第十二章 弥散性血管内凝血教学课件.ppt

1、（disseminated intravascular coagulation，DIC）1.掌握掌握DICDIC的概念、病因、发病机制及功能的概念、病因、发病机制及功能代谢变化（临床表现）。代谢变化（临床表现）。2.2.熟悉熟悉影响影响DICDIC发生发展的因素；发生发展的因素；“3P”3P”试验、试验、D-D-二聚体测定的原理及意义。二聚体测定的原理及意义。3.3.了解了解DICDIC的分期和分型；的分期和分型；DICDIC防治的病理防治的病理生理基础。生理基础。教学大纲教学大纲 讲授内容v 概述概述v 病因和发病机制病因和发病机制v 影响影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素v 分期

2、和分型分期和分型v 功能代谢变化功能代谢变化-临床表现临床表现v 防治的病理生理基础防治的病理生理基础爆发性流脑 凝血与抗凝血的平衡DIC时凝血与抗凝的变化过程概概 念念 在某些致病因子的作用下，凝血因子和血小板被在某些致病因子的作用下，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血激活，大量促凝物质入血,使凝血酶增加，微血管内使凝血酶增加，微血管内有广泛的微血栓形成，从而引起的以有广泛的微血栓形成，从而引起的以凝血功能障碍为凝血功能障碍为主要特征主要特征的病理过程。的病理过程。微循环中微血栓形成的同时，一系列血浆凝血因微循环中微血栓形成的同时，一系列血浆凝血因子和血小板消耗性减少，并继发纤维蛋白溶

3、解功能增子和血小板消耗性减少，并继发纤维蛋白溶解功能增强，患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍和溶强，患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血。血性贫血。致致病病因因子子激活激活凝血系统凝血系统血液血液凝固性凝固性 微血栓微血栓形成形成血液血液凝固性凝固性 凝血因子凝血因子 血小板血小板 激活激活纤溶系统纤溶系统微循环微循环障碍障碍出血出血 休克休克 器官功能障碍器官功能障碍 溶血性贫血溶血性贫血DIC的本质是什么？凝血功能异常！血液凝固性先升高血液凝固性先升高-表现为表现为微血栓微血栓形成；形成；后血液凝固性降低后血液凝固性降低-表现为表现为出血出血。讲授内容v 概述概述v 病因

4、和发病机制病因和发病机制v 影响影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素v 分期和分型分期和分型v 机能代谢变化机能代谢变化-临床表现临床表现v 防治的病理生理基础防治的病理生理基础 类类 型型 主主 要要 疾疾 病病感染性疾病感染性疾病恶性肿瘤恶性肿瘤产科疾病产科疾病创伤及手术创伤及手术 细菌、病毒感染和败血症等细菌、病毒感染和败血症等 各种恶性肿瘤各种恶性肿瘤：急性白血病、胰腺癌、：急性白血病、胰腺癌、结肠癌等结肠癌等 流产、胎盘早剥、羊水栓塞、子宫破裂、流产、胎盘早剥、羊水栓塞、子宫破裂、剖腹产手术等剖腹产手术等 严重软组织损伤、挤压综合征、大面积烧严重软组织损伤、挤压综合征、大面积

5、烧伤、伤、大手术、器官移植术等大手术、器官移植术等（一）（一）DICDIC的常见病因的常见病因 DIC的发病机制发病始动环节发病始动环节凝血凝血抗凝抗凝凝血力量超过抗凝血力量！凝血力量超过抗凝血力量！凝血凝血抗凝血抗凝血1.内源性凝血系统内源性凝血系统（因子激活开始）因子激活开始）2.外源性凝血系统外源性凝血系统（TF因子激活开始）因子激活开始）1.完整的血管内皮；完整的血管内皮；2.血流速度相对较快血流速度相对较快；3.单核吞噬系统作用；单核吞噬系统作用；4.生理性抗凝物质；生理性抗凝物质；5.纤溶系统。纤溶系统。a-a-Ca2+-PLa-a-Ca2+-PL凝血酶凝血酶凝血酶原凝血酶原纤维蛋

6、白纤维蛋白多聚体多聚体纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体 aaa接触激活接触激活酶性激活酶性激活aaa-a-Ca2+-PLa-a-Ca2+-PL凝血酶凝血酶凝血酶原凝血酶原纤维蛋白纤维蛋白多聚体多聚体纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体 aIIITFTFVII VII VIIaVIIaTF+Ca2+选择通路选择通路 a凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶(+Ca2+、PL)纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白 a、（TF）TF-、Ca2+共同凝血途径共同凝血途径血管内皮细胞的抗凝作用血管内皮细胞的抗凝作用 纤溶系统DIC的发病机制v外源性凝血外源性凝血系统激活系统激活v内源性凝血系统

7、激活内源性凝血系统激活v血细胞大量破坏，血小板激活血细胞大量破坏，血小板激活v促凝物质入血促凝物质入血（一）（一）组织因子释放，启动外源性凝血系统组织因子释放，启动外源性凝血系统组织因子组织因子(tissue factor,TF)(tissue factor,TF)为跨膜糖蛋白为跨膜糖蛋白,是是因子的辅因子，因子的辅因子，脑、肺、胎盘含量丰富，脑、肺、胎盘含量丰富，单核及血管内皮细胞单核及血管内皮细胞在病理情况下才表达在病理情况下才表达TFTF。组织损伤、感染等可使组织因子合成和释放组织损伤、感染等可使组织因子合成和释放 血液中存在组织因子途径抑制物（血液中存在组织因子途径抑制物（TFPI）组

8、织因子的活性组织因子的活性 组组 织织 组织因子活性（组织因子活性（/mg）肝脏肝脏 10 肌肉肌肉 20 脑脑 50 肺脏肺脏 50 胎盘蜕膜胎盘蜕膜 2000 组织因子释放，启动外源性凝血系统组织因子释放，启动外源性凝血系统DIC的发病机制v外源性凝血外源性凝血系统激活系统激活v内源性凝血系统激活内源性凝血系统激活v血细胞大量破坏，血小板激活血细胞大量破坏，血小板激活v促凝物质入血促凝物质入血 血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调1、损伤原因：感染、内毒素、缺血缺氧、酸中毒及高热、损伤原因：感染、内毒素、缺血缺氧、酸中毒及高热2、启动凝血的机制、启动凝血

9、的机制:接触激活：接触激活：致病因素致病因素 血管内皮细胞受损血管内皮细胞受损 内膜下内膜下胶原胶原暴露暴露 与与F结合结合构型改变构型改变 丝氨酸残基暴露丝氨酸残基暴露 因因子激活子激活。因子激活方式：因子激活方式：接触激活：接触激活：带带负电荷物质与负电荷物质与接触而激活接触而激活 胶原、羊水成分、细菌内毒素胶原、羊水成分、细菌内毒素酶性酶性激活：激活：酶使酶使蛋白缬蛋白缬AA和精和精AA之间之间的链裂解的链裂解 激肽释放酶、纤溶酶、胰蛋白酶激肽释放酶、纤溶酶、胰蛋白酶血管内皮细胞损伤后还可以v可释放可释放TF,启动外源性凝血系统启动外源性凝血系统v抗凝作用降低：PC、肝素样物质及TFPI

10、v产生产生tPA，uPA等纤溶酶原激活物等纤溶酶原激活物，纤溶活性，纤溶活性降低降低v产生产生PGI2，NO，及，及ADP酶酶，促进血小板的粘，促进血小板的粘附聚集附聚集（三）血细胞大量破坏，血小板被激活血小板 活化 粘附、聚集、释放 （ADP TXA2 PAF）胶原胶原 凝血酶凝血酶ADP TXA2 PAF RBCRBC大量损伤的原因：大量损伤的原因：异型输血，自身免疫性异型输血，自身免疫性疾病疾病,疟疾疟疾 RBCRBC破坏释放破坏释放ADPADP；暴露出膜磷脂。暴露出膜磷脂。中性粒细胞、单核细胞激活后能表达中性粒细胞、单核细胞激活后能表达TFTF。急性早幼粒细胞性白血病放化疗时，急性早幼

11、粒细胞性白血病放化疗时，白细胞破坏释放白细胞破坏释放TFTFWBCWBC损伤或激活损伤或激活:内毒素、内毒素、IL-1IL-1、TNFTNF、放化疗、放化疗（四）其它促凝物质进入血液胰蛋白酶入血胰蛋白酶入血急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶凝血凝血含有两种促凝成分含有两种促凝成分 的斑蝰蛇毒的斑蝰蛇毒Ca2+锯鳞蝰蛇毒锯鳞蝰蛇毒、X活性活性 a羊水成分羊水成分DIC发生机制发生机制组织损伤组织损伤白细胞白细胞组织因子组织因子血小板血小板激活激活红细胞红细胞破坏破坏羊水、转移羊水、转移瘤细胞瘤细胞细胞膜磷脂细胞膜磷脂血管内皮血管内皮损伤损伤凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶内

12、凝系统激活内凝系统激活外凝系统激活外凝系统激活纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白 CaCa2+2+LPS TNFLPS TNFa aFDPFDP纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶原原聚集聚集血栓血栓胶原胶原K KPKPK其他促其他促凝物质凝物质HKHKDIC发生机制发生机制 讲 授 内 容v 概述概述v 病因和发病机制病因和发病机制v 影响影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素v 分期和分型分期和分型v 机能代谢变化机能代谢变化-临床表现临床表现v 防治的病理生理基础防治的病理生理基础影响DIC发生发展的因素 一、单核吞噬细胞系统功能受损 单核吞噬细胞系统功能受损吞噬、清除血液中的凝血因子、凝血

13、酶、纤维蛋白原、纤溶酶、FDP及内毒素的能力功能处于“封闭”状态DIC发生。二、肝功能严重障碍 1、蛋白C、抗凝血酶（AT-)、纤溶酶 原等抗凝物质合成减少；2、凝血因子灭活障碍；3、肝细胞坏死，释放TF。1、妊娠、妊娠 、妊娠、妊娠3周开始孕妇血液中血小板及凝周开始孕妇血液中血小板及凝 血因子增多；而抗凝物质降低；血因子增多；而抗凝物质降低；、胎盘产生的纤溶酶原激活物抑制物胎盘产生的纤溶酶原激活物抑制物 增多，纤溶系统过度抑制。增多，纤溶系统过度抑制。三、血液高凝状态三、血液高凝状态2、酸中毒、酸中毒 血液血液PH降低，凝血因子的酶活性升高；降低，凝血因子的酶活性升高；损伤血管内皮细胞，启动

14、凝血损伤血管内皮细胞，启动凝血 血小板聚集性加强血小板聚集性加强四、微循环障碍四、微循环障碍、血液淤滞，血细胞聚集、血液淤滞，血细胞聚集、缺血缺氧导致内皮损伤、缺血缺氧导致内皮损伤 、酸中毒、酸中毒 五、不适当地应用纤溶抑制剂五、不适当地应用纤溶抑制剂 6一氨基已酸一氨基已酸、对羧基苄胺、对羧基苄胺 过度抑制了纤溶系统，也可促进过度抑制了纤溶系统，也可促进DIC的发生。的发生。讲 授 内 容v 概述概述v 病因和发病机制病因和发病机制v 影响影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素v 分期和分型分期和分型v 机能代谢变化机能代谢变化-临床表现临床表现v 防治的病理生理基础防治的病理生理基础

15、 DIC分期分期高高 凝凝 状状 态态凝血系统过度激凝血系统过度激活，血液高凝状活，血液高凝状态态纤溶纤溶 状状 态态继发纤溶增强，继发纤溶增强，血液凝固性显著血液凝固性显著下降下降低低 凝凝 状状 态态凝血因子和血小凝血因子和血小板消耗，血液低板消耗，血液低凝状态凝状态 DIC的分期和分型 一、分期高凝期高凝期消耗性低凝期消耗性低凝期继发性纤溶亢继发性纤溶亢进期进期 二、分 型（）按（）按DIC发生快慢分型发生快慢分型 1急性型 特点：特点：在数小时或在数小时或l2天内发病，临床表现明显，天内发病，临床表现明显，常以休克和出血为主，病情发展迅速。常见于常以休克和出血为主，病情发展迅速。常见于

16、 严重感染、创伤以及异型输血、急性移植排斥。严重感染、创伤以及异型输血、急性移植排斥。2慢性型 特点：特点：病程长，机体有一定的代偿能力，临床表现不明显病程长，机体有一定的代偿能力，临床表现不明显 常见于恶性肿瘤、慢性溶血性贫血等常见于恶性肿瘤、慢性溶血性贫血等 3 亚急性型 特点：特点：在数天内逐渐形成在数天内逐渐形成DIC，其表现常介于急性其表现常介于急性 与慢性之间。常见于恶性肿瘤转移、宫内死胎。与慢性之间。常见于恶性肿瘤转移、宫内死胎。（二）按代偿情况分型 根据凝血物质的消耗与代偿情况将DIC分为：1 失代偿型失代偿型 特点：凝血因子和血小板的消耗超过生成。特点：凝血因子和血小板的消耗

17、超过生成。2代偿型代偿型 特点：凝血因子和血小板的消耗与其代偿基本特点：凝血因子和血小板的消耗与其代偿基本 上保持平衡上保持平衡 3过度代偿型过度代偿型 特点：凝血因子和血小板代偿性生成迅速，甚特点：凝血因子和血小板代偿性生成迅速，甚 至超过其消耗至超过其消耗 讲 授 内 容v 概述概述v 病因和发病机制病因和发病机制v 影响影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素v 分期和分型分期和分型v 功能代谢变化功能代谢变化-临床表现临床表现v 防治的病理生理基础防治的病理生理基础 DIC的临床表现 DIC出血出血休克休克器官功器官功 能障碍能障碍 贫血贫血 （一）表现：出血常为出血常为DIC患者

18、最初的表现。如皮肤瘀斑患者最初的表现。如皮肤瘀斑，紫癜，呕血，黑便，咯血、血尿、牙龈出血、鼻，紫癜，呕血，黑便，咯血、血尿、牙龈出血、鼻出血及阴道出血等。出血及阴道出血等。一、出血一、出血 （二）机制：1、凝血物质被消耗 2、纤溶系统亢进 作用：作用：降解纤维蛋白降解纤维蛋白 水解凝血酶、凝血因子水解凝血酶、凝血因子 3、FDP的形成 作用：作用：FDP片段有抗凝血作用片段有抗凝血作用 多数片段可与血小板膜结合多数片段可与血小板膜结合血小板血小板 的粘附、聚集、释放功能的粘附、聚集、释放功能血栓形成血栓形成（三）检查FDP片段在DIC诊断中的意义：1“3P”试验试验-鱼精蛋白副凝试验鱼精蛋白副

19、凝试验 DIC患者呈阳性反应 2D一二聚体检查一二聚体检查 反映继发性纤溶亢进的重要指标（二）（二）休克休克 微血栓形成微血栓形成,回心血量回心血量 血管活性物质血管活性物质通透性通透性 出血出血 脏器功能脏器功能 FDP的作用的作用DIC休克休克 血液高凝状态血流速度变慢血液高凝状态血流速度变慢 血管内皮损伤激活内源性凝血系统血管内皮损伤激活内源性凝血系统 组织因子入血，启动外源性凝血系统组织因子入血，启动外源性凝血系统 血细胞破坏血细胞破坏 DIC和休克可互为因果 形成恶性循环 DIC微血管内微血栓缺血性器官功能障碍。v肺-呼吸功能障碍，肺水肿、肺出血v肾-肾功能障碍，少尿、无尿、血尿、氮

20、质血症v心-心泵功能障碍，心肌缺血、梗死v脑局灶性坏死、脑出血、脑水肿v肾上腺-皮质出血性坏死，导致华一佛综合征（Waterhouse-Friderichsen syndrome）v垂体-坏死，可致席汉综合征（Sheehan syndrome）。（三）脏器功能障碍（三）脏器功能障碍 性质：性质：微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血 临床表现：除具有贫血的一般特征外，其外周血临床表现：除具有贫血的一般特征外，其外周血 涂片中可见裂体细胞（盔形、星形、新涂片中可见裂体细胞（盔形、星形、新 月形等）月形等）机制机制：1、DIC微血管内纤维蛋白丝微血管内纤维蛋白丝红细胞红细胞 被切割被切割 红细胞

21、碎片红细胞碎片 2、内毒素内毒素红细胞变形性红细胞变形性红细胞脆性红细胞脆性（四）（四）贫血贫血图图 DICDIC时红细胞挂在纤维蛋白丝上时红细胞挂在纤维蛋白丝上 （扫描电镜图，（扫描电镜图，左左 2000，右，右 5200）讲 授 内 容v 概述概述v 病因和发病机制病因和发病机制v 影响影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素v 分期和分型分期和分型v 功能代谢变化功能代谢变化-临床表现临床表现v 防治的病理生理基础防治的病理生理基础 弥散性血管内凝血的防治 1防治原发病 2 改善微循环 3建立新的凝血纤溶间的动态平衡 病 例课后练习填填 空空 题题 单单 选选 题题Waterhouse-Waterhouse-FriderichsenFriderichsen syndromesyndrome华佛氏综合症华佛氏综合症