神经康复中上肢康复新进展 课件.ppt

1、蝶和医疗 产品部高级经理 关阳p 脑损伤后可发生很多症状，其中运动功能障碍是最常见的障碍，也是致残的主要原因。p 致残率高，存活者中约60到70的患者都有不同程度的劳动力丧失。重度致残者约占40%，生活需要照顾，患者感到极大痛苦，给家庭和社会也带来沉重负担。p 有文献报道，如能尽早开始康复，90%的患者下肢可以恢复到能够步行。p 实用手的恢复是20%30%，辅助手的恢复是30%40%，完全废用的是40%左右。随着社会的发展，人民对于康复的要求不断提高。为了满足病人需求，目前多学科的共同介入，使得近几年来康复治疗技术也得到了快速发展。为了积极追踪国际康复领域的新进展，加强同欧美等先进国家的国际交

2、流，致力于引进国际先进技术，提高我国的康复水平，特制此文，抛砖引玉。强制性运动疗法 痉挛的训练 脊髓和直肠电刺激用于缓解痉挛 重复训练法 双侧训练法 运动再学习“运动想象”疗法与中医意念疗法 生物反馈治疗、功能电刺激 康复机器人治疗法20世纪80年代兴起的一种用于疗法，是20世纪80年代兴起的一种新的康复治疗方法,最早开始应用于治疗慢性脑卒中上肢运动功能障碍，该方法通过限制患者健肢活动，达到强制性使用和训练患肢的目的。1.习得性废用的形成2.克服习得性废用3.治疗导致的皮质功能重组突破了传统的观念，在脑卒中恢复的平台期实施CIT（CVD后超过6个月），仍能显著提高上肢运动功能障碍。强制性运动理

3、论相继应用在治疗脑外伤、下肢运动功能障碍、失语症、局部手肌张力障碍、幻肢痛、脑瘫等方面，取得了成功的经验，给患者带来更多的希望。是一种新兴又非常有前途康复新进展之一。经国内康复机构临床验证（中康）CIMT能显著提高脑损伤后偏瘫患者的上肢灵活性和日常生活中手的使用。其疗效优于传统康复治疗方法。通过功能磁共振成像（FMRI）检查，证实了强制性治疗后出现大脑皮质功能重组情况。痉挛的训练1、痉挛肌肉的力量训练 在上肢康复中一旦发生严重的肌痉挛，往往预示着较差的上肢功能康复预后。脑卒中康复的传统观念是避免进行患肢力量训练，以免痉挛患者的异常肌张力更加恶化。但近年来的研究对传统观念提出挑战。1、痉挛肌肉的

4、力量训练的研究Sunnerhagen等观察16例脑卒中后（病史6-24月）轻度运动功能障碍者上运动神经元损害对肌肉功能的作用，发现患侧等速运动肌力明显弱于非受累侧，但相对耐力无显著差异；非受累侧肌力小于无脑卒中的健康对照组；患侧和非受累侧的肌肉成分除毛细血管密度较低外，其余无显著差异。作者认为运动功能良好的脑卒中患者仍然需要加强抗阻肌力训练。Suzuki、Brown和Kautz、Sharp等人近年来也从不同方面提出了肌肉力量训练不会导致肌痉挛的加重。2、脊髓和直肠电刺激用于缓解痉挛脊髓表面电刺激可以降低痉挛肌肉张力：台北的Wang及国内著名的励建安教授均曾经报道：采用通过直肠的电流直接刺激脊髓

5、表面的方法，对缓解脊髓损伤和脑损伤患者的痉挛均有明确的作用。指的是在相对固定（即不改变动作结构和运动负荷）的条件下。重复进行某一动作的方法。如：反复让患者进行上肢“伸够”动作等。重复训练对于早期CVD患者的脑功能重建具有非常重要的意义，早期正确的重复训练有助于在大脑里重新“刻录”正确的“运动程序”。Adams 等人进行的“闭环理论”研究，以及REO等人近年做的研究均表明：让患者对同样的动作进行反复精确的训练可以促进患者的上肢康复，而错误的动作训练则会导致大脑增加错误的知觉通路。早期患者的上肢康复往往决定着患者的康复预后，因此早期上肢的正确功能重建至关重要。这也解释了为什么上肢早期的伸够训练比早

6、期的圆周训练的疗效好的原因所在。手的功能很精细，这也是训练很难达到理想效果的一个原因。最近研究表明，双侧上肢训练对于脑卒中患者的上肢功能，尤其中到重度偏瘫的患者，比常用的训练方法疗效更好。1996 年，Mudie 等提出双侧对称训练，让患者的患侧手与健侧手共同完成一个任务，在此基础上，众多研究者进行了深入的研究，并引入节律听觉信号或者肌电触发的神经肌肉电刺激，或者机械装置的辅助等，应用于脑卒中患者恢复期训练，大部分研究取得了良好的疗效。近年来，Chollet等、Fisher等、Marque等、Cramer等、Bohannon和Andrews等人均从不同角度对健侧肢体参与患肢训练的影响做了研究，

7、结果均表明，健侧与患侧一起运动明显加速上肢运动能力的恢复。双侧训练法主要分为以下三类：手固定下反复够物训练，如双侧上肢训练结合节律听觉刺激；适宜重度偏瘫患者。单块肌肉的反复收缩，如与肌电触发的神经肌肉电刺激结合的双侧上肢训练；适宜重度偏瘫患者。整个上肢的功能性任务训练，如Mudie 提出的BIT训练；适宜轻度偏瘫患者。运动再学习（Motor Relearning Programme）是20世纪80年代由澳大利亚学者Janef H.Carr等提出，主要应用于脑卒中后运动功能障碍的恢复训练。她们认为中枢神经系统损伤后运动功能的恢复是一种再学习或再训练的过程。（1）主动性：通过对患者的教育，强调反馈

8、和患者的主动参与，而治疗师只是辅导者；（2）科学性：它以生物力学、运动科学、神经科学和认知心理学等为理论指导；（3）针对性：根据现存的功能，训练障碍的功能；（4）实用性：所有训练与作业、日常生活结合起来；（5）系统性：不仅要训练，还要考虑学习训练的环境因素，包括家人的配合与参与，即能在离开训练室后还能继续学习和坚持训练。偏瘫病人的功能恢复主要依靠脑的可塑性。重复训练是运动功能恢复和脑功能重组的主要手段。不主张过早地进行利手交换，尽最大可能挖掘和恢复患者残存的运动功能。运动想象疗法(mental practice，mental imagery)是指为了提高运动功能而进行的反复运动想象，没有任何运

9、动输出，根据运动记忆在大脑中激活某一活动的特定区域，从而达到提高运动功能的目的。它与中国传统的意念疗法非常相似。运动想象”疗法是近几年脑卒中康复的一种新方法。外国学者进行了研究，并观察到“运动想象”的效果与保持工作记忆的能力有关。中医是我国传统医学，具有悠久的历史。意念可以调节人体内的生物电，使之和谐均衡。目前公认的“运动想象”疗法改善运动学习的最有力的解释依旧是心理神经肌肉理论(psychoneuromuscular theory，PM 理论)PM理论是基于个体中枢神经系统已储存了进行运动的运动计划或“流程图”(schema)这一概念，假定在实际活动时所涉及的运动“流程图”，在“运动想象”过

10、程中可被强化和完善，因为想象涉及与实际运动同样的运动“流程图”。想象通过改善运动技巧形成过程中的协调模式，并给予肌肉额外的技能练习机会而有助于学会或完成活动。这也支持中枢神经损伤后有部分休眠状态的突触能苏醒并起到代偿作用，其阈值随频繁的使用而降低的理论。较之被动活动肢体，运动想象可能更符合正常由大脑到肢体的兴奋传导模式，从而更能有效地促进正常运动反射弧的形成。生物反馈是：利用先进仪器采集4种脑电波并与与电脑屏幕上的画面互动，让患者在观看轻松的动画游戏时，集中注意力驱动动画运动，来完成治疗。生物电反馈治疗疾病机制是根据经典的巴浦洛夫条件反射理论与控制理论及操作性条体反射理论以及皮质-运动相关性为

11、基础。根据训练内容的不同，以不同的生物电参数显示在屏幕上，使患者自我控制与调节训练，临床可提供的生物电参数有：脑电波，肌肉电波等参数。生物电反馈治疗过程中，施术者可以利用语言与音乐的暗示，使受试者积极配合是成功的关键因素。功能性电刺激是：使用低频电流刺激失去神经控制的肌肉，使之收缩，以替代或矫正器官及肢体以丧失的功能。该方法是Liberson等在1961年发明的。他们用脚踏开关控制电流刺激腓神经支配的肌肉，产生踝关节背屈，以帮助患者行走。当时称为功能性电疗法，1962年才正式定名为FES。CVD早期，在上肢在机器人的带动下可以有机会主动或被动地进行大量正确的重复性训练，不仅可以防止肌肉发生废用

12、，更重要的是可以帮助患者早期在大脑建立代偿的关键阶段建立起新的运动程序。在偏瘫的痉挛期，通过运用机器人的灵活编程能力有效的避免肌肉痉挛的发生，即使在训练中发生了肌肉痉挛，机器人也有自动防护程序，不会对患者造成二次伤害。机器人不仅可以被动带动肢体运动，还具有助动和肢体完全主动运动等5种运动模式，可以在偏瘫的全程进行运用。机器人辅助康复是目前国际上研究的大热点。目的旨在利用机器人的原理，辅助或者替代患者的功能运动，或者进行远程康复训练。这是康复工程与康复医疗结合最紧密的部分之一。每年都会有成千上万的患者经受各种各样的神经性疾病，如中风、脊髓损伤和脑外伤等，他们都需要康复治疗。传统疗法通常都是治疗师

13、运用基本的训练工具，如弹力带、哑铃、沙袋等，依靠人工对患者进行训练。临床研究已经表明，高强度和高重复性的训练可以比传统疗法更能提高患者的功能，并且利用神经系统的可塑性来重新训练大脑获得失去的功能，增强他们的运动能力。只有机器人康复系统可以满足患者高强度和高重复性的训练，并明显提高患者的疗效。自动化上肢控制训练的优点自动化上肢控制训练的优点模拟生理功能模式精确、完整的生物反馈、控制系统提供连续性、大强度的治疗动态分步骤调整、监控重复性训练、评测，疗效追踪可视化的反馈训练分步骤由简到难REOGO30并帮助我们解决临床的需求:找到每个疗程可增加重复运动的方法以提高治疗的有效性和趣味性 提高重复运动的

14、可持续性和针对性 患者可通过实时的反馈看到整个运动过程以保持参与训练的动机 可记录每次的运动结果供科研及数据挖掘.智能化的康复机器人31 如REOGO通过5阶段实现脑功能重塑和运动再学习：u 被动激发：脑运动意识的培养和激发v 单点激发：运动冲动的产生和激励w 间歇激发：运动冲动的持续产生和训练x 连续激发：运动控制能力的激发和训练 y 主动激发：协调及统和能力和技能的提升32ReoGo 的五阶段运动模式：第一阶段：大脑的意识激发想象运动运动意识的激发,神经细胞轴突的再生发芽34ReoGo 的五阶段运动模式：第二阶段：单点激发-运动冲动的产生和激励神经结构重组连接单点的形成,功能重组 35Re

15、oGo 的五阶段运动模式 第三阶段：间歇激发-运动冲动的持续产生和训练 神经结构连接单点的延伸，突触的改变或功能替代 36ReoGo 的五阶段运动模式第四阶段：连续激发-运动控制能力的激发和训练。完成重组结构的连接，大脑皮质兴奋性改变 37ReoGo 的五阶段运动模式第五阶段：主动激发-协调统和能力和技能的提升功能导向的特殊技巧(Task-specific Skill)学习 上肢控制练习上肢运动.MOV；上肢运动.MOV 需要注意的是，在康复训练的过程中，游戏虽然能够很好的调动患者训练的积极性。然而，对于早中期患者来说，尤其是具有认知障碍的患者，简单、直观、具有固定运动轨迹的动作训练是必要的。

16、因为在神经重塑的过程中具有良好重复性的训练是激发患者主动运动意识、提高患者主动运动能力的基础。由于患者全身肌力下降，坐位平衡较差，所以需要前臂支撑，并使用坐位绑带。1）向前伸够 2D 7次被动诱发模式(速度 150-170)或向前伸够 3D 3次被动诱发模式(速度 150-170)2）向前推进10次被动诱发模式(速度 150 170)10次 单点触发模式(力量 L H)10次阶段触发模式(力量 L H)(训练活动范围scaling逐渐达到100%)10次 连续触发模式(力量 L H)(训练活动范围scaling逐渐达到100%)10 x 主动模式(力量 L H)3）水平伸够2次被动诱发模式 (

17、速度 150-170)3次单点触发模式(力量 L H)3x阶段触发模式(力量 L H)(训练活动范围scaling逐渐达到100%)3x 连续触发模式(力量 L H)(训练活动范围scaling逐渐达到100%)3次主动模式(力量 L)4）向前伸够 2D 7次被动诱发模式(速度 150-170)或向前伸够 3D 3次被动诱发模式(速度 150-170)患者依然需要前臂支撑，并使用坐位绑带。1）向前伸够 2D7次被动诱发模式(速度 150-170)或 向前伸够 3D3次被动诱发模式(速度 150-170)2）向前推进10次阶段触发模式(力量 H)(训练活动范围scaling逐渐达到100%)10

18、次 连续触发模式(力量 H)(训练活动范围scaling逐渐达到100%)20次 主动模式 (力量 H)水平伸够水平伸够4次阶段触发模式(力量 L H)(训练活动范围scaling逐渐达到100%)4次 连续触发模式(力量 L H)(训练活动范围scaling逐渐达到100%)12次 主动模式(力量 L H)从这周的第三天开始，可以尝试让患者自己保持坐位平衡，适当放松坐位绑带。向前伸够向前伸够 2D7次被动诱发模式(速度 150-170)或向前伸够向前伸够 3D3次被动诱发模式(速度 150-170)如果患者可以轻松的完成向前推进主动模式如果患者可以轻松的完成向前推进主动模式20次，则这周训练

19、目标已经次，则这周训练目标已经达到，可以跃进到下一级别。达到，可以跃进到下一级别。适当躯干绑带固定，脚下有支撑物。如果可以，去掉前臂支撑1）向前伸够 2D 7次被动诱发发模 (速度 150-170)或向前伸够 3D 3次被动诱发模式(速度 150-170)2）向前伸够 2D 4次 连续触发模式(力量 L H)(训练活动范围scaling逐渐达到100%)4次 主动模式(力量 L H)3）水平伸够 3次连续触发模式(力量 L H)(训练活动范围scaling逐渐达到100%)3次 主动模式(力量 L H)4）水平外展 2次被动诱发模式(只做两天)(速度 150-170)2次 单点触发模式(只做两

20、天)(力量L H)3次 阶段触发模式(力量 L H)(训练活动范围scaling逐渐达到100%)3次 连续触发模式(力量 L H)(训练活动范围scaling逐渐达到100%)3次 主动模式(力量 L H)(训练活动范围scaling逐渐达到100%)如果有时间，可以多进行几次2）3）4）训练的主动模式训练。5）向前伸够 2D7次被动诱发模式(速度 150-170)或向前伸够 3D3次被动诱发模式(速度 150-170)如果可以，可以不使用躯干绑带，脚下不需要支撑物 1）向前伸够 2D 7次被动诱发发模 (速度 150-170)或向前伸够 3D 3次被动诱发模式(速度 150-170)2）向

21、前伸够 2D 4次 主动模式(力量 L)4次 主动模式(力量 H)3）水平伸够 4次 主动模式 (力量 L)4次 主动模式(力量 H)5）水平外展 4次 主动模式(力量 L)4次 主动模式(力量 H)6）其他训练（依据患者情况选取已有的训练轨迹，或者可由治疗师自己录制）4次 主动模式(力量 L)4次 主动模式(力量 H)7）向前伸够 2D7次被动诱发模式(速度 150-170)或向前伸够 3D3次被动诱发模式(速度 150-170)1）向前伸够 2D 7次被动诱发发模 (速度 150-170)或向前伸够 3D 3次被动诱发模式(速度 150-170)2）认知及抓握游戏式训练3）向前伸够 2D

22、7次被动诱发发模 (速度 150-170)或向前伸够 3D 3次被动诱发模式(速度 150-170)系统可以自动将每一天的训练情况都进行记录，并根据五种运动模式和不同轨迹分类，评估内容有所不同，如被动活动范围，主动活动范围，主动参与程度，主动运动控制能力等。通过每周查看训练记录，可以看到患者的进步情况。记录以图表形式查看，也可以导出为EXCEL表格。患者：10名亚急性中风患者，年龄在30-60岁不等（9男，1女，除一人以外均为右利手）患者于中风发生后7周开始治疗。所有患者均有单侧缺血性中风，并在治疗初期伴有重度到中度上肢麻痹。治疗：患者每日进行45分钟机器人治疗，同时接受相关常规理疗和作业疗法

23、。每周治疗5天，一共维持3周。亚急性中风患者的机器人辅助治疗效果研究结果患者在3周治疗中满意度明显提升。利用MFT测试评估上肢功能能力，测试评分在利用Reo康复系统进行治疗15周后有明显升高。Fugl-MeyerFugl-Meyer 得分在治疗后得到明显提升(治疗前=35,治疗后=43,t=5.055,p=0.001)0102030405060 Fugl-Meyer score pre-treatment post-treatment上肢机器人辅助治疗对中风相关疾病患者上肢功能康复的效果观察 F.Bovolenta,M.Goldoni,P.Clerici,M.Agosti,M.Francesc

24、hini JOURNAL OF NEUROENGINEERING AND REHABILITATION 2011,意大利实验目的：q 证实在使用ReoGo上肢康复机器人训练后运动能力损伤的患者功能提升q 证实停止训练1个月以后康复效果的持续情况。q 测试患者对于训练的接受度和依从性实验内容:q19名患者(13名男性,6名女性)，患有长期偏瘫q平均年龄 55.74(12.6)q均为首次患脑血管疾病q之前均采用其他治疗手法并未见良好效果训练计划：q 利用ReoGo上肢康复机器人进行20次训练q 每次训练进行45 minq 每周进行5 天,为期 4 周主要结果测量方法:Fugl-Meyer(FM)测

25、试,Medical Research Council(MRC),Ashworth 量表 VAS疼痛测试 Frenchay 上肢活动检查 BBT测试（Box and Block test）FIM 测试 TUG测试（Time up and Go test）生活质量问卷 视觉感官满意度调查结果 结果：q FM:上肢功能明显提升：实验前 33 治疗4 周后 49 治疗结束一个月后 49.5q 所有患者都表现出极好的依从性和异常的满意q 在整个治疗过程中没有患者因为无法忍受而退出实验q 运动再学习的效果之后继续持续了一个月ReoGo 对中风后遗症偏瘫患者康复效果深入性研究（日本）研究对象:60 名患者（

26、41名男性，19名女性；平均年龄，64.8 10.8)，分别在4-8周（平均47.6 7.3天）之前患有中风，现均伴有偏瘫。干预措施:除了日常治疗以外，每名患者接受一种干预治疗，实验组接受40分钟Reo疗法治疗，对照组进行40分钟自我训练。每周进行7天，共6周。效果评估：FM 测试结果:实验组相比对照组FM屈肌协同分数表现出明显的提高（分数变化2.1 2.7 vs-0.1 2.4;p.01)。FM肩/肘/前臂分数同时增加(分数变化4.8 5.0 vs 1.9 5.5;p30 组和FM总值 30组).可以看出，两部分的实验结果没有明显差异。对于功能较弱组，实验组的FM肩/肘/前臂分数相比于对照组

27、有明显提高。(分数变化6.6 5.1 vs 2.2 6.2;p.05)4个实验中长期中风患者的治疗效果Timed Up-and-Go(值：前值：前-后后)Action Research Arm Test(ARAT)MFT(值：前值：前-后后)MMAS(值：前值：前-后后)Fugl-Meyer(值：前值：前-后后)实验单位实验单位11.6 16.3,差值差值=4.7 点点23.8 33.8,差值差值=7.0 点点 21 31,差值差值=10 点点,Pegasus Clinic20.05 15.9,差值差值=-4.1 秒秒,27.4 33.1,差值差值=5.7 点点Moss Rehabilitat

28、ion10.3 20.8差值差值=10.525.0 28.6差值差值=4.0点点 29.1 39.0差值差值=9.9 点点Ezra LaMarpe20.0 31.2差值差值=8.7 点点SWAN Rehabilitation Hospitalt=2.97p=0.016(显著显著)t=2.9p=0.03(显著显著)t=3.44p=0.02(显显著著)t=5.54p=0.00(显显著著)t=7.37p=0.00(显显著著.)治疗前后效治疗前后效果统计学果统计学T检验检验实验目的：检验康复机器人对脊髓损伤（SCI）导致的四肢瘫痪者上肢（UE）功能损伤的治疗效果。Lori Sledziewski,Ro

29、seann C.Schaaf,Julie MountThe American Journal of Occupational Therapy,Feb.2012方法.-患者具有不完全脊髓损伤，年龄51周岁-损伤后28天开始接受治疗接受结合传统治疗的ReoGo上肢康复机器人治疗ReoGo机器人治疗方法包括：连续18次治疗，每次治疗1小时。以下每个动作每次进行三组训练，每组训练十次，包括：(1)向前伸够 (2)向前推进 (3)水平伸够 (4)端杯喝水结果图：显示所有测量结果均有提升。(1)主动活动范围（AROM）增加(2)自主运动能力增加 (FIM）(3)力量增加(徒手肌力检查)(4)右上肢感觉功能

30、提高(CUE)结论:结果表明，传统康复治疗方法与ReoGo上肢康复机器人相结合可以取得明良好的治疗效果。ReoGo上肢康复机器人提供了一种安全的治疗方法。对于治疗师来说，上肢机器人康复系统是一种简单易用的工具。对于患者来说，它可以提供一种可行的、容易接受的治疗。机器人辅助疗法可以广泛适用于多种中风后遗症的患者（亚急性期或者长期患者），这和神经可塑性有关。然而，早期介入的患者仍然会有更好的疗效。Reo上肢康复机器人可以针对患者的程度或个人需求，录制或选择多种运动轨迹。这可以符合康复训练个性化的要求。无论是亚急性患者或长期中风后遗症患者，在使用机无论是亚急性患者或长期中风后遗症患者，在使用机器人训

31、练后功能都有了明显的提升。器人训练后功能都有了明显的提升。80ReJoyce上肢康复评测及训练工作站手部精细动作的控制训练设备特点：1）RA-HFT测试：可以全面的评测上肢功能，并且所有评测一气呵成，患者可以跟随屏幕上的指导做动作就可以完成一系列评测，全程只需510分钟，是传统测试方法的1/3时间；评测内容为动作完成程度和患者反应时间，且为百分制测试，相比ARAT或Fugl-myer，能够更准确反映患者情况2）系统根据当次评测分数自动从多种游戏库中挑选出患者合适的游戏，并自动调节游戏难度；3）在训练过程中，可以根据患者完成游戏的情况实时调整游戏难度82上肢及手的多关节多方向运动控制训练系统可与

32、用于OT治疗，可以训练大关节，也可以用于手部精细功能性训练的代表：不同于传统的训练设备，更着重训练手部精细在生活中的训练能力。而且可以双侧训练或者进行健侧带动患侧的训练。训练效果：（参照备注说明）等张与等长、向心与离心运动多组肌群参与的反馈训练；等张与等长、向心与离心运动多组肌群参与的反馈训练；上肢多关节、多轴位的上肢多关节、多轴位的PNF训练训练用力速度、灵敏性、协调性的训练用力速度、灵敏性、协调性的训练模拟模拟ADL的上肢活动，以任务为导向，有目标的上肢活动，以任务为导向，有目标主动、渐进抗阻训练主动、渐进抗阻训练人机互动，反馈指导，人机互动，反馈指导，患肢控制计算机界面上的游戏模式，提高训练兴趣患肢控制计算机界面上的游戏模式，提高训练兴趣