第21讲抗心绞痛药课件.ppt

1、 第第28章章学习内容学习内容第一节第一节 概述概述第二节第二节 硝酸脂类硝酸脂类第三节第三节 肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药第四节第四节 钙通道阻滞药钙通道阻滞药 缺血性心肌病的常见症状缺血性心肌病的常见症状典型症状：典型症状：突然发生的胸骨后或左心前区紧缩或压突然发生的胸骨后或左心前区紧缩或压榨性疼痛榨性疼痛向左上肢或颈部放射向左上肢或颈部放射发作原因：发作原因：心肌氧的供需平衡失调心肌氧的供需平衡失调急剧、暂时缺血缺氧急剧、暂时缺血缺氧乳酸，丙酮酸等代谢物乳酸，丙酮酸等代谢物一、影响心肌耗氧量因素一、影响心肌耗氧量因素 1.室壁张力室壁张力：张力与心室腔内压力和心室容积成正比。张力

2、与心室腔内压力和心室容积成正比。2.每分钟射血时间每分钟射血时间：心率心率每博射血时间每博射血时间 射血时间越久，耗氧越多射血时间越久，耗氧越多 3.心肌收缩力、收缩速度心肌收缩力、收缩速度 三项乘积：收缩压三项乘积：收缩压心率心率左室射血时间左室射血时间 二、影响心肌供氧量的因素二、影响心肌供氧量的因素影响冠脉流量因素：影响冠脉流量因素：取决于取决于灌注压、冠脉阻力灌注压、冠脉阻力、侧枝循环、舒张时间和血液的粘滞性。侧枝循环、舒张时间和血液的粘滞性。心脏冠脉解剖特征：心脏冠脉解剖特征：冠脉灌注在心舒张期，冠状窦口开在主动脉瓣的后冠脉灌注在心舒张期，冠状窦口开在主动脉瓣的后部。部。冠脉在心脏的

3、走向是由心外膜移行然后垂直穿插冠脉在心脏的走向是由心外膜移行然后垂直穿插心肌间隙供应心内膜，心舒张期压力小，流速增加。心肌间隙供应心内膜，心舒张期压力小，流速增加。冠脉有输送血管（大）、阻力血管（小）之分，冠脉有输送血管（大）、阻力血管（小）之分，呈单枝楔状供应心肌。呈单枝楔状供应心肌。（一）（一）冠脉循环特点：冠脉循环特点：1.冠脉小以垂直于心脏表面的方向穿入心冠脉小以垂直于心脏表面的方向穿入心 脏，在心肌收缩时受到压迫脏，在心肌收缩时受到压迫2.易发生心内膜下缺血易发生心内膜下缺血 在心内膜下层分支成网在心内膜下层分支成网 收缩时收缩时强烈压迫强烈压迫冠脉血流急剧冠脉血流急剧 舒张时舒张时

4、血管压力血管压力血流急剧血流急剧 收缩期供血少收缩期供血少1/4 舒张期供血多舒张期供血多3/4 心率加快心率加快由于心动周期的缩短主要是心室舒张由于心动周期的缩短主要是心室舒张期缩短期缩短故冠脉血流量故冠脉血流量三、心肌缺血：氧供求平衡失调三、心肌缺血：氧供求平衡失调缺血性心脏病缺血性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）病（冠心病）u粥样硬化引起狭窄粥样硬化引起狭窄和闭塞（和闭塞（95%）u痉挛性收缩痉挛性收缩u血栓形成、斑块脱血栓形成、斑块脱落、栓塞落、栓塞O2的供需失去平衡的供需失去平衡 临床表现临床表现l心绞痛心绞痛l心肌梗死心肌梗死l心功能不全心功能不全l严

5、重心律失常严重心律失常l猝死猝死 供供O2 l 冠冠A粥样硬化粥样硬化 l 冠冠A痉挛痉挛 l 冠冠A血栓形成血栓形成需需O2 l运动增加运动增加l情绪改变情绪改变 心心肌收缩力肌收缩力 心率心率WHO分型分型劳累性心绞痛劳累性心绞痛 情绪激动、劳累增加心肌需氧量诱发，休息或舌情绪激动、劳累增加心肌需氧量诱发，休息或舌下含硝酸甘油后迅速消失。包括：下含硝酸甘油后迅速消失。包括：l稳定型心绞痛稳定型心绞痛l初发型心绞痛初发型心绞痛l恶化型心绞痛恶化型心绞痛自发性心绞痛自发性心绞痛 疼痛发生与心肌需氧增加无明显关系，与冠状动脉疼痛发生与心肌需氧增加无明显关系，与冠状动脉血流贮备量的减少有关。时间长

6、且重，不易为硝酸甘油血流贮备量的减少有关。时间长且重，不易为硝酸甘油缓解。包括：缓解。包括：l卧位型心绞痛卧位型心绞痛 常于休息或熟睡时发生常于休息或熟睡时发生l变异型心绞痛变异型心绞痛 冠状动脉痉挛诱发冠状动脉痉挛诱发l急性冠状动脉功能不全急性冠状动脉功能不全l梗死后心绞痛梗死后心绞痛混合性心绞痛混合性心绞痛 需氧量增加或无明显增加都可发生。需氧量增加或无明显增加都可发生。习惯性分型习惯性分型稳定性心绞痛稳定性心绞痛 劳累性心绞痛病程稳定一个月以上劳累性心绞痛病程稳定一个月以上冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化冠脉狭窄，心肌耗氧量突然冠脉狭窄，心肌耗氧量突然时诱发时诱发不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛介于

7、慢性稳定性心绞痛与急性心梗之间介于慢性稳定性心绞痛与急性心梗之间 原因：斑块破裂、血栓形成、冠脉痉挛原因：斑块破裂、血栓形成、冠脉痉挛 变异性心绞痛变异性心绞痛 冠脉痉挛诱发，与心肌耗氧量无关；冠脉痉挛诱发，与心肌耗氧量无关；ECG有有ST-段抬高段抬高 u劳累性心绞痛劳累性心绞痛 u自发性心绞痛自发性心绞痛 u混合性心绞痛混合性心绞痛 稳定型稳定型初发型初发型恶化型恶化型不稳定型不稳定型心绞痛类型：心绞痛类型：目前已知的药物主要是通过心肌耗氧目前已知的药物主要是通过心肌耗氧 而达到而达到治疗目的治疗目的。治疗原则：治疗原则：冠状动脉供血供氧冠状动脉供血供氧 or or 心肌耗氧心肌耗氧 增加

8、心肌供增加心肌供O2（增加冠脉供血）（增加冠脉供血）舒张冠舒张冠A 解除冠解除冠A痉挛痉挛 促进侧枝循环形成促进侧枝循环形成 降低前后负荷降低前后负荷减小心室舒张末期压力减小心室舒张末期压力增加心内增加心内膜下区血流膜下区血流减慢心率减慢心率提高冠提高冠A血流灌注血流灌注抑制或消除血栓的生成抑制或消除血栓的生成降低心肌耗降低心肌耗O2降低心肌耗降低心肌耗O2较之于增加冠脉血流更为有效。较之于增加冠脉血流更为有效。心前后负荷心前后负荷室壁张力室壁张力心率心率心肌收缩力心肌收缩力抗血小板，抗血栓形成抗血小板，抗血栓形成药物治疗心绞痛的目的药物治疗心绞痛的目的控制症状控制症状 减少心肌损害减少心肌损

9、害预防发作预防发作硝酸酯及亚硝酸酯类（硝酸甘油）硝酸酯及亚硝酸酯类（硝酸甘油）受体阻断药（普萘洛尔）受体阻断药（普萘洛尔）钙拮抗药（硝苯地平）钙拮抗药（硝苯地平）其他类其他类常用药物：常用药物：硝酸甘油硝酸甘油(Nitroglycerin)硝酸异山梨酯（消心痛）硝酸异山梨酯（消心痛）单硝酸山梨酯单硝酸山梨酯 戊四硝脂戊四硝脂硝酸甘油作用特点硝酸甘油作用特点显效快：显效快：1-2分钟分钟疗效确切，作用强：救命药疗效确切，作用强：救命药使用方便使用方便经济经济持续时间短：持续时间短：30分钟分钟硝酸甘油的硝酸甘油的体内过程特点体内过程特点为硝酸多元酯，脂溶性大为硝酸多元酯，脂溶性大首关消除明显，口

10、服生物利用度仅首关消除明显，口服生物利用度仅8%，不宜口服，不宜口服给药给药舌下含服易吸收，无首过消除，生物利用度舌下含服易吸收，无首过消除，生物利用度80%起效快速起效快速(12分钟分钟)，作用持续时间短，作用持续时间短(30分钟分钟)，急救时常用急救时常用2硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂皮肤或硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂皮肤或贴在胸部皮肤，可较长时间维持有效浓度贴在胸部皮肤，可较长时间维持有效浓度剂量（剂量（g/kg min-1）舒舒 张张0.5V与大的冠与大的冠A5.0外周血管外周血管20.0心肌阻力血管心肌阻力血管硝酸甘油舒张血管作用硝酸甘油舒张血管作用药理作用药理作用一、降

11、低心肌耗氧量：一、降低心肌耗氧量：舒张全身静脉和动脉舒张全身静脉和动脉1、扩张静脉，降低前负荷：、扩张静脉，降低前负荷：回心血量回心血量 心室容积心室容积 心肌壁张力心肌壁张力 前负荷前负荷 心肌耗氧量心肌耗氧量；2、舒张动脉，降低后负荷：、舒张动脉，降低后负荷：外周阻力外周阻力，心脏作功，心脏作功 后负荷后负荷 心肌耗氧量心肌耗氧量；注意：注意：低血压时：低血压时：反射性心率反射性心率，心肌收缩力，心肌收缩力 耗氧量耗氧量治疗治疗量时：总耗氧量量时：总耗氧量。(合用合用 阻断药阻断药)二、舒张冠状动脉，改善缺血区的灌注：二、舒张冠状动脉，改善缺血区的灌注：舒张较大的冠脉血管：舒张较大的冠脉血

12、管：解除痉挛，缓解心肌缺血。解除痉挛，缓解心肌缺血。促进血液向缺血区流动。促进血液向缺血区流动。三、降低左室充盈压，增加心内膜供血三、降低左室充盈压，增加心内膜供血四、保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤四、保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤 非缺血区非缺血区缺血区缺血区对对 照照硝酸酯类的效应硝酸酯类的效应非缺血区非缺血区缺血区缺血区输送血输送血管管阻力血阻力血管管Ca2+i临床应用临床应用 各型心绞痛各型心绞痛:首选药物首选药物 用以即时解除或缓解急性发作或预防；坐位含服；用以即时解除或缓解急性发作或预防；坐位含服；(卧位卧位 回心血量回心血量；站位；站位 体位性低血压体位性低血压)治疗治疗一般舌下

13、含一般舌下含0.30.6mg或喷雾剂每次或喷雾剂每次 0.4mg必要时必要时min再给一次再给一次对发作频繁的重症心绞痛患者，首选硝酸甘油静脉滴注。对发作频繁的重症心绞痛患者，首选硝酸甘油静脉滴注。面、颈皮肤潮红面、颈皮肤潮红BPBP反射性心悸反射性心悸 诱发心绞痛诱发心绞痛头晕、头痛头晕、头痛颅内压颅内压 体位性体位性BPBP晕厥晕厥眼内压眼内压（？）（？）不良反应不良反应 血管舒张所致血管舒张所致 持续给药可产生耐受性，短时停药即可恢复持续给药可产生耐受性，短时停药即可恢复长期大剂量可致高铁血红蛋白血症长期大剂量可致高铁血红蛋白血症硝酸异山梨醇酯硝酸异山梨醇酯（Isosorbide Din

14、itrate）特点特点起效较慢起效较慢口服口服3030分钟起效，舌下含服分钟起效，舌下含服1-21-2分钟起效，分钟起效，较持久较持久作用持续时间为作用持续时间为4 4小时小时可口服但作用较弱可口服但作用较弱口服用于预防心绞痛口服用于预防心绞痛舌下含服用于缓解心绞痛舌下含服用于缓解心绞痛单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯(isosorbide-5mononitrate)口服生物利用度口服生物利用度100半衰期半衰期4-5小时，持续作用时间长达小时，持续作用时间长达8小时小时主要用于预防心绞痛主要用于预防心绞痛效果较硝酸异山梨酯好效果较硝酸异山梨酯好第三节第三节 肾上腺素受体拮抗药肾上腺素受体拮抗药药

15、理作用药理作用 1.减慢心率，降低耗氧量减慢心率，降低耗氧量 阻滞过多的阻滞过多的CA兴奋兴奋受体受体 心率、心肌收缩力心率、心肌收缩力 耗耗O2量量注意：注意：抑制心收缩力，射血时间延长，使心室容积增大抑制心收缩力，射血时间延长，使心室容积增大 耗耗O2量量 心肌总耗心肌总耗O2量量处理：处理：与硝酸脂类合用与硝酸脂类合用2.改善心肌缺血区供血改善心肌缺血区供血 心率心率，心舒张期延长，使血液易从心外膜流向心，心舒张期延长，使血液易从心外膜流向心内膜区内膜区心内膜区血流心内膜区血流临床应用临床应用稳定型与不稳定型心绞痛；对伴心律失常及高血压者稳定型与不稳定型心绞痛；对伴心律失常及高血压者尤适

16、用尤适用禁用于变异性心绞痛！禁用于变异性心绞痛！注注 意意1.抑制心脏抑制心脏心率心率 回心血量回心血量 心室容积心室容积 心肌耗氧量心肌耗氧量 并用硝酸酯类并用硝酸酯类2.抑制心脏抑制心脏冠脉阻力冠脉阻力 冠脉血流量冠脉血流量变异型变异型心绞痛忌用心绞痛忌用3.心动过缓及传导障碍者忌用心动过缓及传导障碍者忌用4.停药停药“反跳反跳”，久用后心肌，久用后心肌受体反馈上调受体反馈上调加剧心绞痛发作，引起心肌梗塞加剧心绞痛发作，引起心肌梗塞硝酸酯类和硝酸酯类和受体阻断药合用抗心绞痛优点受体阻断药合用抗心绞痛优点协同降低耗氧量协同降低耗氧量 受体阻断药受体阻断药取消硝酸甘油引起反射性的心率加快和心肌

17、收缩力增强取消硝酸甘油引起反射性的心率加快和心肌收缩力增强硝酸甘油硝酸甘油缩小缩小受体拮抗药所扩大的心室容积和心室射血时间延长受体拮抗药所扩大的心室容积和心室射血时间延长第四节第四节 钙通道阻滞药钙通道阻滞药常用药物：常用药物：硝苯地平（硝苯地平（Nifedipine，心痛定），心痛定）维拉帕米（维拉帕米（Virapamil，异搏定）异搏定）地尔硫卓（地尔硫卓（Diltiazem）抗心绞痛作用抗心绞痛作用阻断阻断Ca2+通道通道舒张外周阻力血管舒张外周阻力血管后负荷后负荷室壁张力与心室射血时室壁张力与心室射血时间间心肌耗心肌耗O2 抑制心脏收缩力、抑制心脏收缩力、心率心率心肌耗心肌耗O2 （硝

18、苯地平无此作用）（硝苯地平无此作用）强大舒张冠强大舒张冠A作用作用心肌供心肌供O2 保护缺血心肌细胞：减轻保护缺血心肌细胞：减轻Ca2+超载超载抑制血小板聚集抑制血小板聚集临床应用临床应用抗心绞痛抗心绞痛对各型心绞痛有效对各型心绞痛有效变异性心绞痛最为有效变异性心绞痛最为有效 首选首选nifedipine 联合用药联合用药硝苯地平硝苯地平+受体阻断药受体阻断药 迅速救治急性发作迅速救治急性发作 立即使用硝酸甘油立即使用硝酸甘油长期用药防治长期用药防治 硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯对三型心绞痛均有效对三型心绞痛均有效受体阻断药主要用于稳定型而受体阻断药主要用于稳定型而禁用于变异型禁用于变异型钙通道阻

19、滞药虽对三型心绞痛均有效，钙通道阻滞药虽对三型心绞痛均有效，但对变异但对变异型疗效好型疗效好合理配伍提高疗效合理配伍提高疗效硝酸甘油或钙通道阻滞药应与硝酸甘油或钙通道阻滞药应与受体阻断药合用，取长受体阻断药合用，取长补短，提高疗效，抵消各自的不利影响。补短，提高疗效，抵消各自的不利影响。选择最佳给药时机选择最佳给药时机 稳定型心绞痛宜在早晨用药稳定型心绞痛宜在早晨用药变异型心绞痛宜在睡前用药变异型心绞痛宜在睡前用药急性发作急性发作 稳定型心绞稳定型心绞痛痛不稳定型不稳定型心绞痛心绞痛变异型心绞变异型心绞痛痛硝酸甘油硝酸甘油Yes硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯YesYesYes受体阻断药受体阻断药YesYesNo钙通道阻滞药钙通道阻滞药YesYesyes