禽流感修改2015课件.ppt

1、高致病性禽流感高致病性禽流感 玉溪市人民医院感染科玉溪市人民医院感染科 赵丽惠赵丽惠 2014年年3月月10日日v人感染禽流感，是由禽流感病毒引起的人类疾病人感染禽流感，是由禽流感病毒引起的人类疾病。禽流感病毒，属于甲型流感病毒，根据禽流感。禽流感病毒，属于甲型流感病毒，根据禽流感病毒对鸡和火鸡的致病性的不同，分为高、中、病毒对鸡和火鸡的致病性的不同，分为高、中、低低/非致病性三级。由于禽流感病毒的血凝素结非致病性三级。由于禽流感病毒的血凝素结构等特点，一般感染禽类，当病毒在复制过程中构等特点，一般感染禽类，当病毒在复制过程中发生基因重配，致使结构发生改变，获得感染人发生基因重配，致使结构发生

2、改变，获得感染人的能力，才可能造成人感染禽流感疾病的发生。的能力，才可能造成人感染禽流感疾病的发生。至今发现能直接感染人的禽流感病毒亚型有：至今发现能直接感染人的禽流感病毒亚型有：H5N1、H7N1、H7N2、H7N3、H7N7、H9N2和和H7N9亚型。其中，高致病性亚型。其中，高致病性H5N1亚亚型和型和2013年年3月在人体上首次发现的新禽流感月在人体上首次发现的新禽流感H7N9亚型尤为引人关注，不仅造成了人类的伤亚型尤为引人关注，不仅造成了人类的伤亡，同时重创了家禽养殖业。亡，同时重创了家禽养殖业。发现历史和流行病学 v1878年从瘟鸡中分离得到的，年从瘟鸡中分离得到的，1901年称这

3、种年称这种“鸡瘟病原鸡瘟病原”为为“过滤性因子过滤性因子”或鸡瘟病毒（或鸡瘟病毒（Fowl plague virus，FPV）。后来，又发现）。后来，又发现新城疫病毒（新城疫病毒（Newcastle disease virus，NDV）在禽中也可引起鸡瘟样疾病，即我国俗称）在禽中也可引起鸡瘟样疾病，即我国俗称的的“鸡瘟鸡瘟”。为区分两者，前者称为真性鸡瘟或。为区分两者，前者称为真性鸡瘟或欧洲鸡瘟病毒，后者称为伪鸡瘟或亚洲鸡瘟病毒欧洲鸡瘟病毒，后者称为伪鸡瘟或亚洲鸡瘟病毒。1955年，根据病毒颗粒核蛋白抗原特性，认年，根据病毒颗粒核蛋白抗原特性，认定定FPV为甲型流感病毒的一员。绝大多数在禽中为

4、甲型流感病毒的一员。绝大多数在禽中并不引起鸡瘟，甚至呈静默感染或健康携带状态并不引起鸡瘟，甚至呈静默感染或健康携带状态，如，如2013年在我国新发现的年在我国新发现的H7N9禽流感病毒禽流感病毒，基本不导致禽间致病。，基本不导致禽间致病。发现历史和流行病学 vH5N1亚型于亚型于1997年在香港首次发现能直接感年在香港首次发现能直接感染人类。截止到染人类。截止到2013年年3月，全球共报告了人感月，全球共报告了人感染高致病性染高致病性H5N1禽流感禽流感622例，其中死亡了例，其中死亡了371例。病例分布于例。病例分布于15个国家，其中，我国发现个国家，其中，我国发现了了45例，死亡例，死亡3

5、0例。大多数人感染例。大多数人感染H5N1禽流禽流感病例为年轻人和儿童。感病例为年轻人和儿童。2013年年3月，我国首次月，我国首次发现人感染发现人感染H7N9禽流感病例。到禽流感病例。到2013年年5月月1日，上海、安徽、江苏、浙江、北京、河南、山日，上海、安徽、江苏、浙江、北京、河南、山东、江西、湖南、福建等东、江西、湖南、福建等10省（市）共报告确诊省（市）共报告确诊病例病例127例，其中死亡例，其中死亡26例例。病例以老年人居。病例以老年人居多，男性多于女性。多，男性多于女性。发现历史和流行病学v 目前研究发现，人感染禽流感的传染源为携带病毒的禽类目前研究发现，人感染禽流感的传染源为携

6、带病毒的禽类。而传播途径仍需明确。研究认为，人感染。而传播途径仍需明确。研究认为，人感染H5N1亚型禽亚型禽流感的主要途径是密切接触病死禽，高危行为包括宰杀、流感的主要途径是密切接触病死禽，高危行为包括宰杀、拔毛和加工被感染禽类。少数案例中，当儿童在散养家禽拔毛和加工被感染禽类。少数案例中，当儿童在散养家禽频繁出现的区域玩耍时，暴露于家禽的粪便也被认为是一频繁出现的区域玩耍时，暴露于家禽的粪便也被认为是一种传染来源。目前研究的多数证据表明存在禽人传播，种传染来源。目前研究的多数证据表明存在禽人传播，可能存在环境（禽排泄物污染的环境）人传播，以及少可能存在环境（禽排泄物污染的环境）人传播，以及少

7、数非持续的数非持续的H5N1人间传播。目前认为，人间传播。目前认为，H7N9禽流感禽流感病人是通过直接接触禽类或其排泄物污染的物品、环境而病人是通过直接接触禽类或其排泄物污染的物品、环境而感染。人感染感染。人感染H7N9禽流感病例仍处于散发状态，虽然出禽流感病例仍处于散发状态，虽然出现了个别家庭聚集病例，但目前，未发现该病毒具有持续现了个别家庭聚集病例，但目前，未发现该病毒具有持续的人与人之间传播能力。的人与人之间传播能力。临床表现临床表现 v根据现有人感染根据现有人感染H7N9和和H5N1禽流感病例的调禽流感病例的调查结果认为，潜伏期一般在查结果认为，潜伏期一般在7天以内。天以内。v患者发病

8、初期表现为流感样症状，包括发热、咳患者发病初期表现为流感样症状，包括发热、咳嗽，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适，也可以嗽，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适，也可以出现流涕、鼻塞、咽痛等。部分患者肺部病变较出现流涕、鼻塞、咽痛等。部分患者肺部病变较重或病情发展迅速时，出现胸闷和呼吸困难等症重或病情发展迅速时，出现胸闷和呼吸困难等症状。呼吸系统症状出现较早，一般在发病后状。呼吸系统症状出现较早，一般在发病后1周周内即可出现，持续时间较长，部分患者在经过治内即可出现，持续时间较长，部分患者在经过治疗疗1个月后仍有较为严重的咳嗽、咳痰。在疾病个月后仍有较为严重的咳嗽、咳痰。在疾病初期即有胸闷、气短以及呼

9、吸困难，常提示肺内初期即有胸闷、气短以及呼吸困难，常提示肺内病变进展迅速，将会迅速发展为严重缺氧状态和病变进展迅速，将会迅速发展为严重缺氧状态和呼吸衰竭。呼吸衰竭。临床表现临床表现v重症患者病情发展迅速，多在重症患者病情发展迅速，多在57天出现重症肺天出现重症肺炎，体温大多持续在炎，体温大多持续在39以上，呼吸困难，可伴以上，呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、有咯血痰；可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，部分患者可出现纵隔气肿脓毒症、感染性休克，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。有相当比例的重症患者同时合并、胸腔积液等。有相当比例的重症患者同时合并其他多

10、个系统或器官的损伤或衰竭，如心肌损伤其他多个系统或器官的损伤或衰竭，如心肌损伤导致心力衰竭，个别患者也表现有消化道出血和导致心力衰竭，个别患者也表现有消化道出血和应急性溃疡等消化系统症状，也有的重症患者发应急性溃疡等消化系统症状，也有的重症患者发生昏迷和意识障碍。生昏迷和意识障碍。检查v最为可靠的仍是病原学检测。在抗病毒治疗之前最为可靠的仍是病原学检测。在抗病毒治疗之前，有条件的医疗单位尽可能采集呼吸道标本送检，有条件的医疗单位尽可能采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）进行病毒核酸检测（实时荧光吸道上皮细胞）进行病

11、毒核酸检测（实时荧光PCR检测）和病毒分离。检测）和病毒分离。v人感染禽流感患者除了禽流感病毒感染之外，往人感染禽流感患者除了禽流感病毒感染之外，往往在早期即合并或继发细菌感染，在较长时间或往在早期即合并或继发细菌感染，在较长时间或较大剂量使用抗菌药物和不适当使用糖皮质激素较大剂量使用抗菌药物和不适当使用糖皮质激素之后，也可合并真菌感染，因此，临床上应多次之后，也可合并真菌感染，因此，临床上应多次进行痰培养、呼吸道吸取物培养，检查细菌和进行痰培养、呼吸道吸取物培养，检查细菌和/或真菌的类型，及其敏感或耐药类型，以便临床或真菌的类型，及其敏感或耐药类型，以便临床合理选择抗生素，指导临床治疗。合理

12、选择抗生素，指导临床治疗。诊断诊断 v按照按照2008年年5月发布的人感染禽流感诊疗方案月发布的人感染禽流感诊疗方案（2008版）和版）和2013年年4月发布的人感染月发布的人感染H7N9禽流感诊疗方案（禽流感诊疗方案（2013年第年第2版）中版）中的标准，根据流行病学接触史、临床表现及实验的标准，根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染室检查结果，可作出人感染H5N1或或H7N9禽流禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中

13、分离出禽流感病毒，或患者呼吸道分泌物标本中分离出禽流感病毒，或禽流感病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清禽流感病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清禽流感病毒特异性抗体阳转或呈禽流感病毒特异性抗体阳转或呈4倍或以上升高倍或以上升高，可作出人感染禽流感的诊断。，可作出人感染禽流感的诊断。检查检查 v部分人感染禽流感患者的白细胞水平均低于正常部分人感染禽流感患者的白细胞水平均低于正常值，其中，淋巴细胞水平不高甚或降低。如果血值，其中，淋巴细胞水平不高甚或降低。如果血小板水平降低，需考虑有无因重症感染导致弥散小板水平降低，需考虑有无因重症感染导致弥散性血管内凝血的情况，应结合凝血分析、纤维蛋性血管内凝

14、血的情况，应结合凝血分析、纤维蛋白原水平等结果综合鉴别。血生化检查多有肌酸白原水平等结果综合鉴别。血生化检查多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。白可升高。v影像学检查发现，发生肺炎的患者肺内出现片状影像学检查发现，发生肺炎的患者肺内出现片状影。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发毛玻璃影。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发毛玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。时，病变分布广泛。诊断

15、v应主要依靠病原学检测与其他的不明原因肺炎进应主要依靠病原学检测与其他的不明原因肺炎进行鉴别，如季节性流感（含甲型行鉴别，如季节性流感（含甲型H1N1流感）、流感）、细菌性肺炎、严重急性呼吸综合征（细菌性肺炎、严重急性呼吸综合征（SARS）、）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病。支原体肺炎等疾病。治疗治疗v（一）对疑似和确诊患者应进行隔离治疗（一）对疑似和确诊患者应进行隔离治疗v（二）对症治疗（二）对症治疗v可应用解热药、缓解鼻黏膜充血药、止咳祛可应用解热药、缓解鼻黏膜充血药、止咳祛痰药等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其痰

16、药等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其他水杨酸制剂的药物，避免引起儿童他水杨酸制剂的药物，避免引起儿童Reye综合综合征。征。治疗v（三）抗流感病毒治疗（三）抗流感病毒治疗v 应在发病应在发病48小时内试用抗流感病毒药物。小时内试用抗流感病毒药物。v 1神经氨酸酶抑制剂神经氨酸酶抑制剂 奥司他韦（奥司他韦（Oseltamivir，达菲），为新型抗流感病毒药物，试验研究表明对禽流感达菲），为新型抗流感病毒药物，试验研究表明对禽流感病毒病毒H5N1和和H9N2有抑制作用，成人剂量每日有抑制作用，成人剂量每日150mg,儿童剂量每日儿童剂量每日3mg/kg，分，分2次口服，疗程次口服，疗程5天。天

17、。v 2离子通道离子通道M2阻滞剂阻滞剂 金刚烷胺（金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（和金刚乙胺（Rimantadine）。金刚烷胺和金刚乙胺可）。金刚烷胺和金刚乙胺可抑制禽流感病毒株的复制。早期应用可阻止病情发展、减抑制禽流感病毒株的复制。早期应用可阻止病情发展、减轻病情、改善预后。金刚烷胺成人剂量每日轻病情、改善预后。金刚烷胺成人剂量每日100200mg，儿童每日，儿童每日5mg/kg，分，分2次口服，疗程次口服，疗程5天。天。治疗过程中应注意治疗过程中应注意中枢神经系统中枢神经系统和胃肠道副作用。肾功能和胃肠道副作用。肾功能受损者酌减剂量。有癫痫病史者忌用。受损者酌减剂量。有癫

18、痫病史者忌用。治疗v（四）中医治疗（四）中医治疗v 参照时行感冒（流感）及风温肺热病进行辨证论治。参照时行感冒（流感）及风温肺热病进行辨证论治。v 1治疗原则治疗原则 v（1）及早使用中医药治疗。）及早使用中医药治疗。v（2）清热、解毒、化湿、扶正祛邪。）清热、解毒、化湿、扶正祛邪。v 2中成药应用中成药应用 v 应当辨证使用中成药，可与中药汤剂综合应用。应当辨证使用中成药，可与中药汤剂综合应用。v（1）退热类）退热类 适用于发热期、喘憋期发热，可根据其适用于发热期、喘憋期发热，可根据其药物组成、功能主治选用，如药物组成、功能主治选用，如瓜霜退热灵胶囊瓜霜退热灵胶囊、紫雪、新、紫雪、新雪颗粒等

19、。雪颗粒等。治疗2）清热解毒类）清热解毒类 口服剂可选用口服剂可选用清开灵口服液清开灵口服液（胶囊）、（胶囊）、双黄双黄连口服液连口服液、清热解毒口服液清热解毒口服液（颗粒）、银黄颗粒、板蓝根（颗粒）、银黄颗粒、板蓝根冲剂、抗病毒胶囊（口服液）、藿香正气丸（胶囊）、冲剂、抗病毒胶囊（口服液）、藿香正气丸（胶囊）、葛葛根芩连微丸根芩连微丸、羚羊清肺丸、蛇胆川贝口服液等，注射剂可、羚羊清肺丸、蛇胆川贝口服液等，注射剂可选用选用清开灵清开灵注射剂、鱼腥草注射剂、注射剂、鱼腥草注射剂、双黄连粉针剂双黄连粉针剂。3分证论治分证论治（1）邪犯肺表）邪犯肺表 v 症状：初起发热，恶风或有恶寒，流涕、鼻塞、咳

20、嗽、咽症状：初起发热，恶风或有恶寒，流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、全身不适、口干，舌苔白或黄，脉浮数。痛、头痛、全身不适、口干，舌苔白或黄，脉浮数。v 治法：清热解毒，宣肺解表治法：清热解毒，宣肺解表 v 基本方及参考剂量：基本方及参考剂量：治疗v 叶叶30g（先煎）荆芥（先煎）荆芥15g 菊花菊花15g 杏仁杏仁10g连翘连翘15g石膏石膏30g（炒）（炒）知母知母15g 大青叶大青叶10g 薄荷薄荷6g（后下）（后下）v（2）邪犯胃肠）邪犯胃肠 v 症状：发热，恶风或有恶寒，恶心、或有呕吐、腹痛、症状：发热，恶风或有恶寒，恶心、或有呕吐、腹痛、腹泻、稀水样便；舌苔白腻或黄，脉滑数。腹泻、稀

21、水样便；舌苔白腻或黄，脉滑数。v 治法：清热解毒，化湿和中治法：清热解毒，化湿和中 v 基本方及参考剂量：基本方及参考剂量：v 葛根葛根15g黄芩黄芩15g黄连黄连10g木香木香6g?砂仁砂仁3g（后下）制半夏（后下）制半夏9g藿香藿香10g 柴胡柴胡15g 苍术苍术10g茯苓茯苓10g马齿苋马齿苋30g v 上述两种证候随证加减：上述两种证候随证加减：治疗v若患者出现胸闷、气短、口干甚者，可加党参、若患者出现胸闷、气短、口干甚者，可加党参、沙参；若咳痰不利，加天竺黄；若肺实变，加丹沙参；若咳痰不利，加天竺黄；若肺实变，加丹参、苡仁、葶苈子。参、苡仁、葶苈子。v若患者出现喘憋、气促、神昏谵语、

22、汗出肢若患者出现喘憋、气促、神昏谵语、汗出肢冷、口唇紫绀、舌暗红少津、脉细微欲绝，去制冷、口唇紫绀、舌暗红少津、脉细微欲绝，去制半夏，加用人参、炮附子、麦冬、五味子；亦可半夏，加用人参、炮附子、麦冬、五味子；亦可选用生脉注射液、参附注射液、选用生脉注射液、参附注射液、清开灵注射液清开灵注射液、醒脑静注射液醒脑静注射液。治疗v（五）加强支持治疗和预防并发症（五）加强支持治疗和预防并发症v 注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察、监测并预防并发症。抗菌药物应在明确或有充密切观察、监测并预防并发症。抗菌药物应在明确或有充分证据提示继发细菌

23、感染时使用。分证据提示继发细菌感染时使用。v（六）重症患者的治疗（六）重症患者的治疗v 保证组织氧合是维持重症和危重症病人重要器官正常功能保证组织氧合是维持重症和危重症病人重要器官正常功能的核心，可通过选择鼻管、口的核心，可通过选择鼻管、口/鼻面罩、无创通气和有创鼻面罩、无创通气和有创通气等序贯方式进行。通气等序贯方式进行。v 具体治疗方法应当在专业医生的指导下进行，以避免滥用具体治疗方法应当在专业医生的指导下进行，以避免滥用药物和不当操作，造成耐药和贻误病情。药物和不当操作，造成耐药和贻误病情。治疗v保证组织氧合是维持重症和危重症病人重要器官保证组织氧合是维持重症和危重症病人重要器官正常功能

24、的核心，可通过选择鼻管、口正常功能的核心，可通过选择鼻管、口/鼻面罩鼻面罩、无创通气和有创通气等序贯方式进行。、无创通气和有创通气等序贯方式进行。v具体治疗方法应当在专业医生的指导下进行，以具体治疗方法应当在专业医生的指导下进行，以避免滥用药物和不当操作，造成耐药和贻误病情避免滥用药物和不当操作，造成耐药和贻误病情。传染途径v禽流感病毒可通过消化道和呼吸道进入人体传染禽流感病毒可通过消化道和呼吸道进入人体传染给人，人类直接接触受禽流感病毒感染的家禽及给人，人类直接接触受禽流感病毒感染的家禽及其粪便或直接接触禽流感病毒也可以被感染。通其粪便或直接接触禽流感病毒也可以被感染。通过飞沫及接触呼吸道分

25、泌物也是传播途径。如果过飞沫及接触呼吸道分泌物也是传播途径。如果直接接触带有相当数量病毒的物品，如家禽的粪直接接触带有相当数量病毒的物品，如家禽的粪便、羽毛、呼吸道分泌物、血液等，也可经过眼便、羽毛、呼吸道分泌物、血液等，也可经过眼结膜和破损皮肤引起感染。结膜和破损皮肤引起感染。（一）加强禽类疾病的监测，一旦发现禽流感疫情，（一）加强禽类疾病的监测，一旦发现禽流感疫情，动物防疫部门立即按有关规定进行处理。养殖和动物防疫部门立即按有关规定进行处理。养殖和处理的所有相关人员做好防护工作。处理的所有相关人员做好防护工作。（二）加强对密切接触禽类人员的监测。当这些人（二）加强对密切接触禽类人员的监测。

26、当这些人员中出现流感样症状时，应立即进行员中出现流感样症状时，应立即进行流行病学调流行病学调查查，采集病人标本并送至指定实验室检测，以进，采集病人标本并送至指定实验室检测，以进一步明确病原，同时应采取相应的防治措施。一步明确病原，同时应采取相应的防治措施。（三）接触人禽流感患者应戴口罩、戴手套、穿隔（三）接触人禽流感患者应戴口罩、戴手套、穿隔离衣。接触后应洗手。离衣。接触后应洗手。预防预防v四）要加强检测标本和实验室禽流感病毒毒株的四）要加强检测标本和实验室禽流感病毒毒株的管理，严格执行操作规范，防止医院感染和实验管理，严格执行操作规范，防止医院感染和实验室的感染及传播。室的感染及传播。v（五）注意饮食卫生，不喝生水，不吃未熟（五）注意饮食卫生，不喝生水，不吃未熟的肉类及蛋类等食品；勤洗手，养成良好的个人的肉类及蛋类等食品；勤洗手，养成良好的个人卫生习惯。卫生习惯。v（六）药物预防（六）药物预防 对密切接触者必要时可试用抗流对密切接触者必要时可试用抗流感病毒药物或按中医药辨证施防感病毒药物或按中医药辨证施防 谢谢大家谢谢大家