第8节胆道疾病课件.pptx

1、第第8 8节节 胆道疾病胆道疾病CharcotCharcot三联症：三联症：腹痛、寒战高热、黄疸腹痛、寒战高热、黄疸ReynoldsReynolds五联征五联征:腹痛、寒战高热、黄疸、休克、腹痛、寒战高热、黄疸、休克、中枢神经抑制症状中枢神经抑制症状（精（精神症状）神症状）胆道统疾病胆道统疾病主要分为主要分为5 5大类大类第一类，胆囊炎性病变：第一类，胆囊炎性病变：急性胆囊炎、慢性胆囊炎、急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆囊结石胆囊结石、黄色肉芽肿性胆囊炎、胆囊穿孔、急、黄色肉芽肿性胆囊炎、胆囊穿孔、急性气肿性胆囊炎。性气肿性胆囊炎。第二类，胆管炎性病变：第二类，胆管炎性病变：急性化脓性胆管炎急性化脓

2、性胆管炎（普通（普通型与重型）型与重型）、硬化性胆管炎、嗜酸性胆管炎。、硬化性胆管炎、嗜酸性胆管炎。第三类，胆系肿瘤：第三类，胆系肿瘤：其种类繁多其种类繁多;第四类，胆道先天性畸形：第四类，胆道先天性畸形：先天性胆道闭锁、先天先天性胆道闭锁、先天性胆管扩张症（胆总管囊肿）等等；性胆管扩张症（胆总管囊肿）等等；第五类，其它：第五类，其它：寄生虫（蛔虫）寄生虫（蛔虫）及损伤等。及损伤等。胆道疾病胆道疾病胆石病胆石病（胆道结石）（胆道结石）胆道胆道感染感染胆道胆道寄生虫病寄生虫病蛔虫蛔虫胆囊胆囊结石结石胆胆管管结石结石胆囊胆囊炎炎急性急性慢慢性性急性急性梗阻性梗阻性化脓性化脓性胆管炎胆管炎AOSCA

3、OSC胆道肿瘤胆道肿瘤胆囊胆囊息肉样病变息肉样病变胆囊癌胆囊癌胆管癌胆管癌胆道胆道先天畸先天畸形形解剖解剖1 1肝内胆管肝内胆管:一、二、三级一、二、三级肝内毛细胆管肝内毛细胆管小叶间胆管小叶间胆管肝叶胆管肝叶胆管肝内左、右肝管肝内左、右肝管2 2肝外胆道肝外胆道 肝管和肝总管肝管和肝总管 胆囊胆囊 胆囊管胆囊管 胆总管胆总管,直径直径1cm,-肝下缘、肝总管、胆囊管肝下缘、肝总管、胆囊管 内容内容-胆囊胆囊A A、右肝、右肝A A、副肝管、副肝管 标记标记-胆囊淋巴结胆囊淋巴结解剖解剖n 胆总管：胆总管：直径直径0.60.60.8cm0.8cm（大于（大于1.0cm1.0cm为扩张）为扩张）

4、长长7 79cm9cm；胆总管分为四段；胆总管分为四段；胆总管与主胰管汇合成共同通道，胆总管与主胰管汇合成共同通道，膨大成乏特壶腹（周围有膨大成乏特壶腹（周围有OddiOddi括约肌），括约肌），开口于十二指肠乳头开口于十二指肠乳头n 胆囊：胆囊：位于肝脏脏面胆囊窝内位于肝脏脏面胆囊窝内 呈梨形，容积呈梨形，容积404060ml60ml 分为底、体、颈三部分分为底、体、颈三部分 HartmannHartmann袋：颈上部呈囊性膨大袋：颈上部呈囊性膨大 （胆囊结石嵌顿部位）（胆囊结石嵌顿部位）胆囊、胆管及胆汁的生理功能胆囊、胆管及胆汁的生理功能1 1 胆胆囊囊：浓浓缩、贮存和排出胆缩、贮存和排出

5、胆汁汁2 2 胆胆管：管：胆汁排出通胆汁排出通道道OddiOddi括约括约肌相当于阀肌相当于阀3 3 胆胆汁汁分分泌量成人约泌量成人约8008001000ml1000ml/日，生理功能：日，生理功能：（1 1）排泄肝排泄肝代代谢物谢物（2 2）中中和胃和胃酸酸（3 3）刺刺激肠蠕激肠蠕动动（4 4）抑）抑制肠道内致病细制肠道内致病细菌生菌生长繁长繁殖殖（5 5）促）促进脂肪消化和吸进脂肪消化和吸收：收：乳化并加速乳化并加速脂脂肪分解肪分解，促进促进胆胆固醇固醇和脂溶和脂溶性维生素（性维生素（A A、D D、E E、K K）吸吸收。收。一、胆道感染一、胆道感染（一）概述（一）概述1 1、概念：、

6、概念：胆囊壁胆囊壁/胆管壁受到细菌的侵袭而发生胆管壁受到细菌的侵袭而发生的炎症反应。即指胆道内有细菌感染。的炎症反应。即指胆道内有细菌感染。2 2、病因：、病因：细菌感染细菌感染 胆道梗阻（胆道梗阻（结石、结石、先天解剖畸形、手术瘢痕等引起）引起）n往往与胆石症同时并存，往往与胆石症同时并存，多因素相互作用，多因素相互作用，极少极少单独存在。单独存在。胆道感染、梗阻及结石的关系胆道感染、梗阻及结石的关系胆道感染、胆道梗阻、胆道结石胆道感染、胆道梗阻、胆道结石三者互为因果关系三者互为因果关系结石结石梗阻梗阻感染感染三者互为因果关三者互为因果关系系发病机理示意图发病机理示意图胆道胆道梗阻梗阻胆汁淤

7、滞细菌繁殖胆道感染胆石形成3 3、胆道感染的分类、胆道感染的分类p按发病急缓可按发病急缓可分分急急性和慢性性和慢性；p按按发病部位可发病部位可分分胆胆囊炎和胆管炎囊炎和胆管炎（1 1）胆囊炎）胆囊炎按按发病急发病急缓：缓：急性、慢性急性、慢性据胆囊内是否存在结据胆囊内是否存在结石：石：p结石结石性胆囊性胆囊炎：最常见炎：最常见p无无结石性胆囊炎结石性胆囊炎胆道感染的分类胆道感染的分类（2 2）胆管炎）胆管炎 一般分为一般分为急性化脓性胆管急性化脓性胆管炎炎(掌握掌握）临床临床分分型为普通型与型为普通型与重重症症-实实为两个病理阶为两个病理阶段段硬化性胆管炎硬化性胆管炎（了解）（了解）嗜酸性胆管

8、炎嗜酸性胆管炎（了解）（了解）n急性化脓性胆管炎分型：急急性化脓性胆管炎分型：急性胆性胆管管炎（单纯性）炎（单纯性）和和急性重症胆管炎，属同一疾病不同病理阶段急性重症胆管炎，属同一疾病不同病理阶段。4 4、胆囊炎病理、胆囊炎病理概念：概念：由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症。炎症。多见于多见于4040岁以上女性，常与胆囊结石并存。岁以上女性，常与胆囊结石并存。病因：病因：结石、梗阻、胆汁淤滞、感染结石、梗阻、胆汁淤滞、感染病理分型病理分型：（：（了解了解）p急性：单纯性、化脓性、坏疽性与胆囊穿孔；急性：单纯性、化脓性、坏疽性与胆囊穿孔；p慢性：胆囊积液

9、慢性：胆囊积液慢性胆囊炎：慢性胆囊炎：急性胆囊炎反复发作的结果。病理急性胆囊炎反复发作的结果。病理改变是胆囊壁炎性增厚，胆囊功能障碍致改变是胆囊壁炎性增厚，胆囊功能障碍致胆囊积胆囊积水水（白胆汁白胆汁）。急性胆囊炎病理变化见示意图急性胆囊炎病理变化见示意图急性胆囊炎病理改变示意图急性胆囊炎病理改变示意图单纯性单纯性 胆囊管梗阻早期，胆囊壁粘膜充血、水肿、渗胆囊管梗阻早期，胆囊壁粘膜充血、水肿、渗出，胆囊肿大，与周围无粘连。出，胆囊肿大，与周围无粘连。此时如能及时治疗，仍可吸收痊愈此时如能及时治疗，仍可吸收痊愈化脓性化脓性 若炎症没有控制，病变累及全层并出现部分黏若炎症没有控制，病变累及全层并出

10、现部分黏膜坏死，浆膜面出现纤维素和脓性渗出物膜坏死，浆膜面出现纤维素和脓性渗出物坏疽性坏疽性 如梗阻仍未解除，胆囊内压力及囊壁张力持续升如梗阻仍未解除，胆囊内压力及囊壁张力持续升高，致胆囊壁缺血坏死（高，致胆囊壁缺血坏死（坏疽性坏疽性）；）；此时，如仍然未能及时处理，其发作的最终结果此时，如仍然未能及时处理，其发作的最终结果将导致将导致胆囊穿孔胆囊穿孔而引起而引起胆汁性腹膜炎胆汁性腹膜炎5 5、急性胆管炎病理、急性胆管炎病理n 急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSCAOSC）概念概念：强记强记p在胆在胆道道完全完全梗梗阻的基础阻的基础上上，并并发胆道系统的急性发胆道系统的急性化

11、脓性细菌感化脓性细菌感染染。亦亦称称急性重症型胆管炎急性重症型胆管炎（ACSTACST）。）。n 急性梗阻性化脓性胆管急性梗阻性化脓性胆管炎炎是是最严重最严重的的（感感染性染性)急腹症急腹症请记住请记住n 病因：病因：胆管结石、狭窄、蛔虫及肿瘤胆管结石、狭窄、蛔虫及肿瘤n 临床分型：临床分型：急性胆管炎和急性重症胆管炎。急性胆管炎和急性重症胆管炎。属同一疾病不同病理阶段属同一疾病不同病理阶段急性胆管炎病理变化急性胆管炎病理变化胆管胆管不不全全梗梗阻阻 胆管不完全梗阻胆管不完全梗阻+化脓性感染：化脓性感染：胆管内压不高或梗阻及时解除胆管内压不高或梗阻及时解除急性胆管炎急性胆管炎 可仅表现为夏柯三

12、联征：可仅表现为夏柯三联征：腹痛、发热及黄疸腹痛、发热及黄疸胆管胆管完完全全梗梗阻阻 完全梗阻完全梗阻+感染：感染：梗阻未及时解除致胆管内压持续增高梗阻未及时解除致胆管内压持续增高 胆管内压胆管内压20cmH2O20cmH2O细菌及其毒素、胆盐等入血，细菌及其毒素、胆盐等入血，30cmH2O30cmH2O脓性胆汁进入肝窦，脓性胆汁进入肝窦，大量细菌及毒素经肝静脉进入体循环大量细菌及毒素经肝静脉进入体循环胆源胆源性败性败血症血症 多菌种强毒力的厌需氧菌混合性败血症、内毒素血症、氮质多菌种强毒力的厌需氧菌混合性败血症、内毒素血症、氮质血症、高胆红素血症，中毒性肝炎，肝坏死、形成多发的小血症、高胆红

13、素血症，中毒性肝炎，肝坏死、形成多发的小脓肿甚至胆道出血等脓肿甚至胆道出血等肝、肾、心、肺、胃肠、凝血等相肝、肾、心、肺、胃肠、凝血等相继或交替出现功能受损，引起感染性休克、多器官功能衰竭。继或交替出现功能受损，引起感染性休克、多器官功能衰竭。表现为雷诺氏表现为雷诺氏 五联征：五联征：夏柯氏三联征夏柯氏三联征+休克及神经精神症状，休克及神经精神症状，因肝脏的上述损害（坏死脓肿等）检查时可有肝区叩击痛及因肝脏的上述损害（坏死脓肿等）检查时可有肝区叩击痛及腹膜刺激征腹膜刺激征6 6、胆囊炎典型表现及治疗、胆囊炎典型表现及治疗（1 1）典型临床特征为右上腹阵发性绞痛，伴有明显典型临床特征为右上腹阵发

14、性绞痛，伴有明显的触痛和腹肌强直。的触痛和腹肌强直。n 急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作时，典型症状急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作时，典型症状 胆绞痛胆绞痛右上腹突发阵发性剧烈疼痛，右上腹突发阵发性剧烈疼痛，可向右肩背部放射。（持续性，阵发性加剧）。（持续性，阵发性加剧）一般在脂餐或饱餐后或夜间突然发作，常伴恶心呕吐、一般在脂餐或饱餐后或夜间突然发作，常伴恶心呕吐、发热等，少数伴轻度黄疸。发热等，少数伴轻度黄疸。p 慢性胆囊炎：临床表现不典型，但往往有胆绞痛、慢性胆囊炎：临床表现不典型，但往往有胆绞痛、胆囊结石病史。胆囊结石病史。胆囊炎临床胆囊炎临床（2 2）胆囊炎治疗：手术）胆囊炎治疗：手术+

15、非手术疗法非手术疗法 非手术：非手术：禁食、胃肠减压、抗感染、利胆、应用禁食、胃肠减压、抗感染、利胆、应用Vit.KVit.K、解痉止痛及纠正体液失衡等解痉止痛及纠正体液失衡等 手术：手术：包括传统开腹手术与腹腔镜手术（最早）包括传统开腹手术与腹腔镜手术（最早）p 急性或急性发作：急性或急性发作：及早行胆囊切除术或胆囊造口术，及早行胆囊切除术或胆囊造口术，酌情切开胆总管探查引流。酌情切开胆总管探查引流。p 慢性：慢性：应行胆囊切除术。应行胆囊切除术。n 术后需要护士护理的管道：术后需要护士护理的管道：胃管胃管+各种引流管各种引流管p 腹腔引流管（胆床引流管）腹腔引流管（胆床引流管）一定有的一定

16、有的或或+胆囊造口管胆囊造口管-可能有可能有或或+“T T”形引流管形引流管胆总管探查术后则有胆总管探查术后则有急性胆管炎临床与治疗急性胆管炎临床与治疗典型临床表现：典型临床表现：p急性胆管炎急性胆管炎（急性单纯性化脓性胆管炎）（急性单纯性化脓性胆管炎）：一般表现为一般表现为夏科氏三联征：夏科氏三联征：腹痛、寒热及黄疸腹痛、寒热及黄疸如此时不及时处理，则病情发展导致如此时不及时处理，则病情发展导致p急性重症胆管炎：急性重症胆管炎：雷诺氏五联征雷诺氏五联征（ReynoldsReynolds五联五联症）症）夏科氏三联征夏科氏三联征+休克、中枢神经系统抑制症状休克、中枢神经系统抑制症状治疗要点治疗要

17、点n 急性重症胆管炎的治疗：急性重症胆管炎的治疗：p 原则：原则：紧急解除梗阻，有效引流胆道紧急解除梗阻，有效引流胆道最好是在最好是在5 5联征没有出现时处理联征没有出现时处理p 具体的措施：具体的措施：手术与非手术疗法双管齐下手术与非手术疗法双管齐下尽快手术，消除胆管内高压，并结合非手术的措施，积极抗尽快手术，消除胆管内高压，并结合非手术的措施，积极抗休克、抗感染、使用肾上腺皮质激素、利胆及对症支持疗法休克、抗感染、使用肾上腺皮质激素、利胆及对症支持疗法等等。等等。n术式：常用手术方法是切开胆总管探查并放置术式：常用手术方法是切开胆总管探查并放置T T型管引流。型管引流。n胆总管切开探查胆总

18、管切开探查+T+T管引流术（或管引流术（或+胆囊切除），胆囊切除），n目前还有微创手术：目前还有微创手术：经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）、经内镜鼻胆管引流术（ENAD）、EST（十二指肠乳头括约肌切开术）（二）护理评估（二）护理评估n 包括术前评估与术后评估包括术前评估与术后评估p 术前评估术前评估 健康史：一般资料健康史：一般资料,既往史既往史,家族史，诱因家族史，诱因 身体状况：局部身体状况：局部+全身全身/辅助检查辅助检查 心理和社会支持状况：认知程度、心理承受能力心理和社会支持状况：认知程度、心理承受能力/社会支社会支持系统持系统p 术后评估术后评估 手术情况：麻醉及手术方式、术中情况

19、、引流管的位置手术情况：麻醉及手术方式、术中情况、引流管的位置和数量（有无和数量（有无T T管）管）身体状况：生命体征、神志与精神状态、引流管与引流身体状况：生命体征、神志与精神状态、引流管与引流液、切口愈合状况、有无胆瘘等并发症液、切口愈合状况、有无胆瘘等并发症 心理和认知状况：康复知识掌握程度、社会支持系统心理和认知状况：康复知识掌握程度、社会支持系统护理评估护理评估1 1、健康史、健康史 一般资料：性别、年龄及饮食生活习惯一般资料：性别、年龄及饮食生活习惯 重点了解其发作诱因与伴随症状及既往史（有重点了解其发作诱因与伴随症状及既往史（有无类似发作，既往有无肝胆疾病史及手术史）无类似发作，

20、既往有无肝胆疾病史及手术史）2 2、心理状态：、心理状态：了解病人及其家属对疾病认知与配了解病人及其家属对疾病认知与配合程度、心理及经济承受力、对康复知识掌握合程度、心理及经济承受力、对康复知识掌握程度、对并发症与预后的担心。程度、对并发症与预后的担心。护理评估护理评估3 3、身体状况的评估（诊断）、身体状况的评估（诊断）分别将胆囊炎与急性胆管炎，按诊断要点的顺分别将胆囊炎与急性胆管炎，按诊断要点的顺序（症状、体征及辅助检查）叙述。序（症状、体征及辅助检查）叙述。（1 1）胆囊炎）胆囊炎u多见于多见于4040岁以上成年女性，常常与胆囊结石并存岁以上成年女性，常常与胆囊结石并存n急性胆囊炎急性胆

21、囊炎（或慢性胆囊炎急性发作）（或慢性胆囊炎急性发作）腹痛：腹痛：胆绞痛胆绞痛脂餐或饱餐后或夜间（脂餐或饱餐后或夜间（诱因诱因），），突发阵发性右上腹突发阵发性右上腹剧烈疼痛，向右肩背或肩甲部放射剧烈疼痛，向右肩背或肩甲部放射（牵涉痛牵涉痛）p伴伴恶心呕吐恶心呕吐等消化道症状等消化道症状p常伴有常伴有发热发热（中度以下），（中度以下），但无寒战高热但无寒战高热p少数伴少数伴轻度黄疸轻度黄疸墨菲氏墨菲氏(Murphy)(Murphy)征阳性；征阳性；腹膜刺激体征：腹膜刺激体征：右上腹局限性或右上腹局限性或弥漫性（胆囊穿孔）弥漫性（胆囊穿孔）腹膜炎体征腹膜炎体征辅助检查辅助检查:p感染的血象感染的血

22、象血常规血常规WBCWBC计数及计数及N N比例明显比例明显 pB B超为首选的检查：超为首选的检查：提示为胆囊增（肿）大、胆囊壁增厚增粗，往往提示有结提示为胆囊增（肿）大、胆囊壁增厚增粗，往往提示有结石、蛔虫回声团，或胆汁粘稠。石、蛔虫回声团，或胆汁粘稠。护理评估护理评估身体状况身体状况n慢性胆囊炎：慢性胆囊炎：多数病人，曾有典型的胆绞痛史和胆囊结石病史多数病人，曾有典型的胆绞痛史和胆囊结石病史临床症状往往不典型：临床症状往往不典型：主要表现为消化不良症状主要表现为消化不良症状p上腹部饱胀不适上腹部饱胀不适p嗳气嗳气p厌食油腻厌食油腻因进食油腻食物后诱发胆绞痛而后怕因进食油腻食物后诱发胆绞痛

23、而后怕p上腹部隐痛上腹部隐痛B B超为首选的协诊检查。超为首选的协诊检查。易与胃病混淆：易与胃病混淆：有些右季肋部、腰背部隐痛，误以为胃痛。有些右季肋部、腰背部隐痛，误以为胃痛。（2 2）急性梗阻性化脓性胆管炎）急性梗阻性化脓性胆管炎p 一般发生在肝外胆管（结石）梗阻时，分有一般发生在肝外胆管（结石）梗阻时，分有2 2个临床分型个临床分型（即有（即有2 2个病理阶段）个病理阶段）：急性胆管炎：急性胆管炎：(早期早期)n 一般表现为一般表现为夏科夏科（charcotcharcot）氏三联征：氏三联征：腹痛、寒热及黄疸腹痛、寒热及黄疸p腹痛：腹痛：一般指右上腹痛一般指右上腹痛p寒战高热：寒战高热：

24、发热发热3939以上伴寒战以上伴寒战p黄疸：黄疸：皮肤巩膜黄染、尿黄皮肤巩膜黄染、尿黄 注意顺序：首先有腹痛，寒热与黄疸可以交换注意顺序：首先有腹痛，寒热与黄疸可以交换 寒战：也写作寒战：也写作“寒颤寒颤”，是因高热时体温与气温的温差等所致。，是因高热时体温与气温的温差等所致。腹部体征：右上腹或剑突下偏右压痛，有些墨菲氏征（腹部体征：右上腹或剑突下偏右压痛，有些墨菲氏征（+）n 此时，若还不及时有效解除梗阻和消除感染，则病情继续此时，若还不及时有效解除梗阻和消除感染，则病情继续发展和恶化为发展和恶化为急性重症胆管炎急性重症胆管炎急性重症胆管炎急性重症胆管炎n 典型临床表现为典型临床表现为雷诺（

25、雷诺（ReynoldsReynolds）氏五联征）氏五联征u 夏科氏三联征夏科氏三联征休克征、休克征、中枢神经系统抑制征中枢神经系统抑制征p寒热：寒热：39394040甚至甚至4040，伴寒颤，特别危重者体温不升，伴寒颤，特别危重者体温不升p休克征：血压降、脉细数、淡漠、四肢湿冷，少尿无尿休克征：血压降、脉细数、淡漠、四肢湿冷，少尿无尿p中枢神经系统抑制征：又称为神经精神症状，如谵妄、狂躁或神中枢神经系统抑制征：又称为神经精神症状，如谵妄、狂躁或神志不清、神志模糊，嗜睡或昏迷志不清、神志模糊，嗜睡或昏迷n粪便：粪便：可呈陶土色可呈陶土色n腹部体征：腹部体征：右上腹或剑突下偏右压痛，右上腹或剑突

26、下偏右压痛，肝区叩击痛肝区叩击痛，有些墨，有些墨菲氏征（菲氏征（+）。）。n 辅助检查：重度感染血象：重度感染血象：WBCWBC计数计数2 2万以上，万以上，核左移核左移-N N比例显著增高比例显著增高90%90%以上以上 血生化：血生化：血清胆红素升高（梗阻性黄疸与肝细胞性黄疸并存血清胆红素升高（梗阻性黄疸与肝细胞性黄疸并存)，肝功能损害肝功能损害(转氨酶升高），淀粉酶也可以升高，代酸转氨酶升高），淀粉酶也可以升高，代酸 BUS-BUS-首选的影像学检查：首选的影像学检查：可发现梗阻原因（结石、蛔虫或其可发现梗阻原因（结石、蛔虫或其它引起的狭窄）、部位它引起的狭窄）、部位梗阻以上胆管明显扩张

27、，往往梗梗阻以上胆管明显扩张，往往梗阻在胆总管下端。阻在胆总管下端。诊断要点诊断要点n具有具有CharcotCharcot三联征者三联征者 即可诊断为急性胆管炎即可诊断为急性胆管炎p 在在CharcotCharcot三联征的基础上三联征的基础上p发生了血压下降、休克者称为发生了血压下降、休克者称为四联征四联征。p再加上谵语或嗜睡、昏迷等精神症状者再加上谵语或嗜睡、昏迷等精神症状者,称为称为ReynoldReynold五联征五联征n具有四联征或五联征者具有四联征或五联征者 可诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎可诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎（三）护理问题（三）护理问题1.1.疼痛疼痛2.2.体温过高体温

28、过高3.3.体液不足：体液丢失体液不足：体液丢失4.4.营养失调：低于机体需要，术后胆汁引流到体外营养失调：低于机体需要，术后胆汁引流到体外5.5.皮肤完整性受损与皮肤瘙痒皮肤完整性受损与皮肤瘙痒6.6.焦虑焦虑/恐惧恐惧7.7.术后潜在并发症：休克、结石残留、黄疸消退慢、术后潜在并发症：休克、结石残留、黄疸消退慢、胆道出血、胆瘘胆道出血、胆瘘8.8.相关知识缺乏：相关知识缺乏：（四）护理措施（四）护理措施1 1、一般护理、一般护理（1 1）体位与休息：）体位与休息：根据病情选择体位，尽量多卧床根据病情选择体位，尽量多卧床休息，术后病情允许时可适当活动，但不可过劳。休息，术后病情允许时可适当活

29、动，但不可过劳。（2 2）饮食护理：）饮食护理：p低脂饮食低脂饮食 三高饮食；三高饮食；p肝功能差者：肝功能差者：务必限制蛋白质摄入，以防肝昏迷。务必限制蛋白质摄入，以防肝昏迷。p病情较重者应禁食，胃肠外营养病情较重者应禁食，胃肠外营养（3 3）对症护理：）对症护理：发热护理：发热护理：高热者遵医嘱给予物理或药物降温高热者遵医嘱给予物理或药物降温疼痛护理：疼痛护理：解痉止痛药物使用，必须遵医嘱！解痉止痛药物使用，必须遵医嘱！p禁止用吗啡禁止用吗啡因其可以导致因其可以导致OddiOddi括约肌痉挛括约肌痉挛，加重，加重胆道梗阻！胆道梗阻！p可用阿托品可用阿托品，杜冷丁慎用（血压不好者不能用）杜冷

30、丁慎用（血压不好者不能用）皮痒护理：皮痒护理：忌搔抓或热敷，以免引起损伤，忌搔抓或热敷，以免引起损伤，宜用温宜用温水清洗或炉甘石洗剂擦拭局部。水清洗或炉甘石洗剂擦拭局部。合并休克或急性腹膜炎者，按相应的护理办法进行合并休克或急性腹膜炎者，按相应的护理办法进行积极护理。积极护理。2 2、密切观察病情、密切观察病情（1 1）术前观察要点：）术前观察要点：每每4 4小时测量并记录生命征情况，尤其要注意有无小时测量并记录生命征情况，尤其要注意有无腹膜炎、胰腺炎、腹膜炎、胰腺炎、休休克或者精神神经症状，并及时报告医生。克或者精神神经症状，并及时报告医生。腹部症状和体征的变化。腹部症状和体征的变化。准确记

31、录准确记录2424小时的出入量。小时的出入量。（2 2）术后观察要点）术后观察要点神志、生命征、尿量及黄疸的变化。神志、生命征、尿量及黄疸的变化。腹部症状和体征的变化。腹部症状和体征的变化。观察并准确记录各种引流管引流液的量、色、性状。观察并准确记录各种引流管引流液的量、色、性状。观察切口情，注意有无切口感染及胆漏（瘘）。观察切口情，注意有无切口感染及胆漏（瘘）。3 3、用药治疗的护理配合：、用药治疗的护理配合：（1 1）液体支持疗法的配合：维持内环境平衡）液体支持疗法的配合：维持内环境平衡（2 2）遵医嘱联合应用抗生素抗感染治疗；）遵医嘱联合应用抗生素抗感染治疗；（3 3）遵医嘱使用护肝）遵

32、医嘱使用护肝（4 4）梗阻性黄疸患者，使用利胆药物维生素）梗阻性黄疸患者，使用利胆药物维生素K K利胆，利胆，应当经肌注或静脉滴注给药而，不宜口服给药。应当经肌注或静脉滴注给药而，不宜口服给药。原因是原因是（生理时提到）（生理时提到）胆道梗阻时胆汁无法胆道梗阻时胆汁无法进入肠道而导致脂溶性维生素吸收障碍，口服维进入肠道而导致脂溶性维生素吸收障碍，口服维生素生素K K不能吸收。不能吸收。4.4.“T T”形引流管的护理形引流管的护理（重点）（重点）问：胆总管（切开）探查术，若不留置问：胆总管（切开）探查术，若不留置管，直接缝合胆总管，会出现什么情况？管，直接缝合胆总管，会出现什么情况？p答：如不

33、留置答：如不留置T T管引流，有以下不良后果管引流，有以下不良后果未能正真有效降低胆管内高压，无法控制感未能正真有效降低胆管内高压，无法控制感染，尤其是胆总管仍残留结石或存在其它因染，尤其是胆总管仍残留结石或存在其它因素的梗阻时；素的梗阻时；若胆汁自胆总管漏出，将致胆汁性腹膜炎；若胆汁自胆总管漏出，将致胆汁性腹膜炎；还会引起胆总管切口瘢痕性狭窄；还会引起胆总管切口瘢痕性狭窄；残留的结石无法简单处理。残留的结石无法简单处理。好像预埋涵洞管好像预埋涵洞管护理措施护理措施 放置放置T T管引流的目的：管引流的目的：支撑胆道，防止狭窄与胆瘘支撑胆道，防止狭窄与胆瘘引流胆汁，减压引流胆汁，减压引流残余结

34、石引流残余结石术后经术后经T T管造影、溶石，经管造影、溶石，经T T管或窦道取石管或窦道取石n 经经T T管造管造影影了了解胆道畅通与结石残留等情况解胆道畅通与结石残留等情况n 经经T T管用胆道镜取出某些残留结石管用胆道镜取出某些残留结石T T管引流的护理管引流的护理要点要点（掌握）（掌握）妥善固定妥善固定T T管：管：p 缝线及膏布固定，严防扯脱，不可用安全别针缝线及膏布固定，严防扯脱，不可用安全别针保持有效引流：保持有效引流：p 接无菌非负压引流袋接无菌非负压引流袋p 保持通畅：低位，堵塞保持通畅：低位，堵塞-远远近挤压或无菌近挤压或无菌NSNS冲洗冲洗加强周围皮肤护理，及时更换引流袋

35、，严格无菌加强周围皮肤护理，及时更换引流袋，严格无菌操作，预防逆行性感染：操作，预防逆行性感染：p 换药换药1 1次次/日（原则：保持干燥）日（原则：保持干燥）p 换袋换袋1 12 2次次/周（若为瓶子周（若为瓶子1 1次次/日）日）p 脱出不可自行倒推、插入脱出不可自行倒推、插入观察并记录引流液量色及性状观察并记录引流液量色及性状n 正常：量正常：量300300700ml/700ml/日，深绿，清而无沉淀。日，深绿，清而无沉淀。n 泥沙样沉淀物泥沙样沉淀物-结石结石n 浑浊浑浊可能是感染可能是感染n 颜色过浅（淡）颜色过浅（淡）肝功能差肝功能差n 问题思考：问题思考：p 正常成年人正常成年人

36、2424小时胆汁分泌量多少？小时胆汁分泌量多少？p 量减少可能什么情况？会是正常情况吗？量减少可能什么情况？会是正常情况吗？p 量突然增多可能是什么情况？量突然增多可能是什么情况？很好理解并记忆很好理解并记忆夹管、拔管及拔管后护理夹管、拔管及拔管后护理n 拔管指证：拔管指证：一般在一般在术后术后2 2周周=无腹痛发热，无腹痛发热，黄疸消退，黄疸消退，粪色正常；粪色正常；=引流量减少至引流量减少至200ml200ml且且清亮清亮；=血象血象及及血清血清胆红素胆红素正常正常；=T T管管造影造影或胆道镜证实通畅或胆道镜证实通畅：无结石无结石、异物异物及及狭狭窄窄=术后术后1010天天夹管夹管观察观

37、察2-32-3日，日，无腹痛、发热无腹痛、发热等等不适不适p 过两周，人有神，身不热，腹不痛，无黄疸；过两周，人有神，身不热，腹不痛，无黄疸；p T T正常，眼不黄，粪色黄，流四两，液清亮；正常，眼不黄，粪色黄，流四两，液清亮；p 化验过，经造影，至十日，试夹管，无不适，方可拔。化验过，经造影，至十日，试夹管，无不适，方可拔。n 某些特殊病人或特殊要求者，宜推迟拔管某些特殊病人或特殊要求者，宜推迟拔管n 拔管后护理：拔管后护理：p 以凡士林沙填塞管口以凡士林沙填塞管口（切勿致腹腔残留）（切勿致腹腔残留）p 观察引流口处是否有胆汁继续流出等观察引流口处是否有胆汁继续流出等n 问题思考问题思考;p

38、 提前拔除可能导致什么后果？提前拔除可能导致什么后果？p 夹管夹管后当晚，如病人出现后当晚，如病人出现腹痛腹痛或或发热发热，可能是什，可能是什么情况？怎么办？么情况？怎么办？胆道感染胆道感染护理措施护理措施5、心理护理心理护理：6、健康教育内容健康教育内容（一般了解）p指导病人劳逸结合，指导病人劳逸结合，肥胖者应适当减肥。肥胖者应适当减肥。p饮食指导：饮食指导：低脂低脂、高糖、高蛋白、高维生素易消、高糖、高蛋白、高维生素易消化饮食，忌油腻食物及饱餐。化饮食，忌油腻食物及饱餐。p出现腹痛、发热、黄疸等症状及时出现腹痛、发热、黄疸等症状及时随诊。随诊。p带带T T管出院的病人应做好卫生宣教。管出院

39、的病人应做好卫生宣教。二、胆石症二、胆石症（一）概述（一）概述n 胆道感染及胆石病占急腹症的第胆道感染及胆石病占急腹症的第2 2位。位。n 东南沿海某些省份已上升为第东南沿海某些省份已上升为第1 1位，成为外科常见位，成为外科常见多发难治疾病。多发难治疾病。n 随着国民的生活水平提高，饮食结构变化：发病随着国民的生活水平提高，饮食结构变化：发病率上升，发病年龄提前，结石成分也发生变化。率上升，发病年龄提前，结石成分也发生变化。n 胆石症包括：胆石症包括：胆囊结石和胆管结石胆囊结石和胆管结石 n 胆囊结石比胆管结石常见胆囊结石比胆管结石常见n发病率：男发病率：男:女女1:31:3或或1:21:2

40、发病年龄与性别发病年龄与性别之之“4F4F”pFortyForty四十；四十几四十；四十几pFemaleFemale女性的女性的pFattyFatty肥胖的；多脂肪的肥胖的；多脂肪的pFertilityFertility高胆固醇的高胆固醇的（本意是生育多的、肥沃（本意是生育多的、肥沃丰产的丰产的）1 1、胆结石、胆结石的成因的成因：胆道感染胆道感染：胆红素钙沉淀胆红素钙沉淀 胆道梗阻：胆道梗阻：胆汁淤滞胆汁淤滞 胆管异物：胆管异物：作为结石形成的核心子作为结石形成的核心子 代谢异常代谢异常：胆汁胆固醇过饱和、促成核因子胆汁胆固醇过饱和、促成核因子 胆囊功能障碍：胆囊功能障碍：其它因素：其它因素

41、：n 诸多因素共同作用的结果诸多因素共同作用的结果n 结石、梗阻及感染互为因果结石、梗阻及感染互为因果2 2、胆结石成分类型及其特征、分布、胆结石成分类型及其特征、分布 胆固醇结石：胆固醇结石：更常见，多见于胆囊，更常见，多见于胆囊，胆色素结石：胆色素结石：多见于胆管，多见于胆管，混混合性结合性结石：石：多见于胆囊，多见于胆囊，发病率：胆固醇结石发病率：胆固醇结石胆色素结石胆色素结石占所有胆石之占所有胆石之50%50%，其中，其中80%80%发生在胆囊发生在胆囊特点：色灰黄，表面光滑，质硬，特点：色灰黄，表面光滑，质硬，大小不一，大小不一，可呈多面体、球形或椭圆形，切面呈放射可呈多面体、球形或

42、椭圆形，切面呈放射状排列纹路状排列纹路X X线检查多线检查多不显影不显影又称为感染性结石，泥沙样结石又称为感染性结石，泥沙样结石p75%75%发生在胆管发生在胆管p占所有胆石之占所有胆石之37%37%p色棕褐或棕黑色棕褐或棕黑pX X线下常线下常不显影不显影p60%60%发生在胆囊，发生在胆囊，占所有胆石之占所有胆石之6%6%左右左右p组成组成：胆红素、胆固醇、钙盐等胆红素、胆固醇、钙盐等p特点特点：切面呈多层状或中心放射状，外周层状，切面呈多层状或中心放射状，外周层状，p含钙较多，含钙较多，X X线检查线检查可显影可显影3 3、胆结石病理及其临床、胆结石病理及其临床n胆结石胆结石按按其其形成

43、部位分形成部位分为为 胆囊结石胆囊结石 肝外胆管结石肝外胆管结石：左左/右肝管结石右肝管结石肝总管结石肝总管结石 胆总管结石胆总管结石 肝内胆管结石肝内胆管结石:1 1、2 2、3 3级级-肝内胆管结石肝内胆管结石 胆囊结石胆囊结石p往往与胆囊炎并存，与胆囊炎互为因果。因此，往往与胆囊炎并存，与胆囊炎互为因果。因此，病理变化及临床表现，基本与胆囊炎相似。病理变化及临床表现，基本与胆囊炎相似。p部分小结石可以排至胆总管，长期反复发作可引部分小结石可以排至胆总管，长期反复发作可引起胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。起胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。p临床表现：临床表现：胆绞痛胆绞痛墨菲氏征阳性墨菲氏征阳性有

44、部分病人终身无症状有部分病人终身无症状肝外胆管结石肝外胆管结石病理生理：病理生理：n 肝外胆管结石大多位于胆总管下端肝外胆管结石大多位于胆总管下端n 结石可引起胆管梗阻、胆汁瘀滞，并发感染，出结石可引起胆管梗阻、胆汁瘀滞，并发感染，出现急性胆管炎，发展为急性梗阻性化脓性胆管炎。现急性胆管炎，发展为急性梗阻性化脓性胆管炎。临床表现：临床表现：p如未引起胆道梗阻与感染，一般可无症状如未引起胆道梗阻与感染，一般可无症状p若致胆道感染，则出现急性胆管炎症状若致胆道感染，则出现急性胆管炎症状肝内胆管结石肝内胆管结石病理生理：病理生理：p引起肝内胆管炎症，反复发作，导致胆管引起肝内胆管炎症，反复发作，导致

45、胆管狭窄、梗阻，狭窄、梗阻，狭窄部以上胆管囊状扩张狭窄部以上胆管囊状扩张；p长期存长期存在及炎在及炎症反复发症反复发作，作，可诱发胆管癌可诱发胆管癌。临床表现：临床表现：p肝区或胸背部疼痛肝区或胸背部疼痛p或无症状或无症状胆结石治疗胆结石治疗（1 1）胆囊结）胆囊结石：原则石：原则与胆囊炎相似与胆囊炎相似手术手术一般术式：一般术式：胆囊切除胆囊切除（传统手术、微创（传统手术、微创LCLC手术）手术）病情危急或局部粘连严重病情危急或局部粘连严重胆囊造口胆囊造口；静止胆囊结石静止胆囊结石：可不施行手术切除胆囊可不施行手术切除胆囊注意：只有腹腔（胆床）引流管，无注意：只有腹腔（胆床）引流管，无T T

46、管管（2 2）肝外胆管结石：以手术为主，常用术式以下：）肝外胆管结石：以手术为主，常用术式以下：胆总管切开取石胆总管切开取石+T+T管引流（管引流（经典经典)胆肠吻胆肠吻合（合（内引流内引流）OddiOddi括约肌成形术括约肌成形术（3 3）肝内胆管结石：）肝内胆管结石：以手术为主的综合疗法，以手术为主的综合疗法，常用术式包括常用术式包括高位胆管切开取石高位胆管切开取石胆肠吻合内引流胆肠吻合内引流肝叶切除肝叶切除肝段切除肝段切除注意：胆管结石术后有胃管注意：胆管结石术后有胃管+腹腔引流管腹腔引流管+T+T管等管等左肝外叶切除、胆道镜取石左肝外叶切除、胆道镜取石（二）护理评估（二）护理评估1、健

47、康史：、健康史：重点了解内容基本同胆道感染重点了解内容基本同胆道感染2、身体状况：、身体状况：按照结石部位分别叙述按照结石部位分别叙述（1）胆囊结石的临床特点：）胆囊结石的临床特点：基本与胆囊炎类似。基本与胆囊炎类似。静止型胆囊结石静止型胆囊结石无症状，约无症状，约1/31/3病人病人胆绞痛：胆绞痛：多数病人症状与胆囊炎同时出现，不并发胆囊炎多数病人症状与胆囊炎同时出现，不并发胆囊炎不出现症状；不出现症状；B B超是首选检查：超是首选检查：结石及胆囊炎征象。结石及胆囊炎征象。检查前低脂饮食，检查检查前低脂饮食，检查时先空腹时先空腹8h8h，然后予脂肪餐再检查。，然后予脂肪餐再检查。长期发作可以

48、有阻塞性黄疸。长期发作可以有阻塞性黄疸。胆石症胆石症护理评估护理评估身体状况身体状况（2 2）肝外胆管结石临床表现）肝外胆管结石临床表现平时可无症状；平时可无症状；胆总管下端结石嵌顿，未引起感染时：胆总管下端结石嵌顿，未引起感染时：阻塞性黄阻塞性黄疸，白陶土样便疸，白陶土样便（粪便颜色变浅），而无腹痛及发热（粪便颜色变浅），而无腹痛及发热并发胆道感染时出现急性胆管炎症状，典型表现并发胆道感染时出现急性胆管炎症状，典型表现夏科氏三联征夏科氏三联征即即腹痛、寒战高热和黄疸腹痛、寒战高热和黄疸热型热型弛张热，黄疸弛张热，黄疸梗阻性黄疸梗阻性黄疸腹部体征：腹部体征：剑突下或右上腹深压痛，剑突下或右上腹

49、深压痛，如胆管下端梗如胆管下端梗阻而胆囊管又通畅，胆囊会肿大而被触及。阻而胆囊管又通畅，胆囊会肿大而被触及。护理评估护理评估身体状况身体状况（3 3）肝内胆管结石肝内胆管结石的临床表现的临床表现n 无并发无并发感染感染：间歇性肝区或胸背部隐痛或无症状；：间歇性肝区或胸背部隐痛或无症状；n 合并合并感染：感染：“三联征三联征”，若，若感染反复发作可致胆汁性肝硬感染反复发作可致胆汁性肝硬化、门静脉高压、胆管癌。化、门静脉高压、胆管癌。临床特点：临床特点：无症状或肝区或无症状或肝区或胸背部间歇性隐痛胸背部间歇性隐痛；一般无黄疸，可有胆源性消化不良（一般无黄疸，可有胆源性消化不良（厌肥腻厌肥腻）若合并

50、肝外胆管结石，或合并梗阻及感染，则出现急若合并肝外胆管结石，或合并梗阻及感染，则出现急性胆管炎的性胆管炎的“三联征三联征”等症状体征。等症状体征。可有肝区压痛及叩击痛或肝大体征可有肝区压痛及叩击痛或肝大体征并非一定有并非一定有B B超、超、CTCT、PTCPTC、ERPCERPC、胆道镜等检查有助诊断。、胆道镜等检查有助诊断。护理评估护理评估3 3、辅助检查、辅助检查:（1）B型超声波检查：型超声波检查：是普查和诊断胆道疾病是普查和诊断胆道疾病首选方法首选方法，还可以作为手术中的检查手段。其准确率较高：还可以作为手术中的检查手段。其准确率较高：胆囊结石胆囊结石929298%98%胆总管结石胆总