错误多；药物类别药物类别-某些类别药物出错多某些类别药物出错多(如抗生素如抗生素)；配发体系的类型配发体系的类型-单剂量系统出错少，货单剂量系统出错少，货仓式出错多；仓式出错多；仓库养护；仓库养护；计算计算-计算复杂、需计算的量大计算复杂、需计算的量大错误多；错误多；2023-2-7Da-You Wang,Huashan Ho

50、spital69字迹不清、书写不规范、书法蹩脚；字迹不清、书写不规范、书法蹩脚；口述处方；口述处方；缺乏有效的管理与工作规范；缺乏有效的管理与工作规范；工作监管不力；工作监管不力；2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital70七、防范对策七、防范对策2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital71（一）医务人员的对策2023-2-7Da-You Wang,Huashan Hospital72加强与病人的交流 医师在处方时更详尽地询问病史医师在处方时更详尽地询问病史有有利于合理用药；利于合理用药；药师在将药品交给病人前与病人交谈药师在将药